CC BY
51
СТАТТ1
О.А. Вишневська
Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ СОМАГОТРОПНО1 НЕДОСТАТНОСТ1 У Д1ТЕЙ
ДУ 'Институт ендокринологи та обмгну речовин т. В.П. Комгсаренка НАМН Украгни", Киле
ВСТУП
Затримка росту, обумовлена деф\цитом гормону росту (ГР), залишаеться одн\ею з актуаль-них проблем дитячоТ ендокринологи. Останн\ми роками, завдяки розвитку метод\в молекулярного анал\зу, розшифровц\ структури ген\в сис-теми "ГР - \нсул\нопод\бн\ чинники росту (1ЧР)" \ впровадженню генно\нженерних метод¡в синтезу людського ГР (соматотроп\ну), кардинально зм\нилася доля хворих на г\поф\зарний на-н\зм. Застосування препарат\в рекомб\нантно-го ГР (рГР) для л\кування д\тей \з деф\цитом соматотроп\ну дозволяе досягти нормального к\нцевого зросту та пол\пшити як\сть життя таким хворим.
Для досягнення оптимального к\нцевого зросту хворими на соматотропну недостатн\сть Тм необх\дно проводити ранне виявлення та вчасне л\кування соматотропноТ недостатност\. Д\агностику деф\циту ГР проводять за допомо-гою вивчення ритму секрец\Т соматотроп\ну, оц\нки його стимульованоТ секрец\Т, вим\рювання р\вн\в 1ЧР-1 та 1ЧР-зв'язуючого б\лка 3 (1ЧР-ЗБ-Э). Показанням для призначення соматотроп\ну вважаеться п\дтверджений лабораторними та \нструментальними д\агностичними методами деф\цит СТГ. Ефективн\сть л\кування сомато-троп\ном залежить не лише в\д дози та режиму його введення, але й в\д статусу хворого перед початком терап\Т. Кл\н\чн\ дан\ св\дчать про те, що в ц\лому ефективн\сть л\кування вища у д\-тей молодшого в\ку, з меншою швидк\стю росту перед початком терап\Т, з б\льшою затрим-кою росту та к\сткового дозр\вання \ значним деф\цитом ГР. Л\кування препаратами рГР за-звичай припиняють за швидкост\ росту, меншоТ' в\д 2 см/р\к, \з досягненням к\сткового в\ку (КВ) 14 рок\в у д\вчинок \ 16 рок\в у хлопчик\в.
Критерюм ефективност\ терап\Т е зб\льшен-ня швидкост\ росту у к\лька раз\в в\д початко-воТ. За умови рано розпочатого та регулярного л\кування вдаеться досягти прогнозованого зросту. Д\ти, хвор\ на панг\поп\туТтаризм, кр\м
л\кування препаратами рГР, потребують су-путньоТ зам\сноТ терап\Т препаратами \нших гор-мон\в за показаннями. Кр\м зб\льшення л\н\йно-го зросту, у процес\ терап\Т рГР в\дзначаються позитивн\ зм\ни у гормональному, метабол\чно-му та психолог\чному статус\ хворих.
Метою нашого досл\дження було вивчення д\агностичних критер\Тв соматотропноТ недостат-ност\ у д\тей та оптим\зац\я схем л\кування таких хворих препаратами рекомб\нантного гормону росту.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Досл\дження проведено у в\дд\л\ дитячоТ ен-докринноТ патологи ДУ Институт ендокриноло-г\Т та обм\ну речовин \м. В.П.Ком\саренка НАМН УкраТни". Обстежено 12 д\тей (7 хлопчик\в \ 5 д\вчинок) \з соматотропною недостатн\стю, в\-ком в\д 2,8 до 10,9 року (у середньому 8,0± ±0,8 року). Максимальна швидк\сть росту перед початком л\кування була в\д 3,05 см/р\к до 0,54 см/р\к (у середньому 1,15±0,2 см/р\к). Се-редн\й зр\ст д\тей перед початком л\кування препаратами гормону росту складав 111,07±3,99 см, \з затримкою у рост\ м\нус 2,69±0,14 Эй в\д се-реднього в популяц\Т для даного паспортного в\ку та стат\.
З анамнезу було встановлено, що вс\ хвор\ народилися з нормальною масою т\ла та зрос-том. У 3 матер\в в\дзначено стр\мк\ пологи, в 1 дитини - перинатальну патолог\ю. З опитуван-ня з'ясовано, що в\дставання у рост\ батьки по-м\тили з першого року життя в 1 дитини, п\сля 3 рок\в - у 3 д\тей \ п\сля 5 рок\в - у 8 д\тей. Симптома г\погл\кем\Т не в\дзначено в жодноТ дитини. З родинного анамнезу не встановлено випадк\в низькорослост\ у батьк\в та \нших ро-дич\в. Хрон\чних захворювань, генетичноТ патологи, травм \ х\рург\чних втручань, що призво-дять до порушення росту, виявлено не було.
П\д час огляду звертали увагу на пропорц\Т т\ла дитини, риси обличчя, волосся, тембр голосу, масу т\ла та статевий розвиток. Для уник-
50
Кл\н\чна ендокринолог\я та ендокринна х\рург\я 1(34) 2011
нення д1агностичних помилок проводили анал13 криво! швидкост росту дитини з урахуванням меж його юнцевого зросту, який визначали на п1дстав1 середнього зросту батьюв i KB патента. Якщо прогнозований дефiнiтивний зрют дитини на момент огляду був нижчим вiд межi розрахованого Ытервалу остаточного зросту, це розцнювали як наявнiсть у дитини патолопчно)' низькорослостi.
Kiстковий вiк у цих хворих визначали за атласом W.W. Greulich & Pyle (1993). Встановлено значне вщставання KB вщ хронологiчного вiку -вiд 1,8 до 8 роюв (у середньому на 5,5±0,7 року).
Для оцнки дефiциту ГР визначали фоновий рiвень ГР, нiчний пiк вмiсту ГР через 2 години тсля засинання, рiвень стимульовано! секре-цiï ГР (проба з клофелном). Визначення ба-зального та стимульованого рiвнiв ГР, вмюту 1ЧР-1, 1ЧР-ЗБ-3, тиреотропного гормону (ТТГ), вiльного тироксину (вТ4) проводили рад^мун-ним методом за допомогою стандартних на-борiв IRMA IGF ("Immunotech", Чехiя). Для ви-ключення наявност пухлини перед початком гормонально! терапи дiтям проводили МРТ головного мозку.
У процес л^вання гiпофiзарноï карликовостi у дiтей юнуе чiткий зв'язок "доза - рют-стиму-люючий ефект", надто виражений у перший рк лiкування. Терапiю препаратами рГР ми проводили у хворих iз пiдтвердженим дiагнозом со-матотропно! недостатностi. Препарат рГР вводили у дозi 0,025-0,033 мг/кг, пщшюрно, щодня о 20.00-22.00. Кратысть введення - 7 iн,eкцiй на тиждень.
Математичну обробку отриманих результа-тiв проводили на персональному комп,ютерi з використанням пакетiв лiцензiйних програм Microsoft Office 2007, Microsoft Excel та Statistics для статистично! обробки медично! Ыформаци методом варiацiйноï статистики з пiдрахунком коефiцieнтiв Стьюдента (t) i Cпiрмена (r). Ре-зультати вважали статистично значущими за р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
В обстежених дiтей дiагноз соматотропно! недостатност було пiдтверджено низькими рiв-нями викиду ГР за результатами функцюналь-них тес^в. Cереднi значення фонового рiвня ГР складали 0,66±0,17 нг/мл, середы значення ыч-ного тку - 2,75±0,62 нг/мл, середнi рiвнi пiку ГР пiсля стимуляцiï клофелЫом - 3,55±0,55 нг/мл. Усi хворi на момент проведення проб для оцн-ки секрецiï ГР перебували в еутирео'щному ста-нi, що тдтверджувалось результатами визначення ТТГ (у середньому 2,15±0,26 МО/л) i вТ4 (15,44±0,71 пмоль/л). Двое пащен^в отримува-ли замiсну терапiю L-тироксином. Визначення 1ЧР-1 та 1ЧР-ЗБ-3 проводили перед початком терапи препаратами рГР, через 3, 6 i 9 мюящв л^вання. Öi показники через 9 мюящв лкуван-ня збтьшилися майже у 3,5 разу порiвняно з даними на початку л^вання i наблизились до межи нормальних значень (табл. 1).
У здорових дтей вком вiд 0 до 10 роюв вмiст 1ЧР-1 складае 49,0-396,0 нг/мл, вмiст 1ЧР-ЗБ-3 - 53,0-149,6 нг/мл.
Запропонована схема лкування була ефек-тивною в уах хворих. Мiнiмальна доза рГР при-значалася дiтям вiком до 5 роюв зi своечасно дiагностованою соматотропною недостатыстю. Максимальна - хворим вком 5 рокiв i бiльше з вперше дiагностованою соматотропною недо-статнютю. З побiчних дiй лiкування вщзначено незначну артралгiю, яка минала самостмно i не вимагала медикаментозно! терапи. У разi випад-кового пропускання Ы'екци лiкування продовжу-вали наступного дня за запланованою схемою.
За результатами опитування пащен^в та |'х батькiв вiдчуття болю пiд час Ы'екци не виявле-но, або воно було м^мальним. На контрольному оглядi через 3, 6 i 9 мюящв усi хворi зазна-чали задоволення вiд проведеного л^вання. Соматичних розладiв i побiчних ефектiв л^ван-ня, супутнiх захворювань у пащен^в не вщзна-чено. Проявiв запалення та алергiчних реакцм у дiлянках iн,eкцiй не було.
Таблиця 1
Динамша вмюту ¡нсулшопод1бного чинника росту (1ЧР-1) та 1ЧР-зв'язуючого бшка 3 (1ЧР-ЗБ-Э) на ™ л¡кування рeкомб¡нантним ГР (М±м)
Показник Перед початком Пюля 3 Mic. Пicля 6 Mic. Пicля 9 Mic.
л^вання лiкування лiкування л^вання
1ЧР-1, нг/мл, n=12 12,41±2,59 24,64±5,74 36,26±7,66* 41,97±9,59*
1ЧР-ЗБ-3, нг/мл, n=12 89,62 ■ 11,69 124,52±10,27** 139,36±13,54*** 156,51 14,82'
Прим'пка: * - р<0,01; ** - р<0,05 ; *** - р<0,02 - в1рогщнють piçHèôi з показником перед початком лкування.
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 1(34) 2011
51
На тл1 л1кування рГР у пацюнтю зафксовано позитивну динам1ку росту: через 3 мюящ зрют д1тей складав у середньому 116,22±4,12 см, через 6 мюящв - 119,13±4,73 см, через 9 мюя-ц1в - 124,77±4,96 см.
Отже, патогенетично обфунтоване лкуван-ня рГР е фЫолопчним, максимально безпеч-ним та ефективним для хворих на соматотроп-ну недостатысть. Препарат рГР слщ вводити у доз1 0,025-0,033 мг/кг, пщшюрно, щодня о 20.0022.00. Кратнють введення - 7 ¡н'екцм на тиж-день. Така схема лкування е оптимальною для хворих на соматотропну недостатысть.
висновки
1. Для досягнення оптимальних темтв росту необхщы вчасна д^гностика ¡ ранн¡й початок лкування соматотропноТ недостатност¡ препаратами рГР.
2. Визначення р¡вн¡в 1ЧР-1 та 1ЧР-ЗБ-3 перед початком ¡ в динамщ л¡кування соматотропи ном показало в^опдне Тх зб¡льшення, що обфун-товуе можлив¡сть використання цих показник¡в як критерив не лише д¡агностики соматотропноТ не-достатност¡, але й ефективност ТТ л¡кування.
3. Eфективн¡сть лкування препаратами рГР залежить не лише вщ дози та режиму Тх введення, але й вщ статусу хворого перед початком л^вання (молодший вк, менша швидюсть росту, б¡льша затримка росту та юсткового до-зр¡вання, значний дефщит ГР).
4. Тривале л¡кування дтей ¡з соматотроп-ною недостатн¡стю препаратами гормону росту е ефективним ¡ безпечним.
Л1ТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. - М., 1998. -302 с.
2. Фофанова О.В., Волеводз Н.Н., Безлепкина О.Б. Проект национального консенсуса по диагностике и лечению соматотропной недостаточности у детей / Материалы конференции по детской эндокринологии // Москва, 27-28 ноября 2003. - С. ???
3. Диагностика и лечение соматотропной недостаточности: Метод. рекомендации / Под ред. И.И. Дедова. - М.,1998. - 27 с.
4. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: Справочник / Под ред. Н.П. Шабалова. - М.: МЕДпрессинформ, 2003. - 544 с.
5. Большова О.В., Спринчук Н.А. Вмют ¡нсулшо-под1бного фактору росту - 1 у д1тей та тдгнтюв з р1зною ендокринною патолопею // ПАГ. -2005. - №1. - С. 49-51.
Дата надходження до редакцП 12.03.2011 р.
6. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of Growth Hormone Deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85(11). -P. 3990-3993.
7. AACE Medical Guidelines for Clinical Practice: For Growth Hormone Use in Adults and Children -2003 Update // Endocr. Pract. - 2003. - Vol. 9. -P. 65-76.
8. Saggese G., Ranke M.B., Saenger P., Rosenfeld R.G., Tanaka T., Chaussain J.L., Savage M.O. Diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in children and adolescents: towards a consensus. Ten years after the availability of recombinant human growth hormone. Workshop held in Pisa, Italy, 27-28 March 1998 // Horm. Res. - 1998. Vol. 50. - P. 320-340.
9. Fidotti E. A history of growth hormone injections devices // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 14. - P. 497-501.
РЕЗЮМЕ
Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей О.А. Вишневская
В статье приведены критерии диагностики и результаты лечения детей с дефицитом гормона роста. Эффективность лечения детей с соматотропной недостаточностью зависит от статуса пациента до начала лечения, а также дозы и режима введения рекомбинантного гормона роста. Достоверное повышение показателей ИФР-1 и ИФР-связывающего белка 3 на фоне лечения гормоном роста позволяет использовать их в качестве не только диагностических критериев соматотропной недостаточности, но и критериев эффективности лечения препаратами гормона роста.
Ключевые слова: соматотропная недостаточность, дети, лечение, гормон роста, ИФР-1, ИФР-связывающий белок 3.
SUMMARY
Diagnostics and treatment of growth hormone deficiency in children O. Vyshnevskaya
The article presents criteria of the diagnostics and results of treatment of children with growth hormone deficiency. Effectiveness of treatment of children with above mentioned deficiency depends on the status of the patient at the time of treatment and on the dose and schedule of administration of recombinant growth hormone. Significant increase in IGF -1 and IGF - binding protein - 3 is seen in the process of treatment with growth hormone in comparison with their background values allows us to use them not only as diagnostic criteria of growth hormone deficiency but also as criteria of effectiveness of treatment with growth hormone as well.
Key words: growth hormone deficiency, children, treatment, growth hormone, IGF-, IGF-binding protein 3.
52
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 1(34) 2011
