CC BY
16
ТYЙIН
В.Т. ДАВЫДОВ
ЖУРЕКТ1И ТУРЛ! ИШЕМИЯЛЫК АУРУЛАРЫНДАГЫ 6КПЕН!И СУРФАКТАНТ ЖУЙЕС!
И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз мемлекеттiк медицина академиясы, Бiшкек ^аласы
ТYрлi жYректiн ишемияльщ ауруларында екпе лыын курылымдыщ eзгерiстерi мен липидтер жагдайын салыстыру ар^ылы екпе сурфактантынын беткей белсендiлiгi зерттелдк Миокард инфарктiсiнен елген адамдарда аурудын басталганынан елгенген дейiнгi тYрлi мерзiмде екпе сурфактантынын фазалыщ eзгерiстерi аныщталды. 0кпе сурфактантынын беткей белсендiлiгi жедел миокард инфарютанде ен кеп темендеген, ^айталамалы жэне рецидивтi миокард инфарклсшде сэл темендесе, ал созылмалы жYректiн ишемиялыщ ауруларында екпе сурфактантынын беткей белсендгглп ба^ылаудан бiршама жогарлаган.
SUMMARY
V.T. DAVYDOV
PULMONARY SURFACTANT SYSTEM IN DIFFERENT FORMS OF ISCHEMIC HEART DISEASE
Scientific center of reconstructive and restoration surgery, Kyrghyz I.K. Akhunbayev state medical academy,
Bishkek city
Surface activity (SA) of pulmonary surfactant (PS) in comparison with status of lipids and morphological changes of lung parenchyma in different forms of ischemic heart disease (IHD) was investigated. Phase of changes of SA of PS in myocardial infarction (MI) in different periods from the begining of the heart attack to the death is determined. Maximum decrease of PS activity is determined in acute MI, the least - in repeated and recurrent MI, in chronic IHD SA of PS is higher than control.
УДК 616.831-005.1-08
С.Ю. СУЛЕЙМАНОВА
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе
Актуальность. Актуальность изучения проблемы спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлена высокой смертностью при этой патологии и значительной ее частотой. Так, по данным многих исследований, среди острых расстройств кровообращения эта патология составляет 8 % [1-3]. По материалам R. Fоgelholm (4), среди каждых 100000 человек у 10-12 возникают нетравматические субарахноидальные кровоизлияния. При этом причиной их у 50-60 % зачастую служат ангиомы или аневризмы [4,6]. Клиническая проблема, в том числе при разрывах аневризм субарахноидальных кровоизлияний проявляется чаще в возрасте 35 - реже 40-65 лет [5,6].
Б.С. Виленский (2005) [2] считал, что на эти причины приходится даже 75-90 % субарахноидальных кровоизлияний. Кроме этой, основной причины, к нетравматическим субарахноидальным кровоизлияниям приводит в 5-10 % случаев заболевания крови, артерииты, инфекционно-токсические и другие патологические состояния.
Диагностика, даже при использовании современных дополнительных исследований, не дает возможности установить причину субарахноидального кровотечения у 10-20 % больных [2]. До 50 %
., , _ Г ,„.. „ „,„, „„.,„ Батыс Казахстан медицина журналы №2 (26) 2010 ж. 63 Медицинскии журнал Западного Казахстана №2 (26) 2010 г. N_!_ _;___
больных с субарахноидальным кровоизлиянием умерли, при этом до 60 % погибают вне стационара, а 40 % в неврологических или нейрохирургических отделениях, из них до 20 % в первые часы после госпитализации [7]. Учитывая это положение, можно считать, что показатели летальности по стационарам отражают лишь половину объективной действительности, по исходам у данного контингента больных.
Все изложенное дает основание утверждать о том, что есть необходимость дальнейшего изучения проблемы, определенных рациональных подходов к диагностике и лечению этой сложной и большой группы больных.
Цель исследования - анализ недостатков диагностики и лечения, определение оптимальных объемов для улучшения исходов.
В задачи по достижению цели вошли:
- анализ причин несвоевременной и недостаточной диагностики;
- определение оптимальных и наиболее рациональных комплексов диагностики;
- анализ причин и недостатков в проведении лечебных мероприятий;
- определение тактики врача и разработка рекомендаций для лечения больных с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования послужили 169 больных с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями, пролечившихся в наших клиниках с 1996 по 2002 год. Методы исследования клинические, неврологические, лабораторные, осмотр глазного дна, ЭхоЭГ, люмбальные п ункции, ангиография, КТ.
Результаты исследования и их обсуждение. Из 169 больных, поступивших в стационар на протяжении первых 6-24 часов, погибли 36 (21,3 %) человек. У всех этих пострадавших имела место кома Ш-М и проведение детальных исследований не представлялось возможным.
133 (78,7 %) при поступлении проведены общеклинические и неврологические исследования, осмотр глазного дна 84 (63,16 %) проведен только через 18-36 часов, ЭхоЭГ, через 24-48 часов, 112 (84,2 %), что следует отнести к недостаткам обследования экстренных больных. В результате задержки с изучением состояния глазного дна и проведения ЭхоЭГ соответственно у 112 (84,2 %) из 133 задерживались и наиболее достоверные диагностические информативные признаки кровотечения, зависящие от результатов люмбальной пункции.
Ангиография проведена 21 (15,8 %) из 133 больных. Из них у 18 (13,5 %) обнаружены артериальные аневризмы.
КТ проводилось 58 (43,6 %) из 113 больных. При этом у 36 (62 %) из них отмечено повышение плотности в ед. Н-Нounsfield показателях в субарахноидальных пространствах, сильвиевых бороздах и базальных цистернах от +30 до +60 Н. Этот факт указывает на довольно высокую концентрацию крови в составе ликвора. При более поздних исследованиях 41 (70,6 %) из этой группы (58 человек) больному установлены признаки, указывающие на гидроцефальность. Люмбальные диагностические и лечебные пункции в динамике проводились 112 больным.
Исходя из анализа результатов исследований, проведенных у изученной нами группы больных, можно утверждать, что наиболее достоверным и, главное, абсолютно доступным в любой клинике исследованием является люмбальная пункция и результаты лабораторных исследований ликвора. Следует подчеркнуть, что в зависимости от массивности кровоизлияния ценность результатов при проведении диагностической люмбальной пункции будет различна. Уже визуально при взятии ликвора при наличии в 1 мкг не менее 500-700 эритроцитов отмечается его розовая окраска [5].
С целью детализации тяжести кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения мы пользовались критериями трех степеней оценки. К группе больных с 1-й, легкой степенью выраженности субарахноидального кровоизлияния, относили больных, у которых в ликворе содержалось до 1,9х109/л эритроцита, сюда отнесены 47 (42 %) из 112 (100 %) больных. Ко 11-й, средней степени кровоизлияния, отнесены 39 (34,8 %) пациентов с содержанием в ликворе эритроцитов от 1,0х1010/л до 10,0х1010/л. В Ш=ю группу с тяжелой степенью вошли 26 (23,2 %) больных: у них имели место массивные кровоизлияния, превышающие показатель 10,0х1010/л.
Данное исследование позволяет оценить тяжесть кровоизлияния и в динамике наблюдать степень санирования ликвора под влиянием проводимой терапии.
Безусловно, эти критерии не вскрывают причины субарахноидального кровоизлияния и не позволяют проводить долгосрочный прогноз, не исключая возможности развития столь опасных повторных кровоизлияний.
Причина не всегда может быть вскрыта и ангиографическим исследованием [7], в нашем материале возможность такой диагностики не превышает 85,7 % (у 18 из 21 больного).
КТ исследования, проводимые без усилия, по нашим данным, давали информацию о субарахноидальных кровотечениях только в 62 % случаев. Это исследование также позволило судить об отеке мозга (Н=+18+25 ед.) и, следовательно, об определении степени и интенсивности проведения дегидратационной терапии.
Лечебная тактика в целом зависела от степени кровотечения, тяжести пострадавшего, динамической оценки лабораторных показателей и данных дополнительных исследований.
В группе больных с легкой степенью кровоизлияния лечение проводилось с проведением 2-3 люмбальных лечебно-диагностических пункций: больные получали в растворе внутривенно хлорид кальция, симптоматическую терапию.
Больные со средней степенью кровоизлияния получали под контролем состояния свертывающей системы в вену эпсилон-аминокапроновую кислоту в течении 4-5 суток, дицинон, хлорид кальция, церебролизин до 40 мг на курс лечения (по 5 мг ежедневно внутривенно), нимодипин и у части больных проводилась интенсивная санация ликвора, противоотечная и антиспазматическая терапия.
При тяжелых кровоизлияниях назначались в отделении интенсивной терапии реанимационные мероприятия, после выхода из тяжелого состояния назначалась та же терапия, что и во второй группе. 18 больным второй группы мы применяли интенсивное лечение с промыванием субарахноидальных пространств.
В последние 3 года мы с успехом для лечения больных с субарахноидальными нетравматическими кровоизлияниями применяли ниматоп. По предварительным данным, этот препарат позволяет значительно улучшить качественные критерии исходов лечения. Так как этот раздел не предусмотрен задачами данного сообщения мы здесь детально не останавливаемся на анализе данных по использованию ниматопа.
В заключение следует отметить, что анализируемые результаты диагностики, по нашим данным, позволяют в условиях стационаров Западного Казахстана рекомендовать диагностические люмбальные пункции при лечении больных с субарахноидальными спонтанными кровоизлияниями.
При подозрении на аневризму в обязательном порядке прибегать к ангиографии и передавать этих больных для лечения нейрохирургам. Достоверность ангиографических результатов исследования, по нашим данным, может достигать 85,7 %. КТ исследования, по нашим данным, дают достоверные результаты только в 62 %. Эти данные в значительной степени отличаются от данных K. Siegel [8], который считал, что КТ позволяет диагностировать субарахноидальные кровоизлияния в течение первых суток у 95 %,а на третий день - у 74 % больных.
Выводы.
1. Основными причинами недостаточной и ошибочной диагностики являются не всегда своевременный, нерациональный и правильный объем проводимых исследований.
2. Оптимальным диагностическим комплексом для невропатологии следует считать проведение в экстренном порядке, а затем в динамике осмотра глазного дна, ЭхоЭГ, люмбальной пункции, КТ. Для нейрохирургов, кроме этого в обязательном порядке - проведение ангиографии или МРТ с усилением.
3. Основными причинами недостаточной эффективности в неврологических стационарах следует считать игнорирование динамической оценки тяжести кровоизлияния по методике Кравчука, нечеткость представления о сосудистом спазме и недостаточно активное использование методов интенсивной санации ликвора.
Наиболее рационально при лечении больных с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями в неврологических стационарах проводить, по показаниям, интенсивное лечение, включая в комплекс проточную контролируемую санацию ликвора и широкое применение нимотопа. При наличии аневризм лечение данного контингента больных необходимо проводить в нейрохирургическом стационаре.
Литература:
1. Ballander H.J., Konrtopoulos H., Lilieguist B. et al. Retrospective analisis of 165 consecutive cases of
ruptures intracraniale anevrisms // Acfa neurochir. - 2004. - V.70. - 1-2. - P. 31-41.
2. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика нервных болезней. - Москва: «Гиппократ».
- 2000. - С. 421-422.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. - Санкт-Петербург: «Искусство
России». - 2005. - С. 138-314.
4. Hypertensive intracerebral hemorrage. Sids. M.Mizukami et al. New York-Raven press. - 2004. - 260 p.
5. Кравчук А.Д. Субарахноидальное травматическое кровоизлияние // Нейротравматология / Под ред.
Коновин А.Н. и др. - Москва: «Вазарферро». - 2005. - С. 170-172.
, _ „ ..„„,„,„„.,„ Батыс Казахстан медицина журналы №2 (26) 2010 ж. 65 Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (26) 2010 г. N_!_ _L__
6. Самуэльс М. Неврология. - Москва: «Практика». - 1997. - С. 56-315.
7. Лебедев Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. - Москва: «Медицина». - 2006. - С. 233.
8. Коновалов А.Н. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство и др. - Москва: «Антидар». -2008. - С. 328-532.
ТYЙIН
С.Ю. СУЛЕЙМАНОВА
ЖДРДКАТКА БАЙЛАНЫССЫЗ СУБАРАХНОИДАЛЬДЫ КАН КУЙЫЛУДЫН ДИАГНОСТИКАСЫ ЖЭНЕ ЕМ1
Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан мемлекетлк медицина университетi, Актебе каласы
Жаракатка байланыссыз субарахноидальды кан куйылуы бар 169 наукастын диагностикасы мен емЫщ нэтижелерi зерттелген.
Олардын iшiнде 36 (21,3 %) наукастар патология дамуынан 6-24 сагат сон комадан шыкпай кайтыс болган.
133 наукаста (78,7 %) комплекстi диагностикалык шаралар жYргiзген кезде компьютерлiк томография жэне диагностикалык люмбальдык пункция нэтижелерi ен акпаратты болды.
Кан куйылу ауырлыгы Кравчук бойынша багаланган.
Каркынды ем эдютер^ сонын iшiнде нимотопты колдану аркылы емге екшеленген кiрiстер каралды.
Кан куйылу ауыртпалыгы жэне ем шараларынын келемiн ескере отырып, диагностикага тиiмдi кiрiсуге акыл кенестер берiлдi.
SUMMARY
S.YU. SULEIMANOVA
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NONTRAUMATIC SUBARACHNOID HAEMORRHAGES
West Kasakhstan Marat Ospanov state medical university, Aktobe city The results of diagnosis and treatment were studied in 169 patients with the subarachnoid untraumatic hemorrhages. During 6-24 hours after the development of pathology 36 (21,3 %) patients died in comatose condition. In carrying out of the complex diagnostic examinations the results of diagnostic lumbar punctures and KT were more informative in 133 (78,7 %) patients. For estimation of severity of hemorrhages Kravchuk method was used, differential methods of the approach to the treatment with the use of intensive methods were applied including Nimotopa.
The recommendations in method of approach to the diagnosis were given taking into account the severity of hemorrhages and the volume of medical examinations.
