CC BY
432
УДК [616.33/. 34-022.7-07-08](063)
И.В. Маев, Д.Н. Андреев*, Д.Т. Дичева, Ю.А. Кучерявый, А.В. Заборовский,Е.В. Парцваниа-Виноградова
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, Москва, Россия
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI: ПОЛОЖЕНИЯ КОНСЕНСУСА МААСТРИХТ V (2015 Г.)
I.V. Maev, D.N. Andreev*, D.T. Dicheva, Yu.A. Kucheryavyy, A.V. Zaborovskiy, E.V. Partsvania-Vinogradova
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION: MAIN STATEMENTS OF THE MAASTRICHT V/FLORENCE CONSENSUS REPORT (2015)
Резюме
В статье отражены основные положения консенсуса Маастрихт V (Флоренция, 2015 г.), посвященные вопросам диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori и ассоциированных с этим патогеном заболеваний гастродуоденальной зоны. Рассмотренные положения согласительного совещания проиллюстрированы как оригинальными, так и собственными комментариями. Ключевые слова: Helicobacter pylori, диагностика, лечение, эрадикационная терапия, консенсус Маастрихт V
Для цитирования: Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Кучерявый Ю.А., Заборовский А.В., Парцваниа-Виноградова Е.В. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI: ПОЛОЖЕНИЯ КОНСЕНСУСА МААСТРИХТ V (2015 г.). Архивъ внутренней медицины. 2017;7(2): 85-94. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-2-85-94
Abstract
The article reflects the main statements of the Maastricht V/Florence Consensus Report (2015), dedicated to the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection and associated with this pathogen gastroduodenal diseases. The above statements of the Consensus Report are illustrated as the original, and their own comments.
Key words: Helicobacter pylori, diagnostics, treatment, eradication therapy, Maastricht V
For citation: Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T., Kucheryavyy Yu.A., Zaborovskiy A.V., Partsvania-Vinogradova E.V. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION: MAIN STATEMENTS OF THE MAASTRICHT V/FLORENCE CONSENSUS REPORT (2015). Archive of internal medicine. 2017; 7(2): 85-94. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-2-85-94
doi: 10.20514/2226-6704-2017-7-2-85-94
БУТ — быстрый уреазный тест, ИПП — ингибиторы протонной помпы, СОЖ — слизистая оболочка желудка УДТ — уреазный дыхательный тест, ЭТ — эрадикационная терапия
Введение
Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) является одной из наиболее распространенных патогенных инфекций человека, охватывающей более 50% населения мира [1, 31]. Согласно современным представлениям инфекция H. pylori играет ведущую роль в формиро-
"Контакты/Contacts. E-mail: dna-mit8@mail.ru
вании хронического гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аде-нокарциномы желудка, а также MALT-лимфомы желудка [1, 8, 14]. Своевременная диагностика инфекции и последующее эффективное лечение позволяют снизить риск развития вышеперечисленных патологий гастродуоденальной зоны. Однако сегодняшний
этап изучения инфекции H. pylori связан с негативным трендом снижения эффективности классических схем эрадикации, что коррелирует с ростом резистентных к антибиотикам штаммов бактерии в популяции [1, 2, 33]. Этот вызов современной медицине делает чрезвычайно актуальным продолжение поиска и разработки как оптимальных протоколов диагностики, так и лечения инфекции H. pylori.
В 2015 году во Флоренции (Италия) состоялся консенсус Маастрихт V, основные положения которого были доложены на 19-ой Международной конференции по инфекции H. pylori и микробиоте в сентябре 2016 года в Магдебурге (Германия) и опубликованы в журнале Gut (Великобритания) в январе 2017 г. [28]. Традиционно основной целью данного согласительного совещания являлась систематизация и представление с позиций доказательной медицины накопленных за последние несколько лет данных о H. pylori-ассоциированных заболеваниях, включая вопросы ее диагностики и лечения. В настоящей статье нами представлены основные положения консенсуса Маастрихт V, посвященные тактике диагностики и эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции H. pylori, снабженные как оригинальными, так и собственными комментариями.
Диагностика инфекции H. Pylori: положения консенсуса
Положение 1
Уреазный дыхательный тест (УДТ) является наиболее исследованным и самым рекомендуемым неинвазив-ным тестом для диагностики инфекции H. pylori в рам-
ках стратегии «test-and-treat». Иммуноферментный анализ кала также может быть использован. Серологические тесты могут быть использованы только после валидации тест-систем. Экспресс-серологических тестов, анализирующих цельную кровь (например, из подушечки пальца), следует избегать (уровень доказательности: 2а, класс рекомендаций: В).
Как и в соответствии с прошлым консенсусом (Маастрихт IV, 2010 г.), 13С-УДТ является оптимальным методом диагностики инфекции H. pylori, обладающим высокой чувствительностью, специфичностью (более 95%) и безопасностью [3, 13]. 14С-УДТ можно рассматривать как альтернативу в силу низкой стоимости, однако, этот метод не должен использоваться у детей и беременных. Помимо этого, 14С является радиоактивным изотопом и его применение имеет ряд ограничений и соответствующих гигиенических и технических условий эксплуатации [1, 10].
Иммуноферментный анализ кала является основной альтернативной 13С-УДТ при первичной диагностике инфекции H. pylori. Данный метод основан на определении антигенов микроорганизма в кале в лабораторных условиях или при амбулаторном приеме пациента методом иммунохроматографии [9]. В настоящий момент методика еще не получила широкого распространения в России.
Положение 2
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) должны быть отменены как минимум за две недели до диагностики инфекции H. pylori. Антибактериальные препараты и препараты висмута должны быть отменены как минимум за четыре недели до тестирования (уровень доказательности: 2в, класс рекомендаций: В).
Рисунок 1. Применение ИПП и чувствительность диагностики Н. pylori [6] Figure 1. The use of PPI and the sensitivity of diagnosis of H. pylori [6]
ИПП имеют собственную антихеликобактерную активность, снижая бактериальную нагрузку, что может приводить к ложноотрицательным результатам быстрого уреазного теста (БУТ), УДТ и иммунофер-ментного анализа кала, а также к снижению чувствительности ряда других методик (рис. 1) [6, 12]. Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов оказывают минимальное влияние на чувствительность УДТ, в то время как антациды не оказывают влияния на чувствительность УДТ и иммуноферментного анализа кала, однако использование этих классов препаратов в рамках ЭТ с современной точки зрения необоснованно [1]. Для эффективной диагностики антибактериальные препараты и препараты висмута должны быть отменены как минимум за четыре недели до тестирования с целью увеличения детектируемой бактериальной нагрузки.
Положение 3
В клинической практике в случае наличия показаний к проведению ЭГДС и отсутствия противопоказаний к биопсии БУТ является диагностическим методом выбора. В случае положительного результата требуется незамедлительная терапия. Биоптаты должны браться из тела и антрального отдела желудка. БУТ не рекомендуется как метод контроля эрадикации (уровень доказательности: 2в, класс рекомендаций: В).
Чувствительность БУТ составляет около 90%, а специфичность — 100% [3, 6]. Ложноположительные результаты редки, а ложноотрицательные результаты могут наблюдаться у пациентов с недавним желудочно-кишечным кровотечением, у лиц, принимающих ИПП и/или препараты висмута, а также в случае выраженных атрофических процессов слизистой и кишечной метаплазии. С целью повышения чувствительности теста необходим забор нескольких биоптатов из антрального и фундального отделов желудка [30].
Положение 4
Для оценки тяжести H. pylori-ассоциированного гастрита требуется взятие биопсии из двух участков антрального отдела и двух участков тела желудка, дополнительная биопсия из угла желудка требуется для определения предраковых изменений (уровень доказательности: 2в, класс рекомендаций: В).
Детальная гистологическая оценка гистоморфоло-гических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) требует проведения биопсии как из участка антрального отдела, так и из тела желудка [24]. Данная тактика позволяет более точно оценить риск развития рака желудка. Сиднейская система рекомендует взятие биоптатов из 5 участков: большая и малая кривизна антрального отдела, угол, а также тело желудка по большой и малой кривизне (рис. 2) [9, 34].
Рисунок 2. Рекомендуемые участки взятия
биоптатов для последующей патоморфологической
оценки слизистой желудка
Figure 2. Recommended sites for taking biopsies for
subsequent pathomorphological evaluation of the gastric
mucosa
Положение 5
В большинстве случаев диагностика инфекции H. pylori возможна при анализе биоптатов, при приготовлении которых использовался гистохимический метод окрашивания. В случае хронического (активного) гастрита, при котором невозможно определение H. pylori с помощью гистохимического метода окрашивания, в дополнение возможно проведение иммуногистохимического анализа. В случае нормальной гистологической картины иммуноги-стохимический анализ не требуется (уровень доказательности: 2в, класс рекомендаций: А).
Традиционный гистологический метод диагностики инфекции H. pylori, использующий стандартный гистохимический метод окрашивания является достаточно точным методом с показателем чувствительности 60-86% и специфичности более 98% [3, 16]. Использование иммуногистохимического анализа повышает точность метода, особенно у лиц с хроническим (активным) гастритом [6].
Положение 6
При назначении кларитромицин-содержащей терапии рекомендуется проведение анализа на чувствительность к кларитромицину, исключая популяции и регионы с документированным низким уровнем резистентности к кларитромицину (менее 15%). Чувствительность может быть определена методом антибиотикограммы при культуральном исследовании или молекулярным анализом биоптата (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендаций: слабый).
Анализ чувствительности H. pylori к кларитромици-ну еще не вошел в рутинную клиническую практику. Тем не менее, с современных позиций данный метод
позволит предиктивно оценить потенциал эффективности назначающейся схемы ЭТ с содержанием кларитромицина, а также скорректировать терапию [39].
Положение 7
После неудачной терапии культуральный метод с определением чувствительности микроорганизма рекомендован для корректировки лечения, за исключением последующего использования классической квадротерапии (уровень доказательности: слабый, класс рекомендаций: сильный).
После неудачно проведенной ЭТ целесообразно проведение тестов на чувствительность к антибиотикам перед назначением терапии второй линии, т.к. вероятность наличия у пациента штамма, резистентного к кларитромицину, высока и составляет 60-70% [37]. Предварительная оценка чувствительности микроорганизма с помощью культурального метода, а также при помощи ПЦР позволяет выбрать оптимальный протокол терапии, обеспечивающий наибольшую вероятность успешной эрадикации [39].
Положение 8
Серологические тесты с использованием валиди-рованных тест-систем, демонстрирующие высокую точность, могут быть использованы для неинвазив-ной диагностики инфекции H. pylori (уровень доказательности: 2а, класс рекомендаций: В).
Сравнение 29 доступных коммерческих тест-систем продемонстрировало высокую диагностическую точность, чувствительность и специфичность целого ряда протестированных ИФА-систем [4]. Тем не менее серологические методы не могут быть использованы для контроля эрадикации.
Положение 9
Данные проведенных исследований демонстрируют, что анализ сывороточных пепсиногенов является наиболее эффективным неинвазивным методом оценки состояния слизистой оболочки желудка. Тем не менее, он не может быть использован в качестве биомаркера рака желудка (уровень доказательности: 2а, класс рекомендаций: А).
Серологические методы диагностики инфекции H. pylori и желудочной атрофии используются в клинической практике более 25 лет. К этим методикам относится ИФА для диагностики инфекции H. pylori, а также сывороточные пепсиногены (I и II типа) и гастрин для диагностики атрофических изменений СОЖ и явлений гипоацидности [20]. Уровень пепсиногена-I <70 нг/л и соотношение пепсиноген-1/пепсиноген-11 <3,0 являются негатив-
ными прогностическими факторами [29]. У лиц с нормальным уровнем пепсиногенов вне зависимости от инфицирования H. pylori ежегодная частота прогрессирования в рак желудка очень низкая. Напротив, данный показатель намного выше у пациентов с нарушенным уровнем сывороточных пеп-синогенов и достигает 3,5-6 случаев на 1 000 лиц в год [48].
Положение 10
УДТ является лучшим методом контроля эрадикации H. pylori, иммуноферментный анализ кала считается альтернативным. Контроль должен проводиться не раньше, чем через четыре недели после завершения ЭТ (уровень доказательности: высокий, класс рекомендаций: сильный).
УДТ является наиболее валидированным и воспроизводимым методом контроля эффективности ЭТ, ферментный анализ кала является альтернативой [23, 43]. Ложноотрицательные результаты могут возникнуть у пациентов, принимающих ИПП и антибиотики. Контроль эрадикации должен проводится не ранее чем через 4-8 недель после завершения курса терапии. Терапия ИПП должна быть завершена как минимум за 2 недели до исследования, чтобы не снизить чувствительность УДТ и ферментного анализа кала [6, 13].
Положение 11
Эрадикация H. pylori приводит к значительному регрессу воспалительных и атрофических явлений, но не кишечной метаплазии (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).
За последнее время было опубликовано 3 метаана-лиза, оценивающих долгосрочный эффект успешно проведенной ЭТ на состояние гистологической картины слизистой оболочки желудка. В этих работах было показано, что ЭТ приводит к регрессу атрофи-ческих изменений слизистой, однако не влияет на кишечную метаплазию [7, 36, 47].
Лечение
инфекции H. Pylori: положения консенсуса
Положение 1
Резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам имеет тенденцию к росту во всех регионах мира (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).
Несмотря на вариабельность региональных показателей, во всех регионах мира, где изучался уровень
Таблица 1. Распространенность резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам в различных регионах мира за 2010-2015 гг. (обобщенные данные крупных исследований) [1]
Table 1. Prevalence of H. pylori resistance to antibacterial drugs in different regions of the world for 2010-2015. (Generalized data from large studies) [1]
Препарат/A drug Африка/ Africa Азия/ Asia Европа/ Europe Северная Америка/ North America Латинская Америка/ Latin America
Амоксициллин/ Amoxicillin 17,8% 0,7-1,9% 0,5% 0-2,2% 4%
Кларитромицин/ Clarithromycin 13,4% 12,6-21,0% 11,1% -17,5% 16,4-29,3% 12%
Метронидазол/ Metronidazole 86,2% 29,9-38,1% 17,0% — 34,9% 20,3-44,1% 53%
Левофлоксацин/ Levofloxacin н/д 14,0-18.2% 14,1% — 24,1% 31,3% н/д
Тетрациклин/ Tetracycline 43,9% 0,2-2,4% 2,1% 0,8% 6%
н/д —
нет данных
антибиотикорезистентности, неоднократно было показано его возрастание как в развитых, так и в развивающихся странах (табл. 1) [1, 33, 41].
Положение 2
Использование тройной терапии, содержащей кла-ритромицин, без предварительного анализа чувствительности микроорганизма, должно быть ограничено лишь регионами, где уровень резистентности к этому антибиотику составляет менее 15% (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендаций: слабый).
В соответствии рекомендациям Европейского агентства лекарственных средств, применяемых для лечения бактериальных инфекций, выделяют три категории инфекций в зависимости от их чувствительности к кларитромицину: чувствительные (резистентность 0-10%), непостоянно чувствительные (1050%), и устойчивые (более 50%). Инфекция H. pylori в настоящее время относится ко второй категории, за исключением стран Северной Европы. Принимая во внимание региональные различия порогом между высоким и низким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину принято считать 15% [28]. В России данных федерального уровня о резистентности к кларитромицину нет, однако опираясь на результаты региональных исследований, можно сделать вывод, что уровень резистентности к этому антибиотику не превышает 15% [1].
Положение 3
Для любой схемы ЭТ возможно предиктивно оценить потенциальную эффективность в случае, если в популяции имеются данные о распространенности резистентных штаммов к основным антибиотикам (уровень доказательности: низкий, класс рекомендаций: сильный).
Популяционные данные о резистентности в регионе позволяют предиктивно оценить потенциальную
эффективность назначающейся терапии. Однако успех эрадикации для конкретного пациента зависит от того, инфицирован ли он резистентным штаммом или принимал ли ранее антибиотики. Поэтому данные о распространенности резистентных штаммов в популяции к конкретным антибиотикам нельзя экстраполировать на каждого отдельного пациента [33].
Положение 4
В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15%) рекомендуется применение классической квадротерапии с препаратами висмута или квадротерапии без препаратов висмута («одновременная» терапия). В регионах с высоким показателем резистентности как кларитромицину, так и метронидазолу, рекомендуется классическая квадротерапия в качестве ЭТ первой линии (уровень доказательности: низкий, класс рекомендаций: сильный).
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину выбор терапии должен быть основан на показателях распространенности резистентности к метронидазолу и двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу. В географических районах, где резистентность к метронидазолу минимальна (например, в Японии), замена клари-тромицина на метронидазол в тройной терапии до сих пор показывает достаточную эффективность ЭТ [32].
Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу (>15%) снижает эффективность всех висмутнесодержащих схем ЭТ [15]. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (1540%), но с низкой или промежуточной резистентностью к метронидазолу (<40%) (большинство стран Центральной и Южной Европы, и США) четырех-компонентная «одновременная» терапия без препаратов висмута, используемая в течение 14 дней, является эффективной, так как распространенность
двойственных резистентных штаммов всегда будет ниже 15% [38].
В регионах с высокой (>15%) двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу квадро-терапия с препаратами висмута является схемой выбора. В идеале, нужно избегать применения в схемах кларитромицина и рекомендовать использование альтернативных антибиотиков, для которых резистентность H. pylori в настоящий момент минимальна (например, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, рифабутин) или ее можно успешно преодолеть путем увеличения дозы, интервала дозирования и длительности (например, для метрони-дазола). В Китае, стране с уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину 20-40%, а к метронидазолу более 60%, четырехкомпонентная терапия с применением ИПП, препаратов висмута, и двух антибиотиков (фуразолидон, тетрациклин, метронидазол и амоксициллин) продемонстрировала высокую эффективность (>90%) против резистентных штаммов H. pylori к метронидазолу, фторхинолонам и клари-тромицину и в настоящее время рекомендуется как схема первой линии терапии [25].
Положение 5
Длительность ЭТ с использованием классической квадротерапии с препаратами висмута должна быть пролонгирована до 14 дней, в случае если отсутствуют локальные данные о приемлемой эффективности более коротких курсов (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендаций: слабый).
Комбинация ИПП, висмута, метронидазола и тетрациклина продолжительностью 10-14 дней позволяет добиваться высокой эрадикации даже в районах с высоким уровнем резистентности к метронидазо-лу. Недавние исследования, проведенные в различных регионах мира, продемонстрировали высокую эффективность 14-дневной висмут-содержащей квадротерапии (>85%) [26, 35].
Положение 6
Резистентность к кларитромицину снижает эффективность тройной и последовательной схем ЭТ. Резистентность к метронидазолу снижает эффективность последовательной схемы ЭТ. Двойная резистентность как кларитромицину, так и метрони-дазолу, снижает эффективность последовательной, гибридной, а также квадротерапии без препаратов висмута (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).
Положение 7
В настоящее время квадротерапия без препаратов висмута (ИПП+амоксициллин+кларитромицин+м
етронидазол) (синоним: «одновременная» терапия) является наиболее эффективной схемой, позволяющей преодолеть резистентность к антибиотикам, в сравнении с другими схемами ЭТ, в которых используются четыре препарата (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).
Все висмутнесодержащие схемы ЭТ (квадротерапия без препаратов висмута («одновременная»), гибридная, тройная и последовательная) демонстрируют высокую эффективность против чувствительных штаммов H. pylori [15]. Несколько метаанализов продемонстрировали одинаковую эффективность квадротерапии без препаратов висмута, последовательной и гибридной схемы ЭТ [17, 18, 46]. Тем не менее, последовательная схема ЭТ требует смены препаратов через 5 дней, что может снизить ком-плайенс пациентов. В свою очередь эффективность гибридной терапии имеет существенные региональные отличия и требует дальнейшей валидации. Таким образом, квадротерапия без препаратов висмута представляется наиболее оптимальным вариантом ЭТ.
Положение 8
Длительность ЭТ с использованием квадротерапии без препаратов висмута («одновременная» терапия) должна быть пролонгирована до 14 дней, в случае если отсутствуют локальные данные о приемлемой эффективности более коротких курсов (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендаций: слабый).
Несколько рандомизированных клинических исследований продемонстрировали более высокую эффективность 14-дневной квадротерапии без препаратов висмута в сравнении с менее длительными курсами [19, 21, 42]. Таким образом, пролонгация оправдана, хотя может увеличить частоту побочных явлений от ЭТ.
Положение 9
В регионах с низким уровнем резистентности к кла-ритромицину тройная терапия рассматривается в качестве терапии первой линии и может назначаться эмпирически. Классическая квадротерапия с препаратами висмута является альтернативной (уровень доказательности: высокий, класс рекомендаций: сильный).
Положение 10
Использование высоких доз ИПП дважды в день увеличивает эффективность классический тройной схемы ЭТ. Назначение эзомепразола и рабепразола предпочтительно в Европе и Северной Америке в силу того, что в этих популяциях отмечается высо-
кий уровень распространенности фенотипа «быстрых метаболизаторов» ИПП (уровень доказательности: низкий, класс рекомендаций: слабый).
H. pylori как правило находится в нерепликатив-ном состоянии, когда уровень рН в желудке низкий (3-6 ед.). С повышением уровня рН в желудке бактерия переходит в репликативное состояние и становится чувствительной для амоксицилли-на и кларитромицина [22]. Роль ИПП в схемах ЭТ подтверждается результатами нескольких метаанализов, демонстрирующих повышение эффективности эрадикации при удвоении дозы ИПП в тройной терапии [44, 45]. В свою очередь эффективность ИПП детерминирована полиморфизмами генов, оказывающих влияние на метаболизм этих препаратов (CYP2C19, MDR1) [27]. Метаболизм рабепразола и эзомепразола в минимальной степени зависит полиморфизма гена CYP2C19, что делает актуальным использование этих ИПП в схемах ЭТ в регионах с высоким уровнем распространенности фенотипа «быстрых метаболизаторов» ИПП (Европа и Северная Америка) [40].
Положение 11
Длительность ЭТ с использованием классической тройной терапий должна быть пролонгирована до 14 дней, в случае если отсутствуют локальные данные о приемлемой эффективности более коротких курсов (уровень доказательности: умеренный, класс рекомендаций: сильный).
Согласно нескольким метаанализам эффективность 14-дневной тройной терапии оказывается выше по сравнению с 10 дневной, при этом разницы в частоте развития побочных явлений отмечено не было [5, 11]. Таким образом, это позволяет рекомендовать пролонгацию курса классической тройной терапии, актуальной для регионов с низким уровнем резистентности к кларитромицину.
Следующие положения консенсуса Маастрихт V демонстрируют дифференцированный подход к выбору конкретной схемы ЭТ в зависимости от региональных данных об антибиотикорезистент-ности микроорганизма. Базисными начальными схемами ЭТ являются протоколы первой линии, в случае их неудачи регламентируется переход на схемы второй линии без определения антибиоти-корезистентности (рис. 3).
Индивидуальный подбор препаратов на основании результатов тестирования резистентности H. pylori к антибиотикам показан только в случае неудачи двух линий ЭТ. Детализация описанных протоколов ЭТ приведена в таблице 2.
Рисунок 3. Схемы ЭТ инфекции H. pylori, регламентированные консенсусом Маастрихт У Figure 3. Schemes of eradication therapy (ET) for H. pylori infection, regulated by consensus Maastricht У
Таблица 2. Детализация протоколов ЭТ Table 2. Detailing of ET protocols
Название протокола ЭТ/ Содержание протокола ЭТ/
The name of the protocol of ET The contents of the protocol of ET
Классическая тройная терапия с кларитромицином
Классическая тройная терапия с метронидазолом
Висмут-содержащая квадротерапия
(классическая квадротерапия с препаратами висмута)
Квадротерапия без препаратов висмута («одновременная терапия»)
Фторхинолон-содержащая тройная терапия Фторхинолон-содержащая квадротерапия
Последовательная терапия Гибридная терапия
ИПП+амоксициллин+кларитромицин ИПП+амоксициллин+метронидазол
ИПП+метронидазол+тетрациклин+препарат висмута
ИПП+амоксициллин+кларитромицин+метронидазол
ИПП+амоксициллин+левофлоксацин/моксифлоксацин
ИПП+ амоксициллин+левофлоксацин/моксифлоксацин+ препарат висмута
ИПП+амоксициллин (первые 5 дней) и ИПП+ кларитромицин+метронидазол (последующие 5 дней)
ИПП+амоксициллин (первые 5-7 дней) и ИПП+ амоксициллин+кларитромицин+метронидазол (последующие 5-7 дней)
Положение 12
В случае неэффективности классической квадроте-рапии с препаратами висмута рекомендуется применение фторхинолон-содержащей тройной/квадро-терапии. В случае высокой резистентности к фтор-хинолонам комбинация препаратов висмута с другими антибиотиками включая рифабутин, может быть обоснованной (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 13
В случае неэффективности классической тройной терапии рекомендуется классическая квадротерапия с препаратами висмута или фторхинолон-содержа-щая тройная/квадротерапия (уровень доказательности: низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 14
При неэффективности квадротерапии без препаратов висмута («одновременная» терапия) рекомендуется или квадротерапия с препаратами висмута или фторхинолон-содержащая тройной/квадро терапия (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 15
В случае неэффективности терапии второй линии показаны культуральные методы исследования или молекулярный анализ для определения чувствительности микроорганизма (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 16
В случае неэффективности тройной терапии, включавшей кларитромицин и терапии второй линии (классическая квадротерапия с препаратами висмута) рекомендуется назначение фторхинолон-со-держащих схем. В регионах с доказанной высокой резистентностью к фторхинолонам назначается комбинация препаратов висмута с различными антибиотиками или схемы, содержащие рифабутин (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 17
После неэффективности терапии первой линии (тройной или квадротерапии без препаратов висмута) и терапии второй линии (фторхинолон-со-держащие схемы) рекомендуется применение классической квадротерапии с препаратами висмута (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 18
После неэффективности терапии первой (ква-дротерапия с препаратами висмута) и терапии второй линии (фторхинолон-содержащие схемы) рекомендуется использование тройной схемы с кларитромицином или квадротерапии без препаратов висмута. Комбинация препаратов висмута с другими антибиотиками может рассматриваться в качестве альтернативы (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 19
У пациентов с лекарственной аллергией на антибиотики пенициллинового ряда, в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину, в качестве терапии первой линии может использоваться схема ИПП+кларитромицин+метронидазол. В регионах с высокой резистентностью штаммов к кларитромицину предпочтительнее применять квадротерапию с препаратами висмута (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Положение 20
«Терапия спасения»: фторхинолон-содержащие схемы назначаются эмпирически в качестве терапии второй линии в случае аллергии на антибиотики пенициллинового ряда (уровень доказательности: очень низкий, класс рекомендации: слабый).
Заключение
Таким образом, консенсус Маастрихт V актуализировал наши знания о рациональной диагностике и лечении инфекции H. pylori. При скрининге инфекции и контроле эрадикации приоритет следует отдавать неинвазивным методикам, таким как УДТ и иммуноферментный анализ кала. Контроль должен проводиться не раньше, чем через четыре недели после завершения ЭТ. ИПП должны быть отменены как минимум за две недели до диагностики инфекции H. pylori. Антибактериальные препараты и препараты висмута должны быть отменены как минимум за четыре недели до тестирования. Выбор схемы ЭТ основывается на сведениях о распространенности резистентных штаммов H. pylori к кларитро-мицину и метронидозолу (включая двойную устойчивость к этим препаратам) в конкретном регионе мира. В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину (<15%) тройная терапия рассматривается в качестве терапии первой линии и может назначаться эмпирически. Квадротерапия с препаратами висмута является альтернативной. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (>15%) рекомендуется применение классической квадротерапии или квадротерапии без препаратов висмута («одновременная» терапия). В регионах с высоким показателем двойной резистентности как кларитромицину, так и метронидазолу, рекомендуется классическая квадротерапия в качестве ЭТ первой линии.
Конфликт интересов/Conflict of interests
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/ТЬе authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests
Список литературы/ References:
1. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Инфекция Helicobacter pylori. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016, 256 с. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Helicobacter pylori infection. M.: GEOTAR-Media; 2016, 256 p. [in Russian]
2. Abadi A.T., Kusters J.G. Management of Helicobacter pylori infections. BMC Gastroenterol. 2016; 16(1): 94.
3. Atkinson N.S., Braden B. Helicobacter Pylori Infection: Diagnostic Strategies in Primary Diagnosis and After Therapy. Dig. Dis. Sci. 2016; 61(1): 19-24.
4. Burucoa C., Delchier J.C., Courillon-Mallet A. et al. Comparative evaluation of 29 commercial Helicobacter pylori serological kits. Helicobacter 2013; 18: 169-179.
5. Calvet X., Garcia N., Lopez T. et al. A meta-analysis of short versus long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxycillin for treating Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol. Ther. 2000; 14: 603-609.
6. Calvet X. Diagnosis of Helicobacter pylori Infection in the Proton Pump Inhibitor Era. Gastroenterol Clin. North. Am. 2015; 44(3): 507-518.
7. Chen H.N., Wang Z., Li X. et al. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Gastric Cancer 2016; 19: 166-175.
8. Chey W.D., Leontiadis G.I., Howden C.W., Moss S.F. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb; 112(2): 212-239.
9. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am.J. Surg. Pathol. 1996; 20: 1161-1181.
10. Ferwana M., Abdulmajeed I., Alhajiahmed A. et al. Accuracy of urea breath test in Helicobacter pylori infection: metaanalysis. World. J. Gastroenterol. 2015; 21: 1305-1314.
11. Flores H.B., Salvana A., Ang E.L.R. et al. Duration of protonpump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Gastroenterology 2010; 138: S-340.
12. Gatta L., Vakil N., Ricci C. et al. Effect of proton pump inhibitors and antacid therapy on 13C urea breath tests and stool test for Helicobacter pylori infection. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 823-829.
13. Gisbert J.P., Pajares J.M. Review article: 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection—a critical review. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 20: 1001-1017.
14. Gisbert J.P. Helicobacter pylori-related diseases. Gastroenterol. Hepatol. 2016 Sep; 39 Suppl 1: 36-46.
15. Graham D.Y., Lee Y.C., Wu M.S. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12: 177-186.
16. Hartman D.J., Owens S.R. Are routine ancillary stains required to diagnose Helicobacter infection in gastric biopsy specimens? An institutional quality assurance review. Am J Clin Pathol 2012;137:255-60.
17. He L, Deng T, Luo H. Meta-analysis of sequential, concomitant and hybrid therapy for Helicobacter pylori eradication. Intern. Med. 2015; 54: 703-710.
18. Kim J.S., Park S.M., Kim B.W. Sequential or concomitant therapy for eradication of Helicobacter pylori infection: a systematic review and meta-analysis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 30: 1338-1345.
19. Kongchayanun C., Vilaichone R.K., Pornthisarn B. et al. Pilot studies to identify the optimum duration of concomitant Helicobacter pylori eradication therapy in Thailand. Helicobacter 2012; 17: 282-285.
20. Kuipers E.J. In through the out door: serology for atrophic gastritis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2003; 15: 877-879.
21. Kwon B., Park E., Lee D. et al. Effectiveness of 5-day and 7-day quadruple 'concomitant' therapy regimen for Helicobacter pylori infection in Korea. Helicobacter 2011; 16(Suppl 1): 135.
22. Labenz J. Current role of acid suppressants in Helicobacter pylori eradication therapy. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2001; 15: 413-431.
23. Leodolter A., Domínguez-Muñoz J.E., von Arnim U. et al. Validity of a modified 13C-urea breath test for pre- and posttreatment diagnosis of Helicobacter pylori infection in the routine clinical setting. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94: 2100-2104.
24. Lim JH, Kim N, Lee HS, et al. Correlation between endoscopic and histological diagnoses of gastric intestinal metaplasia. Gut Liver 2013;7:41-50.
25. Liu W.Z., Xie Y., Cheng H. et al. Fourth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection. J. Dig. Dis. 2013; 14: 211-221.
26. Lu H., Zhang W., Graham D.Y. Bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori: lessons from China. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 25: 1134-1140.
27. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyi Yu.A., Dicheva D.T. Host factors influencing the eradication rate of Helicobacter pylori. World Applied. Sci. J. 2014; 30: 134-140.
28. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017; 66(1): 6-30.
29. Miki K. Gastric cancer screening by combined assay for serum anti-Helicobacter pylori IgG antibody and serum pepsinogen levels — "ABC method". Proc. Jpn. Acad. Ser. B. Phys. Biol. Sci. 2011; 87(7): 405-414.
30. Moon S.W., Kim T.H. et al. United rapid urease test is superior than separate test in detecting Helicobacter pylori at the gastric antrum and body specimens. Clin. Endosc. 2012; 45: 392-396.
31. Morgan D.R., Crowe S.E. Helicobacter pylori infection. In.: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management / edited by Mark Feldman, Lawrence S Friedman, Laurence J Brandt. — 10 th ed. 2015: 856-884.
32. Nishizawa T., Maekawa T., Watanabe N. et al. Clarithromycin versus metronidazole as first-line Helicobacter pylori eradication: a multicenter, prospective, randomized controlled study in Japan. J. Clin. Gastroenterol. 2015; 49: 468-471.
33. O'Connor A., Fischbach W., Gisbert J.P., O'Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection 2016. Helicobacter. 2016; 21 Suppl 1: 55-61.
34. Price A.B. The Sydney system: histological division. J. Gastroenterol. Hepatol. 1991; 6: 209-222.
35. Rimbara E., Fischbach L.A., Graham D.Y. Optimal therapy for Helicobacter pylori infections. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 8: 79-88.
36. Rokkas T., Pistiolas D., Sechopoulos P. et al. The long-term impact of Helicobacter pylori eradication on gastric histology: a systematic review and meta-analysis. Helicobacter 2007; 12(Suppl 2): 32-38.
37. Selgrad M., Meissle J., Bornschein J. et al. Antibiotic susceptibility of Helicobacter pylori in central Germany and its relationship with the number of eradication therapies. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2013; 25: 1257-1260.
38. Shiota S., Reddy R., Alsarraj A. et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori among male United States veterans. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 13: 1616-1624.
39. Sugimoto M., Furuta T. Efficacy of tailored Helicobacter pylori eradication therapy based on antibiotic susceptibility and CYP2C19 genotype. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 6400-6411.
40. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. et al. Effects of CYP2C19 loss-of-function variants on the eradication of H. pylori infection in patients treated with proton pump inhibitor-based triple therapy regimens: a meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2013; 8: e62162.
41. Thung I., Aramin H., Vavinskaya V. et al. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Aliment. Pharmacol. Ther. 2016; 43: 514-533.
42. Treiber G., Wittig J., Ammon S. et al. Clinical outcome and influencing factors of a new short-term quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized controlled trial (MACLOR study). Arch. Intern. Med. 2002; 162: 153-160.
43. Vaira D., Vakil N., Menegatti M. et al. The stool antigen test for detection of Helicobacter pylori after eradication therapy. Ann. Intern. Med. 2002; 136: 280-287.
44. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. et al. Single vs. double dose of a proton pump inhibitor in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1149-1156.
45. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Meta-analysis: high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 868-877.
46. Wang B., Wang Y.H., Lv Z.F. et al. Review: efficacy and safety of hybrid therapy for Helicobacter pylori infection:
a systematic review and meta-analysis. Helicobacter 2015; 20: 79-88.
47. Wang J., Xu L., Shi R. et al. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Digestion 2011; 83: 253-260.
48. Watabe H., Mitsushima T., Yamaji Y. et al. Predicting the development of gastric cancer from combining Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status: a prospective endoscopic cohort study. Gut 2005; 54: 764-768.
®
Статья получена/Article received 09.02.2017 г. Принята к публикации/Adopted for publication
20.02.2017 г.
