CC BY
121
УДК 616-1
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР) © Лыскина Г.А., Костина Ю.О.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Резюме
В статье представлена информация по литературным данным о этиопатогенезе, диагностике и лечению неспецифического аортоартериита у детей.
Ключевые слова: аортоартериит у детей, клиника, диагностика, лечение
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NONSPECIFIC AORTOARTERITIS IN CHILDREN (REVIEW) Lyskina St., G.A., Kostina Yu.O.
First MSMU n. a. I. M. Sechenov of Ministry of Healthcare, Moscow Abstract
The article presents information on the literature data on the etiopathogenesis, diagnosis and treatment of nonspecific aortoarteritis in children.
Keywords: aortoarteritis in children, clinic, diagnostics, treatment
Введение
Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу, болезнь отсутствия пульса) - системный васкулит, характеризующийся развитием хронического гранулематозного воспаления стенки крупных артерий преимущественно аорты и ее основных ветвей. Поражение носит сегментарный характер и ограничивается устьями и проксимальными отделами отходящих от аорты ветвей. Кроме аорты и ее ветвей при неспецифическом аортоартериите (НАА) может поражаться легочная артерия и ее ветви, а также коронарные артерии. Патологический процесс может быть локализованным (1, 2 типы НАА) или распространенным (3,4 типы НАА), а конечные изменения сосудистого русла - деформирующими, стенозирующими, сочетанными с аневризмами. Среди системных васкулитов у детей неспецифический аортоартериит по частоте является третьим -после болезни Кавасаки и пурпуры Шенлейна-Геноха [1].
НАА встречается как в молодом, так и в детском возрасте, начинается чаще в возрасте от 10 до 20 лет, болеют преимущественно лица женского пола. Заболеваемость НАА у детей составляет 2,6 чел. на 1 000 000 [2]. Болезнь встречается во всех странах мира, чаще - в странах Азии. В патогенезе НАА ведущим является развитие иммунного воспаления в сосудистой стенке с повреждением эндотелия и локальным тромбообразованием. Характерны отложение ЦИК в сосудистой стенке, выраженная инфильтрация пораженных артерий макрофагами, которым свойственна избыточная продукция ФНО-а [3].
Морфологически НАА отличается от васкулитов, где преобладают остро или подостро текущие деструктивно-пролиферативные изменения мелких, средних артерий. При НАА наблюдаются преимущественно пролиферативные изменения крупных артерий при полной сохранности коллатералей, что объясняет отсутствие ярких проявлений дистальной ишемии и является одной из причин поздней диагностики. Патологический процесс протекает длительно, что объясняет характер течения и сложность терапевтической тактики.
В специализированном ревматологическом отделении Университетской детской клинической больницы наблюдали 48 детей с установленным диагнозом НАА в возрасте от 3-17 лет (мальчики : девочки - 1:10). Диагноз устанавливали на основании анамнестических сведений, данных клинического осмотра, лабораторного и инструментального обследования. Последнее включало УЗДГ, по показаниям - рентгеноконтрастные сосудистые исследования. Поражение сосудов дуги аорты выявлено у 64 % пациентов (сонные артерии - 56%, подключичные - 36.8 %), брюшного отделы аорты в 40 % случаев (почечная артерия - 39.5%, бедренная артерия - 37 %, верхняя брыжеечная артерия 24%). Поражение легочной артерии отмечено лишь у 1 больного, случаев
поражения коронарных артерий не наблюдали. Наиболее распространенным был стенозирующий вариант (76%), а аневризмы (10.5%) всегда сочетались со стенотическим типом изменения артерий. На момент начала лечения количество пораженных артерий составляло от 2 до 9.
Клинические симптомы во многом объясняются локализацией и характером деформации сосудистого русла. НАА - облитерирующий панартериит преимущественно в устьях сосудов, отходящих от аорты, результатом которого является формирование стеноза, окклюзии, дилатации, иногда - аневризмы. Клинически НАА свойственны общевоспалительные проявления и сочетание различных синдромов, отражающих локализацию и распространение патологического процесса. Классический признак заболевания - синдром асимметрия или отсутствия пульса выявляется только в случае значительного стеноза подключичной артерии (по нашим данным в 37% случаев), на формирование которого уходит больше года (т=11±3.4 мес). Второй характерный признак НАА, возникающий из-за стенотического поражения почечной артерии - вазоренальная артериальная гипертензия возникает также спустя несколько месяцев - лет и часто требует не только длительной базисной терапии, но и хирургического лечения. Указанные обстоятельства объясняют нередко позднюю диагностику заболевания, так как стойкий общевоспалительный синдром и полиморфные симптомы, отражающие ишемию дистальнее активного артериита, часто не учитываются.
Заболевание имеет две фазы: острую и хроническую - с волнами обострения или без них. У подавляющего числа заболевших детей начало НАА острое или подострое. В целом, клиника острой фазы характеризуется длительным общевоспалительным синдромом в виде субфебрилитета или эпизодической немотивированной фебрильной лихорадки, на протяжении многих месяцев определяются гипохромная анемия, увеличенные СОЭ (50-70 мм/час по Панченкову), СРБ. Прогрессируют усталость, боли в мышцах перемежающего характера при физической нагрузке. Патогномоничным признаком НАА в острой фазе является боль в проекции поражённого сосуда (сонных артерий, брюшной аорты, др.), не встречающаяся больше ни при каком другом заболевании. В целом клинические симптомы и синдромы при НАА отражают ишемию ниже места артериального стеноза или окклюзии и соответствуют локализации патологии и характеру деформации сосудистого русла (табл. 1) и появляются только через несколько месяцев, а иногда и лет от начала заболевания.
Таблица 1. Симптомы и синдромы НАА при различной локализации поражения
Локализация Синдромы и симптомы
Подключичные, плечевые, бедренные, подколенные Боли по ходу сосудов, усталость и чувство дискомфорта при длительном напряжении конечностей. Перемежающаяся хромота. Асимметрия или отсутствие пульса и АД.
Сонные Головная боль, головокружения, обмороки, обусловленные ишемическими нарушениями. Может быть ухудшение зрения.
Брюшная аорта и отходящие от нее чревная, подвздошная и др. артерии Боль в животе, систолический шум в области проекции пораженного сосуда. При расслоении аневризмы брюшной аорты - сильные боли в животе.
Почечная Реноваскулярная артериальная гипертензия
Легочные Легочная гипертензия
Хроническая фаза наступает через 8-10 лет (возможно и позже) от начала болезни. Она характеризуется отсутствием признаков воспаления, частичной компенсация кровотока за счет развития коллатерального кровообращения при сохраняющейся деформации сосудистого русла. В этой стадии у некоторых пациентов отмечаются головокружения и обмороки при изменении положения тела (каротидный синдром), снижение остроты зрения, перемежающаяся хромота. Сохраняются сформировавшиеся ранее асимметрия или отсутствие пульса и АД, артериальная гипертензия. Осложнения могут развиться в любой фазе болезни и также зависят от локализации и характера поражения сосудов. Наиболее серьезными из них являются: инсульт, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, расслоение и разрыв аневризмы аорты, которые могут быть и основными причинами смерти больных с НАА.
До настоящего времени НАА распознают поздно, при уже сформировавшейся деформации сосудов. По нашим данным [4], диагноз необходимо установить до 6-12 мес от первых симптомов болезни. Так, среди наблюдаемых нами пациентов в случае установления диагноза до 6 мес. болезни имело место локализованное поражение аорты и ее ветвей (I и II тип). При поздней
диагностике (свыше 12,1 мес. от дебюта) патологический процесс носил распространенный характер, в том числе у 1 ребенка - с поражением легочной артерии. Эффективность базисного лечения при локализованных вариантах НАА была достоверно выше, чем при распространенных.
Поводом для обращения пациента к врачу могут служить различные симптомы, указанные в описании клинической картины НАА. Больные плохо переносят физические нагрузки, предъявляют жалобы на слабость, боли в руках, ногах, возможны боли в грудной клетке, в шее, в плече, головные боли, проблемы с памятью, снижение работоспособности. В случае подозрения на НАА у больного при клиническом обследовании необходимы: исследование пульса в симметричных стандартных точках последовательно пальпируя сонные, лучевые, подключичные, бедренные артерии, артерии стопы, аускультация в точках проекции крупных сосудов (сонных, подключичных, бедренных артерий, области брюшной аорты), пальпация пульса (на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артерий, заднебольшеберцовых и артериях тыла стопы). АД измеряют на обеих верхних и нижних конечностях. При поражении периферических артерий разница систолического АД между левой и правой конечностями составляет более 10 мм рт.ст., а при стенозе почечных артерий отсутствует физиологическая разница АД на руках и ногах (в норме АД на ногах на 15-20 мм рт.ст выше, чем на руках).
Насторожить врача о возможности НАА у ребенка (особенно у девочки-подростка) должны: стойкое повышение показателей СОЭ и С-реактивного белка, гипохромная анемия, артериальная гипертензия, синдром асимметрии или отсутствия пульса, грубые сосудистые шумы, выслушиваемые в проекции крупных артериальных стволов. Для установления окончательного диагноза и объективизации динамики сосудистого процесса в динамике используют инструментальные методы исследования: ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование (УЗДГ), компьютерную томографию (КТ), рентгеноконтрастную ангиографию [5].
Тактика лечения НАА в настоящее время подразумевает использование как консервативных, так и хирургических методов лечения [1, 6]. Однако до сих пор не разработано единой стратегии оптимального лечебного воздействия, которое позволило бы быстро приводить к стойкой ремиссии заболевания. Так как в основе патогенеза НАА лежит иммунное воспаление в сосудистой стенке, основными лекарственными средствами терапии данного заболевания, являются глюкокортикоиды и цитостатики. Эти препараты обладают мощным противовоспалительным эффектом и применяются при лечении многих заболеваний с аутоиммунным механизмом развития, в том числе системных васкулитов. По мере накопления данных об иммунологических процессах, лежащих в основе НАА, развиваются новые биологические методы лечения, направленные на специфические молекулы, принимающие участие в определенных воспалительных и иммунных процессах. Для НАА характерна выраженная инфильтрация пораженных стенок сосудов макрофагами. Этим клеткам свойственна избыточная продукция воспалительных цитокинов, что приводит к активному иммунному воспалению. В связи с этим в последние годы преимущественно у взрослых больных с НАА начали использовать генно-инженерную биологическую терапию (ГИБТ) представляющую собой антитела к ФНО-а (инфликсимаб, этанерцепт) и к ИЛ-6 (тоцилизумаб) для рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии больных, а также для снижения суммарной дозы преднизолона [7, 8].
Лечение начинают с назначения преднизолона и метотрексата (МТХ): преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг/сут на протяжении 1,5-2 мес., с последующим медленным снижением дозы до индивидуальной поддерживающей, МТХ - в дозе 10-15 мг/м раз в нед. При своевременной терапии возможна реканализация сосудистой обструкции и следовательно - появление пульса. При лечении распространенных манифестных форм или у рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии больных в сочетании с ГК применяют циклофосфан, биологические препараты (инфликсимаб, этанерсепт, тоцилизумаб). По показаниям назначают улучшающие кровообращение препараты (депиридомол, пентоксифиллин, др.). Больным с артериальной гипертензией назначают гипотензивные средства. В случаях, когда заболевание ассоциируется с инфекционными факторами, проводят этиотропную терапию (антибиотики, туберкулостатики, др.), используют иммуноглобулин для в/в введения. По показаниям (вазоренальная гипертензия, стеноз (>70%) двух сонных артерий, субтотальный стеноз или окклюзия магистральных артерий, расслаивание аневризмы аорты) проводят хирургическое лечение: протезирование, стентирование и др.
Проведенный анализ эффективности базисной терапии у наблюдаемых нами больных показал, что лечение НАА должно быть комплексным и носить патогенетический характер. В качестве стартовой базисной терапии целесообразно использование комбинированной терапии глюкокортикоидами и МТХ, которая позволяет быстро в течение месяца снизить клинико-лабораторную активность заболевания, а затем ликвидировать воспалительные изменения в
области пораженных артерий, тем самым приостановить прогрессирование НАА и добиться ремиссии заболевания. При неэффективности МТХ, поздней диагностике и распространенном типе поражения сосудистого русла, вазоренальной артериальной гипертензии, в сочетании с ГК возможно использование инфликсимаб/тоцилизумаб (так как НАА не входит в перечень показаний ГИБП, назначение препарата проводится на основании консилиума - по жизненным показаниям и согласовывается в этическом комитете). Хирургическое лечение должно проводиться по показаниям для восстановления адекватного кровотока и предупреждения осложнений, в сочетании с базисной терапией и желательно в неактивной фазе болезни.
Заключение
Таким образом, НАА является хроническим заболеванием аутоиммунного генеза. Редкость данной патологии в детском возрасте, несоответствие клинических проявлений болезни и активности воспалительного процесса в сосудах, сложность адекватной оценки эффективности лечения обуславливают необходимость дальнейших научных исследований по изучению клинических и патофизиологических особенностей НАА и разработки тактики ведения больных. Следует отметить, что до сих пор сохраняется тенденция к поздней диагностике в связи с неспецифичностью, неяркостью клиники и отсроченным по отношению к первому симптому развитием характерных симптомов отсутствия пульса и артериальной гипертензии. Единого мнения о долгосрочной терапевтической стратегии при НАА до сих пор не существует, хотя и достигнут значительный прогресс в лечении таких пациентов.
Литература (references)
1. Лыскина Г.А. Системные васкулиты. Руководство по детской ревматологии под ред. Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С., Лыскиной Г. А., Москва, ГЕОТАР-Медиа, 2011г, с. 507-599.
2. Parisi G., Gobbini A.R., Vedovini G., Castro R. et al. Takayasu arteritis//Minerva-Med., 2000, 91: 31-38.
3. Johnston S.L., Rock R.J., Gompels M.M. Takayasu arteritis: a review. Journal of clinical pathology. - 2002. -Vol.55. - №7. - P. 481-486.
4. Костина Ю.О. Эффективность базисной терапии неспецифического аортоартериита у детей. Автореф. дисс... канд. мед. наук. М., 2013.
5. EULAR/PRINTO/PRES criteria and classification definition of Takayasu Arteritis, 2010
6. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.Л. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита. М.: Ирис, 2002. - 144 с.
7. Al Abrawi S., Fouillet-Desjonqueres M., David L. et al.. Takayasu arteritis in children. Pediatr Rheumatol, 2008 Sep, 28;6:7.
8. Tullus K., Marks S.D. Vasculitis in children and adolescents: clinical presentation, etiopathogenesis, and treatment. Paediatr Drugs. 2009, 11 (6): 375-380.
