CC BY
13УДК 616.147.3-007.64-06-07-085:616.423-007.271:616.8-009.852
© 2015 С.Е. Каторкин, Б.Н. Жуков, М.Ю. Кушнарчук
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С5-С6 КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССОВ
Статья посвящена улучшению диагностики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей С5-С6 клинических классов, осложненных хроническим венозным компартмент синдромом. Проведен анализ параметров функциональной электромиографии, внутрифасциального давления и КТ. Обоснована эффективность эндоскопической декомпрессионной фасциотомии.
Ключевые слова: хронические заболевания вен, хронический венозный компартмент синдром, фасциотомия.
Введение. Хронический венозный компартмент синдром (ХВКС) является следствием выраженного и распространенного липодерматосклероза и рубцовой деформации тканей у больных хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) нижних конечностей С5-С6 клинических классов [1, 5, 11, 13]. Наиболее часто ХВКС возникает вследствие циркулярного распространения вазотрофических язв в средней и нижней трети голени, особенно в комбинации с нарушениями артериального кровообращения и лимфооттока [1, 7, 14]. Проявления ХВКС усиливаются при физических нагрузках, сопровождающихся увеличением объема мышц голени и повышением внутрифутлярного давления. Это приводит к возникновению ишемии, болевого синдрома и неврологического дефицита [4, 11, 14]. Отсутствие адекватной коррекции ХВКС приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам оперативного лечения, развитию выраженной функциональной недостаточности нижних конечностей и значительному снижению качества жизни пациентов [3, 6, 7, 13].
Основным методом диагностики ХВКС является инвазивное измерение подфасциально-го давления в костно-мышечных футлярах голени до и после функциональных нагрузок [1, 8, 14]. Компьютерная томография (КТ) находит все более широкое применение при обследовании пациентов с ХЗВ, осложненными явлениями хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей [5]. Исследование позволяет оценить состояние и толщину кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышц, объем костно-мышечных футляров голеней, смещение фасциальных перегородок [5, 7]. При КТ возможно получить абсолютные количественные данные о плотности тканей на любом уровне и участке конечности, что является несомненным преимуществом при неинвазивной диагностике ХВКС.
Распространенные в настоящее время методы оперативной коррекции венозной гемодинамики у пациентов с ХВН затрагивают в основном поверхностную венозную систему и не учитывают развитие ХВКС при С5-С6 клинических классах ХЗВ [1, 2, 13]. Поэтому, по мнению многочисленных авторов, улучшение диагностики ХВКС является актуальной задачей, решение которой будет способствовать выбору адекватного метода его коррекции [1, 4, 8, 9, 10, 12].
Цель исследования: оптимизация диагностики ХВКС у пациентов с С5-С6 клиническими классами ХЗВ путем сравнительного анализа различных параметров функциональной электромиографии, подфасциального давления и КТ компартментов голеней и выбора оптимального способа оперативной коррекции.
Клинический материал и методы исследования. С целью комплексной клинико-функциональной диагностики у пациентов с С5-С6 классами ХЗВ, помимо ультразвукового
(допплерография и допплеровское картирование) метода исследования, нами применены клинический анализ движения (подометрия, гониометрия, функциональная электромиография), измерение показателей подфасциального давления и КТ-визуализация нижних конечностей. Полученные при обследовании результаты сравнивали с показателями 40 практически здоровых лиц.
Функциональная электромиография (ЭМГ) проводилась на аппаратно-программном комплексе «МБН-Биомеханика». Регистрация биоэлектрической активности интересующих нас мышц в динамике осуществлялась с помощью поверхностной нативной ЭМГ. При этом аналого-цифровая обработка первичного сигнала (усиление и оцифровка), снимаемого с ЭМГ-электродов, осуществлялась непосредственно на пациенте в портативном носимом блоке. Это позволяет исключить влияние помех даже в неэкранируемом помещении. Конечным этапом обработки являлось нормирование ЭМГ к циклу шага и усреднение биоэлектрической активности.
Измерение давления внутри фасциально-мышечных футляров голени проводили по методике T.E. Whitesides (1975) в горизонтальном положении пациентов на спине, в состоянии покоя и при движениях стопой, имитирующих ходьбу. Пункцию переднего, наружного, задних поверхностного и глубокого фасциально-мышечных компартментов голени проводили в стерильных условиях иглой 14 G, соединенной гибким катетером с манометром или диагностическим аппаратом Stryker (USA) с автоматическим цифровым определением показателей внутри фасциального давления.
КТ нижних конечностей выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquillion» фирмы «Toshiba». Сканирование проводилось с эффективной дозой 5,0 мЗв и толщиной среза 3 мм. Определяли следующие параметры: толщина кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции в миллиметрах; состояние надкостницы и кости; плотность подкожной клетчатки и мышц на трех уровнях голени с наружной и внутренней поверхности в единицах шкалы Хаунсфильда (HU). Наличие фиброзных изменений в подкожной клетчатке оценивали по локализации (фрагментарные или циркулярные); по степени выраженности (умеренно, выражены и сильно выражены); по форме и по распространенности. У практически здоровых лиц показатель плотности подкожной жировой клетчатки по шкале Хаунсфил-да варьирует от -150 до -50 HU.
Проведено обследование 158 пациентов с ХЗВ нижних конечностей С5-С6 клинических классов по СЕАР. Причиной ее развития у 76 больных (48,1 %) была приобретенная варикозная болезнь (ВБ), а у 82 пациентов (51,9 %) - посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей. Преобладали пациенты женского пола - 94 человек (59,5 %). Возраст больных составлял от 26 до 78 лет, в среднем - 67,3±1,2 года. Подавляющее большинство пациентов страдали ХЗВ от 10 до 20 лет - 75 (47,5 %). В анамнезе выявлялось сочетание нескольких факторов риска развития ХВН у всех обследованных пациентов с ХЗВ С5-С6 классов. Наибольшее распространение имели факторы риска, связанные с нарушениями опорно-двигательной системы нижних конечностей, тяжелым физическим трудом и длительным пребыванием в ортостатическом положении, а также избыточной массой тела.
Основными проявлениями заболевания в рассматриваемой группе пациентов, помимо трансформации поверхностных вен, отека нижних конечностей, были значительно выраженные трофические расстройства, охватывающие большую часть голени, а при С6 классе (n = 34) открытые венозные трофические язвы (ТЯ). В нашем исследовании одиночные ТЯ голени встречались у 19 пациентов (55,8 %). Из них 12 больных страдали ВБ, а 7 - ПТБ. Множественные ТЯ наблюдались у 15 пациентов: 9 больных с ВБ и 6 - с ПТБ. Площадь ТЯ у обследованных больных приведена в таблице 1.
Таблица 1
Площадь трофических язв у больных хроническими заболеваниями вен нижних конечностей (п = 34)
С6 клинического класса
Количество пациентов Площадь венозных трофических язв (см2) Всего
менее 5 см2 от 5 до 20 см2 более 20 см2
абс. 18 12 4 34
% 52,9 35,2 11,7 100
Время от начала заболевания до открытия ТЯ у больных ВБ и ПТБ соответственно составило 9,2±1,1 и 6,4±1,2 лет. Это свидетельствовало о том, что выраженные нарушения гемодинамики развиваются в более ранние сроки после перенесенного тромбоза глубоких вен, чем при ВБ нижних конечностей.
Методом случайной выборки пациенты (72,8 %) с диагностированным ХВКС (n = 115) были разделены на три группы. Необходимо отметить, что по возрасту, полу, этиологии и срокам заболевания сравниваемые группы пациентов статистически значимо не отличались. Пациентам I (основной) группы (n = 36 (31,3 %)) помимо комплекса консервативных мероприятий, направленного лечение ХЗВ и купирование ХВКС, комбинированная флебэктомия (КФ) включала эндоскопическую газовую двухпортальную субфасциальную диссекцию (SEPS) перфорантных вен и фасциотомию. У 38 (33 %) пациентов II группы КФ дополнялась SEPS. Пациентам III группы (n = 41 (35,7 %)) проводилась классическая КФ, включающая кроссэктомию, удаление варикозно трансформированных притоков большой и малой подкожных вен, стриппинг, пересечение и лигирование несостоятельных перфорантных вен (по Коккетту). Для восполнения тканевого дефекта использовали свободную аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом. Пластика проводилась без иссечения ТЯ. При площади ТЯ более 10 см2 забор кожного лоскута толщиной 0,5-0,8 мм осуществляли электрическим или ручным дерматомом.
Оценка результатов хирургического лечения произведена в сроки от 3 до 6 месяцев.
При проведении статистической обработки рассчитывались параметры описательной статистики по общепринятым формулам с использованием стандартных программ. Использовались программы EXCEL 6, STATISTICA (версия 6,0). Полученные цифровые данные обрабатывались с помощью встроенных алгоритмов пакета анализа приложения для персонального компьютера путем вычисления средних арифметических (M) и средних ошибок средних (m). Достоверными считали различия при вероятности ошибки менее 5 % (p < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая картина у пациентов С5-С6 классов ХЗВ характеризовалась значительной выраженностью всех клинических признаков заболевания. Вся область индурации и липодерматосклероза, зачастую циркулярно охватывающая нижнюю треть голени, становилась неподвижной относительно фасции и надкостницы, особенно в проекции внутренней лодыжки. В результате наступающей атрофии и сморщивания мягких тканей по периметру индурации в нижней трети голени появлялось сужение, приводящее к развитию стойкого отека тыла стопы. Движения в голеностопном суставе ограничивались и, нередко, сопровождались выраженным болевым синдромом. Нарушалась статодинамическая функция нижних конечностей и усиливались ее функциональная недостаточность. Пациенты ограничивают свою двигательную активность, что приводит к снижению тонуса и эффективности работы икроножных мышц с резким падением их эвакуа-торной функции.
Пенетрация ТЯ в глубину сопровождалась усилением болевого синдрома. У 20 % пациентов при распространении ТЯ на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. Частые рецидивы и длительное течение заболевания вызывали распространение патологического процесса и вовлечение в него не только подкожной клетчатки, но и мышц, сухожилий, надкостницы и костей. Это сопровождалось образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета», состоящего из фиброзной подкожной клетчатки, оссифицированной фасции, капсулы голеностопного сустава и прилегающих сухожилий. Формировался ХВКС, резко нарушающий функцию мышечно-венозной помпы голени и ограничивающий подвижность голеностопного сустава. Частичная или полная неподвижность голеностопного сустава приводила к функциональной недостаточности икроножных мышц и к нарастанию явлений ХВН. Формировался артрогенный конгестивный синдром. После выполнения пациентами функционально-нагрузочной пробы в виде 10-15 минутного бега «на месте» в темпе 2 шага в секунду отмечалось появление болей в нижних конечностях, преимущественно в икроножных мышцах голени. Появлялись явления гипостезии на стопе - в первом межпальцевом промежутке, который является зоной иннервации n. peroneus profundus, и на плантарной поверхности пяточной области - в зоне иннервации n. tibialis. Это соответствует компрессии данных нервов на уровне футляров голени.
При проведении ЭМГ были зафиксированы нарушения биоэлектрического профиля, а также значительное снижение пиковых амплитуд потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) в моменты максимальных сокращений икроножных мышц по сравнению с данными практически здоровых лиц. Показатели пиковой амплитуды ПДЕ при С5-С6 клинических классах ХВН по нашим данным составляли 1,34±0,17 mV (p < 0,05) при норме 3,18±0,34 mV.
Показатели давления внутри всех компартментов голени у практически здоровых лиц (табл. 2) статистически достоверно не различаются (p > 0,05) и составили в среднем 6,3±1,2 мм рт.ст (95 % доверительный интервал от 6,0 до 6,8 мм рт.ст.).
Таблица 2
Показатели давления внутри компартментов голени у практически здоровых лиц (п = 40)
Фасциально-мышечные футляры голени Давление внутри компартментов голени (мм рт.ст.)
в покое при напряжении икроножных мышц после движений стопой
Передний футляр 6,2±0,4 6,3±1,6 4,4±1,1
Наружный футляр 6,1±1,3 6,1±0,8 4,3±0,8
Поверхностный задний футляр 6,1±0,9 6,1±1,2 3,4±0,6
Глубокий задний футляр 6,4±1,1 6,3±1,9 5,4±1,2
При волевом напряжении икроножных мышц давление внутри всех фасциально-мышечных компартментов голени статистически достоверно не возрастает (р > 0,05). При движении стопой отмечено снижение давления во всех компартментах голени в среднем до 4,4±1,4 мм рт.ст., что составляет около 30 % от исходного (р < 0,05). При С5-С6 клинических классах ХЗВ повышение давления в компартментах голени статистически значимо коррелирует с выраженностью липодерматосклероза и рубцовой трансформацией тканей, достигая 12,4±1,3 мм рт.ст.
Результаты КТ исследования подтвердили наличие оссифицирующего периостита и остеосклероза у 20 % пациентов. На КТ голеней кожа четко дифференцировалась от подкожной клетчатки. Но в области трофического дефекта, как правило, в нижней трети голени, от-
мечалось ухудшение ее дифференцирования от уплотненной подкожной жировой клетчатки. Отмечалось уменьшение толщины кожи и подкожной жировой клетчатки до 6,31±0,4 мм. Наблюдались визуальные изменения структуры подкожной жировой клетчатки в виде множественных узелковых уплотнений и фиброзных тяжей с увеличением показателя плотности в среднем равным 8,2±0,16 HU. Аналогичные параметры у практически здоровых лиц: толщина кожи 1,87±0,09 мм, толщина подкожной жировой клетчатки 13,21±2,23 мм, плотность -125,0±3,04 HU.
По данным КТ описанный выше турникет состоял из фиброзной подкожной клетчатки, оссифицированной фасции, капсулы голеностопного сустава и прилегающих сухожилий. Плотность мышц в переднем фасциальном футляре в нижней трети пораженной голени в среднем составляла -17,3±0,17 HU, в наружном компартменте 76,8±1,4 HU, а в задних поверхностном и глубоком футлярах, соответственно, 41,4±2,6 HU и -4,3±0,18 HU.
Аналогичные параметры на интактной конечности составляли: -34,4±0,12 HU, 35,7±2,08 HU, 32,8±0,9 HU и -22,8 HU. Изменение плотности мышечной ткани свидетельствует о формировании ХВКС. Значительно снижалась эффективность икроножных мышц в осуществлении венозного оттока.
При КТ до лечения в покое и через 5 минут после нагрузки в виде 10-15 минутного «шага на месте» в темпе 2 шага в секунду было отмечено увеличение сечения футляров голени: переднего 15,4-17,4 см2, наружного 5,4-6,3 см2, заднего 43,4-48,9 см2 (p < 0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в комплексное лечение пациентов с С5-С6 классами ХЗВ компонентов, направленных на купирование ХВКС. К ним относятся ЛФК, медикаментозные (дезагреганты, антигипоксанты, спазмолитики, осмодиуретики) и физиотерапевтические (магнитотерапия, озонотерапия, гипербарическая оксигенация, электрофорез с новокаином, механотерапия с элементами локомоторного реконструирования) средства.
При отсутствии эффекта показано комбинированное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию нарушений периферической венозной гемодинамики и лимфоот-тока, с возможной эндоскопической декомпрессионной фасциотомией мышечных футляров голени. У 36 пациентов I группы выполнена эндоскопическая двухпортальная фасциотомия заинтересованных компартментов голени. Для профилактики подкожных гематом, зону фас-циотомии на сутки дренировали трубчатым выпускником. Осложнений не было. Послеоперационный период протекал типично.
В срок до 3 месяцев наблюдалось более выраженное улучшение показателей флебогемо-динамики у пациентов I и II групп после проведения КФ, дополненной SEPS и фасциотоми-ей. Объемная скорость венозного оттока по системе мышечных вен и коллатералей составляла 228,41±7,7 мл/мин, что свидетельствует о значительном - на 30 % улучшении доопера-ционных показателей - 326,04±2,3 мл/мин (p<0,05). В то же время данные показатели значительно превышали их у практически здоровых лиц, соответственно - 228,41±7,7 мл/мин и 165,61±18,84 мл/мин (p < 0,05).
Через 6 месяцев у пациентов основной группы отмечалось более высокое качество жизни по сравнению с II и III группами сравнения. Функционально-нагрузочная проба не вызвала клинических проявлений невропатии. Площадь поперечного сечения футляров голени в покое и после нагрузки увеличивалась: в переднем футляре до 15,9-17,9 см2, в наружном 7,0-9,5 см2, в заднем 45,7-48,8 см2 (p < 0,05). Возрастали показатели пиковой амплитуды по-
тенциалов двигательных единиц икроножных мышц - 0,88±0,02 mV, но не достигали значений у практически здоровых лиц - 1,28±0,34 mV (p < 0,05).
Заключение. Проведение комплексного обследования пациентов с ХЗВ С5-С6 классов, включающего функциональную электромиографию, измерение подфасциального давления в компартментах голени и КТ с оценкой качественных и количественных характеристик, позволяет с высокой достоверностью диагностировать ХВКС. При диагностировании ХВКС хирургическую коррекцию венозной гемодинамики необходимо дополнять эндоскопической декомпрессионной фасциотомией мышечных футляров голени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Дрюк Н.Ф. Инновационный метод лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей осложненной липодерматосклерозом и фасциокомпрессионным синдромом / Н.Ф. Дрюк, В.Е. Евсеев, М.А. Закураев // Клшчна флеболопя. - 2013. - Т. 6, № 1. - С. 78-80.
2 Жуков Б.Н. Опыт восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, В.Е. Костяев // Флебология. - 2009.- Т. 3, № 3. - С. 26-32.
3 Жуков Б.Н. Биомеханика движений при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей / Б.Н. Жуков [и др.] // Флебология. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 33-37.
4 Иванов В.И. Компартмент синдром: диагностика, клиника, лечение / В.И. Иванов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 3.- С. 80-86.
5 Каторкин С.Е. Значение компьютерной томографии в диагностике хронического компартмент синдрома у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / С.Е. Каторкин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, № 2. - С. 330-334.
6 Каторкин С.Е. Применение методов клинической биомеханики в диагностике и лечении пациентов с соче-танной патологией вен С5-С6 клинических классов и опорно-двигательной системы нижних конечностей / С.Е. Каторкин // Хирургическая практика. - 2014. - № 2. - С. 55-59.
7 Котельников Г.П. Особенности диагностики и тактики лечения пациентов с сочетанным поражением опорно-двигательной и венозной систем нижних конечностей / Г.П. Котельников [и др.] // Новости хирургии. -2013. - Т. 21, № 3. - С. 42-53.
8 Савка И.С. Эндоскопическая фасциотомия в комплексном лечении стрессовых повреждений костей голени / И.С. Савка, В. А. Ступаренко // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. - 2003. -№ 4. - С. 21-24.
9 Сушков С.А. Первый опыт применения послойной дерматолипэктомии (shave-therapy) при лечении хронической венозной недостаточности / С.А. Сушков, П.А. Кухтенков, В.Я. Хмельников // Новости хирургии. -2007. - Т. 15, № 1. - С. 53-57.
10 Сушков С.А. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен в переднем миофасциальном ложе голени / С. А. Сушков, А.Г. Павлов, П. А. Кухтенков // Новости хирургии. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 184-192.
11 Bong, M.R. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management / M.R. Bong, D. B. Polatsch, L.M. Jazrawi // Bull Hosp Jt Dis. - 2005. - V. 62, № 3. - P. 77-84.
12 Hermanns H.-J. Shave therapy within the concept of surgical treatment of refractory venous leg ulcers: current long-term results / H.-J. Hermanns, G. Gallenkemper, S. Kanya, P. Waldhausen // Phlebologie 2005. - V. 34, № 4. - Р. 209-215.
13 Katorkin S.E. Patients with venous and musculoskeletal disorders of the legs: Functional and clinical methods for diagnosis and therapy / S.E. Katorkin, I.I. Losev, Y.V. Sizonenko // Vasomed. - 2014. - V. 26, № 1. - Р. 6-8.
14 Shah S.N. Chronic exertional compartment syndrome / S.N. Shah, B.S. Miller, J.E. Kuhn // Am J Orthop. - 2004. -V. 33, № 7.- Р. 335-341.
Статья принята в печать 12 августа 2015 г.
Рецензент Столяров С.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Медицинского университета «Реавиз».
