CC BY
307
Korsak A.K., Petrovich N.I.
Diagnostics and treatment of chronic non-epidemic parotitis in children
диагностика и лечение хронического паренхиматозного паротита у детей
Корсак А.К., канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ Петрович Н.И., канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ
Резюме. В структуре воспалительных заболеваний слюнных желёз у детей преобладали хронические неэпидемические паротиты. Наиболее высокий уровень данной патологии отмечен у детей до 5 лет (48%). Хронические паротиты имели характерные клинические проявления. Картина периферической крови и цитологическое исследование секрета железы у детей с паротитами соответствовала наличию воспалительного процесса. Первичная диагностика хронических неэпидемических паротитов чаще происходила при обострении воспалительного заболевания (76%), которое возникает у детей в холодное время года (56%). Длительность стационарного лечения детей с хроническими паротитами зависела от стадии заболевания и возрастной группы. Дети с данной патологией требуют диспансерного наблюдения и профилактического лечения как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: хронические неэпидемические паротиты, заболеваний слюнных желёз.
Resume. In the structure of the inflammatory diseases of the salivary glands in children dominated the chronic non-epidemic parototis. The highest level of the pathology observed in children under 5 years (48%). Chronic parotitis had typical clinical manifestations. The pattern of the peripheral blood and cytology in children with parotitis corresponded to the presence of an inflammatory process. Primary diagnosis of chronic non-epidemic parotitis often occurred with worsening of inflammatory disease (76%), which occurs in children during the cold season (56%). Duration of hospital treatment of children with chronic parotitis depended on the stage of disease and age group. Children with this pathology requires a dispensary surveillance and prophylactic treatment, both in stationary and ambulatory conditions.
Keywords: chronic non-epidemic parototis, diseases of the salivary glands.
Хронический паренхиматозный паротит (ХПП) - это первично-хроническое неспецифическое воспалительное заболевание слюнных желёз не совсем выясненной этиологии и малоизученного патогенеза, характерными чертами которого является рецидивирующее (с обострениями) течение [1, 9].
Предполагают, что ХПП развивается вследствие ранее перенесенного эпидемического паротита, так как морфологические изменения, происходящие в железе во время эпидемического паротита, способны привести в последующем к сиалоэктазам и к развитию ХПП [4, 6]. Однако массовые профилактические прививки, проводимые в последнее время в детском возрасте против эпидемического паротита, не привели к уменьшению количества детей с этим заболеванием, чего следовало бы ожидать.
Многими авторами ХПП рассматривается как врожденный порок развития околоушных слюнных желёз, заключающийся в том, что в концевых протоках желез имеются врожденные кистоподобные расширения. Врожденные сиалоэктазы способствуют застою слюны, в результате чего нарушается естественное самоочищение протоков с последующим восходящим стоматогенным или дуктогенным инфицированием железы [3, 5, 7, 8]. В пользу врожденного генеза ХПП свидетельствуют выявляемые иногда наследственные заболевания слюнных желёз [7].
Одним из возможных факторов развития заболевания является нарушение тонуса выводных протоков слюнных желёз, что ведет к сиалоэктазам и задержке слюны, что не противоречит вышеизложенному.
Проникновение инфекции в слюнную железу возможно несколькими путями: стоматогенным, лимфогенным, гематогенным и контактным (по протяжению) [2]. В развитии ХПП у детей ведущее значение имеет задержка оттока слюны и стоматогенный (дуктогенный) путь инфицирования.
Таким образом, ни одной стройной теории, которая давала бы полное представление о том, почему в железе начинаются патологические процессы и какие из них первичные (сиалоэктазы), а какие вторичные (воспаление) пока нет.
Достоверно можно утверждать только о том, что важнейшими звеньями патогенеза ХПП являются:
• угнетение факторов специфической и неспецифической защиты организма от инфекции;
• стойкое снижение секреторной функции железы (снижение слюноотделения);
• восходящее (дуктогенное) инфицирование железы со стороны полости рта.
В отделении челюстно-лицевой хирургии 4-й детской клинической больницы г. Минска за период с 2006 по 2010 год включительно (т.е. за 5 лет) на лечении находилось 165 детей с воспалительными
заболеваниями слюнных желёз (ХПП, слюно-каменной болезнью и др.). С ХПП было 132 ребенка (что составляет 1,26% от всех пролеченных в отделении пациентов). Количество детей с этим заболеванием каждый год приблизительно одинаково: от 24 человек в 2006 г. до 28 - в 2010. Абсолютное большинство детей с ХПП (75,83%) поступали в стационар с обострением хронического воспалительного процесса. Остальные 24,17% пациентов госпитализировались в стационар планово (в стадии ремиссии) для проведения курсов профилактического лечения.
Девочек было 55 (41,67%), мальчиков - 77 (58,33%). Чаще всего дети с ХПП госпитализировались в стационар в возрасте от 1 до 5 лет (63 чел., 47,73%), несколько реже - от 6 до 11 лет (56 чел., 42,42%), еще реже - старше 12 лет (13 детей, 9,45%).
Обострение любых хронических воспалительных заболеваний у детей чаще всего происходит в холодное время года из-за большей вероятности переохлаждения организма и снижения клеточного и гуморального иммунитета. Так, по нашим данным, дети с ХПП в стадии обострения чаще всего госпитализировались осенью (31,52%); зимой (24,24%) и весной (23,03%) и реже (21,21%) - летом, что не противоречит данным литературы.
По данным анамнеза, обострению ХПП, повлекшему госпитализацию, предшествовали ОРВИ, обострение хронического тонзиллита, ринофарингиты, лимфадениты ЧЛО и шеи, воспалительные заболевания в полости рта и др. С этими заболеваниями дети в абсолютном большинстве случаев обращались за помощью к участковым врачам-педиатрам. Выяснилось, что врачи-педиатры амбулаторного звена недостаточно знают клинику и диагностику ХПП у детей, - этих детей иногда неоднократно лечили по поводу «эпидемического паротита», «лимфаденита» околоушной области и шеи и других воспалительных заболеваний.
Нами установлено, что количество обострений ХПП в году напрямую зависит от возраста ребенка. Так, как было указано выше, детей старшего возраста (старше 12 лет) было госпитализировано в стационар меньше всего (9,45%), т.е. обострений ХПП в год у них в 4,67 раза меньше, чем у детей младшего и среднего возраста.
Во-первых, это можно объяснить тем, что у детей старшего возраста выше иммунитет, и они вообще реже болеют простудными заболеваниями, а зна-
чит, - реже возникает обострение ХПП. Во-вторых, если ребенок болеет ХПП уже много лет (см. патогенез заболевания), то и дети, и их родители самостоятельно в амбулаторных условиях предпринимают меры профилактики обострения ХПП, которым их обучили в стационаре (массаж, слюногонная диета, гигиена, санация и антисептическая обработка полости рта и др.), что и приводило к положительным результатам. Таким образом, применение профилактических мер в самом начале обострения хронического воспаления в железе приводило к быстрому купированию воспалительного процесса и чаще всего не требовало госпитализации.
При поступлении в стационар дети с обострением ХПП жаловались на припухлость и боли в околоушной области, повышенную температуру тела. Обострение ХПП происходило, как правило, в одной из околоушных желёз и очень редко - с двух сторон с некоторым интервалом. Часто обострение чередовалось, возникая то справа, то слева.
Температура тела детей с обострением ХПП была обычно субфебрильная, - не выше 38°С. При обследовании определялась увеличенная, плотная околоушная слюнная железа, болезненная при пальпации. Кожа над ней умеренно гипере-мирована, особенно после применения компрессов в амбулаторных условиях.
Хронический паренхиматозный паротит справа: а - вид сбоку, б - вид спереди
Так как околоушная слюнная железа подковообразно охватывает наружный слуховой проход, то мочка уха часто была оттопырена, а слуховой проход сужен. Пальпация слухового прохода и надавливание на козелок ушной раковины болезненны. Наблюдался отек окружающих мягких тканей.
При осмотре полости рта: устье стено-нова протока, как правило, было расширено, зияло, а слизистая оболочка вокруг него была отечна и гиперемирована. При массаже железы из стенонова протока выделялась мутная, вязкая, с хлопьями и прожилками гноя слюна. Дети отмечали, что она «невкусная» имеет солоновато-горький привкус.
Общие признаки заболевания: суб-фебрильная температура, нарушение сна, головная боль, нарушение самочувствия и др.
Исследование крови: лейкоцитоз - до 19,4 х103; палочкоядерные лейкоциты -до 11%; лимфоцитоз - до 69%; увеличенная СОЭ - до 28 мм в час.
Общий анализ мочи: у некоторых детей (4 из 132) обнаружены следы белка (до 0,118), эритроциты - 2-4 в п/з, лейкоциты (до 7-9 в п/з), оксалаты.
Цитологическое исследование в мазках секрета железы: слизь, большое количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофаги, скопление лимфоидных элементов, моноциты, измененные эпителиальные клетки и др., - подтверждает факт хронического воспаления в железе.
В стадии ремиссии клиническая картина ХПП была выражена слабо. Общие реакции организма, как правило, отсутствовали. Местно околоушная слюнная железа была безболезненна при пальпации, не увеличена. Кожа над ней в цвете не изменена и свободно собиралась в складку. В полости рта: устье стенонова протока часто зияло, имело вид черной точки (маковое зернышко). При массаже железы утром (натощак) можно было получить мутную, вязкую, с хлопьями слюну горько-соленого вкуса. Даже при двустороннем поражении околоушных слюнных желёз, частых обострениях воспалительного процесса с длительностью заболевания свыше 5 лет ксеростомии (сухости во рту) у детей мы не наблюдали.
Таким образом, клиническая диагностика ХПП в стадии ремиссии была затруднена и часто основывалась на данных анамнеза. Для постановки диагноза в период ремиссии проводили (не всем) контрастную сиалографию, используя для этого водорастворимые контрастные вещества. На сиалограммах у детей с
Обмен ©пыт©м
ХПП в концевых отделах железы обнаруживали большое количество полостей округлой формы диаметром 2-4 мм, заполненных рентгенконтрастным веществом. Главный выводной проток железы часто был неравномерно расширен, местами -сужен, что является признаком порока развития его. Такую рентгенологическую картину часто называют «гроздью винограда» (рисунок).
дифференциальная диагностика. В детском возрасте ХПП в стадии обострения важно дифференцировать с эпидемическим паротитом (ЭП) и острым лимфаденитом околоушных лимфатических узлов еще на догоспитальном этапе. Ребенка с диагнозом ЭП следует направить на лечение к врачу-инфекционисту; с диагнозом ХПП в стадии обострения - к хирургу-стоматологу.
Для хронического паренхиматозного паротита характерно: ЭП в анамнезе, неоднократное воспаление околоушных слюнных желёз, односторонние воспаление железы, лейкоцитоз и повышенная СОЭ, выделение мутной слюны из стено-нова протока.
Для эпидемического паротита характерно: контакт ребенка с больным ЭП, двустороннее воспаление желёз сухость во рту; повышение активности амилазы в крови и диастазы в моче в 3-5 раз и др.
Для острого лимфаденита околоушной области характерно наличие причины для воспаления лимфоузлов: конъюнктивит, блефарит, гнойничковые поражения кожи, травма и др. Кроме того, при лимфадените околоушной области из стенонова протока выделяется чистая слюна.
Лечение детей с ХПП в первую очередь определяется стадией воспалительного процесса. При обострении ХПП ребенка, как правило, госпитализировали. В стационаре схема лечения этих детей состояла в назначении антибактериальной терапии, проведении мероприятий по нормализации слюноотделения и повышению защитных сил организма.
Антибактериальную терапию назначали в зависимости от вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для этого в день поступления брали мазки секрета из стенонова протока.
Кроме антибактериальной, детям проводили гипосенсибилизирующую и (при необходимости) дезинтоксикационную терапию. Из-за болезненности процедуры и беспокойного поведения у детей млад-
шего возраста очень сложно проводить промывание выводных протоков железы растворами антибиотиков и антисептиков (инстилляции железы) для нормализации слюноотделения. У детей среднего и старшего возраста эта процедура более доступна. Во всех случаях применяли легкий массаж железы для эвакуации содержимого выводных протоков.
После улучшения слюноотделения из стенонова протока всем пациентам в дополнение к массажу рекомендовали слюногонную диету. Параллельно назначали физиотерапевтическое лечение на околоушную область (сухое тепло, УВЧ-терапию, электрофорез иодида калия, гелий-неоновый лазер, УФО и др.). Хорошо зарекомендовали себя компрессы на околоушную область с димексидом до купирования воспаления.
Местно применяли фурациллин-ново-каиновые блокады путем введения под кожу над железой от 7 до 15 мл раствора (в зависимости от возраста) через день. Фурациллин-новокаиновые блокады (6-8 процедур) применяли с целью нормализации трофических процессов в железе за счет устранения спазма гладкой мускулатуры и нормализации кровообращения. Эти мероприятия позволяли достаточно быстро купировать острый воспалительный процесс. Средняя продолжительность лечения детей с обострением ХПП в стационаре составила 8,53±2,55 койко-дня.
Амбулаторное лечение, профилактика обострений. При выписке из стационара дети и их родители получали рекомендации по амбулаторному лечению ХПП в стадии ремиссии, по профилактике обострения хронического воспалительного процесса. Рекомендовали тщательную санацию полости рта и ЛОР-органов, а также лечение других хронических заболеваний с целью ликвидации очагов хронической инфекции. Для предупреждения восходящего (дукто-генного) инфекционирования железы детям рекомендовали тщательную и регулярную гигиену полости рта, полоскание полости рта растворами антисептиков. Для предупреждения застоя слюны рекомендовали ежедневный массаж слюнных желёз (особенно по утрам), при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта показана слюногонная диета (яблоки, сухари, цитрусовые и др.).
В амбулаторных условиях детям с ХПП целесообразно принимать внутрь раствор
иодида калия 2-5% по 1 десертной ложке 3 раза в день до двух месяцев. Лечение основано на том, что околоушные желё-зы способны выделять йод, обладающий антисептическим действием.
Важнейший этап лечения детей с ХПП - повышение иммунологической реактивности организма. По согласованию с врачом-педиатром можно назначить настойку женьшеня, элеутерококка, лимонника и другие адаптогены, антиоксиданты, поливитамины с минералами, - дефицит витаминов и таких микроэлементов, как фтор, селен, йод и др., отмечается у 94-96% детей нашей страны. Детям с ХПП показано санаторно-курортное лечение.
Всем детям с ХПП в стадии ремиссии можно проводить курсы профилактического лечения (как в амбулаторных условиях, так и в стационаре). Их следует проводить в холодное время года, а при частых обострениях воспалительного процесса - не менее 4 раз в год (1 раз в квартал). Курс профилактического лечения в нашей клинике включал: массаж, инстилляции желёз, фурациллин-новока-иновые блокады, физиотерапию, витаминотерапию, иммунотерапию и др.
С диспансерного учета детей с ХПП мы рекомендуем снимать в случае стойкой ремиссии заболевания в течение 2-3 лет. Однако в нашей клинике часто дети остаются под наблюдением до 15-16 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев В.В. Сиалоаденит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1995 - 49 с.
2. Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. - Л.: Медицина, 1988. -С. 112-125.
3. Корсак А.К. Воспалительные заболевания слюнных желез у детей.: учеб.-метод. пособие. - Минск: БГМУ 2006. - 42 с.
4. Кручинский Г.В, Филиппенко В.И., Руман Г.М. // Педиатрия. -1988. - № 2. - C. 7-9.
5. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В, Морозов А.Н. Заболевания и повреждения слюнных желез. - М.: Медицина, 1987. - 240 с.
6. Руман Г.М. Прогнозирование отдаленных результатов лечения хронического паренхиматозного паротита у детей: автореф. дис. ..канд. мед. наук. - Минск, 1989. - 22 с.
7. Рыбалов О.В. Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических сиалоаденитов у детей: автореф. дис. .д-ра мед. наук. - Калинин, 1987. - 41 с.
8. Солнцев А.М, Колесов В.С, Колесова Н.А. Заболевания слюнных желез. - Киев: Здоровье, 1991. - 312 с.
9. Тимофеев A.A. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Т. II. - Киев, 1998. - С.226-237.
Поступила 07.02.2011
