CC BY
91
ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ
Диагностика и лечение рака гортаноглотки. Клинические рекомендации
Клинические рекомендации подготовлены на основании материалов научно-практической конференции (24 апреля 2014 г., г. Самара), представленных в Проблемную комиссию Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи «Рак гортаноглотки. Актуальные вопросы диагностики и лечения».
Авторский коллектив: С.О. Подвязников, Е.Л. Чойнзонов, М.А. Кропотов, Л.Г. Кожанов, И.Н. Пустынский, В.И. Письменный, С.Б. Алиева, Т.А. Акетова, Т.Д. Таболиновская
Гортаноглотка - анатомически сложная область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Выделяют следующие анатомические области гортаноглотки.
1. Глоточно-пищеводное соединение (заперстне-видная область) представляет собой заднюю поверхность гортани, простирается от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща, ла-терально - до задних краев грушевидных синусов, формируя переднюю стенку гортаноглотки.
2. Грушевидный синус простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально - глоточной поверхностью черпалонадгортанной складки, черпа-ловидным и перстневидным хрящами.
3. Задняя стенка глотки расположена от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника (или валлекулы) до нижнего края перстневидного хряща и от края одного синуса до другого.
Статистические сведения
В 2010 г. в России было зарегистрировано 1844 случая заболевания раком гортаноглотки. По частоте возникновения среди других злокачественных новообразований рак гортаноглотки занял 21-е место у мужчин (0,71 %) и 39-е место у женщин (0,06 %). Соотношение рака гортаноглотки к раку носоглотки равно 3:1; к раку ротоглотки - 1:1,2. Частота возникновения заболевания на 100000 мужского населения России - 2,6, женского - 0,2. Европейские и мировые показатели составили у мужчин 2,8 и 2 на 100000 населения, у женщин -0,18 и 0,13 соответственно. Средний возраст за-
болевших мужчин 60,5 года, женщин - 56,7 года. Прирост больных раком гортаноглотки в России составил 24,5 %, причем риск заболевания вырос на 23,5 %.
Патоморфология
Преобладающей гистологической формой является плоскоклеточный рак, причем около 50 % случаев приходится на высокодифференцированные формы. В сравнении с другими отделами глотки повышается частота неороговевающего и недифференцированного типов плоскоклеточного рака. Соединительнотканные злокачественные опухоли встречаются примерно у 1,2 % больных.
Клинически выделяют сосочковую, узловую и инфильтративную формы роста опухоли. Наибольшая глубина поражения тканей наблюдается при инфильтративной форме роста опухоли, что определяет степень вовлечения окружающих тканей и органов в опухолевый процесс. Так, основным типом роста опухоли в области медиальной стенки грушевидного синуса является инфильтра-тивный, распространение опухоли происходит в сторону гортани и далее в преднагортанниковое пространство и корень языка.
Опухоль также может поражать щитовидный хрящ и щитовидную железу, ротоглотку и шейный отдел пищевода. Среди опухолей наружной стенки синуса чаще всего наблюдается сосочковая форма роста с распространением опухоли кнаружи и кзади. Рак гортаноглотки может прорастать мягкие ткани передней и боковой поверхности шеи, ротоглотку, шейный отдел пищевода, не поражая при этом гортань. Преимущественный тип роста
опухоли задней стенки гортаноглотки и запер-стневидной области - сосочковый. Локализуясь на задней стенке, опухоль распространяется в просвет гортаноглотки и по поверхности слизистой оболочки - по направлению к ротоглотке, пищеводу, может прорастать гортань, щитовидную железу.
Классификация по системе TNM
Т - первичная опухоль
Тх - первичную опухоль оценить невозможно.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - рак in situ.
Tj - опухоль ограничена одним отделом гортаноглотки и/или не более 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль поражает более одного отдела гортаноглотки либо смежные структуры или имеет размер более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, без фиксации соответствующей половины гортани.
Т3 - опухоль больше 4 см в наибольшем измерении либо с фиксацией половины гортани или распространяется на пищевод.
Т4а - опухоль прорастает в любую из следующих структур: щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, центрально расположенные мягкие ткани.
T4b - опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, обрастает сонную артерию или прорастает в структуры средостения.
N - регионарные лимфоузлы
Nj - метастатический узел на стороне поражения, размерами < 3 см.
N2 - метастаз на стороне поражения, размерами от 3 до 6 см.
N3a - множественные метастатические узлы на стороне поражения, размерами < 6 см.
N3b - двухсторонние метастазы.
N3c - метастаз, размерами более 6 см.
M - отдаленные метастазы
M0 - отсутствуют отдаленные метастазы.
Mj - имеются отдаленные метастазы.
Клиника
Клиническая картина заболевания зависит от распространенности опухоли, формы роста и особенностей её локализации в гортаноглотке. Чаще всего опухоли возникают в грушевидном синусе (71,6 %), затем - в заперстневидной области (16,1 %)
и на задней стенке глотки (9,2 %). У 1,6 % больных опухоль возникает на границе с шейным отделом пищевода, в 1,5 % случаев исходную локализацию новообразования установить не удается.
На ранних стадиях развития опухоли больных могут беспокоить непостоянные болевые ощущения, преходящая дисфагия с чувством «дискомфорта» или «инородного тела» при глотании. Небольшая выраженность симптоматики приводит к тому, что нередко больные длительно не обращаются к врачу. Следует отметить, что даже при обращении больного к врачу, когда при непрямой ларингоскопии опухоль ещё не видна, больным нередко назначается терапия по поводу предполагаемого воспалительного процесса. По мере роста опухоли боль и дисфагия становятся постоянными, нарушается питание. При вовлечении в опухолевый процесс гортани может возникнуть неподвижность ее половины, стеноз с нарушением дыхания, что влечет наложение трахеостомы. Дальнейшему прогрессированию сопутствует воспаление, распад опухоли, возможно кровотечение. Возникают регионарные, а затем и отдаленные метастазы.
Рак гортаноглотки метастазирует в регионарные лимфатические узлы у 40-75 % больных, причём локализация метастазов разнообразна и включает все отделы боковой поверхности шеи, в том числе и поднижнечелюстную область. Характер и частота метастазирования определяются гистологической структурой, формой роста, локализацией и распространенностью опухоли. В 20 % случаев рак гортаноглотки изначально клинически проявляется возникновением регионарных метастазов на шее и только после эндоскопического обследования выявляется опухоль гортаноглотки небольших размеров. Около 20 % больных имеют двухсторонние метастазы. Отдаленные метастазы (в легких, костях) выявляются у 13 % больных. Регионарные и отдаленные метастазы могут появляться и после излечения первичной опухоли.
Общими симптомами для рака гортаноглотки различной локализации и распространенности являются локальная болезненность при глотании иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения, функциональные расстройства различной выраженности (попёрхивание пищей, задержка пищи, чувство «инородного тела» или «перекатывания слюны через валик»). При дальнейшем распространении процесса на гортань возникает
охриплость и стеноз гортани. По мере прогресси-рования опухоли и нарастания явлений дисфагии возникает дефицит массы тела, усиливаются боли, которые становятся постоянными. Указанные симптомы могут иметь большую или меньшую выраженность в зависимости от исходной локализации и основного направления роста опухоли, однако чрезвычайно важным является умение врача уже при минимальной симптоматике заподозрить наличие опухолевого процесса в гортаноглотке и назначить адекватное обследование.
Диагностика
Знание ранних симптомов рака гортаноглотки является важным для врачей всех специальностей, к которым на первом этапе может обратиться пациент, страдающий новообразованием гортаноглотки. Обязателен тщательный сбор анамнеза, позволяющий в большинстве случаев выявить характерные симптомы заболевания. Также необходимо выполнить пальпаторное исследование состояния регионарных лимфатических узлов шеи, осмотр органов полости рта, ротоглотки, непрямую ларингоскопию.
В алгоритм обследования пациентов с подозрением на злокачественный процесс в гортаноглотке обязательно должна быть включена фиброларин-госкопия с видеозаписью, позволяющая детально осмотреть гортань и гортаноглотку, выявить патологические изменения на слизистых оболочках, оценить распространенность процесса, тип роста опухоли, сопутствующие заболевания смежных органов и провести забор материала на комплексное морфологическое исследование (цитологическое и гистологическое). Эндоскопический осмотр гортаноглотки должен выполняться в трех режимах: стандартное исследование в белом свете, для выявления мультицентричных очагов злокачественного роста в режиме аутофлуоресценции (AFI) и для оценки сосудистого рисунка на измененных участках слизистых оболочек, в режиме узкого спектра (NBI).
Выполняется биопсия опухоли с цитологической и гистологической верификацией диагноза, при необходимости производится иммуногисто-химическое исследование. Обязательным является ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи; при подозрении на метастазы выполняется пункция узлов с цитологическим исследованием.
Также по показаниям, в зависимости от результатов предыдущих исследований, выполняется КТ, МРТ, рентгенография глотки и шейного отдела пищевода с контрастированием.
Спиральная компьютерная томография с болюс-ным контрастированием и проведение исследования при фонации позволяют уточнить характер роста опухоли, ее исходную локализацию, оценку направления роста и особенно глубину прорастания в подлежащие ткани, состояние окружающих мягких тканей, степень их поражения.
В клинической практике большое значение приобретает возможность оценки взаимоотношения опухоли гортани или гортаноглотки со щитовидной железой, магистральными сосудами шеи, а также определение инвазии и деструкции опухолью хрящевой структуры гортани, щитовидной железы, сосудов, что имеет важное значение в определении тактики лечения и объема оперативного вмешательства.
Однофотонная эмиссионная компъютерная томография (ОФЭКТ) дает уникальную функциональную информацию, но она ограничивается недостаточной анатомической информацией. Методика совмещения медицинских изображений, отображающая нарушение анатомической структуры исследуемых органов (СКТ) и функциональные изменения (ОФЭКТ) у больных раком гортани и гортаноглотки, позволяет получить ценную информацию о характере и локализации опухоли и повысить эффективность диагностики (чувствительность - 93,7 %, специфичность - 97 %), с учетом точности сопоставления изображений с ошибкой менее 3 мм. Применение метода совмещения лучевых мультимодальных изображений у пи-циентов с опухолью гортани и гортаноглотки дает возможность объективно оценить эффективность химиолучевого лечения, что превышает значения тех же показателей для СКТ и ОЭКТ при их изолированном использовании (чувствительность -91,9 % и 78,4 % соответственно).
Функциональное нарушение гортаноглотки (акта глотания) при опухолевом поражении выражается в затруднении проглатывания контрастной массы, непроизвольных глотательных движениях, глотании дробными порциями, поперхивании, что возникает в результате сужения просвета глотки и нарушения работы мышц, участвующих в акте глотания.
Сопоставление полученных данных обследования во всех случаях позволяет установить наличие новообразования гортаноглотки, определить величину опухоли и распространение её на прилежащие ткани и органы, а также морфологически верифицировать опухолевый процесс. Всё это является необходимым для определения тактики специального лечения по поводу рака гортаноглотки.
Лечение
Ведущим методом лечения больных с местно-распространенными формами рака гортаноглотки, которые составляют более 85 % всех случаев заболевания, является комплексное воздействие. Результаты клинических исследований, проведенных в последнее десятилетие как в нашей стране, так и за рубежом, показали высокую эффективность химиолучевого лечения больных раком гортано-глотки с использованием препаратов платины и 5-фторурацила (схемы PF, TpF). Предложены различные режимы лучевой терапии в сочетании с химиотерапией. В зависимости от чувствительности опухоли к химиопрепаратам и общего состояния больного на первом этапе назначаются два или более курсов химиотерапии.
Наилучшие результаты получены при применении так называемой трехкомпонентной схемы химиотерапии с включением доцетаксела, 5-фторурацила и цисплатина. При полном эффекте на первичном очаге лучевая терапия проводится непрерывным курсом, по радикальной программе с включением в объем облучения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. Облучение проводится в режиме классического фракционирования РОД 2 Гр до СОД 66-70 Гр на первичный очаг и 44-50 Гр на зоны регионарного метастазирования. При наличии остаточной опухоли на шее и полном эффекте на первичном очаге проводится хирургическое лечение в объеме шейной диссекции. В случае полной регрессии первичной опухоли и регионарных метастазов, соответствующих символам Т или Т показано дальнейшее динамическое наблюдение.
При частичном эффекте на первичном очаге после неоадьювантной химиотерапии лучевая терапия осуществляется на фоне введения химиотерапии препаратом цисплатин в дозе 100 мг/м в 1, 22 и 43-й дни, при неполном эффекте после завершения терапии возможно проведение хи-
рургического лечения в качестве «спасительного» лечения. При стабилизации и отсутствии эффекта на химиотерапию выполняется операция с последующей лучевой или химиолучевой терапией в случае наличия прогностически неблагоприятных признаков таких как: наличие опухолевых клеток в краях резекции, множественные метастазы на шее, экстракапсулярное распространение, пери-невральная или сосудистая инвазия. При этом на ложе удаленной опухоли СОД составит 50-54 Гр, на зоны высокого риска 60-64 Гр.
В случае частичной регрессии новообразования или при выявлении рецидива производится операция соответствующего объёма, включающая полное удаление гортани, резекцию пораженного отдела гортаноглотки, шейного отдела пищевода при его поражении, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайля. Объем хирургического вмешательства определяется распространенностью первичного опухолевого процесса и метастазов.
На ранних стадиях заболевания могут быть использованы ограниченные по объему вмешательства (органосохранные операции) - резекция стенок гортаноглотки и гортани. Эти оперативные вмешательства обеспечивают адекватный онкологический и функциональный результат.
При подозрении на метастазы в лимфатических узлах шеи одномоментно выполняют операцию в объёме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи соответствующей стороны. При опухолях, соответствующих символу Т2, расширяется доступ, объём резецируемых областей требует выполнения реконструктивных операций (пластика местными тканями, реконструкция гортани). Возможно проведение послеоперационной лучевой терапии.
Наш опыт свидетельствует о том, что при хирургическом лечении больных с распространенностью опухоли, соответствующей символам Т3 и Т целесообразно выполнение профилактических операций на шее, при которых в 41,7 % случаев при морфологическом исследовании были выявлены регионарные метастазы, выживаемость составила 78,9 %. Объём и характер реконструктивной операции (одномоментная, отсроченная) зависят от размеров, сложности и других характеристик дефекта глотки и мягких тканей шеи.
Комбинированный метод лечения больным раком гортаноглотки применяется с различной
последовательностью хирургического и лучевого этапов. Предоперационную дистанционную гамма-терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования проводят в СОД 40-45 Гр. После стихания лучевой реакции, как правило через 2-3 нед, выполняют радикальную операцию на первичном очаге, а при наличии регионарных метастазов - одновременно на лимфатическом аппарате шеи (комбинированная или расширенно-комбинированная операция). Послеоперационная дистанционная гамма-терапия на зоны регионарного метастазирования проводится через 3-4 нед после операции до СОД 40-50 Гр, при условии заживления раны.
В случае невозможности выполнения радикальной операции проводится паллиативное хи-миолучевое или лучевое лечение (при отсутствии противопоказаний), а также по необходимости выполняются симптоматические хирургические пособия для восстановления жизненно важных функций - трахеостомия, гастростомия.
Прогноз
Прогноз зависит от стадии опухолевого процесса, однако в целом его нельзя назвать благоприятным. В значительной степени это обусловлено большой долей пациентов с распространенными формами заболевания. Так, согласно данным литературы и клинических наблюдений, распространенные, запущенные формы рака гортаноглотки составляют более 85 % среди всех впервые выявленных случаев заболевания. При использовании современных схем комплексного лечения в целом удается достичь 5-летней выживаемости у 56 % больных. Прогноз ухудшается при возникновении метастазов: 3-летняя выживаемость в группах больных раком гортаноглотки Т3-4К0-1М() составляет до 80 %, а при Т3-4К2_3М0 - не превышает 40 %. При достижении полной регрессии новообразования в результате химиолучевого лечения показано регулярное наблюдение и обследование пациентов с целью своевременного выполнения хирургического вмешательства в случае возникновения рецидива заболевания.
Реабилитация
Качество жизни пациентов, перенесших лечение по поводу рака гортаноглотки, определяется вос-
становлением адекватного питания, дыхательной и голосовой функций. Для восстановления верхних пищеварительных путей при хирургическом удалении новообразований гортаноглотки производится ушивание тканей по разработанным методикам с целью обеспечения надежной герметичности просвета органа и последующего скорейшего заживления раны. В случае возникновения обширного дефекта после удаления опухоли и невозможности ушивания краев раны выполняется пластика кожно-мышечными лоскутами на питающей сосудистой ножке. Для восстановления голосовой функции может использоваться трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза, логовос-становительная терапия с целью формирования пищеводной речи с применением биологической обратной связи на основе математического моделирования голосообразования, занятия с психологом с использованием дифференцированных программ психопрофилактики.
Профилактика
Профилактика злокачественных новообразований гортаноглотки включает своевременное и адекватное лечение хронических воспалительных заболеваний глотки, удаление доброкачественных, опухолеподобных и предопухолевых процессов. Необходима онкологическая настороженность терапевтов, хирургов, оториноларингологов, к которым на первом этапе обращаются пациенты с новообразованиями гортаноглотки.
При жалобах на нарастающую локальную болезненность в области глотки, дискомфорт при глотании, особенно у лиц старше 40 лет, необходимы тщательный осмотр и обследование, включающие, кроме общего клинического обследования, проведение фиброскопии, при необходимости с биопсией, глотки и гортани. Следует проводить постоянную санитарно-просветительную работу среди населения с разъяснением необходимости исключения факторов риска, к которым относятся курение, злоупотребление алкоголем, различные профессиональные вредности, вызывающие хронические воспалительные процессы с атрофией слизистой оболочки гортаноглотки.
