CC BY
44
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., УДК: 616.951.21-06:616.36-07-08
Степанюк И.В., Громов К.М.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Shevchenko Ju.L., Stojko Ju.M., Levchuk A.L., Stepanjuk I.V., Gromov K.M.
Среди многочисленных заболеваний из группы гель-минтозов, пожалуй, нет других, которые поражали бы организм человека так тяжело, встречались так часто и в таких разнообразных проявлениях, как это имеет место при эхинококкозе. Эхинококкоз, являясь тяжелым паразитарным заболеванием, продолжает оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой в связи с большим числом (в среднем 6 человек на 100.000 населения) больных и существованием эндемических районов (Азербайджан, Казахстан, Узбекистан и ряд южных областей РФ). В последнее десятилетие отмечаются рост заболеваемости эхинококкозом, расширение географических границ болезни. Частота осложненных форм эхинококкоза печени достигает 84,6%, а рецидивы наблюдаются в 54,0%. Сложившаяся тенденция обусловлена рядом факторов, к которым прежде всего следует отнести увеличившуюся миграцию населения, ухудшение санитарно-эпидемиологической ситуации, в первую очередь в регионах, эндемичных по эхинококкозу, низким уровнем диспансеризации населения и в большей степени ее прекращением, в том числе в группах риска. Эхинококкозы и их осложнения характеризуются длительным хроническим или рецидивирующим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко - к гибели больного.
Методы диагностики
Инструментальная и лабораторная диагностика паразитарного заболевания печени нередко представляет трудную задачу, что связано с его бессимптомным течением, особенно в раннем периоде развития, при расположении кисты в глубине органа. При этом больные, как правило, обращаются за медицинской помощью, когда эхинококковая киста достигает значительных размеров или появляются такие осложнения, как нагноение кисты,
прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости, бронхи и т.д. Все это выдвигает на первый план диагностики инструментальные методы исследования, наиболее распространенными и ведущими из которых является ультразвуковая диагностика и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости. Эти методы позволяют диагностировать эхинококкоз с достоверностью до 98% в стадии, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры (порядка 10-30 мм), что дает возможность чаще выполнять органосберегающие (миниинвазивные) оперативные вмешательства.
Другие инструментальные и серологические лабораторные методы применяются на этапе уточнения диагноза, при дифференциальной диагностике с непаразитарными или онкологическими заболеваниями.
Хирургическое лечение
Оптимальным методом лечения эхинококкоза печени является хирургическое вмешательство. За период с 2004 г. по 2011 г. хирургическое лечение эхинококкоза печени выполнено у 173 больных. По способу ликвидации остаточной полости паразита наиболее часто применяли «закрытую» эхинококкэктомию с полной ликвидацией паразитарной полости одним из принятых методов (капитонаж по Дельбе, «запахивание» стенок по А.Т. Пулатову, тампонада фрагментом большого сальника на питающей ножке по Kourias и Р.П. Аскерханову). В более редких случаях мы использовали методику «открытой» эхинококкэктомии, когда выполняли наружное дренирование остаточной полости без ликвидации или уменьшения ее размера. С внедрением в клиническую практику малоинвазивных технологий (пункционное дренирование и катетерная санация паразитарной кисты печени под ультразвуковой навигацией, использование интервенционных вмешательств с визуальным эндовиде-
охирургическим контролем или через мини-доступ) шире применяли методику полузакрытой эхинококкэктомии, когда в неликвидированную фиброзную полость паразитарной кисты после разрушения и удаления хитиновой оболочки паразита оставляли тонкий ниппельный дренаж для последующих противопаразитарных химических воздействий. У 66 больных мы использовали данную методику, однако при осложненном эхинококкозе печени она малоэффективна и дает наибольшее количество рецидивного и резидуального эхинококкоза. При осложненном эхинококкозе печени реже удается выполнить «идеальную» эхинококкэктомию, когда паразитарная киста удаляется целиком без нарушения целостности фиброзной капсулы. В отдельных случаях (большие размеры кисты, плотные кальцинированные ее стенки, краевые локализации) выполняли перицистэктомию (по типу атипичных или анатомических сегментарных резекций печени) с тотальным удалением фиброзной капсулы. Считаем перицистэктомию наиболее радикальной операцией, предупреждающей рецидивы заболевания, которая была выполнена у 41 больного с благоприяным исходом.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений эхинококкоза печени является нагноение содержимого кисты. Приводим клиническое наблюдение:
Пациентка Е., 45 лет находилась на лечении в онкологическом диспансере по поводу рака шейки матки T2N0M0, II А ст. При дооперационном обследовании у больной по данным МСКТ брюшной полости (рис. 1) в 3, 4, 5, 6 сегментах печени выявлена многокамерная паразитарная киста размером 10x10 см. Онкологами рекомендовано провести хирургическое и противопа-разитарное лечение эхинококкоза печени по окончании
Рис 1. МСКТ Гигантская эхинококковая киста левой доли печени
лечения онкологического заболевания в специализированном стационаре. Выполнена расширенная экстирпация матки с придатками, три курса индукционной ПХТ и сочетанная лучевая терапия малого таза по радикальной программе. На фоне проведения цитостатической терапии произошло нагноение эхинококковой кисты печени, что поступило поводом для перевода пациентки в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Произведена открытая эхинококкэктомия (рис. 2а, б, в, г, д, е), резекция стенок
Рис 2. Этапы операций. А - внешний вид эхинококковой кисты. Б, В - вскрытие эхинококковой кисты с активной аспирацией содержимого. Г - окончательный вид остаточной полости. Д, Е - макропрепарат - удаленная хитиновая оболочка эхинококковой кисты
эхинококковой кисты правой доли печени, удалено 500 мл гноя с хитиновой капсулой паразита. Полость кисты обработана раствором глицерина (80%) и формальдегида (3%). Выполнена тампонада полости прядью сальника и дренирование полихлорвиниловыми двухпросветными дренажами (рис. 3). Через месяц проведен курс противо-паразитарной терапии.
Второе по частоте встречаемости и не менее тяжелое осложнение эхинококкоза печени - это прорыв содержимого кисты в билиарные пути, который составляет от 8 до 36,5% всех осложненных случаев паразитарного заболевания. Клиника этого осложнения связана с наличием
механической желтухи, печеночной недостаточности и выраженной иммуносупрессии. Это диктует срочное выполнение диагностических и дооперационных лечебных манипуляций, в числе которых применяется эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллосфинкте-ротомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Приводим клиническое наблюдение:
Пациент К., 19 лет поступил с клинической картиной неполного наружного желчного свища, механической желтухи, гнойного холангита, печеночной недостаточности и явлениями коагулопатии. В стационаре по месту жительства было выполнено вскрытие, санация и дренирования паразитарной кисты печени. В послеоперационном периоде сформировался неполный наружный желчный свищ. Пациент трижды лечился по поводу рецидивирующих кровотечений из области дренированной кисты. При обследовании на МРТ (рис. 4а, б) у больного выявлена стриктура общего желчного протока. Учитывая характер патологии, с целью оказания специализированной хирургической помощи больной госпитализирован в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. При обследовании по данным фистулографии (рис. 4в, г) контраст заполняет остаточную полость неправильной формы размерами 4,5x2,5
Рис 3. Схема оперативного вмешательства
Но vox
320К224У2. ОО МЕХ 04:49
1.6™ S-O.BOIP ■ DF0V 34.0 ai ВС h Botta Uppir
31.2kHz 'Et
нипзв 25 PPS
ACQ
л
•
Рис 4. А, Б - МРТ в холангиогенном режиме. Признаки стеноза общего печеночного протока с умеренно выраженной внутрипеченочной гипертензией. В, Г - фистулография. Остаточная полость после эхинококкэтомии
см, с частичным заполнением мелких внутрипеченоч-ных протоков. По данным УЗИ, фистулографии и МРТ в холангиогенном режиме выявлены признаки стеноза общего печеночного протока, умеренно выраженной внутрипеченочной гипертензии, наличие остаточной полости эхинококковой кисты с разрушением конфлюенса внутрипеченочных билиарных протоков.
Выполнение эндоскопической папиллосфинктеро-томии и чрескожной чреспеченочной холангиостомии эффекта не принесли. Явления механической желтухи и холангита сохранялись. Пациент оперирован. Выполнена - лапаротомия, холецистэктомия, резекция 4 сегмента печени (рис. 5а), наложение бигепатикоеюноанастамоза на «выключенной» по Ру петле (рис. 5б). Дренирование брюшной полости. Послеоперационное течение гладкое.
При контрольном обследовании, после курса про-тивопаразитарной терапии, через шесть месяцев после операции данных за рецидив заболевания не выявлено, желтухи нет, бигепатикоеюноанастамоз функционирует нормально.
Не менее тяжелым, хотя и реже (от 3,8 до 12,6%) встречающимся осложнением эхинококкоза печени является прорыв содержимого кисты в плевральную полость. Приводим клиническое наблюдение:
Пациент Н., 57 лет считает себя больным в течение 3 месяцев, когда отметил подъем тепмпературы тела до 38,0, боли в правой половине грудной клетки и правом боку. По данным компьютерной томографии диагностирована гигантская (40x28x30 см) эхинококковоя киста печени, замещающая всю правую долю органа с распространением на диафрагму и правую плевральную полость (рис. 6). Пациент оперирован. Выполнена лапаротомия по Черни, открытая эхинококкэктомия (рис. 7а, б, в, г), резекция стенок эхинококковой кисты (рис. 7д) правой доли печени, частичное иссечение купола диафрагмы со стенками эхинококковой кисты, распространяющейся в правую плевральную полость (рис. 7д, е). Обработка полости кисты растворами глицерина (80%) и формальдегида (3%) (рис. 7е). Произведено дренирование полости кисты, подпеченочного пространства и правой плевральной полости дренажом Бюлау (рис. 8). Послеоперационный период без осложнений.
Портальная гипертензия как осложнение эхино-коккоза печени встречается еще реже (от 2,9 до 6,3%), и обусловливается сдавлением вен в портальных и ка-вальных воротах печени, а также воротах селезенки, расположенной здесь кистой. При этом осложнении, помимо эхинококкэктомии печени выполняется спленэктомия. Приводим клиническое наблюдение:
Пациентка А., 36 лет в течение двух месяцев отмечала незначительной дискомфорт в области правого подреберья. Самостоятельно обнаружила у себя образование, определяющееся при пальпации в области правого подреберья. Обследовалась в больнице г. Махачкалы, где диагностирован эхинококкоз печени и селезенки с признаками портальной гипертензии. Переведена в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. На МСКТ диагноз подтвержден.
Б
Рис 5.
А - Внешний вид остаточной полости после резекции IV сегмента печени. Б - бигепатикоеюноанастамоз на «выключенной» по Ру петле
г -
4£\
«у
т <3
-v -
Рис. 6. Гигантская эхинококковая многокамерная киста правой доли печени
Рис. 7. Этапы операций. А - внешний вид эхинококковой кисты. Б - вскрытие эхинококковой кисты с активной аспирацией содержимого. В, Г - содержимое эхинококковой кисты, объемом 4000 мл. Д - резецированные стенки эхинококковой кисты. Е - окончательный вид остаточной полости
Рис. 8. Схема оперативного вмешательства
Оперирована. Выявлена гигантская (40x30x30 см) паразитарная киста, занимающая 4, 5, 6, 7 сегменты правой доли печени (рис. 9) со сдавлением воротной вены и эхинококковая киста диаметром 4 см в воротах увеличенной селезенки. Произведена спленэктомия (рис. 10а, б) и открытая эхинококкэктомия (рис. 10в, г). Полость кисты обработана 80% раствором глицерина, и дренирована. Послеоперационное течение гладкое.
При контрольном обследовании, после курса противопаразитарной терапии, через три месяца после операции данных за рецидив заболевания не получено, явления портальной гипертензии купированы.
• /
ifer
Рис 9. Эхинококковая киста правой доли печени и селезенки
Рис 10. А, Б - удаленная селезенка с эхинококковой кистой. В, Г - вскрытие эхинококковой кисты
При обызвествленных эхинококковых кистах печени (от 1,9 до 9%) нерешенным до настоящего времени вопросом остается способ ликвидации остаточной полости. Это связано с тем, что ликвидировать полость кисты с кальцинированными, порой каменистой плотности, стенками обычными традиционными методами довольно сложно. Ее обычное наружное дренирование неминуемо приводит к образованию резидуальных полостей, имеющих тенденцию к нагноению. При обызвествленных эхинококковых кистах печени наиболее предпочтительно производить перицистэктомию, резекцию пораженного участка печени вместе с кистой, а при невозможности, - их антипаразитарную и аргоно- плазменную обработку с пломбировкой полости сальником.
Всем пациентам после эхинококкэктомии проводилось химиотерапевтическое противопаразитарное лечение препаратами группы альбендазола.
Таким образом, хирургические вмешательства при осложненном эхинококкозе печени можно условно разделить на несколько этапов: первый этап - это выбор доступа к печени с паразитарной кистой, второй - пункция, вскрытие и эвакуация содержимого кисты, третий этап - обработка стенок полости, четвертый - особенности ликвидации паразитарной полости и ее дренирование.
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: [email protected]
