CC BY
82
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ
приложение 1.2011
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ДИСПЛАЗИЯХ
Ю.М. Белозеров, Ш.М. Магомедова, И.М. Османов
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Дагестанская государственная медицинская академия
В настоящей работе рассмотрены вопросы диагностики пролапса митрального клапана у детей и подростков. Доказано, что диагностическими критериями пролапса митрального клапана являются характерные аускультативные признаки и данные двухмерной эхокардиографии в па-растернальной проекции длинной оси левого желудочка, что позволяет избежать гипердиагностику синдрома, выявляемость которого в настоящее время у детей и подростков завышена в 3 раза.
Рекомендовано в комплексную терапию детей с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии включать карнитин и препараты магния, которые улучшают энергетический баланс в соединительной ткани и достоверно улучшают качество жизни пациентов.
Пролапс митрального клапана — синдром, обозначающий прогибание (выгибание, провисание) створок клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. В соответствии с определением экспертов Американской кардиологической ассоциации (1998), пролапс митрального клапана является состоянием, при котором возможно смещение одной или обеих створок митрального клапана вверх и назад над плоскостью его кольца во время систолы с их «прогибом», «выпячиванием», «провисанием» в полость левого предсердия. Пролапс митрального клапана занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста и составляет 3—5% в популяции [1].
Исследованиями последних лет показана генетическая и фенотипиче-ская гетерогенность синдрома пролапса митрального клапана [2, 3]. Определены три гена аутосомно-доминантно наследуемого синдрома, которые картированы на хромосомах 16p12.1, p11.2 и 13 [4]. Другой локус, обнаруженный на хромосоме Х (Xq28), ответственен за редкую форму пролапса — Х-сцепленную миксоматозную клапанную дистрофию [5]. Такая генетическая гетерогенность синдрома обусловливает возникновение различных форм пролапса митрального клапана, а также широкий спектр клинических проявлений в зависимости от возраста [6]. Различные мутации перечисленных генов приводят к неполноценному функционированию соединительной ткани, в частности, белков — фибриллина, эластина, коллагена I и III типов [7]. Нарушенный фибриллогенез внеклеточного матрикса ведет к миксоматозной инфильтрации створок митрального клапана, дефициту фиброэластических волокон, изменению коллагена, аккумуляции му-кополисахаридов. Основываясь на «континууме переходных состояний», отечественные авторы выделяют понятие недифференцированной дисплазии соединительной ткани [8, 9], лежащей в основе пролапса митрального клапана.
В последнее время нарушению вегетативной иннервации сердечнососудистой системы в генезе пролапса митрального клапана придают все большее значение. Со времени первого описания синдрома пролапса
митрального клапана известно, что для таких больных характерны психоэмоциональная лабильность, вегетососудистые нарушения, особенно выраженные у молодых женщин и подростков. Обнаружение пролапса у больных при многих состояниях (синдром Da Costa, гиперкинетическое сердце), в основе которых лежит патология вегетативной нервной системы, послужило основанием для формирования представления о едином генезе этих расстройств [10]. Большинство авторов связывают вегетативные нарушения с повышенной симпатико-адренергической активностью.
Согласно Фремингемскому исследованию (Framingham Heart Study) Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов, диагноз пролапса митрального клапана может быть поставлен только при наличии двух диагностических признаков: аускультативных и эхокар-диографических [11]. К аускультативным признакам относят: •изолированные щелчки (клики); •сочетание щелчков с позднесистолическим шумом; •изолированный позднесистолический шум.
Эхокардиографические признаки. Диагностика пролапса митрального клапана основана на визуализации прогибания одной или обеих створок митрального клапана более 2 мм за линию фиброзного кольца в парастер-нальной проекции длинной оси левого желудочка. Изолированное прогибание створок только в проекции четырех камер с верхушки не является эхокардиографическим критерием пролапса, поскольку служит вариантом нормального движения клапана. Признаком миксоматозной пролиферации клапана является толщина створки, превышающая 3 мм у взрослых пациентов. Критерии миксоматозной пролиферации створок у детей и подростков остаются не разработанными.
Нами за период с 2005 по 2009 г. в различных медицинских учреждениях Москвы и Махачкалы обследованы 1734 детей и подростков (764 мальчика и 970 девочек) в возрасте от 7 до 18 лет с направляющим диагнозом: пролапс митрального клапана. Доказано, что пролапс митрального клапана встречается в 3 раза реже, чем предполагалось ранее. Только у 558 (32,17%) пациентов диагноз был подтвержден на основании аускультативного и эхо-кардиографического критериев.
Среди детей с верифицированным пролапсом митрального клапана были выделены следующие группы. Группу с пролапсом при астенической конституции составили 140 детей и подростков. В группу с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани вошли 340 пациентов в возрасте 7—18 лет. Группу с пролапсом на фоне дифференцированной дисплазии соединительной ткани (синдромы Элерса — Данло и Марфана) составили 78 пациентов в возрасте 11—17 лет. Дополнительно были обследованы 200 здоровых детей и подростков аналогичного возраста (контрольная группа). Всем детям было проведено измерение толщины створок митрального клапана методом эхо-
кардиографии в проекции длинной оси левого желудочка и в проекции четырех камер двумя независимыми специалистами на аппаратах Vivid 7.
Исследования показали, что начальными проявлениями миксома-тозного процесса, по данным эхокардиографии, следует считать локальное или диффузное утолщение створок митрального клапана более 3 мм или значения суммарного показателя толщины створок для девочек более 27 мм, а для мальчиков — более 33 мм. Миксоматозные изменения створок отмечены чаще у мальчиков, чем у девочек. Частота выявления миксома-тозной дегенерации увеличивалась с возрастом.
С позиции континуума переходных состояний нами выделены следующие варианты пролапса митрального клапана:
•пролапс митрального клапана как вариант астенической конституции; •семейный пролапс митрального клапана;
•пролапс митрального клапана при дифференцированной дисплазии митрального клапана;
•пролапс митрального клапана при недифференцированной дисплазии митрального клапана.
Семейный вариант пролапса мы рассматривали в группах детей с дифференцированной или недифференцированной соединительнотканной дисплазией митрального клапана, поскольку по всем показателям клиническая картина у этих детей и подростков соответствовала неполным формам заболевания. Семейный пролапс митрального клапана по данным генеалогического анамнеза имел рецессивный или доминантный тип наследования.
Представляем основные клинико-лабораторные проявления дифференцированной дисплазии соединительной ткани (синдромы Элерса — Данло и Марфана).
Основные клинико-лабораторные проявления синдрома Элерса — Данло Патология опорно-двигательного аппарата Гиперподвижность суставов Вывихи и подвывихи суставов:
врожденный вывих тазобедренных суставов надколенника других суставов Сколиозы, кифосколиозы:
I степени
II степени
III степени Деформации грудной клетки:
килевидные воронкообразные Плоскостопие (плосковальгусные стопы) Арахнодактилия
Общая мышечная гипотония Грыжи
Поражения кожи и подкожной клетчатки
Повышенная растяжимость кожи
Наличие келоидных рубцов и псевдоопухолей
Геморрагические проявления в виде кровоподтеков, экхимозов
Наличие подкожных узелков на передней поверхности голеней
Патология сердечно-сосудистой системы
Пролапс митрального клапана
Аневризма восходящего отдела аорты
Врожденные пороки сердца
Поражение зубов: периодонтит
Патология глаз
Нарушение рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) Кровоизлияние в стекловидное тело Преждевременные роды Нефроптоз
Наличие аналогичных заболеваний у родителей и ближайших родственников пробандов
Данные лабораторных методов исследования
Увеличение показателей почечной экскреции оксипролина и гликоза-миногликанов
Изменения показателей коагулограммы:
определение фибриногена В (в норме отсутствует)
увеличение времени эуглобулинового лизиса.
Основные клинико-лабораторные проявления синдрома Марфана
Высокий рост
Голова
Долихоцефалия Лицо
Длинное, узкое лицо Гипоплазия скулы Микрогнатия Ретрогнатия Глаза
Энофтальм Эктопия хрусталика Миопия
Уплощение роговицы Расслоение сетчатки Гипоплазия радужной оболочки глаза Раннее возникновение глаукомы Раннее возникновение катаракты
Полость рта
Высокое, готическое небо Узкое небо
Неправильный рост зубов Сердце
Аортальная недостаточность
Митральная недостаточность
Пролапс митрального клапана
Застойная сердечная недостаточность
Пролапс трикуспидального клапана
Преждевременная кальцификация митрального кольца
Сосуды
Дилатация корня аорты Расслаивающая аневризма аорты Аневризма восходящей аорты Аневризма других отделов аорты Дилатация легочной артерии Легкие
Эмфизема легких Пневматоракс Желудочно-кишечный тракт Паховые, пупочные грыжи Грудная клетка
Воронкообразная деформация грудной клетки
Килевидная деформация грудной клетки
Асимметричная грудная клетка
Позвоночник
Сколиоз
Кифосколиоз
Грудной лордоз
Спондилолистез (смещение нижних поясничных позвонков кпереди)
Конечности, суставы
Арахнодактилия
Опережение роста длинных трубчатых костей
Гипермобильность суставов
Контрактуры суставов
Ранние артриты
Искривление бедер
Мышцы
Уменьшение мышечной массы Кожа
Повышенная растяжимость кожи Уменьшение подкожного жирового слоя.
Пациенты с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани представляют большую гетерогенную группу больных как с простыми, так и сложными состояниями. В настоящее время их различают по синдромам. В будущем, вероятнее всего, будут найдены гистологические, биохимические или молекулярные дефекты, лежащие в основе этих состояний. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани означает нарушение фибриллогенеза внеклеточного матрикса, что приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, проявляющемуся различными морфофункциональными нарушениями висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением.
Согласно данным анамнеза, многие дети с пролапсом митрального клапана как с недифференцированной, так и дифференцированной соединительнотканной дисплазией родились от матерей с неблагоприятным течением беременности и родов. Ранние и поздние гестозы наблюдались достоверно чаще у матерей, имеющих детей с пролапсом митрального клапана на фоне дифференцированной соединительнотканной дисплазии. Особенно часто отмечались водянка и нефропатия беременных. Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 49,2% новорожденных с дифференцированной и у 27% — с недифференцированной соединительнотканной дисплазией. Данные показатели определялись достоверно чаще, чем в контрольной группе и в группе детей с астенической конституцией. В анамнезе у матерей, дети которых имели дифференцированную диспла-зию соединительной ткани, также достоверно чаще в сравнении с другими группами и контролем наблюдались хронические очаги инфекции (у 10,7%), ОРВИ во время беременности (у 56,9%), рождение недоношенных детей (у 9,2%). Приведенные данные косвенно свидетельствуют о том, что в основе диспластического развития соединительнотканных структур большую роль играют не только генетические факторы, но и патологическое созревание, дифференцировка соединительной ткани при нарушенном фетальном развитии. При этом необходимо отметить, что развитие и созревание митрального аппарата, соединительнотканных структур и вегетативной нервной системы происходит синхронно в одно и то же время эмбриогенеза и постнатального онтогенеза.
Жалобы детей с пролапсом митрального клапана, обусловленным астенической конституцией, практически не отличались по частоте от контрольной группы. Однако отмечено некоторое увеличение частоты таких жалоб, как головная боль напряжения, головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность. Данные жалобы реализовались в сим-птомокомплекс хронического психоэмоционального напряжения, частота которого в 6 раз превышала показатель группы здоровых детей.
Хроническое психоэмоциональное напряжение также явилось характерной жалобой подростков с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной
дисплазии. Среди факторов риска развития указанного нарушения, кроме наследственной отягощенности, многие исследователи называют ряд биологических и психосоциальных факторов: 1) отягощенный перинатальный анамнез; 2) патологическое состояние в раннем возрасте (перинатальные поражения ЦНС, нарушения психомоторного развития, соматические и инфекционные заболевания); 3) нарушения вскармливания; 4) наличие хронических очагов инфекции и хронических соматических заболеваний; 5) сотрясения головного мозга легкой и средней степени тяжести и патологические изменения позвоночника; 6) неблагоприятные условия проживания; 7) нестабильная социальная обстановка в семье (безработица родителей, их безразличие к проблемам подростков); 8) конфликты в семье (пьянство родителей, развод) и в школе; 9) жестокое отношение к подросткам; 10) патология воспитания; 11) переутомление в школе (длительная неудобная поза, умственное перенапряжение).
Перечисленные факторы были выявлены нами у наблюдавшихся пациентов. По нашим данным, к развитию психоэмоционального напряжения приводили: физическое напряжение; вестибулярные раздражители (катание на роликовых коньках, скейтборте, езда на автомобиле и т. д.); особенности питания — продукты питания, богатые тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, томаты, сыры, яйца, копчености, консервы и т. д.); голодная диета (большие перерывы между едой); факторы окружающей среды (яркий свет, громкие звуки, неприятный запах, холодная или жаркая температура окружающей среды); изменения режима сна (недосыпание или пересыпание); холодная вода, мороженое; изменения погоды (магнитные бури); зрительная нагрузка (телевизор, компьютер); интеркуррентные заболевания; изменения гормонального фона.
Хроническое психоэмоциональное напряжение приводит к нейро-циркуляторной нестабильности (термин принят Европейской ассоциацией кардиологов в 1995 г.). Под нейроциркуляторной нестабильностью (neurocirculatory instability) понимают нарушение автономной регуляции сосудистого тонуса у подростков пре- и пубертатного периода [12]. В зарубежной литературе этим термином обозначают также автономную дисфункцию (autonomic dysfunction). В отличие от нейроциркуляторной дистонии нейроциркуляторная нестабильность не сопровождается стойким отклонением сосудистого тонуса — артериальной гипо- и гипертензией. Повышение артериального давления при нейроциркуляторной нестабильности носит переменный характер, артериальная гипертензия может сменяться артериальной гипотензией. Такие перепады артериального давления могут приводить к соматическим нарушениям, формированию специфического соматотипа.
Достоверно чаще дети с пролапсом митрального клапана предъявляли жалобы на усиленное сердцебиение и боли в области сердца. У наблюдавшихся детей ощущение сердцебиения могло быть связано с различными
причинами:
•непропорциональной тахикардией при эмоциональной или физической нагрузке;
•усиленной пульсацией дилатированной аорты; •торакодиафрагмальными изменениями; •нарушением ритма сердца;
•нейропсихиатрической симптоматикой (панические атаки, нервозность, вегетососудистая дистония).
Характерно, что у детей с астенической конституцией частота болей в сердце не отличалась от показателей контрольной группы. Существенное превышение частоты кардиалгий наблюдалось у детей и подростков с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией. Боли в области сердца характеризовались как «колющие», «давящие», «ноющие» и ощущались в левой половине грудной клетки без какой-либо иррадиации. У большинства детей они продолжались в течение 5—20 мин, возникали обычно при беге, быстром подъеме по лестнице, в связи с эмоциональным напряжением и сопровождались, как правило, вегетативными нарушениями: неустойчивым настроением, похолоданием конечностей, «зябкостью», сердцебиением, потливостью. Боли проходили самопроизвольно и после приема валокордина, настойки валерианы. Отсутствие ишемических изменений в миокарде, по данным комплексного обследования, позволяет расценить кардиалгии как проявление симпатал-гии, связанной с психоэмоциональными особенностями детей с пролапсом митрального клапана.
По данным литературы, боли в области сердца у детей и подростков с пролапсом митрального клапана могут быть обусловлены следующими причинами:
•чрезмерное натяжение хорд, приводящее к перерастяжению папиллярных мышц;
•микроэмболия коронарных артерий из-за повышенной аггрегации тромбоцитов и фибринозных депозитов, расположенных в углу между левым предсердием и задней митральной створкой;
•непропорциональная тахикардия во время физического и/или эмоционального стресса;
•гиперадренергический статус, который увеличивает потребность миокарда в кислороде;
•спазм коронарных артерий.
Предобморочные состояния наблюдались только при пролапсе митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани и были обусловлены ортостатическим снижением артериального давления. В последнее время обсуждается вопрос о нарушении нейровегетативной регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса. Так, многие авторы отмечают при синдроме Марфана ортостатическую гипотензию [13], часто сопрово-
ждающуюся головной болью [14]. Генез возникающих обмороков до конца не выяснен. Наши данные подтверждают наличие ортостатической нестабильности у детей и подростков с пролапсом митрального клапана; обмороки, по-видимому, имеют вазодепрессорный генез.
При аускультации у детей с астенической конституцией и пролапсом митрального клапана в большинстве (90,7%) случаев определялись изолированные щелчки и только в небольшом проценте случаев — сочетание щелчков с позднесистолическим шумом. Аускультативная картина при пролапсе на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии была практически одинакова. Чаще всего определялся аускультативный феномен сочетания щелчков с позднеси-столическим шумом, затем позднесистолический или голосистолический шум, реже — изолированные систолические щелчки.
Аускультацию сердца мы проводили при различных позициях тела детей (лежа, лежа на левом боку, стоя) и при использовании диагностических проб (подъем ног, проба Вальсальвы, изометрическое напряжение кистей рук). При проведении этих тестов меняются конечный систолический и конечный диастолический объем левого желудочка, контрактильность миокарда и пульс, что обусловливает изменение аускультативной картины. Наблюдался определенный параллелизм выраженности пролабирования створок и звуковых феноменов. При изолированных щелчках прогибание створок было небольшим, при изолированном позднесистолическом и го-лосистолическом шуме — значительным.
Известно, что общебиологическое значение роста состоит в достижении такого уровня развития организма, который необходим для его репродукции. У человека конечная программа роста состоит в достижении не только репродуктивного, но а интеллектуального и социального совершенства [15].
Анализ количества соединительнотканных стигм показал, что дети и подростки с астеническим типом конституции по данному показателю абсолютно не отличались от здоровых детей. Высокий уровень стигм был выявлен у пациентов с соединительнотканной дисплазией, причем достоверных различий в группах с дифференцированной и недифференцированной дисплазией нами не получено.
Балльная оценка фенотипических проявлений при недифференцированной соединительнотканной дисплазии свидетельствует о большом разбросе изучаемых показателей в этой группе наблюдавшихся больных с пролапсом митрального клапана. По данным литературы, гипермобильность суставов встречается при пролапсе митрального клапана в 2 раза чаще (в 52% случаев), чем при отсутствии такового [16]. Установлена связь пролапса митрального клапана и плоскостопия, обусловленного слабостью связочного аппарата стопы.
Изменения кожи встречаются у '/3 лиц с пролапсом митрального клапа-
на. Отмечают стрии белого цвета, преимущественно в области спины, ягодиц, наружной поверхности бедер, не связанные с резкими колебаниями массы тела. Наблюдается повышенная растяжимость кожи.
Нарушения зрения представлены миопией, астигматизмом, часто выявляется глубокий угол передней камеры глаза. Нередко наблюдается помутнение хрусталика [17].
Перечисленные признаки наблюдались и у наших пациентов. В этой связи на основании многофакторного анализа, включающего анамнестические, генеалогические данные, а также результаты обследования, нами выделены три подгруппы детей и подростков с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии:
1-я — пролапс митрального клапана с умеренными проявлениями соединительнотканной дисплазии (23—49 баллов — 82 пациента);
2-я — пролапс митрального клапана с выраженными проявлениями соединительнотканной дисплазии (50—75 баллов —196 пациентов);
3-я — пролапс митрального клапана с резко выраженными проявлениями соединительнотканной дисплазии (76—90 баллов — 62 пациента).
При физикальном осмотре границы сердца у всех обследованных больных соответствовали нормальным значениям, за исключением детей с деформациями грудной клетки, когда происходило смещение (чаще влево) перкуторных границ абсолютной и относительной тупости сердечной тени. У большинства детей и подростков с пролапсом митрального клапана определялись малые размеры сердца в сочетании с выбуханием дуги легочной артерии. Эти признаки чаще отмечались у детей старше 12 лет. Известно, что малое сердце как вариант гипоэволютивного развития обнаруживается у 8—32% здоровых детей 14—17 лет [18]. По данным Р. А. Калюжной (1973), у детей с малым сердцем часто обнаруживаются высокий рост, астеническое телосложение, хронические очаги инфекции, признаки вегетососудистой дистонии со снижением уровня холинергической регуляции и значительным усилением симпатических воздействий на организм. Это позволило автору предположить, что гипоэволюция сердца связана с феноменом акселерации, сопровождающимся асинхронией развития внутренних органов, в частности, сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуляции.
Получена отрицательная корреляционная связь между кардиоторакаль-ным отношением и величиной балльной оценки соединительнотканной дисплазии (г= — 0,47), а также ростом ребенка (г= — 0,61). Наличие подобных корреляций свидетельствует об определенной связи между строением сердца и конституциональными особенностями организма.
Анализ результатов рентгенологического обследования детей с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии в сопоставлении с другими данными позволяет высказать ряд суждений. Поскольку симпатикотония ведет в основном к учащению сердечных сокращений (режим работы с уменьшенным удар-
ным объемом) и усиливает энергосинтетические процессы, она способствует формированию (сохранению) небольших размеров сердца. Косвенным подтверждением сказанного может служить феномен дилатированного сердца при ваготонии.
Довольно часто у детей с пролапсом митрального клапана на фоне соединительнотканной дисплазии определялась дилатация легочной артерии. Следует отметить, что рентгеновское исследование дает возможность выявить дилатацию легочной артерии и подтвердить ее выраженность при индексе Мура более 40%, но не позволяет установить истинную причину дилатации артерии. Нами проведено сопоставление показателя индекса Мура с уровнем стигм дизэмбриогенеза. Индекс Мура был тем больше, чем больше определялось фенотипических признаков соединительнотканного дизэмбриогенеза. Это подтверждает связь дилатации легочной артерии с неполноценностью соединительнотканного матрикса.
Основные электрокардиографические нарушения, обнаруживаемые при пролапсе митрального клапана у детей, включают изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения сердечного ритма и проводимости, удлинение интервала Q — T. Аномалии реполяризации выявляются при проведении стандартной ЭКГ, а также (значительно чаще) при суточном мониторировании ЭКГ [19].
Изменения процесса реполяризации на стандартной ЭКГ регистрируются в различных отведениях, при этом можно выделить три типичных варианта:
•изолированная инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей — II, III, aVF без смещения сегмента ST;
•инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (преимущественно в V — в сочетании с небольшим смещением сегмента ST ниже изолинии;
•инверсия зубцов Т в сочетании с подъемом сегмента ST.
Изолированная инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей связана с особенностями расположения сердца (вертикальное «капельное» сердце, срединно расположенное) в грудной клетке по типу «подвешенного» сердца. В состоянии покоя ST — T нарушения при инверсии зубца Т в отведениях от конечностей и левых грудных обнаруживаются у 30% детей с пролапсом митрального клапана, их частота возрастает в 2 раза при регистрации стандартной ЭКГ в ортостатическом положении. Данный факт свидетельствует о наличии скрытой миокардиальной нестабильности у детей с синдромом пролапса митрального клапана на фоне как дифференцированной, так и недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Появление реполяризационных изменений в ортоположении можно объяснить увеличением натяжения папиллярных мышц за счет возникающей тахикардии, уменьшения объема левого желудочка и увеличения глубины пролабирования створок. Если раньше причину таких
ST — T изменений на ЭКГ при пролапсе митрального клапана связывали с ишемическим нарушением коронарного кровообращения или рассматривали как сочетанное проявление диспластического процесса в сердце, то в настоящее время большинство авторов видят причину реполяризаци-онных нарушений в гиперсимпатикотонии. Подобное утверждение обосновывается тем, что ST — T изменения при пролапсе митрального клапана носят вариабельный характер и полностью исчезают при проведении нагрузочной фармакологической пробы с р-адреноблокатором.
В единичных публикациях сообщается о возникновении миокардиаль-ной ишемии при синдроме пролапса митрального клапана у детей [20]. В ге-незе транзиторной ишемии у таких больных могут лежать врожденные аномалии коронарных сосудов. Миокардиальная ишемия нами устанавливалась при проведении физической нагрузки в случае, если происходило ухудшение процесса реполяризации ишемического генеза. Миокардиальная ишемия была выявлена у отдельных наблюдавшихся больных с пролапсом митрального клапана — у 2 пациентов с недифференцированной и у 3 пациентов с дифференцированной дисплазией соединительной ткани.
У 8 из 24 детей с пролапсом на фоне дифференцированной соединительнотканной дисплазии при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ была обнаружена желудочковая аритмия 2—4-й градации по В. Lown. На основании многофакторного регрессионного и дискриминантного анализов определено, что у таких пациентов в случае наличия следующих показателей: Tot QRS> 80 мс, SDNN<130 мс и QTd>80 мс с чувствительностью 90,3% и специфичностью 85,4% имеется высокий риск развития желудочковых эктопий.
Нами не выявлено взаимосвязи изученных показателей с морфологическими и гемодинамическими изменениями в сердце у больных с пролапсом митрального клапана на фоне дифференцированной дисплазии соединительной ткани. Данный факт подчеркивает, что указанные предикторы аритмии носят самостоятельный и независимый характер в предсказании возможности возникновения желудочковых нарушений ритма.
При суточном мониторировании ЭКГ у 9 из 22 обследованных детей с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной ди-сплазии соединительной ткани были выявлены желудочковые аритмии 2—3-й градации по В. Lown. Методами множественной регрессии и дискриминантного анализа установлено, что Tot QRS>80 мс, SDNN<130 мс и QTd>80 мс с чувствительностью 86,3% и специфичностью 82,7% позволяют предсказать вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма у данной категории детей.
В качестве критериев пролапса митрального клапана по данным двухмерной эхокардиографии у детей и подростков нами использованы следующие показатели:
1) выгибание одной или обеих створок за линию коаптации (проекцию
митрального отверстия) в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка более 2 мм;
2) утолщенность и избыточность створок;
3) избыточная экскурсия левого атриовентрикулярного кольца;
4) увеличение площади митрального отверстия (более чем 4 см2).
Наряду с этим двухмерная эхокардиография позволяет обнаружить морфологические микроаномалии строения клапанного аппарата, лежащие в основе возникновения пролапса митрального клапана. Нами проведено изучение малых аномалий развития сердечных структур у детей с пролапсом митрального клапана на фоне соединительнотканной дисплазии. Такие микроаномалии, как дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, ствола легочной артерии, синусов Вальсальвы и неправильное распределение хорд передней митральной створки, наблюдались при пролапсе митрального клапана достоверно чаще, чем в контроле.
Большинство из перечисленных микроаномалий имеет отношение к соединительнотканным структурам сердца. Например, нарушенное распределение хорд может являться причинным фактором пролапса митрального клапана. Другие аномалии, в частности дилатация магистральных сосудов, коронарного синуса и др., отражают неполноценность соединительнотканных структур. Особое значение имеют аномально крепящиеся сухожильные хорды подклапанного аппарата. Ряд авторов считают их причиной пролапса митрального клапана [21].
Нами проведена оценка морфологических структур сердца у детей с различными формами пролапса митрального клапана. Учитывая, что на размеры полостей сердца влияет большое число факторов (масса и длина тела, пол, возраст), мы определяли центильные показатели, разработанные ОАО «Медицинские компьютерные системы» (Ю. М. Белозеров).
Конечный диастолический диаметр левого желудочка у здоровых детей и подростков соответствовал нормальным параметрам распределения в популяции. Этот показатель у детей с пролапсом митрального клапана и астенической конституцией имел тенденцию к уменьшению и у половины больных соответствовал 25-му перцентилю. У пациентов с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии конечный диастолический диаметр левого желудочка также имел тенденцию к уменьшению и лишь у 35% обследованных соответствовал нормальным значениям. Дети с пролапсом митрального клапана на фоне дифференцированной дисплазии соединительной ткани (синдромы Элерса—Данло и Марфана), напротив, имели тенденцию к увеличению диастолического размера левого желудочка. Данный факт может свидетельствовать о несостоятельности соединительнотканных волокон самого миокарда или о гемодинамических нарушениях (митральная и/или аортальная регургитации). Аналогичные изменения прослежены относительно конечного систолического диаметра левого желудочка.
Измерение проксимальных сегментов аорты проводилось в парастер-нальной проекции длинной оси во время систолы, согласно стандартам, принятым Американским обществом эхокардиографистов (Sahn D. и соавт., 1978). Измерение проводилось в четырех сегментах. Половина подростков с астеническим телосложением имели диаметр устья аорты, соответствующий 75-му центилю нормального распределения показателя в популяции. У подростков с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией диаметр устья аорты в 38—52% случаев соответствовал 95-му центилю.
Выраженные изменения отмечены со стороны диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения и в области восходящей аорты. У детей и подростков с соединительнотканной дисплазией и пролапсом митрального клапана отмечена дилатация аорты, преимущественно на уровне синусов Вальсальвы (в 25% случаев при недифференцированной и в 45% — при дифференцированной дисплазии) и синотубулярного соединения (в 13,3 и в 38% соответственно). При астенической конституции и в контроле центильные величины диаметра аорты на перечисленных уровнях соответствовали нормальному распределению в популяции здоровых подростков.
Таким образом, при пролапсе митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани определяется дилатация аорты выше уровня устья. Наибольшее расширение наблюдается на уровне синусов Вальсальвы. При этом не отмечено достоверной разницы между группой детей с недифференцированной дисплазией и группой с дифференцированной диспла-зией соединительной ткани. У детей с астенической конституцией дила-тации аорты не отмечено, хотя на уровне устья аорты имелась тенденция к более высоким значениям ее диаметра в сравнении с контролем. Вероятно, данная особенность связана с высоким ростом.
Наблюдения показали, что у детей контрольной группы просвет легочной артерии пропорционально увеличивается с возрастом, массой тела и ростом ребенка. У мальчиков легочная артерия шире, чем у девочек, в каждом возрастном периоде. Несмотря на физиологические «скачки» роста в периоды ускоренного созревания организма, среднестатистические данные не позволяют выявить аналогичных «скачков» в приросте параметров легочной артерии. В этой связи, нормативные значения легочной артерии могут быть определены с помощью линейной регрессии. У детей с соединительнотканной дисплазией дилатация легочной артерии (параметры более 95-го центиля) наблюдалась в 9,8% случаев при недифференцированной соединительнотканной дисплазии и в 16% случаев при дифференцированной (преимущественно при болезни Марфана).
При соединительнотканной дисплазии страдает не только клапанный аппарат сердца, но и магистральные сосуды. В этой связи нами предпринято изучение эластических свойств аортальной стенки у подростков с про-
лапсом митрального клапана. Использован метод двухмерной эхокардиог-рафии по E. Michelfelder и соавт. (1994), проводилось определение индекса растяжимости и жесткости аорты.
Исследование осуществлено у 64 подростков в возрасте 15—18 лет (средний возраст 16,4±0,7 года) с пролапсом митрального клапана. Пациенты были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа включала 48 подростков (33 девушки, 15 юношей) с недифференцированной дисплазией соединительной ткани; 2-я подгруппа состояла из 16 подростков (10 девушек, 6 юношей) с дифференцированной дисплазией.
Установлено достоверное (¿<0,001) повышение индекса растяжимости аорты у детей 1-й и 2-й подгрупп (0,0035±0,007 и 0,0038±0,006 усл. ед.) по сравнению с контролем (0,0021±0,005 усл. ед.). Кроме того, обнаружено достоверное (¿<0,001) понижение индекса ее жесткости: 17,6±6,9 и 19,5±5,4 соответственно по сравнению с контрольной группой — 25,2±4,9. Полученные результаты свидетельствует о том, что дисплазия соединительной ткани не только распространена в митральном клапане, но и является общепатологическим процессом. Повышенная эластичность и сниженная жесткость аорты могут служить еще одним индикатором слабости соединительной ткани.
Диаметр левого предсердия коррелировал с величиной митральной ре-гургитации (/=0,87) у детей как с дифференцированной, так и недифференцированной дисплазией соединительной ткани. По-видимому, размер левого предсердия отражает степень гемодинамических нарушений (митральную регургитацию), а не степень соединительнотканной дисплазии. Со стороны других морфофункциональных показателей (размер правого желудочка, правого предсердия, толщина перегородок) существенных отклонений от нормы не выявлено.
Обращал на себя внимание гиперкинез стенок левого желудочка. Повышенная экскурсия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка была обнаружена во всех группах больных с разной частотой. Гиперкинетический кардиальный синдром наблюдался практически у каждого третьего пациента с пролапсом митрального клапана и дисплазией соединительной ткани и у 2/3 больных с астенической конституцией.
Термином «гиперкинетический сердечный синдром» обозначают одну из форм так называемых функциональных сердечно-сосудистых расстройств, которая описывается также под названием «вазорегуляторная астения». Гиперкинетический сердечный синдром рассматривают с позиций единого патогенеза, конечным звеном которого является гиперсимпа-тикотония и усиление активности p-адренергических рецепторов сердца. Многие авторы считают, что этот синдром укладывается в описанные ранее функциональные сердечно-сосудистые расстройства, известные как «возбужденное сердце», «солдатское сердце», или синдром Da Costa, «синдром усиления», «нейроциркуляторная астения».
Нами проведена детальная оценка вегетативного гомеокинеза с изучением исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности пациентов. У здоровых детей и подростков преобладал эйтонический профиль исходного вегетативного тонуса. У детей с пролапсом митрального клапана при астенической конституции преимущественно определялся симпатико-тонический профиль, а при соединительнотканной дисплазии исходный вегетативный тонус в основном имел смешанный характер.
Интересный вариант вегетативного распределения отмечен при пролапсе митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани. При увеличении степени соединительнотканной дисплазии происходило достоверное увеличение ваготонических признаков, что может быть связано с компенсаторной реакцией на исходную сим-патикотонию.
При изучении методом кардиоинтервалографии реализующего пути центрального стимулирования (АМо/Мо) и баланса симпатических и парасимпатических влияний на сердце (АМо/АЛ) оказалось, что эти параметры у обследованных больных по сравнению с данными контроля были значительно выше — на 49,1 и 207,9% соответственно (p<0,01).
У детей и подростков контрольной группы преобладала нормотониче-ская реактивность. В подгруппе детей с пролапсом митрального клапана и астеническим телосложением достоверно чаще наблюдалась гиперсимпа-тико-тоническая реактивность. При пролапсе на фоне недифференцированной и дифференцированной дисплазии соединительной ткани преобладающей была нормотоническая реактивность; гиперсимпатико-тоническая и асимпатико-тоническая реактивность наблюдались одинаково часто.
Таким образом, проведенное исследование состояния вегетативной нервной системы у наблюдавшихся пациентов позволило установить характерный вегетативный паттерн, когда исходная симпатикотония сочеталась с асимпатико-тонической реактивностью. Данный факт свидетельствует о низкой адаптационной способности и быстрой «истощаемости» симпатического звена вегетативной нервной системы у детей с пролапсом митрального клапана.
Вариабельность ритма сердца изучали методами временного (Time Domain Methods) и спектрального (Frequency Domain Methods) анализов интервалов R — R, а также путем автоматизированного определения индексов по Р. М. Баевскому. При анализе приведенных показателей нами было отмечено закономерное увеличения среднего значения и стандартного отклонения полного массива кардиоинтервалов (SDNN) с возрастом. Повышение показателей pNN50 (число пар кардиоинтервалов более 50 мс в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве), а также общей мощности частотного спектра в изучаемых возрастных отрезках свидетельствует об усилении парасимпатического влияния на сердечный ритм по мере
взросления. У детей в возрасте 11—14 лет отмечена наибольшая лабильность изучаемых показателей, что связано с активной перестройкой адаптационных механизмов в пубертатный период.
По данным литературы, показатели вариабельности ритма сердца могут быть использованы в определении тяжести заболеваний, особенностей течения и оценке эффективности проводимой терапии. Указанные исследования нами были проведены при определении предрасположенности к желудочковым аритмиям и при оценке проводимого лечения.
В 73 случаях осуществлено психологическое обследование пациентов с пролапсом митрального клапана. У многих детей, преимущественно в подростковом возрасте, были выявлены психоэмоциональные нарушения, представленные депрессивным и астеническим симптомокомплек-сами. С целью создания и оценки психологического портрета личности при обследовании 200 детей нами использовался сокращенный многофакторный опросник личности. Оценочные шкалы измеряют искренность ответов, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, связанную с чрезмерной осторожностью испытуемого. После обработки результатов по полученным баллам (Т-баллы) выстраивается психологический профиль личности, который позволяет выявить скрытые особенности личности, акцентуации, психопатические черты и прочее.
При определении психологического профиля личности нами был получен ряд закономерностей. Показатели усредненного профиля, согласно опроснику, у подростков контрольной группы не выходили за пределы условно принятой нормы: менее 70 баллов и выше 40 баллов. Достоверные отклонения в профиле личности подростков с пролапсом митрального клапана на фоне астенической конституции по сравнению с контрольной группой отмечались по второй и седьмой шкалам, что отражает склонность к негативной оценке ситуации, ощущение собственной недостаточности, сопровождающееся чувством тревоги.
Максимальные характерологические изменения были обнаружены у подростков с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии. Обращали на себя внимание высокие значения по второй и седьмой шкалам, превышавшие 70 баллов, что отражало выраженную психологическую дезадаптацию, а также пики профиля по третьей шкале, подчеркивающие экзальтированность поведения и эмоциональную лабильность. Кроме того, межгрупповые различия были получены для показателей данной шкалы между группами с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией. Обращает на себя внимание и пик профиля по первой шкале (67,8 балла), приближающийся к условной границе психической нормы/патологии — 70 баллов. Это говорит о значительно выраженной склонности к аггравации, «уходу в болезнь» подростков данной группы, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью.
Показатели девятой шкалы у пациентов астенической конституции с пролапсом митрального клапана были значительно снижены по сравнению как с контрольной группой, так и с группой дифференцированной соединительнотканной дисплазии, что отражает снижение активности пациентов. Сочетание повышения первой, второй и седьмой шкал свидетельствует о патологическом изменении личности по невротическому типу у детей с пролапсом митрального клапана на фоне астенической конституции. В группе подростков с дифференцированной соединительнотканной дисплазией были обнаружены достоверные повышения балльной оценки профиля по второй, третьей и седьмой шкалам относительно группы контроля, что отражало сумрачный фон настроения, повышенную тревожность в сочетании с тенденцией к истерическим реакциям.
Таким образом, выявлены психологические особенности у подростков с различными вариантами пролапса митрального клапана. При пролапсе на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазии отмечена выраженная психологическая дезадаптация, максимальная не-вротизация личности в сочетании с демонстративным типом поведения, что способствует ограничению активности. Для подростков с дифференцированной соединительнотканной дисплазией были характерны сумрачный фон настроения, повышенная тревожность в сочетании с тенденцией к истерическим реакциям, а пациентам астенической конституции была свойственна склонность к невротизации.
У подростков при различных вариантах пролапса митрального клапана выявлено снижение качества жизни, затрагивающее как психическое, так и физическое здоровье. Степень снижения качества жизни и количество затронутых шкал зависели от выраженности соединительнотканной ди-сплазии. У подростков с пролапсом митрального клапана и астенической конституцией как физические, так и психические составляющие здоровья оказались достоверно выше, чем у лиц с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией, и не отличались от таковых контрольной группы. Для подростков с дисплазией соединительной ткани было характерно снижение качества жизни практически по всем изученным шкалам. В шкалах, характеризующих физическое функционирование, наименьшие показатели отмечались у детей с дифференцированной соединительнотканной дисплазией. Тогда как наименьшие значения психического компонента здоровья были зарегистрированы при недифференцированной соединительнотканной дисплазии. Таким образом, можно сделать вывод, что степень соединительнотканных нарушений является ведущим фактором, определяющим качество жизни подростка.
Тактика ведения детей с пролапсом митрального клапана различается в зависимости от степени соединительнотканной дисплазии, выраженности пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений [22]. Основными принципами лечения являются: 1) ком-
плексность; 2) длительность; 3) учет направленности функционирования вегетативной нервной системы. Лечение строится по принципу общеукрепляющей и вегетотропной терапии с учетом индивидуальных особенностей личности больного и функционального состояния вегетативной нервной системы.
Нами отмечен положительный результат при лечении детей карнитином и препаратами магния. У детей с пролапсом митрального клапана в большинстве случаев отмечен дефицит карнитина, который подтверждается синдромом хронической усталости. Проба с карнитином является индикатором недостаточности трофотропных механизмов в регуляции сердечной деятельности. О положительной реакции на карнитин свидетельствуют изменения вариабельности сердечного ритма в виде увеличения встречаемости низкочастотных (VLF) и уменьшения регистрации высокочастотных (И¥) колебаний.
Не вызывает сомнения, что энерготропная терапия карнитином является важным звеном коррекции обменных нарушений в сердечной мышце у больных с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани. С другой стороны, положительный эффект от терапии подтверждает большую роль вторичной митохондриальной недостаточности в патогенезе соединительнотканной дисплазии. Таким образом, всем детям с пролапсом митрального клапана показано назначение карнитина для улучшения энергетических процессов в сердечной мышце.
В настоящее время накоплен большой опыт, свидетельствующий об эффективности препаратов магния в лечении пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Магний известен как универсальный регулятор биохимических процессов и кофактор более 300 ферментов. Установлено, что в условиях дефицита магния способность фибробластов продуцировать коллаген — основное вещество соединительной ткани — нарушается. Первичный дефицит магния при пролапсе митрального клапана отмечают многие исследователи.
Препараты магния широко применяются при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы: при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нарушении сердечного ритма, сердечной недостаточности. В нашем исследовании при лечении больных с пролапсом митрального клапана мы использовали препарат Магнерот®.
Магнерот® представляет собой оротат магния. Одна таблетка содержит 500 мг оротата магния (32,8 мг магния). Оротовая кислота стимулирует синтез АТФ. Так как 90% внутриклеточного магния связано с АТФ, то относительное повышение внутриклеточного депо АТФ посредством повышенного поступления оротовой кислоты улучшает фиксацию в клетках. В таблице представлены рекомендуемые для использования возрастные дозы препарата магнерот.
Нами проведено исследование влияния Магнерота® на структуру ство-
рок митрального клапана при пролапсе митрального клапана у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. В начале наблюдения выявлена достоверно большая толщина створок митрального клапана у мальчиков (/=5,11; ¿<0,05), чем у девочек. Через год после курсового лечения Магнеротом® установлено достоверное уменьшение суммарной толщины створок митрального клапана как у девочек, так и у мальчиков (¿<0,05 и ¿<0,05 соответственно). Следовательно, Магнерот® оказывает существенное влияние на диспластический процесс в соединительной ткани. Препарат способствует нормализации коллагенообразования в створках клапана, тем самым повышает их упругость.
Таблица Рекомендуемые дозы препарата Магнерот® в зависимости от возраста (по данным Коровиной Н.А., ТЬороговой Т.М., Гаврюшовой Л.П., 2006)
Возраст Схема приема в сутки Суточная доза магния, мг
1—4 года 1/4 таблетки 2—3 раза 16,4—24,6
5—7 лет 1/2 таблетки 2—3 раза 32,8—49,2
8—10 лет 1 таблетка 2 раза 65,6
Старше 10 лет 1 таблетка 3 раза 98,4
После 6-месячного курса терапии препаратом Магнерот® у пациентов с пролапсом митрального клапана и недифференцированной дисплазией соединительной ткани установлено значительное улучшение объективной и субъективной симптоматики с полной или почти полной редукцией проявлений болезни более чем у половины больных. На фоне лечения отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, нормализация уровня артериального давления, а также улучшение качества жизни пациентов. Кроме того, на фоне лечения достоверно уменьшилась выраженность морфологических маркеров дисплазии соединительной ткани [9].
При развитии митральной недостаточности нами проводилось традиционное лечение сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия, вазодилататорами.
Поскольку не исключена возможность прогрессирования изменений со стороны митрального клапана с возрастом, а также высока вероятность возникновения тяжелых осложнений, за детьми с пролапсом митрального клапана необходимо осуществлять диспансерное наблюдение.
Заключение
Практические врачи должны быть ориентированы, что пролапс митрального клапана у детей и подростков при соединительнотканных ди-сплазиях должен быть диагностирован на основании аускультации и двухмерной эхокардиографии в проекции длинной оси левого желудочка. При несоблюдении этого правила возникает гипердиагностика синдрома.
По нашему мнению, у детей и подростков следует выделять пролапс митрального клапана как вариант нормального развития сердца, иными словами — физиологический пролапс митрального клапана. Предпосылками к выделению физиологического пролапса являются следующие морфологические особенности митрального аппарата и его соединительнотканных структур:
•продолжающееся развитие митрального клапана в постнатальном онтогенезе, направленное на улучшение его запирательной функции;
•более быстрое развитие створок и сухожильных хорд по сравнению с фиброзным кольцом у детей;
•значительно большая эластичность и растяжимость соединительнотканных образований митрального клапана у детей в отличие от взрослых;
•вариабельность регуляторных механизмов иннервации клапанных структур, усиливающаяся в пре- и пубертатном периодах.
Физиологический пролапс митрального клапана как вариант нормального развития сердца не сопровождается специфической звуковой симптоматикой, протекает бессимптомно. Иногда имеют место жалобы неспецифического характера.
Миксоматозный процесс, по данным эхокардиографии, следует диагностировать в случаях локального или диффузного утолщения створок митрального клапана более 3 мм или при значении суммарного показателя толщины створок у девочек более 27 мм, у мальчиков — более 33 мм.
Хроническое психоэмоциональное напряжение более характерно для подростков с дифференцированной соединительнотканной диспла-зией по сравнению с пациентами с недифференцированной дисплазией и подростками с астенической конституцией.
Врачам необходимо проводить анализ анамнестических данных пациентов, согласно которым ранние и поздние гестозы наблюдаются достоверно чаще (р<0,05) у матерей, имеющих детей с пролапсом митрального клапана на фоне дифференцированной соединительнотканной дисплазии. Особенно часто отмечаются водянка и нефропатия беременных (72,3 и 12,3% соответственно).
Рекомендуется проводить балльную оценку фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии при пролапсе митрального клапана. Наблюдения свидетельствуют о том, что наряду с генетическими механизмами заболевания большое значение имеют внешние факторы, которые могут вызвать значительные индивидуальные отклонения и клинический полиморфизм как при недифференцированных, так и при дифференцированных дисплазиях.
Рекомендуется в комплексную терапию детей с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии включать карнитин и препараты магния, которые улучшают энергетический баланс в соединительной ткани.
литература
1. Sakamoto S. Mitral valve prolapse // Nippon. Rinsho. 2005. Vol. 63. P. 1195—2000.
2. Yosefy C, Ben Barak A. Floppy mitral valve/mitral valve prolapse and genetics // J. Heart Valve Dis. 2007. Vol. 16. P. 590—595.
3. Martínez-Sellés M, García-Fernández MA., Larios E. et al. Etiology and short-term prognosis of severe mitral regurgitation // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2009. Vol. 25. P. 121—126.
4. Levine R.A., Slaugenhaupt S.A. Molecular genetics of mitral valve prolapse // Curr. Opin. Cardiol. 2007. Vol. 22. P. 171—175.
5. Grau J.B., Pirelli L, Yu P.J. et al. The genetics of mitral valve prolapse // Clin. Genet.
2007. Vol. 72. P. 288—295.
6. Romanelli P., Romanelli R., Rongioletti F. et al. Clinical significance of cutaneous proteoglycan (mucin) infiltration in patients with mitral valve prolapse // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 59. P. 168—169.
7. Gupta-Malhotra M., Dave A., Sturhan B.C. et al. Prevalence ofundiagnosed congenital cardiac defects in older children // Cardiol. Young. 2008. Vol. 18. P. 392—396.
8. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Ч. I. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. 1998. № 1. С. 72—80.
9. Мельник О.О., Остроумова О.Д., Степура О.Б. Пролапс митрального клапана — норма или патология? // Кардиология. 2002. № 28. С. 1314—1328.
10. Kishi F., Nomura M., Uemura E. et al. Evaluation ofmyocardial sympathetic nerve function in patients with mitral valve prolapse using iodine-123-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy // J. Med. 2004. Vol. 35. P. 187—199.
11. Freed L.A., Acierno J.S., Dai D. et al. A locus for autosomal dominant mitral valve prolapse on chromosome 11p15.4 // Am. J. Hum. Genet. 2003. Vol. 72. P. 1551—1559.
12. Mochizuki Y, Okutani M, Donfeng Y. et al. Limited reproducibility of circadian variation in blood pressure dippers and nondippers // Am. J. Hypertens. 1998. Vol. 11. P. 403—409.
13. van Dijk N, Boer M.C, Mulder B.J. et al. Is fatigue in Marfan syndrome related to orthostatic intolerance? // Clin. Auton. Res. 2008. Vol. 18. P. 187—193.
14. Rosser T., Finkel J., Vezina G, MajdM. Postural headache in a child with Marfan syndrome: case report and review of the literature // J. Child Neurol. 2005. Vol. 20. P. 153—155.
15. Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, сомато-типы, нарушения и их коррекция // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2000. Приложение. 66 с.
16. Boudoulas H., Kolibash A.J., Baker P. et al. Mitral valve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome: a diagnostic classification and pathogenesis of symptoms // Am. Heart J. 1989. Vol. 118. P. 796—818.
17. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана // Сердечная недостаточность. 2001. № 6. С. 18—24.
18. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Наследственные синдромы. «Джангар»,
2008. 400 с.
19. Digeos-Hasnier S., Copie X., Paziaud O. et al. Abnormalities ofventricular repolarization in mitral valve prolapse // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2005. Vol. 10. P. 297—304.
20. Guthmann J.P, Rossignol A.M., Wolf J.E. et al. Transient myocardial ischemia and isolated congenital mitral valve prolapse in an infant // Arch. Mal. Coeur Vaiss. 1991. Vol. 84. P. 735—738.
21. Boon R, Hazekamp M, Hoohenkerk G. et al. Artificial chordae for pediatric mitral and tricuspid valve repair // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 32. P. 143—148.
22. Scordo K.A. Medication use and symptoms in individuals with mitral valve prolapse syndrome // Clin. Nurs. Res. 2007. Vol. 16. P. 58—71.
