CC BY
16Российская оториноларингология № 1 (80) 2016
Kozarenko Marina A. - Resident Medical Practitioner of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. 9 Bronnitskaya str., 190013 Saint Petersburg, Russia, tel.: 8-960-253-50-48; e-mail: m.a.kozarenko@mail.ru
Kozarenko Aleksej V. - MD Candidate, Head of Otoneurology Office of the 3rd Central Military Clinical Hospital of A.A.Vishnevsky, post-office Arkhangelskoe Krasnogorskiy raion, Moscow oblast, 143420 Russia, tel.: 8- 916- 561- 04- 56, е- mail: koz-larisa@yandex.ru Egorov Viktor I. - the Honored Doctor of the Russian Federation, MD, Professor, lead otorhinolaryngologist of the 3rd Central Military Clinical Hospital of A.A.Vishnevsky of Ministry of Defense of the Russian Federation; Head of ENT-Hospital MONIKI of M. F. Vladimirskiy. Tel.: 8-495-562-12-78
УДК 616.322-002.2-07-08:616.329/.33-008 doi: 10.18692/1810-4800-2016-1-42-47
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ПАЦИЕНТОВ С ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ
Косяков С. Я., Анготоева И. Б., Мулдашева А. А.
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125993, Москва, Россия
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SIMPLE FORMS OF CHRONIC TONSILLITIS IN PATIENTS WITH LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX
Kosyakov S. Y., Angotoeva I. B., Muldasheva A. A.
State Budgetary Educational Institution Of Supplementary Vocational Education Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
В статье подробно описываются результаты сравнительного исследования состояния небных миндалин у пациентов с простой формой хронического тонзиллита на фоне ЛФР, пациентов с токсико-ал-лергической формой хронического тонзиллита и группы добровольцев без жалоб со стороны небных миндалин и на носовое дыхание. Также проведено сравнение состояния небных миндалин у пациентов с простой формой хронического тонзиллита до и после антирефлюксного лечения.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, ларингофарингеальный рефлюкс.
Библиография: 7 источников.
The article provides detailed description of the results of comparative study of the state of palatine tonsils in patients with simple forms of chronic tonsillitis associated with LPR, patients with toxicallergic forms of chronic tonsillitis and a group of volunteers without complaints of the tonsils and nasal breathing. Besides, the article provides comparison of the state of palatine tonsils in patients with simple forms of chronic tonsillitis before and after antireflux treatment.
Key words: chronic tonsillitis, laryngopharyngeal reflux.
Bibliography: 9 sources.
Научная и практическая актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением хронического тонзиллита (ХТ), обусловлена высокой частотой встречаемости данной патологии среди взрослого населения [1-4]. Много вопросов возникает у практических врачей по консервативному лечению простой формы ХТ. Стоит ли промывать лакуны небных миндалин, когда казеозные пробки появляются вновь через несколько недель после длительного курса? Новым направлением в оториноларингологии является изучение влияния ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) на патологию ЛОРорганов. Установлено, что ЛФР
оказывает влияние на состояние гортани, вызывая клинику небактериального рефлюксного ларингита [5]. Опубликованы работы, где выявлена корреляция между ЛФР и гипертрофией глоточной миндалины у детей [6]. Вероятно, ЛФР может оказывать негативное воздействие и на другие ЛОРорганы, в частности на небные миндалины.
Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения простой формы хронического тонзиллита у пациентов с ларингофаринге-альным рефлюксом.
Пациенты и методы исследования. Для того чтобы изучить влияние ЛФР на небные миндали-
ны был обследован 161 человек, из них 78 мужчин и 83 женщины в возрасте от 18 до 71 года. Сравниваемые группы достоверно не различались по возрасту и полу, все они имели нормальное носовое дыхание [передняя активная рино-манометрия (ПАРМ) более 500 см3/с]. Пациенты были разделены на три группы. 1-я группа - пациенты с простой формой ХТ (ПФХТ) - 101человек, 2-я группа - пациенты с токсико-аллергической формой (ТАФ) ХТ - 30 человек, 3-я группа - добровольцы (Д) с нормальным носовым дыханием и отсутствием жалоб со стороны небных миндалин и желудочно-кишечного тракта - 30 человек.
Было проведено сравнение результатов оро-фарингоскопии, бактериального посева с небных миндалин, иммунологических параметров [антистрептолизина-О (АСЛ-О), ревматоидного фактора (РФ)] и биохимического показателя острофазного воспаления крови [С-реактивный белок (С-РБ)], анкетирования по опроснику «Индекс Симптомов Рефлюкса» (ИСР) [7], оценки качества жизни по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в трех группах период Т^ - 1 день исследования. Первая группа пациентов (ПФХТ) была обследована в течение 6 месяцев 4 раза: в период То до гастроэнтерологического лечения и в динамике гастроэнтерологического лечения, Тг -через 1 месяц, Т2 - через 3 месяца, Т3 - через 6 месяцев. Проведено сравнительное исследование полученных результатов всех периодов наблюдения между собой у пациентов 1-й группы.
Результаты исследования. В ходе нашего исследования по результатам орофарингоско-пии было установлено, что у всех пациентов 1-й группы (ПФХТ) (101 человек) на этапе То определялись казеозные пробки в лакунах небных мин-
далин, но пациенты не жаловались на симптомы интоксикации. В ходе лечения ЛФР, назначенного гастроэнтерологом, казеозные пробки были обнаружены у 52 пациентов в период Тг, у 34 пациентов в период Т2 и у 5 пациентов в период Т3 (рис. 1). С течением времени отмечается улучшение состояния небных миндалин. Необходимо отметить, что 5 пациентов, у которых были зафиксированы казеозные пробки в лакунах небных миндалин через 6 месяцев после антирефлюкс-ного лечения, страдали желчным рефлюксом по заключению гастроэнтеролога.
У всех пациентов 2-й группы (ТАФ) были обнаружены казеозные пробки в лакунах небных миндалин, при этом все больные отмечали слабость, субфебрильную температуру тела больше 1 месяца, «летучие боли» в коленных и локтевых суставах. У 4 пациентов - недостаточность митрального клапана. В анамнезе у 6 человек - па-ратонзиллярный абсцесс.
У 3-й группы (Д) при фарингоскопии изменений со стороны небных миндалин установлено не было.
При изучении результатов анкетирования по опроснику ИСР в период Т0 у пациентов 1-й группы (ПФХТ) определялись положительные (49 случая - более 13 баллов) и сомнительные (52 случая - от 9 до 13 баллов) результаты, указывающие на наличие ЛФР, что в дальнейшем было подтверждено гастроэнтерологом. То есть все пациенты 1-й группы кроме жалоб на казеоз-ные пробки предъявляли жалобы, характерные для ЛФР. В ходе лечения медиана показателя ИСР в период Т3 (через 6 месяцев), равная 2 {0; 12}, была статистически значительно меньше медианы показателя ИСР в период Т2 (через 3 месяца
Положительно -более 13 баллов
Сомнительно -от 9 до 13 баллов
СИ Отрицательно -менее 9 баллов
Число пациентов на начальном этапе
Число пациентов через 7 дней от начала терапии
0 30 60 90 120 Число пациентов
Рис. 1. Распределение результатов анкетирования по опроснику «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР) внутри 1-й группы пациентов (ПФХТ) в динамике лечения.
Российская оториноларингология № 1 (80) 2016
Рис. 2. Сравнение результатов анкетирования по опроснику «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР) внутри 1-й группы пациентов (ПФХТ) в динамике лечения (критерий Вилкоксона p < 0,05).
с начала лечения), равной 7 {2; 16}, и медианы ИСР в период Т1 (через 1 месяц с начала лечения), равной 9 {6; 24} (различия статистически значимы, р < 0,05 - критерий Вилкоксона)(рис. 2). У пациентов 1-й группы (ПФХТ), у которых в ходе лечения в контрольных точках при фарингоскопии выявляли пробки в небных миндалинах, выявлены более высокие значения по анкете ИСР (критерий Манна-Уитни U Test; различия были статистически значимы, p < 0,05).
У пациентов 2-й (ТАФ) и 3-й (Д) групп результаты по опроснику ИСР не превышали 9 баллов, что подтверждало отсутствие ЛФР (рис. 3).
В результате анализа данных бактериального посева с небных миндалин в трех группах исследования (146 пациентов) были обнаружены 23 различных микроорганизма, КОЕ/мл от 101 до 108. Во всех группах исследования в целом в 40 случаях роста микрофлоры не выявлено. У пациентов 1-й группы (ПФХТ) на этапе Т^ выявлялся разнообразный (15 штаммов) состав нормальной (непатогенная и условно-патогенная или их сочетание) микрофлоры небных миндалин в нормальной и превышающей норму концентрациях (норма до 104 КОЕ/мл) с преобладанием условно-патогенной микрофлоры. Патогенных микро-
группа
Рис. 3. Сравнение результатов анкетирования по опроснику ИСР между группами исследования в период Т0 (критерий Краскела-Уоллиса р < 0,05).
организмов в 1-й группе выявлено не было ни в одном случае. В период Т3 (через 6 месяцев после гастроэнтерологического лечения ЛФР) у пациентов 1-й группы (ПФХТ) в бактериальном посеве с небных миндалин определялась нормальная микрофлора небных миндалин, причем непатогенная и условно-патогенная микрофлора находились практически в равных соотношениях; в 2 раза уменьшился видовой состав условно-патогенных микроорганизмов - с 10 (период Tq) до 5 (период Т3); видовой состав непатогенной микрофлоры не менялся; в 3 раза уменьшилось число вариантов сочетания разных штаммов микроорганизмов - с 15 (период Tq) до 5; выявлено снижение КОЕ/мл - с 103-108 (период Т0) до 10х-106. У пациентов 1-й группы (ПФХТ) в контрольных точках наблюдения не выявлялась патогенная микрофлора (Streptococcus pyogenes). У пациентов
2-й группы (ТАФ) в бактериальном посеве с небных миндалин видовой состав не отличался разнообразием микроорганизмов (пять различных штаммов). В большинстве случаев определялась патогенная микрофлора - Streptococcus pyogenes -причем изолированный рост, в допустимой и повышенной концентрациях (КОЕ/мл от 102 до 107); изолированный рост непатогенной микрофлоры не был установлен. В 3-й группе (Д) в бактериальном посеве с небных миндалин определялись девять представителей нормальной микрофлоры небных миндалин (непатогенная и условно-патогенная флора или их сочетание). Рост патогенной микрофлоры (Streptococcus pyogenes) отсутствовал. Результаты бактериального посева с небных миндалин у пациентов 3-й группы (Д) (большая часть состава микроорганизмов и их концентрация) были сопоставимы с результатами бактериального посева с небных миндалин 1-й группы (ПФХТ) в период Т3.
При исследовании в крови АСЛ-О было установлено, что значения данного показателя в 1-й группе (ПФХТ) и 3-й группе (Д) были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ТАФ) данный параметр в большинстве случаев (19 человек) превышал нормальное значение (норма до 200 ед/мл). Так, медиана показателя АСЛ-О во 2-й группе (ТАФ) 207 {105; 1084} была статистически значимо больше медианы АСЛ-О
3-й группы (Д) 67,5 {34; 134} и медианы АСЛ-О пациентов 1-й группы (ПФХТ) 67,5 {5; 129} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела-Уоллиса). Полученные результаты из-за немногочисленности группы не позволяют сделать вывод о том, что показатель АСЛ-О является патогномоничным для ТАФ ХТ.
При исследовании иммунологического параметра крови РФ было установлено, что значения данного показателя в 1-й (ПФХТ) и 3-й (Д) группах были в пределах нормы, в то время как у
пациентов 2-й группы (ТАФ) данный параметр в 7 случаях превышал нормальное значение (норма до 20 ед/л). Так, медиана показателя РФ во 2-й группе (ТАФ) 17 {9; 46} была статистически значимо больше медианы РФ 3-й группы (Д) 7 {3;12} и медианы РФ пациентов 1-й группы (ПФХТ) 4 {0,1; 13,1} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела-Уоллиса). Полученные результаты из-за немногочисленности группы не позволяют сделать вывод о том, что показатель РФ является патогномоничным для ТАФ ХТ.
При исследовании биохимического параметра острофазного воспаления крови С-РБ было установлено, что значения данного показателя в
1-й (ПФХТ) и 3-й (Д) группах были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ТАФ) данный параметр в 3 случаях превышал норму (норма до 5 мг/л). Медиана показателя С-РБ во
2-й группе (ТАФ) 1 {0,2; 6} была статистически значимо больше медианы С-РБ 3-й группы (Д) 0,4 {0,1; 0,9} и медианы С-РБ 1-й группы (ПФХТ) 0,715 {0,01; 4,9} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела-Уоллиса). Полученные результаты не позволяют сделать вывод о том, что показатель С-РБ является патогно-моничным для ТАФ ХТ.
Однако необходимо отметить, что у пациентов 2-й группы (ТАФ) был превышен результат хотя бы одного из показателей: или АСЛО, или РФ, или СР-Б. У пациентов 1-й группы (ПФХТ) и
3-й группы (Д) эти параметры крови были в пределах референтных значений.
Качество жизни у пациентов 1-й группы (ПФХТ) на период Tq было снижено, что подтверждалось результатами по ВАШ - медиана 6 {3; 8}. В процессе гастроэнтерологического лечения ЛФР отмечалось статистически значимое уменьшение значения ВАШ во всех контрольных точках наблюдения Тг, Т3. Так, медиана ВАШ в 1-й группе (ПФХТ) в период Тг, равная 3 {1; 5}, была статистически значимо меньше медианы ВАШ в период Tq - 6 {3; 8}. Медиана ВАШ в период Т3 2 {0; 4} была статистически значимо меньше ВАШ в период Тц 3 {1; 5} (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Вилкоксона). Качество жизни пациентов 2-й группы (ТАФ) было нарушено, что достоверно подтверждалось высокими результатами по ВАШ - медиана 8 {7, 10}. Качество жизни в 3-й группе (Д) не страдало, что подтверждалось результатами по ВАШ = 0.
При проверке предположения о связи наличия Streptococcus pyogenes с высокими значениями иммунологических параметров (АСЛ-О, РФ) и биохимического показателя острофазного воспаления (С-РБ) крови у пациентов 2-й группы (ТАФ) было статистически доказано, что наличие Streptococcus pyogenes влияет на параметр АСЛ-О
Российская оториноларингология № 1 (80) 2016
(тест равенства медиан Краскела-Уоллиса, различия были достоверно значимыми, р < 0,05). Статистической связи между высокими значениями РФ, С-РБ в крови и Streptococcus pyogenes установлено не было (тест равенства медиан Краскела-Уоллиса, различия были достоверно не значимыми, р > 0,05). Неоднозначность полученных результатов можно объяснить небольшим числом наблюдений исследования (30 человек), планируется продолжить исследование.
Заключение. В нашем исследовании было установлено, что у пациентов 1-й группы (ПФХТ), так же как у пациентов 3-й группы (Д), изменений со стороны иммунологических (РФ, АСЛ-О) и биохимического (С-РБ) параметров крови не выявлено, не выявлялась патологическая микрофлора в бактериальном посеве с небных миндалин. Было показано, что гастроэнтерологическое медикаментозное лечение ЛФР оказывало положительное влияние на клиническое течение простой формы ХТ на фоне ЛФР.
Из проведенного исследования следует, что пациентам, которые предъявляют жалобы на образование пробок в небных миндалинах и боль в горле без признаков интоксикации организма, необходимо проводить анкетирование по опрос-
нику ИСР для выявления ЛФР. У пациентов с сомнительными или положительными результатами по анкете ИСР при нормальном носовом дыхании (ПАРМ более 500 см3/с) выявляется ЛФР, что подтверждается данными ЭГДС и заключением гастроэнтеролога. Для исключения ТАФ ХТ необходимо тщательно подходить к сбору анамнеза: выявлять наличие ангин, симптомы интоксикации организма (слабость, субфебрилитет), симметричное поражение крупных суставов в виде «летучих болей», пороки сердца и паратон-зиллярные абсцессы в анамнезе, проводить исследование крови на АСЛ-О, РФ и С-РБ, а также бактериальный посев с небных миндалин для выявления Streptococcus pyogenes. При подозрении на ЛФР пациента необходимо направить на консультацию и лечение к гастроэнтерологу.
Возможно, что у пациентов с простой формой ХТ на фоне ЛФР местные проявления в небных миндалинах (казеозные пробки) могут быть не результатом инфекционно-воспалительного процесса, а защитной реакцией организма на раздражающее действие агрессивных компонентов содержимого желудка - пепсина и соляной кислоты. В связи с полученными новыми данными возникает необходимость в дальнейших исследованиях.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Гаращенко Т. И., Богомильский М. Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей: метод. рекомендации. М.: РГМУ, 1999. 28 с.
2 . Гофман В. Р., Соловьёв A. В., Минько Ю. В. Изменение общей иммунологической реактивности у больных хроническим тонзиллитом / Тез. докл. науч. конф. «Роль очаговой инфекции в патологии внутренних органов». Л., 1984. С. 29-30.
3. Здравоохранение Российской Федерации. М.: Медицина, 2002.
4. Хмельницкая Н. М., Власова В. В., Косенко, В. А. Оценка функционального состояния нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оториноларингологии. 2000. № 4. С. 33-39.
5. Pham V., Underbrink M. Laryngopharyngeal reflux. Emphasis on Diagnostic and Therapeutic Considerations.The University of Texas Medical Branch Department of Otolaryngology, 2009. Available at: http://www.utmb.edu/ otoref/grnds/Laryng-reflux-090825/laryng-reflux-slides-090825.pdf Accessed June 1, 2015
Gokhan Tumgor, Rasit Midilli, Hasan Ali Yuksekkaya, Murat Cakir, Funda Ozgenc, Rasit Vural Yagci Ege. Larengopharengeal reflux in patients with severe adeno-tonsil hyperplasia // University Medical Faculty, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 190 Street N 4, Apt. 7, Turkey: October 28, 2005. Belafsky P. C., Postma G. N., Koufman J. A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS) // Laryngoscope. 2001. Vol. 111. P. 1313-1317.
6.
7.
Косяков Сергей Яковлевич - докт. мед. наук, профессор, каф. оториноларингологии РМАПО. Россия, 125367, Москва, Иваньковское шоссе, д. 7, тел. 8-916-680-88-83, e-mail: serkosykov@yandex.ru
Анготоева Ирина Борисовна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии РМАПО. Россия, 125367, Москва, Иваньковское шоссе, д. 7, тел. 8-926-224-81-83, e-mail: angotoeva@mail.ru
Мулдашева Алия Амангалиевна - врач-оториноларинголог, аспирант каф. оториноларингологии РМАПО. Россия, 125367, Москва, Иваньковское шоссе, д. 7, тел. 8-925-705-78-69, e-mail: aliyamuldasheva@yandex.ru
REFERENCES
1. Garashhenko T. I., Bogomil'skij M. R. Makrolidy v terapii ostrogo tonzillita i ego oslozhnenij u detej: Metodicheskie rekomendacii [Macrolides in the treatment of acute tonsillitis and its complications in children: Guidelines] M.: RGMU, 1999. - 28 s. (In Russian). 2 . Gofman V. R. , Solov'jov A. B., Min'ko Ju. V. Izmenenie obshhej immunologicheskoj reaktivnosti u bol'nyh hronicheskim tonzillitom. Tez. dokl. nauch. konf. «Rol' ochagovoj infekcii v patologii vnutrennih organov».[Changing of general immunological reactivity in patients with chronic tonsillitis. Abstracts of the scientific conference The Role of Focal Infection in the Visceral Pathology]. L.; 1984: 29-30. (In Russian).
3. Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii [Health care of the Russian Federation]. M.: Medicina, 2002. (In Russian).
4. Hmel'nickaja, N. M., Vlasova, V. V., Kosenko, V. A. Ocenka funkcional'nogo sostojanija njobnyh mindalin u bol'nyh hronicheskim tonzillitom [Evaluation of the functional state of the tonsils in patients with chronic tonsillitis]. Vestnik otorinolaringologii; 2000; 4: 33-39. (In Russian).
U6
Научные статьи
5. Pham V., Underbrink M. Laryngopharyngeal reflux.Emphasis on Diagnostic and Therapeutic Considerations.The University of Texas Medical Branch Department of Otolaryngology, 2009. Available at: http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Laryng-reflux-090825/ laryng-reflux-slides-090825.pdf (Accessed June 1, 2015)
6. Gokhan Tumgor, Rasit Midilli, Hasan Ali Yuksekkaya, Murat Cakir, Funda Ozgenc, Rasit Vural Yagci Ege. Larengopharengeal reflux in patients with severe adeno-tonsil hyperplasia. University Medical Faculty, Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 190 Street No. 4, Apt 7, Turkey: October 28, 2005.
7. Belafsky P. C., Postma G. N., Koufman J. A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope; 2001: 111: 1313-1317.
Kosyakov Sergey Y. - MD, Professor, Chair of Otorhinolaryngology of Russian Medical Academy of Postgraduate Education. 7 Ivankovskoe shosse, 125367, Moscow, Russia, serkosykov@yandex.ru, tel.: 8-916-680-88-83
Angotoeva Irina B. - MD Candidate, Senior Teacher of the Chair of Otorhinolaryngology of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, tel.: 8-926-224-81-83, e-mail: angotoeva@mail.ru
Muldasheva Aliya A. - otorhinolaryngologist, post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, tel.: 8-925-705-78-69, e-mail: aliyamuldasheva@yandex.ru
Hands-On Training Course on Surgical Anatomy
The Nose and Paranasal Sinuses, the Lacrimal System, the Orbit and the Skull
Base
Barcelona (Bellaterra), 10-11 March 2016
join us in this practical course to review the surgical anatomy of the nose and paranasal sinuses, the lacrimal system, the orbit and the anterior skull base. This course is the result of a close collaboration between the Otorhinolaryngology-H&N Department of the Hospital de Sant Pau and the Human Anatomy Department at UAE Every participant will do a complete anatomical dissection on a fresh cadaver specimen following a strict guideline with clear objectives.
Thursday, March 10: 09:00-1 3:30 Morning sessions
Endoscopic examination of the nasal cavity Fenestration of the sphenoid sinus through sphenoetmordal recess. Infundibulotomy, Frontal recess approach. Middle meatal amrostomy. Anterior eihmoidectomy 14:30-19:00 Afternoon sessions Posterior ethmoidectomy Sphenoidectomy through posterior ethmoid Septal flap (Hadad). Lateral pediculated flaps
Friday, March 11: 09:00-13:30 Morning sessions
En don as a I Frontal Sinus Surgery (Draf Type II a
and b. III)
External approach to the orbit and to the lacrimal sac. External camotomy
Infratemporal fossa through posterior wall of maxillary sinus
14:30-19:00 Afternoon sessions
Dissection of the lacrimal system Orbital decompression Trans-sphenoidal approaches Trans-nasal approaches to the skull base Trans-frontal approach Final remarks.
Course venue
Dissection room in the Human Anatomy Department. Faculty of Medicine. Universitat Autonoma de Barcelona (UAB). Bellaterra
Fees: 1000 Euros
This includes:
•Fresh cadaver specimen (One side per participant) •Endoscopic surgery equipment • Dissection manual •Coffee breaks and lunches
Course information and inscriptions available on our web page:
www.orlsantpau.org
Officiât language of the course:
English
Faculty:
/.ft Montserrat. ORL-HNS Hotp. d* It Stmt Спи « St m Ржи J.R Gras ORL-HNS Ho s pi t*! de 1* Stmt Crea i Sum Ptu It Kolancjkak. ORL-HNS, Hosputí de I» Stmt Спи St m Ptu R.M. Mirapeix Hurntn Anttomy Department, U. A, Strceiont JR Sañudo. Deptnment of Humtn Anttomy tnd Embryology, U.C. Mtdnd
Direction and Coordination:
J.ft Montserrat. ORL-HNS. Hosp. de t» Stnrt Спи t StntFtu M Quer, ORL-HNS. Hospital de It Sama Спи t Stnt Ряи R.M. M ira pe IX, Human Antromy Oeptrtment. U. A. Barcelona
STORZ П
KARL STQRZ ENDOSKOPS
UniveisUal
Autónoma de Barcelona
