CC BY
49
УДК 616.831-005.4
В.А. СТУПИН1, К.А. КОРЕЙБА2, А.Р. МИНАБУТДИНОВ3
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2Казанский государственный медицинский университет, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Клиника медицинского университета, г. Казань, 420021, ул. Ш. Камала, д. 12
Диагностика и лечение первых признаков ишемии как профилактика развития синдрома диабетической стопы
Ступин Виктор Александрович — доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета, тел. +7-985-198-59-67, e-mail: stvictor@bk.ru
Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2, тел. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru
Минабутдинов Айдар Рамилевич — врач-хирург отделения хирургии, тел. +7-965-589-88-91, e-mail: aidoctor@mail.ru
Количество оперативных пособий, выполняемых при лечении осложнений синдрома диабетической стопы, свидетельствует об отсутствии эффективных мер по их предупреждению. Зачастую предпринимаемые попытки лечения сводятся к рекомендациям, основанным на личном опыте, не всегда имеющем высокую доказательную и экспериментальную основу. Стандартизация диагностического и лечебного этапов в сочетании с эффективной профилактикой позволит объективно и обоснованно подойти к проблеме синдрома диабетической стопы. Для создания рекомендации по профилактике и лечению синдрома диабетической стопы в условиях стационара и поликлиники проведен анализ работы центра «Диабетическая стопа» за 2012-2015 годы. Эффективность работы рассмотрена с позиции создания единого обоснованного плана обследования пациента на этапах поликлинического и стационарного звена, включая инвазивные и неинвазивные методы. На основании полученных результатов создан подход к построению терапевтических мер на всех этапах курации пациента. Комплексный подход к профилактике и лечению синдрома диабетической стопы позволит снизить риск выполнения травматического оперативного пособия и повысить качество медицинской услуги.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, диагностика, лечение.
V.A. STUPIN1, K.A. KOREYBA2, A.R. MINABUTDINOV3
1Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation, 117997
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 3Clinic of Medical University, 12 Sh. Kamal Str., Kazan, Russian Federation, 420021
Diagnosis and treatment of the first signs of ischemia as prevention of the development of the diabetic foot syndrome
Stupin VA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Surgery № 1, tel. +7-985-198-59-67, e-mail: stvictor@bk.ru Koreiba KA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 2, tel. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru
Minabutdinov A.R. — doctor-surgeon of the Surgery Department, tel. +7-965-589-88-91, e-mail: aidoctor@mail.ru
The number of operations performed in the treatment of complications of diabetic foot syndrome reflects the absence of effective measures for their prevention. Often the attempts are reduced to recommendations based on personal experience, not always having high evidential and experimental basis. Standardization of the diagnostics and treatment of diabetic foot
syndrome, combined with its prevention, will allow to treat it on objective and substantiated basis. To elaborate recommendations for prevention and treatment of the diabetic foot syndrome in the conditions of hospital and outpatient setting, we have analyzed the work of the "Diabetic Foot" Centre in 2012-2015. The emphasis in evaluating the performance of the units was made on creating a unified plan of the patient examination at the outpatient and inpatient stages, including invasive and noninvasive methods. Based on these results, we propose the approach to therapeutic interventions at all stages of treatment. The comprehensive approach to the prevention and treatment of diabetic foot syndrome will reduce the risk for traumatic operations and improve the quality of medical services.
Key words: diabetic foot syndrome, diagnostics, treatment.
По данным международной диабетической федерации (IDF), число больных сахарным диабетом в 2015 году составило 415 миллионов человек [1]. В 2015 году в мире было зафиксировано 5 миллионов смертельных случаев по причине сахарного диабета [1]. По статистическим данным, у каждого пятого больного сахарным диабетом формируется синдром диабетической стопы (СДС), ведущий к высокой ампутации нижней конечности, что увеличивает риск летального исхода больного. Исходя из этого, важнейшее значение имеет раннее выявление осложнений СДС.
Цель работы — сформировать диагностический алгоритм и адекватную хирургическую тактику, включающую медикаментозную поддержку для профилактики образования раневых дефектов кожных покровов и мягких тканей.
В настоящее время в лечении больных с синдромом диабетической стопы остаются открытыми следующие задачи:
1) определение тактики ведения, базирующейся на оптимальных методах медицинской визуализации и диагностики,
2) формирование «дорожной карты» (технология получения информации о больном и решения вопроса о лечебной тактике) пациента с СДС,
3) применение способов общей терапии и местной терапии, их этапность и своевременность.
Аспекты диагностики при синдроме диабетической стопы до сих пор остаются предметом дискуссий [2]. Специалисты амбулаторно-поликлини-ческого звена практически исключены из процесса диагностического поиска. Это необоснованно затягивает этап диагностического поиска, зачастую расширяя его, что приводит к «диагностической полипрагмазии». Пациенту назначается ряд исследований, не несущих адекватный информационный смысл. Вследствие этого теряется время уже на этапе диагностики и изменения в организме больных СДС принимают характер не функциональных, а морфологических поражений.
В Центре «Диабетическая стопа» г. Казани разработан и внедрен в практическую деятельность алгоритм своевременной, доступной, информативной диагностики.
При обращении пациенту выполняется диагностическая программа, проводимая по принципу «от простого к сложному». Она включает следующие компоненты.
Определение степени тяжести диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии путем оценки имеющихся расстройств в соответствии с общепринятой шкалой нейропатического дисфункционального счета (НДС) [3, 4] (табл. 1).
Пальпаторное определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей (a. femoralis, a. poplitea, a. tibialispost., a. dorsalispedus).
Определение уровня сатурации кислорода артериальной крови нижних конечностей — транс-кутанная пульсоксиметрия (SpO2) [4] — в области дистальных фаланг пальцев стоп. Для этой цели использовали портативный транскутанный пуль-соксиметр («Fungertip Pulse Oximeter SPO2 Monitor Digital»).
Рентгенография стоп (в 2 проекциях) при наличии визуальной деформации стопы (когтевидные пальцы, уплощение свода стопы, hallusvalgus) и при наличии глубоких дефектов тканей стоп.
Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий нижних конечностей.
Оценка: 0-4 балла — отсутствие или начальные признаки диабетической полинейропатии (ДПН); 5-13 баллов — умеренно выраженная ДПН; 14 и более баллов — выраженная ДПН.
Нормальными для больных с синдромом диабетической стопы считали показатели сатурации SpO2 90-92 % и выше в области дистальных фаланг пальцев стоп. Интерпретация данных проводилась по предложенной нами схеме [4] (табл. 2).
После определения степени неврологического дефицита со стороны стоп и уровня сатурации кислорода пациенты были разделены на 4 когорты. Дальнейший диагностический поиск и методы лечения строились индивидуально, учитывая группу нахождения.
1. Показатели мониторирования SpO2 равны или ниже 90-92 %, и пальпаторно не определялись пульсации на магистральных артериях нижних конечностей. Данная картина характерна для диабетической ангиопатии, является показателем воз-
Таблица 1.
Данные нейропатического дисфункционального счета (НДС)
Локализация Чувствительность1 Рефлексы2 Итог: сумма НДС = (сумма рефлексов + сумма всех видов чувствительности)/ 2
тактильная болевая температурная коленный / ахиллов
Справа /
Слева /
1 (0 — норма, 1 — отсутствие в пальцах стоп, 2 — отсутствие до уровня середины стопы, 3 — отсутствие до уровня лодыжек, 4 — отсутствие до середины голеней, 5 — отсутствие до уровня колен);
2 (0 — норма, 1 — ослабление, 2 — отсутствие)
Таблица 2.
Диагностический алгоритм выявления формы СДС
Пульсация на магистральных артериях отсутствует Пульсация на магистральных артериях сохранена Заключение
SpO2 < 90-92 % Явления критической ишемии
< 90-92 % Склероз Менкенберга. Необходимо ЦДС
> 90-92 % Нейротрофическая форма СДС
> 90-92 % Атеросклероз
можнои критическом ишемии нижнем конечности. Больной направлялся на консультацию ангиохи-рурга для выбора дальнейшей тактики диагностики и лечения.
2. Показатели мониторирования SpO2 равны или ниже 90-92 %, но пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно определялась. Данные показатели характерны для диабетической микроангиопатии. Пациент направлялся на ЦДС артерий нижних конечностей с последующей консультацией ангиохирурга. Также данная картина может соответствовать склерозу Менкеберга.
3. Показатели мониторирования SpO2 равны или выше 90-92 %, пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно определялась. Это характерно для нейропатической формы СДС. При наличии дефектов тканей стопы или ее деформации пациент направлялся на рентгенографическое исследование.
4. Показатели мониторирования SpO2 равны или выше 90-92 %, пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно не определялась. Данная диагностическая картина характерна для атеросклеротического поражения артерий. Больной направлялся на консультацию сосудистого хирурга, с параллельным проведением ЦДС.
Цветовое дуплексное сканирование проводилось по общепринятой методике для определения типа кровотока в артериях нижних конечностей, % сте-нозирования и скорости кровотока (см/с).
Если в результате описанной диагностической программы у пациента не выявляли показаний для госпитализации в отделение гнойно-септической хирургии Центра или в отделение сосудистой хирургии и в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения, то пациент проходил амбулаторные курсы консервативного лечения под наблюдением специалистов Центра.
При верификации уровня и степени поражения сосудистого русла по предложенному алгоритму больной направлялся в отделение сосудистой хирургии № 1 РКБ МЗ РТ (зав. — д. м. н. А.В. Максимов), где производился инвазивный метод диагностики поражения артерий нижних конечностей: контрастная ангиография или карбоксиангиогра-фия.
В случае поражения артериального русла на уровне класса А, В и частично С, согласно TASC II (2007г.) [5], пациентам выполнялась эндоваску-лярная ангиопластика. При поражении на уровне класса С и D по TASC II (2007 г.)[5] проводилось открытое реконструктивное оперативное лечение.
В дальнейшем после лечения в отделении сосудистой хирургии на 3-5-7-е сутки (при отсутствии послеоперационных осложнений) при наличии дефектов тканей, соответствующих классификации Wagner 2-3-5, больной госпитализировался в отделение хирургии Центра для проведения соответствующего хирургического пособия на пораженной конечности. При отсутствии или наличии дефектов кожных тканей, соответствующих классификации Wagner 1, пациент «велся» в амбулаторных условиях. Все больные с верифицированным ре-перфузионным синдромом госпитализировались в отделение хирургии вне зависимости от глубины поражения тканей по классификации Wagner.
Подходы к лечению больных с осложнениями сахарного диабета были комплексными. Немаловажной проблемой являлась тактика лечения и выбор инфузионной терапии у больных с синдромом диабетической стопы.
Наличие диабетической нейропатии утяжеляло течение ангиопатии, как следствие снижения ан-титромбогенной активности эндотелия. Комплекс патологических изменений приводил к снижению перфузионного давления в микрососудистом русле на фоне поражения как магистральных артерий, так и капилляров — развивалась фоновая ишемия мягких тканей, что впоследствии приводило к некротическим изменениям мягких тканей.
Известно, что при развитии диабетической ангиопатии, вследствие поражения vasanervorum, усугубляется течение нейропатии. Механизмы, лежащие в основе развития и течения диабетической нейро-патии, — метаболические и сосудистые. Диабетическую нейропатию подразделяют на автономную (вегетативную) и сенсомоторную. Автономная ней-ропатия приводит к нарушению регуляции микроциркуляционной вазодилятации, распределения кровотока и его ауторегуляции. Повышается риск развития нефропатии с исходом в хроническую почечную недостаточность (хПн) с потерей фильтрационной, азотовыделительной функции почек. Сенсорная нейропатия приводит к возникновению безболезненных травм. Моторная способствует развитию паралича мышц стоп, нарушению походки и деформации стоп.
Учитывая вышесказанное и ориентируясь на рекомендации экспертных групп при Европейской ассоциации по изучению осложненных форм сахарного диабета и национальные стандарты лечения больных с синдромом диабетической стопы, в Центре «Диабетическая стопа» г. Казани разработаны и применяются следующие схемы инфузионной терапии [6]
Х
Схема 1.
1. Препараты тиоктовой кислоты 600 mg на 200,0 раствора NaCl 0,9 % медленно капельно № 10-14.
2. Препараты пентоксифиллина 200-300 mg на 200,0 раствора NaCl 0,9 % медленно (при отсутствии в анамнезе данных за ретинопатию и отрицании больным прогрессивного ухудшения зрения дои/или во время лечения). При появлении первых признаков нарушения/ухудшения зрения из данной схемы препараты пентоксифиллина заменяли про-стагландинами Е1 (ВАП-20) по 20 мкг на 200,0 раствора NaCl 0,9 % медленно капельно в течение 3-4 часов.
3. Водорастворимые витамины В1, В6 по 2,0 в/м на растворе NaCl 0,9 % по 20,0.
4. Кокарнит (лиофилизат) 187,125 мг с растворителем до 2,0 в/м.
5. Габапентины (тебантин) 300 мг при болевом/ судорожном синдроме н/ночь, per os.
6. Ацетилсалициловая кислота 250 мг н/ночь, per os.
Вышеуказанная схема применяется при хронической ишемии нижних конечностей II степени (по классификации хронической артериальной недостаточности Фонтейн — Лериша — А.В. Покровского) и клиническом проявлении диабетической по-линейропатии при отсутствии в анамнезе данных о ретинопатии и отрицании больным прогрессивного ухудшения зрения, при отсутствии в анамнезе данных о недавно перенесенном инфаркте миокарда (под наблюдением терапевта-кардиолога).
Схема рассчитана на 10-14 дней с дальнейшим переходом на таблетированные препараты в течение не менее двух месяцев.
Схема 2.
1. Препараты простагландинов Е1 (ВАП-20)60 мкг на 400,0 раствора NaCl 0,9 % медленно капельно в течение 3-4 часов. Инфузии проводятся в течение 3-5 дней. При наличии достоверного клинического эффекта инфузии продолжаются до 10 дней.
2. Препараты тиоктовой кислоты 600 мг на 200,0 раствора NaCl 0,9 % медленно № 10-14 с последующим приемом таблетированных форм не менее трех месяцев в дозе 600 мг в сутки.
3. Водорастворимые витамины В1, В6по 2,0 в/на растворе NaCl 0,9% по 20,0.
4. Кокарнит (лиофилизат) 187,125 мг с растворителем до 2,0 в/м.
5. Габапентины (тебантин) 300 мг при болевом/ судорожном синдроме н/ночь, per os.
6. Ацетилсалициловая кислота 250 мг н/ночь, per os.
Схему 2 применяем: 1) при хронической ишемии нижних конечностей II-IV степени (по классификации хронической артериальной недостаточности Фонтейн — Лериша — А.В. Покровского), 2) в пери-операционном периоде, у больных, подвергшихся реконструктивным сосудистым операциям на нижних конечностях. Более выраженный клинический эффект получен при применении данной схемы в дооперационном периоде, 3) при критической ишемии нижних конечностей в случае технически невозможной хирургической сосудистой коррекции на артериях нижних конечностей. Инфузии препа-
ратов простагландина Е1 при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца проводятся строго под наблюдением терапевта.
Амбулаторно применяли следующие группы препаратов (таблетированные формы):
1. Препараты тиоктовой кислоты 600 мг /сутки (длительные курсы — более 3 мес. выгоднее в финансово-экономическом аспекте).
2. Габапентины (тебантин) 300 мг при болевом/ судорожном синдроме н/ночь.
3. Нейротропные витамины по 1 табл. 2-3 раза/ сутки.
4. НПВС (аэртал) 100 мг до 2 раз/сутки.
5. Субтилизины 800 мг/сутки.
6. Миорелаксанты центрального действия (мидо-калм) 2 раза/сутки (утро-обед).
7. Ацетилсалициловая кислота 250 мг н/ночь.
Выводы:
1. Разработанный в Центре «Диабетическая стопа» комплекс диагностических мероприятий является общедоступным, информативным и позволяет больным с СДС в кратчайшие сроки перейти от диагностического этапа к получению специализированной хирургической помощи.
2. Все звенья предложенного алгоритма связаны между собой принципом «прямая-обратная связь» для оптимизации диагностической «дорожной карты» больного и достижения позитивного конечного результата.
3. Лечение больных с СДС должно быть патогенетически обоснованным, поэтапным и непрерывным (особенно важно это объяснить больному и его родственникам).
4. Лечение следует начинать как можно раньше, до появления язвенно-некротических дефектов тканей.
5. В ходе лечения необходимо учитывать все возникшие и/или могущие возникнуть осложнения и заблаговременно предотвращать их.
6. При сочетании с реконструктивным сосудистым лечением целесообразно проводить инфузии препаратов по предложенной схеме на доопераци-онном этапе как подготовку к операционному вмешательству.
ЛИТЕРАТУРА
1. Электронный ресурс. URL: http://www.idf.org/ worlddiabetesday/toolkit/gp/factsfigures.
2. Ступин В.А. Мультидисциплинарные подходы к лечению синдромов ишемии и гипоксии у больных сахарным диабетом /
B.А. Ступин, С.А. Румянцев, Е.В. Силина. — М.: Изд-во «МАИ-ПРИНТ», 2011. — 108 с.
3. Комелягина Е.Ю. Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни у больных с периферической полинейропати-ей: валидация и перспективы применения. / Е.Ю. Комелягина, О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. — 2014.— № 2. — С. 56-65.
4. Корейба К.А. Алгоритм методов лучевой диагностики у больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, А.Р. Ми-набутдинов // Практическая медицина. — 2015. — № 6 (91). —
C. 34-37.
5. Электронный ресурс. URL: http://www.lfb.lv/files/Inter-Society-Consensus-for-the-Management-of-PAOD-TASC-П-guidelines.pdf
6. Патент №2549459 РФ / К.А.Корейба // Бюл. — 2015. — № 12. URL: http://www1.fips.ru/Archive/PAT/2015FULL/2015.04.27/ Index_ru.htm
