CC BY
40
Вестник Ка^НМУ №2-2018
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ CHAPTER 1. CLINICAL DISCIPLINES
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
УДК 618.146-006
Ж.О. Алиева1, В.А. Ким2, А.Д. Кызаева3, А.Е. Ошибаева1
1Казахский Национальный Университет имени аль-Фараби 2Высшая Школа Общественного Здравоохранения 3Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
В статье дан обзор о трудностях при диагностике и лечении неоплазии шейки матки во время беременности. Ключевые слова: беременность, рак шейки матки
Рак шейки матки занимает 3-е место в мире по распространенности среди всех случаев рака в целом и 2-ое место в развивающихся странах среди всех злокачественных новообразований у женщин (13% - 452 000 случаев), тем временем в развитых странах занимает лишь 10-е место (76
000 случаев) [1,2].
В 2008 году во всем мире было диагностировано 529 000, в 2012 году 528 000 новых случаев рака шейки матки; из них около 85% приходится на развивающиеся страны. В 2008 году смертность от рака шейки матки во всем мире составила 275 000, в 2012 году 266 000, в 2012 году в 7,5% смертности от всех случаев рака среди женщин, 9 случаев смерти от рака шейки матки из 10 (87% или 231 000 женщин) приходится на менее развитые страны с низким и средним уровнем дохода [1,2].
По статистическим данным ВОЗ - GLOBOCAN 2012 смертность от рака шейки матки в Республике Казахстан в 2012 году занимала четвертое место среди всех случаев смертности женщин от рака, после рака молочной железы, колоректального рака и рака желудка [2]. Благодаря всеобщему охвату населения программами скрининга по ранней диагностике рака шейки матки, основанных на эксфолиативной цитологии шейки матки (обычно с помощью мазка Папаниколау) заболеваемость и смертность от рака шейки матки заметно снизились за последние 40 лет в Западной Европе, США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии [3].
Одна треть всех карцином шейки матки диагностируется у женщин репродуктивного возраста [4,5]. Около 3% случаев рака шейки матки диагностируются во время беременности [8], что ставит женщину и ее семью перед нелегким выбором между рождением новой жизни и прерыванием беременности. Эти случаи соответствуют половине случаев неоплазии, диагностированных в течение гестационного периода. Предполагаемая частота случая рака шейки матки -
1 на 1000-5000 беременностей [8,9].
Несколько зарубежных исследований показали, что в 76% случаях, рак шейки матки во время беременности диагностируется только на стадии Ш [7-14]. Диагноз карциномы шейки матки у беременных женщин основывается на данных в совокупности результатов: клинических симптомов, осмотра шейки матки, эксфолиативной цитологии шейки матки, кольпоскопии, биопсии и визуальной диагностики [12].
В большинстве случаев карцинома в !-й стадии протекает бессимптомно, но могут быть и такие симптомы как: посткоитальные кровянистые выделения из половых путей, выделения из половых путей с желтоватым оттенком, зловонным запахом или прожилками крови, тупые ноющие боли в гипогастральной области. На более поздних стадиях могут беспокоить поясничные боли, гематурия, дизурии и
кишечные расстройства [8,12]. Наиболее распространенным симптомом рака шейки матки во время беременности является вагинальное кровотечение, которое присутствует в 50% случаев [13].
По данным зарубежных исследований эффективность цервикальных цитологических тестов во время беременности такая же, как и вне беременности, и такие процедуры рекомендуются без ограничений в качестве метода скрининга ранней диагностики рака шейки матки во время беременности [15]. Однако цитопатологу чрезвычайно важно знать, что материал был собран у беременной женщины, так как физиологические изменения в цитологии шейки матки во время беременности (гиперплазия железистого эпителия, наличие децидуальных клеток и реакция Ариаса-Стеллы)могут быть интерпретированы как неоплазии шейки матки [12,17, 19,20]. По оценкам, 1,2% пациентов с аномальным тестом Папаниколау имеют цервикальную карциному[16,17]. Неблагоприятные эффекты для плода (антенатальная гибель, пороки развития или умственная отсталость плода) могут быть при поглощении дозы облучения выше 10 или 15 сГр, из-за чего радиографию и томографию при беременности избегают, несмотря на высокую их информативность [7,28].При томографии брюшной полости или таза соответственно доза составляет 920 мГр или 650 мГр [30]. Доза облучения для плода в результате стандартных обследований ниже 0,01 Гр, что равна к 1 cGy[29]. Абдоминальная и тазовая ультрасонография и магнитный резонанс считаются методами выбора диагностики у беременных женщин. Ультразвук используется для оценки почек и мочеточников, в то время как магнитный резонанс для оценки размера опухоли и ее прорастания в соседние органы (параметрий, влагалище, мочевой пузырь и прямая кишка) и обнаружения метастазов в лимфатических узлах[4,9,28]. Поскольку не было достигнуто подверженных окончательных выводов относительно вредных эффектов магнитно-резонансной томографии для плода или эмбриона, использование этого метода не рекомендуется в течение первого триместра беременности[7,12,31].
В отечественной и зарубежной литературе нет данных о наилучшем подходе или времени для лечения и методе родоразрешения беременных с раком шейки матки. Онкогинекологами из Бразилии в 2009 году проведен систематический обзор литературы, опубликованной за 13 лет (1996-2009) в базе данных PubMed, Cochrane, Excerpta Medica (Embase), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) и Scientific Electronic Library Online (SciELO), используя ключевые слова: беременность, рак шейки матки, диагностика и лечение. В данном обзоре были отобраны статьи, опубликованные с 1996 года в
Vestnik KazNMU №2-2018
соответствии со следующими критериями: обзоры литературы, проспективные исследования и отчеты о случаях, предоставляющих подходы к диагностике и борьбе с раком шейки матки во время беременности, особенно с использованием инновационных методов лечения, протоколов из медицинских учреждений,
специализирующихся в этой области. В заключении авторы пришли кнекоторым выводам в плане диагностике и лечения рака шейки матки при беременности: всем беременным с цитологическими нарушениями прохождение процедуры кольпоскопии обязательно, так как поможет исключить или подтвердить наличие микроинвазии или инвазии и определить дальнейший план лечения и метод родоразрешения. После заключения кольпоскопии по показаниям должны быть направлены на биопсию шейки матки. Беременные с HSIL/CINIII, преинвазивным раком или карциномой in situ подлежат наблюдению во время беременности, контрольное обследование только по истечению 6-8 недельпосле родоразрешения, которое не запрещается через естественные родовые пути. При микроинвазивной карциноме в литературе нет данных о наилучшем подходе или времени для лечения и методе родоразрешения. При инвазивной карциноме, выявленной до 14-й недели беременности, приоритетом является
конизация шеики матки, далее самостоятельные роды не противопоказаны приотрицательных краях резекции. Конизация шейки матки после 14-й недели беременности связана с высокими рисками осложнений. В случаях инвазивной карциномы, обнаруженной во втором триместре,по данным авторов многих исследовании, с целью стабилизации заболевания, показана дородовая химиотерапия после достижения срока фетальной легочной зрелости, где предпочтение отдается оперативному методу родоразрешения - кесарево сечение[32]. Таким образом, подводя итог обзору современной зарубежной литературы, можно заключить, что выбор лечебной тактики при раке шейки матки во время беременности зависит не только от стадии заболевания и гестационного срока, но и от решения самой больной в отношении беременности и окончательного метода лечения. Риски и преимущества вариантов лечения,задержки в терапии должны бытьтщательно обсуждены с беременной. В определении тактики ведения и лечения беременных с раком шейки матки должен быть мультидисциплинарный подход с участием онкогинеколога, акушер-гинеколога, неонатолога, химиотерапевта и радиолога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Jacques Ferlay, Hai-Rim Shin, Freddie Bray, David Forman, Colin Mathers and Donald Maxwell Parkin, Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // International Journal of Cancer. - 2010. - №127(12). - Р. 2893-2917. [PubMed]
2 International Agency for Research on Cancer. WHO. GLOBOCAN 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. - 2012. - 126 р.
3 Bernard W, STEWART, Christopher P WILD. World Cancer Report 2014: International Agency For Research on Cancer. World Health Organization
4 Jacobs IA, Chang CK, Salti GI. Coexistence of pregnancy and cancer // Am Surg. - 2004. - №70(11). - Р. 1025-1029.
5 Simcock B, Shafi M. Invasive cancer of the cervix. Obstetrics // Gynaecology and Reproductive Medicine. - 2007. - №17(6). - Р. 181-187. Available from: http://www.obstetrics-gynaecology-journal.com/article/S1751-7214(07)00080-2/abstract. Accessed in 2009 (Nov 25).
6 Lishner M. Cancer in pregnancy // Ann Oncol. - 2003. - №14, Suppl 3. - Р. 31-36.
7 Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy // Oncologist. - 2002. - №7(4). - Р. 279-287.
8 Traen K, Svane D, Kryger-Baggesen N, Bertelsen K, Mogensen O. Stage Ib cervical cancer during pregnancy: planned delay in treatment-case report // Eur J Gynaecol Oncol. - 2006. - №27(6). - Р. 615-617.
9 Nguyen C, Montz FJ, Bristow RE. Management of stage I cervical cancer in pregnancy // Obstet Gynecol Surv. - 2000. - №55(10). - Р. 633643.
10 Monego HI, Magno V, Appel M, Reis R, Capp E, Rivoire W. Câncer na gestaçao. In: Freitas F, Martins-Costa S, Lopes JG, editores. Rotinas em obstetricia. 5aed. Porto Alegre // ARTMED. - 2006. - Р. 563-569.
11 Nygârd M, Daltveit AK, Thoresen SO, Nygârd JF. Effect of an antepartum Pap smear on the coverage of a cervical cancer screening programme: a population-based prospective study // BMC Health Serv Res. - 2007. - №7. - Р. 10-18.
12 Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2005. - №19(4). - Р. 611-630.
13 Eitan R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during pregnancy // Primary Care Update for Ob/Gyns. - 2003. -№10(4). - Р. 196-200.
14 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists // Int J Gynaecol Obstet. - 2002. - №78(1). - Р. 79-91.
15 Diagnosis and treatment of cervical cancer during pregnancy // Sao Paulo Med J. - 2009. - №127(6). - Р. 359-365.
16 Palle C, Bangsb0ll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2000. - №79(4). - Р. 306-310.
17 Vlahos G, Rodolakis A, Diakomanolis E, et al. Conservative management of cervical intraepithelial neoplasia (CIN(2-3)) in pregnant women // Gynecol Obstet Invest. - 2002. - №54(2). - Р. 78-81.
18 Sarkar S, Yusif S, Egan D. Cervical screening during pregnancy // Ir Med J. - 2006. - №99(9). - Р. 284-285.
19 Morimura Y, Fujimori K, Soeda S, et al. Cervical cytology during pregnancy--comparison with non-pregnant women and management of pregnant woman with abnormal cytology // Fukushima J Med Sci. - 2002. - №48(1). - Р. 27-37.
20 Chhieng DC, Elgert P, Cangiarella JF, Cohen JM. Significance of AGUS Pap smears in pregnant and postpartum women // Acta Cytol. -2001. - №45(3). - Р. 294-299.
21 He GF, Bian ML, Wang Y, Liu XY. Cervical cytological screening and management in pregnant and postpartum women // Clin Med Sci J. -2005. - №20(4). - Р. 242-246.
22 Kyrgiou M, Tsoumpou I, Vrekoussis T, et al. The up-to-date evidence on colposcopy practice and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: the Cochrane colposcopy & cervical cytopathology collaborative group (C5 group) approach // Cancer Treat Rev. - 2006. -№32(7). - Р. 516-523.
23 Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 1995. - №62(1). - Р. 31-36.
24 Zoundi-Ouango O, Morcel K, Classe JM, Burtin F, Aundrain O, Levêque J. Lésions cervicales utérines pendant la grossesse: diagnostic et prise en charge [Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management // J Gynecol Obstet Biol Reprod. - Paris: 2006. -№35(3). - Р. 227-236.
Вестник Ка^НМУ №2-2018
шз
25 Douvier S, Filipuzzi L, Sagot P. Prise en charge d'une néoplasie intra-épithéliale du col de l'utérus en cours de grossesse [Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy] // Gynecol Obstet Fertil. - 2003. - №31(10). - P. 851-855.
26 Robova H, Rob L, Pluta M, et al. Squamous intraepithelial lesion-microinvasive carcinoma of the cervix during pregnancy // Eur J Gynaecol Oncol. - 2005. - №26(6). - P. 611-614.
27 Demeter A, Sziller I, Csapö Z, Szanthö A, Papp Z. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy // Eur J Gynaecol Oncol. - 2002. - №23(3). - P. 207-210.
28 Fambrini M, Penna C, Fallani MG, et al. Feasibility and outcome of laser CO2 conization performed within the 18th week of gestation // Int J Gynecol Cancer. - 2007. - №17(1). - P. 127-131.
29 Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction // Lancet Oncol. - 2005. - №6(5). - P. 328-333.
30 International Commission on Radiological Protection. Pregnancy and medical radiation // Ann ICRP. - 2000. - №30(1). - P. 31-43.
31 Aldrich JE, Bilawich AM, Mayo JR. Radiation doses to patients receiving computed tomography examinations in British Columbia // Can Assoc Radiol J. - 2006. - №57(2). - P. 79-85.
32 Karam A, Feldman N, Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy // Nat Clin Pract Oncol. - 2007. - №4(6). - P. 375-380.
33 Carla Vitola Gonçalvesl, Geraldo DuartelI, Juvenal Soares Dias da CostalII, Alessandra Cristina MarcolinIV,Mônia Steigleder BianchiV, Daison DiasVI, Luis Claudio de Velleca e LimaVI. Diagnosis and treatment of cervical cancer during pregnancy // Sao Paulo Med J. - 2009. - №127(6). - P. 359-365.
Ty^h: Ма;алада жуктыж кезшдеп жатыр мойныныц к;атерл1 гак ауруларыныц диагностикасы мен емшдеп ;иындык;тар ;арастырылды.
Ty^híí сездер: жатыр мойныныц ;атерл1 гак аурулары, жуктшж.
Resume: The paper reviews the difficulties in diagnosing and managing cervical neoplasia during pregnancy.
Cervical cancer ranks 3rd in the world in terms of the prevalence of all cancers in general and the 2nd place in developing countries among all malignant tumors in women (13% - 452 000 cases), meanwhile in the developed countries it takes only 10- (76,000 cases) [1,2]. In 2008, 529,000 were diagnosed worldwide, in 2012, 528,000 new cases of cervical cancer; of which about 85% are in developing countries. In 2008, the death rate from cervical cancer worldwide was 275,000, in 2012, 266,000, in 2012, 7.5% of all cancer deaths among women, 9 deaths from cervical cancer out of 10 (87% or 231 000 women) are in the less developed countries with low and middle income levels [1,2]. Keywords: cervical cancer, pregnancy.
Ж.О. Алиева1, В.А. Ким2, А.Д. Кызаева3, А.Е. Ошибаева1
1Эл-Фараби атындагы К,азац ¥лттыц yHueepcumemi 2К,огамдыц денсаулыц сацтау жогары MeKme6i 3С.Ж.Асфендияров атындагы %азац ¥лттыц Медицина yHueepcumemi
ЖYКТIЛIК КЕЗШДЕП ЖАТЫР МОИНЫНЬЩ ЦАТЕРЛ! 1С1К АУРУЛАРЫ
Zh.O. Aliyeva1, V.A. Kim2, A. Kyzayeva3, A.E. Oshibayeva
1Al-Farabi Kazakh National University 2Higher School of Public Health 3Asfendiyarov Kazakh National Medical University
1
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CERVICAL CANCER DURING PREGNANCY
(REVIEW)
