CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.681-02:616.34-007.43-089
DOI:10.23888/PAVLOVJ20173460-468
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЁННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГЕНИТАЛИЙ
И ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
12 1 1 И.С. Собенников , Б.Н. Жиборев , С.Я. Котанс , А.А. Черенков
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница №11», ул. Новоселов, 26/17, 390037, г. Рязань, Российская Федерация (1) Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация (2)
В статье приводится исследование репродуктивной функции и прогноза фер-тильности у 27 пациентов мужского пола, репродуктивного возраста, страдающих распространёнными заболеваниями гениталий и паховой области. Данные пациенты наблюдались в амбулаторном режиме с диагнозом «мужское бесплодие». У пациентов проведена оценка показателей динамики уровней половых гормонов крови и оценка спермограмм в динамике до и после хирургического лечения основного заболевания. В результате исследования выявлено, что оперативное устранение возможной причины бесплодия в браке приводит к нормализации показателей спермограмм в 15% случаев и наступлению беременности в 22,2% случаев. Значимых изменений динамики половых гормонов не выявлено. Также в ходе исследования выявлено, что консервативная терапия ассоциированной с основным заболеванием и бесплодием в браке дисплазии соединительной ткани имеет положительный клинический эффект. Данный факт определяется наступлением беременности у 29,4% пациентов из числа подвергнутых лекарственной терапии.
Ключевые слова: паховая грыжа, варикоцеле, дисплазия соединительной ткани, бесплодие.
Проблемы диагностики и лечения мужского бесплодия в условиях неблагоприятной демографической ситуации носят актуальный характер [1].
Причины формирования мужского бесплодия объемны и многогранны. Одной из распространенных причин развития репродуктивной дисфункции у молодых мужчин считаются патологии гениталий и паховой области, к которым относятся такие распространенные в хирургии и урологии нозологии, как варикоцеле, сперма-тоцеле, гидроцеле и паховая грыжа [2-4].
Считается, что основными механизмами формирования бесплодия у пациентов с данными заболеваниями являются тепловые и механические изменения трофики яичка, именуемые в литературе собирательным термином «тепловая кастрация» [5]. Однако, клинические исследования различных авторов указывают на по-лиэтиологичность тестикулярных нарушений у больных распространенными заболеваниями паховой области, причиной которых могут быть и генетически детерминированные нарушения формирования ор-
ганов вследствие диспластических изменений соединительной ткани [6].
Дисплазия соединительной ткани -врожденное генетическое нарушение синтеза соединительной ткани [7, 8].
Дисплазия соединительной ткани ха-растеризуется дефектами структур и основного вещества соединительной ткани [9]. Это генетические изменения гликопротеи-дов, протеогликанов, коллагеновых, эластических фибрилл и фибробластов [10].
В литературе имеется большое количество публикаций касательно вопросов диагностики, клинической симптоматики и классификации дисплазии соединительной ткани, однако, публикации касательно терапии данной патологии и клинического эффекта от проведенного лечения встречаются в незначительном объеме [11, 12].
Материалы и методы
В исследование включены 27 пациентов мужского пола репродуктивного возраста (до 36 лет), обратившиеся в амбулаторном режиме с основной жалобой на отсутствие детей в браке при регулярных попытках зачатия.
Средний возраст пациентов составил 24,4±3,1 года. В ходе дообследования у каждого пациента выявлено заболевание, которое требовало оперативного устранения и могло самостоятельно повлиять на прогноз фертильности. Данными заболеваниями были: варикоцеле у 20 больных, сперматоцеле у 1 пациента, гидроцеле у 2 пациентов, паховая грыжа у 4 больных.
Кариотип пациентов 46 ХУ.
Из исследования исключались больные с диагностированными инфекциями, передаваемыми половым путем. Половые партнеры больных подвергнуты осмотру у гинеколога, репродуктивных нарушений со стороны женщин выявлено не было.
Все пациенты после дообследования на амбулаторном этапе были оперированы: выполнено 12 лапароскопических резекций внутренней семенной вены слева, 2 операции Иванисевича, 6 операций Мар-Мар; операция Бергмана (п=1), иссечение сперматоцеле (п=1), 4 операции TAPP.
В программу обследования были включены: оценка внешних фенотипических
маркеров дисплазии соединительной ткани по шкале Л.Н. Аббакумовой (2005), исследование уровня половых гормонов крови, спермограммы на дооперационных и послеоперационных этапах. Пациенты находились под наблюдением не менее 3 месяцев.
По результатам динамического наблюдения пациентов, ожидаемым положительным эффектом оперативного лечения считалось наступление беременности. После 4 месяцев неэффективного зачатия пациентам, с их согласия, назначалась лечебная схема терапии дисплазии соединительной ткани, которая включала 3 этапа. На 1 этапе назначались: янтарная кислота по 1 капсуле 2 раза в день на 3 недели, препараты магния + витамин В6 по 100мг 3 раза в день 10 дней; аскорбиновая кислота 1 грамм в день 3 недели. 2 этап лечения проводился через 1,5 месяца после 1 этапа и включал назначение 20% раствора кар-нитина хлорида по 1 чайной ложке 3 раза в день на 4 недели; хондроитин сульфат 1,5 грамма в сутки на 8 недель. 3 курс терапии: витамин Е 800 МЕ на месяц, комплексы аминокислот на 5 недель (Акти-5).
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики в программе Microsoft Office Excel (2007) с расчетом средней арифметической (M), ошибки средней арифметической (m). Оценка показателей проводилась по t-критерию Стью-дента с учетом нормального распределения данных. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
При оценке внешних фенотипиче-ских маркеров дисплазии соединительной ткани был отмечен повышенных фон внешних стигм дисэмбриогенеза у пациентов, что выражалось в дисплазии легкой степени тяжести (до 12 баллов) у 16 пациентов, умеренной тяжести дисплазии соединительной ткани у 9 больных, выявленной тяжелой дисплазии соединительной ткани у 2 пациентов (1 пациент с ва-рикоцеле, 1 больной паховой грыжей).
Оценка динамики уровней половых гормонов и спермограммы (табл. 1).
Таким образом, динамику уровней половых гормонов крови характеризует
Таблица 1
Динамика средних уровней половых гормонов крови пациентов, включенных в исследование
Изучаемый Средние значения изучаемого показателя
показатель До операции Через месяц Через 3 месяца
Гормональный профиль, средние значения
Тестостерон (нмоль/л) 21,4±2,12 23,1±2,8 (+7,4%) 26,1±2,93 (18%)
Фолликуло-стимулирующий гормон (мМЕ/л) 5,3±1,1 6,1±1,3 (+13,1%) 6,2±1,1 (+14,5%)
Пролактин (мМЕ/л) 170,3±22,4 166,7±21,1 (-2,1%) 185±23, 1 (+8%)
Лютеинизирующий гормон (мМЕ/л) 5,0±0,62 5,1±0,73 (+2%) 5,6±0,8 (+10,7%)
следующее: умеренный рост средних показателей тестостерона, что можно охарактеризовать как положительный фактор после оперативного устранения вероятной причины бесплодия; умеренный рост показателей фоликулостимулирующего гормона можно интерпретировать как активацию гонадо-тропной стимуляции сперматогенеза. При исследовании не отмечено запороговых показателей уровней данных гормонов.
Динамика показателей спермограм-мы изученных пациентов (табл. 2).
В дальнейшем пациенты получали лечение по примененной в исследовании схеме, 4 пациентов отказались от приема лекарственных препаратов. На фоне проводимой терапии удалось зарегистрировать положительный эффект от консервативной терапии в 5 наблюдениях из 17 (29,4%).
16 пациентам, у которых применение хирургического вмешательства и консер-
Как видно из таблицы 2 положительный эффект в виде нормализации показателей спермограммы в отдаленном послеоперационном периоде выявлен всего у 4 пациентов (15%), причем более грубые изменения показателей спермограмм (спермопатии 2 и 3 степени) оставались неизменны.
В послеоперационном периоде ожидаемого результата в виде наступления беременности удалось добиться в 6 наблюдениях после варикоцелэктомии (22,2%).
вативной терапии метаболических нарушений дисплазии соединительной ткани не привели к наступлению беременности, рекомендованы вспомогательные репродуктивные технологии. Лечение признано неэффективным.
Выводы
1. Распространенные заболевания пахового промежутка, ассоцированные с
Таблица 2
Динамика показателей спермограмм пациентов, включенных в исследование
Клиническая интерпретация показателей спермограммы
Интерпретация показателя спермограммы До операции (n больных) Месяц после лечения (n больных) 3 месяца после лечения (n больных)
Нормозооспермия 17 19 21
Астенозооспермия I степени 6 4 3
Астенозооспермия III степени 1 1 1
Олигозооспермия I степени 1 1 0
Олигоастенозооспермия I степени 1 1 1
Астенотератозооспермия II степени 1 1 1
дисплазией соединительной ткани, такие как варикоцеле, паховая грыжа, спермато-целе и другие, являются патологическими состояниями, негативно сказывающимися на прогнозе фертильности.
2. Хирургическое лечение данных заболеваний способствует устранению спермопатий в 15% наблюдений и наступлению беременности в 22,2% случаев, то есть не является высокоэффективным методом лечения мужского бесплодия.
3. Консервативная терапия метаболических нарушений, возникающих при дисплазии соединительной ткани, у боль-
Литература
1. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагапсоева Р.А. Мужское бесплодие: современное состояние проблемы // Фарматека. 2009. №9. С. 12-17.
2. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. Москва: Трасдорнаука, 2001. 11 с.
3. Акрамов Н.Р., Омаров Т.И., Гима-деева Л.Р., Галлямова А.И. Репродуктивный статус мужчин после классической гернио-пластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже // Казанский медицинский журнал. 2014. Т. 95, №1. С. 7-11.
4. Yamaguchi K., Ishikawa T., Nakano Y., Kondo Y., Shiotani M., Fujisawa M. Rapidly progressing, late-onset obstructive azoospermia linked to herniorrhaphy with mesh // Fertil. Steril. 2008. № 5. P. 5-7.
5. Кириллов Ю.Б., Астраханцев А.Ф., Зотов И.В. Морфологические изменения яичка при паховых грыжах // Хирургия. 2003. №2. С. 65-67.
6. Жиборев Б.Н. Хирургические заболевания половой системы мужчин и нарушения фертильности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Рязань, 2008. 50 с.
7. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Классификационная концепция наследственной дисплазии соединительной ткани // Омский научный вестник. 2001. №16. С. 68-70.
8. Mosca M. Mixed connective tissue diseases: new aspects of clinical picture,
ных распространенными заболеваниями пахового промежутка может рассматриваться как дополнительный метод консервативного лечения подобных пациентов. Режимы дозирования, схемы лечения ме-зенхимальной дисплазии не являются стандартными и требуют дальнейшего совершенствования и изучения.
4. При длительной неэффективности зачатия естественным способом у пациентов с патологией паховой области необходимо рассматривать вспомогательные репродуктивные технологии как способ возможного будущего зачатия.
Конфликт интересов отсутствует.
prognosis and pathogenesis // Isr. Med. Assoc. J. 2014. Vol. 16, №11. P. 725-726.
9. Банников Г.А. Молекулярные механизмы морфогенеза // Итоги науки и техники. ВНИИТИ и морфология человека и животных. М., 1990. Т. 14. 148 с.
10. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей. СПб.: Элби-СПб, 2009. 704 с.
11. Творогова Т.М., Воробьева А.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с позиции дизэлементоза у детей и подростков // РМЖ. 2012. №24. C. 12-15.
12. Репина Н.Б., Салха М.Бен Актуальность проблемы спаечного процесса в малом тазу, его последствия и роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в его развитии // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, №1. С.155-160.
References
1. Gamidov SI, Iremashvili VV, Tha-gapsoeva RA. Muzhskoe besplodie: sovre-mennoe sostoyanie problemy [Male infertility: the current state of the problem]. Farmateka [Pharmateka]. 2009; 9: 12-7. (in Russian)
2. Stepanov VN, Kadyrov Z.A. Diag-nostika i lechenie varikocele [Diagnosis and treatment varikotsele]. Moscow: Trasdor-nauka; 2001. 11 p. (in Russian)
3. Akramov NR Omarov TI, Gima-deeva LR, Gallyamova AI. Reproduktivnyj status muzhchin posle klassicheskoj gernioplastiki, vypolnen-noj v detskom vozraste pri pahovoj gryzhe [Reproductive status of men after classical hernioplasty performed in childhood with inguinal hernia]. Kazanskij medicinskij zhurnal [Kazan Medical Journal], 2014; 95 (1): 7-11. (in Russian)
4. Yamaguchi K, Ishikawa T, Nakano Y, Kondo Y, Shiotani M, Fujisawa M. Rapidly progressing, late-onset obstructive azoospermia linked to herniorrhaphy with mesh. Fertil. Steril. 2008; 5: 5-7.
5. Kirillov YuB, Astrakhantsev AF, Zotov IV. Morfologicheskie izmeneniya yaichka pri pahovyh gryzhah [Morphological changes in the testicle during inguinal hernia]. Hirurgiya [Surgery]. 2003; 2: 65-7. (in Russian)
6. Zhiborev BN. Hirurgicheskie zabo-levaniya polovoj sistemy muzhchin i naru-sheniya fertil'nosti [Surgical diseases of the reproductive system of men and impairment of fertility]: dis. doct. (Med. Sci.). Ryazan; 2008. (in Russian)
7. Yakovlev VM, Nechaeva GI. Klassi-fikacionnaya koncepciya nasledstvennoj dis-plazii soedinitel'noj tkani [Classification conception of hereditary connective tissue dys-plasia]. Omskij nauchnyj vestnik [Omsk scientific herald]. 2001; 16: 68-70. (in Russian)
8. Mosca M. Mixed connective tissue diseases: new aspects of clinical picture, prognosis and pathogenesis. Isr. Med. Assoc. J. 2014; 16 (11): 725-6.
9. Bannikov G.A. Molekulyarnye mekhanizmy morfogeneza [Molecular mechanisms of morphogenesis]. In: Results of science and technology. VNIITI and morphology of humans and animals. M., 1990. Vol. 14. 148 p. (in Russian)
10. Kadurina TI, Gorbunov VN. Displaziya soedinitel'noj tkani [Connective tissue dysplasia: manual for doctors]. St. Petersburg: Elbi-SPb; 2009. 704 p. (in Russian)
11. Tvorogova TM, Vorobyova A.S. Nedifferencirovannaya displaziya soedinitel'noj tkani s pozicii dizehlemen-toza u detej i podrostkov [Undifferentiated connective tissue dysplasia from the perspective of diselementosis in children and adolescents]. RMZH [RMJ]. 2012; 24: 12-5. (in Russian)
12. Repina NB, Salha M. Ben Aktual'-nost' problemy spaechnogo processa v malom tazu, ego posledstviya i rol' nedifferenciro-vannoj displazii soedinitel'noj tkani v ego razvitii [The urgency of the problem of adhesions in the pelvis, its consequences and the role of undifferentiated connective tissue dys-plasia in its development]. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlov [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2016; 24 (1): 155-60. (in Russian)
Собенников И.С. - врач уролог областного урологического отделения государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Городская клиническая больница №11» г. Рязань.
E-mail: [email protected]
Жиборев Б.Н. - д.м.н., доцент, профессор кафедры хирургических болезней с курсом урологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.
Котанс С.Я. - врач уролог, заведующий областным урологическим отделением государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Городская клиническая больница №11», г. Рязань.
Черенков А.А. - врач уролог областного урологического отделения государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Городская клиническая больница №11», г. Рязань.
