CC BY
26
Диагностика и лечение хронического панкреатита с сегментарным стенозом и дистальным расширением вирсунгова протока
^ И.А. Мирзоев1, С.М. Магомедова1, Р.Т. Меджидов1, З.К. Гереева2
ФГБОУВО "Дагестанский государственный медицинский университет " Минздрава России, Махачкала 1 Кафедра общей хирургии Лечебного факультета 2 Кафедра хирургических болезней Педиатрического, Стоматологического и Медико-профилактического факультетов
Стриктура основного ствола вирсунгова протока приводит к развитию гипертензии дис-тальнее зоны обструкции, вовлекая в патологический процесс часть поджелудочной железы с нарушенной дренажной функцией протока. Возможности консервативной терапии при обострении хронического панкреатита (ХП) с сегментарным стенозом и дистальным расширением протока весьма ограничены. Только патогенетически обусловленное оперативное вмешательство способно снизить риск обострений и улучшить качество жизни пациента. Целью исследования являлось определение патогенетически обусловленной лечебно-диагностической тактики при ХП с сегментарным стенозом и дистальным расширением вир-сунгова протока. Проанализированы результаты диагностики и лечения 34 больных ХП с сегментарным стенозом и дистальным расширением вирсунгова протока. В 73,6% наблюдений панкреатит был алиментарного характера, в 26,4% — билиарного генеза. По поводу осложнений острого деструктивного панкреатита ранее были оперированы 13 пациентов, из них 4 пациента — 2 раза и более. Операция Puestow-I выполнена 5 пациентам, Puestow-II — 16, операция Фрея — 10 и операция Дюваля — 3. Диаметр дистального отдела вирсунгова протока 4—7 мм выявлен в 25,6% случаев, >10 мм — в 38,0%, расширение протока с формированием кист — в 36,4%. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике данного морфологического типа ХП составили 99,3 и 98,4% соответственно. Послеоперационные осложнения наблюдались у 4 пациентов (12,1%), летальность составила 2,9%. Хорошие результаты получены в 78,3% наблюдений, удовлетворительные — в 13% и неудовлетворительные — в 8,7%. При данном морфологическом типе ХП наиболее чувствительным и специфичным методом топической диагностики является МРТ, а наиболее эффективным видом терапии — дренирующие оперативные вмешательства. Ключевые слова: хронический панкреатит, морфологический тип, стриктуры вирсунгова протока, дистальное расширение протока, операция, осложнения, качество жизни.
Введение
В фазе реституции острого тяжелого панкреатита формируются поля фиброза различного объема и конфигурации, нередко
Контактная информация: Магомедова Саадат Магомедовна, saadat_leon@mail.ru
с вовлечением протоковои системы, приводящие к развитию стоИкого гипертензион-ного синдрома, ретенционных кист поджелудочной железы (ПЖ) и в итоге формирующие клиническую картину различных типов постнекротического хронического панкреатита (ХП) [1—5]. Причинами формирования
Методы лечения
стриктур вирсунгова протока являются вовлечение его в зону некроза паренхимы или в воспалительный процесс, атрофия и деск-вамация эпителия протоков с развитием фиброза стенок и гиперплазии базальных клеток. Эти процессы вызывают повреждение эластических волокон в стенке протока с последующим нарушением его дренажной функции и формированием гипертензион-ного синдрома [6—9]. Стриктура основного ствола вирсунгова протока приводит к развитию гипертензии дистальнее зоны обструкции, вовлекая в патологический процесс часть ПЖ с нарушенной дренажной функцией протока [10—12]. Возможности консервативной терапии при обострении ХП с сегментарным стенозом и дистальным расширением протока весьма ограничены. Только патогенетически обусловленное оперативное вмешательство способно снизить риск обострений и улучшить качество жизни (КЖ) пациента [13—15].
Целью исследования являлось определение патогенетически обусловленной лечебно-диагностической тактики при ХП с сегментарным стенозом и дистальным расширением вирсунгова протока.
Материал и методы
У 34 из 186 пациентов с ХП морфологических типов В и С3 (по классификации М. ВисЫег et а1. [16]) был выявлен сегментарный стеноз и дистальное расширение вирсунгова протока.
Выбор вида оперативного вмешательства осуществляли на основании клинических данных, результатов обследования пациентов (клинический и биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическое УЗИ, фиброгаст-родуоденоскопия, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография с компьютерной реконструкцией ее данных в программе RadiAnt). В показанных случаях выполняли ретроградную холангиопан-креатографию.
Операция Puestow-I была выполнена 5 пациентам, Puestow-II — 16, операция Фрея — 10 и операция Дюваля — 3.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью компьютерной программы StatTech. При сравнении выборок небольшого объема (п < 35) использовались непараметрические аналоги и-критерия Манна—Уитни (критерий %2 Мак-Немара). Для оценки интегрального показателя КЖ пациента использовали методику анализа результатов различных способов лечения пациентов с ХП С.Ф. Баг-ненко и соавт. [17].
Результаты
Все пациенты ранее перенесли деструктивный панкреатит. В 73,6% случаев панкреатит был алиментарного характера, в 26,4% — билиарного генеза. По поводу осложнений острого деструктивного панкреатита в прошлом были оперированы 13 пациентов, из них 4 пациента — 2 раза и более. Холецистэктомия в анамнезе была у 5 пациентов.
В среднем пациенты госпитализировались 4,7 раза в год по поводу обострения ХП, спазмолитические и анальгетические препараты были малоэффективны в уменьшении интенсивности болевого синдрома.
Периодическую рвоту съеденной накануне пищей и ощущение тяжести в эпига-стрии после еды отмечали 85,9% пациентов. Неустойчивый стул отмечался почти у всех пациентов, запоры наблюдались лишь у 9% больных.
Снижение массы тела имело место у всех пациентов. Потеря массы тела до 15 кг отмечена у 8 больных (23,5%), до 20 кг — у 15 (29,4%), более 21 кг - у 16 (47,2%). Потеря массы тела при данном морфологическом типе ХП во многом связана как с нарушением экзокринной и эндокринной функций железы, так и со страхом приема пищи из-за последующего развивающегося болевого приступа. Упорное течение патологического процесса часто способствовало развитию
депрессивных состоянии, в том числе отказу от перорального питания, что отмечалось у 29,5% пациентов, при этом у 14,7% пациентов развивалась гипогликемия.
ЛеИкоцитоз >9,0 х 109/л выявлен у 13,4% пациентов, снижение уровня эритроцитов <3,0 х 109/л — у 32,4%, снижение уровня гемоглобина <105 г/л — у 32,3%, увеличение скорости оседания эритроцитов >20 мм/ч отмечено почти у всех больных. Повышение активности общей амилазы в сыворотке крови на фоне обострения ХП наблюдалось у 37% пациентов, липазы — у 17%. Нередко имело место снижение уровня общего белка (<50 г/л) и альбумина (<25 г/л). Наиболее существенные изменения, требующие коррекции, выявлялись в свертывающей системе крови, особенно у пациентов, продолжающих злоупотреблять алкоголем. Гипокоагуляционное состояние отмечено у 48% пациентов.
По результатам УЗИ брюшной полости диффузное уплотнение паренхимы печени выявлено в 46,5% случаев, утолщение стенки желчного пузыря — в 20%, диаметр дистального отдела вирсунгова протока 4—7 мм отмечался у 25,6% пациентов, дис-тальное расширение вирсунгова протока с формированием кист диаметром до 2 см в области хвоста ПЖ — у 36,4%, расширение вирсунгова протока >10 мм с формированием мелких кист в дистальном отделе ПЖ — у 38,0%. Уплотнение паренхимы ПЖ имело место в 96,7% случаев, увеличение ее размеров — в 54,6%, уменьшение — в 45,4%.
При проведении фиброэзофагогастро-дуоденоскопии эрозия и язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 10,3% пациентов, грубая деформация пилородуоденального перехода — у 4,8%, сдавление желудка извне — у 11,2%, признаки рефлюкс-эзофагита — у 7,5%. Дилатация билиарного тракта наблюдалась в 15,6% случаев (выполнить транспапиллярную вирсунгографию под эндоскопической навигацией удалось только в 32,5% случаев).
Рис. 1. МСКТ гепатопанкреатодуоденальной зоны. 1 — сегментарное сужение протока, 2 — дистальное расширение вирсунгова протока.
Рис. 2. Магнитно-резонансная холангиопан-креатограмма с компьютерной реконструкцией в программе RadiAnt. Обрыв вирсунгова протока в области головки ПЖ указан стрелкой. Резкая дилатация главного панкреатического протока и его притоков с кистообразо-ванием.
Эндоскопическое УЗИ было проведено 5 пациентам (14,7%). Во всех случаях имело место уплотнение ткани ПЖ и увеличение головки, а также расширение вирсун-гова протока от перешейка до хвоста ПЖ >8 мм. У 3 пациентов были выявлены мелкие кистозные образования в дистальной части ПЖ.
При МСКТ с внутривенным болюсным усилением повышение денсиметрической плотности ПЖ наблюдалось в 89,3% случаев, увеличение размеров головки ПЖ — в 24,6%, уменьшение размеров ПЖ — в 16,7%, расширение вирсунгова протока в
Методы лечения
Рис. 3. 3D-реконструкция данных магнитно-резонансной холангиопанкреатографии: а — умеренное расширение билиарного тракта, обструкция проксимального отдела вирсунгова протока и постстенотическое расширение протока в области хвоста ПЖ; б — дилатация билиарного тракта, сужение вирсунгова протока в проксимальной части и в области тела ПЖ с постстенотиче-ским расширением протока и образованием мелких кист.
дистальной части ПЖ отмечалось у всех пациентов (рис. 1), обрыв вирсунгова протока на протяжении — у 8,9% (рис. 2).
Наиболее информативной в плане диагностики указанных морфологических типов ХП и определения хирургической тактики лечения являлась 3Б-реконструкция данных магнитно-резонансной томографии в программе RadiAnt (рис. 3). Чувствительность и специфичность метода для определения сегментарного стеноза, обрыва и расширения вирсунгова протока дис-тальнее места его сужения составили 99,3 и 98,4% соответственно.
Качество жизни пациентов с сегментарным стенозом и дистальным расширением протока ПЖ (в баллах)
Послеоперационные осложнения развились у 4 пациентов (12,1%). Абсцесс брюшной полости отмечен у 1 пациента (2,9%), несостоятельность анастомоза — у 1 (2,9%), очаговая пневмония — у 1 (2,9%). Летальность составила 2,9%.
Динамика изменения КЖ пациентов с сегментарным стенозом и дистальным расширением протока ПЖ до и после операции представлена в таблице.
При госпитализации показатели физической работоспособности, психического состояния и социальной адаптации составляли 38—41 балл. Болевой синдром был довольно выраженным и оценивался в 7—14 баллов, что свидетельствует о его высокой интенсивности и постоянном характере. Уровень диспепсии оценивался в 38—45 баллов.
Через 6 мес были повторно госпитализированы и обследованы 30 пациентов (88,5%). Было отмечено, что физическая работоспособность пациентов повысилась на 30,0 ± 2,1 балла, уровень психического состояния — на 29,0 ± 3,1 балла, социальной адаптации — на 21,0 ± 2,7 балла. Интенсивность болевого синдрома продолжала снижаться, и уровень КЖ по этому параметру повысился на 64,0 ± 4,2 балла. Явления диспепсии снизились значительно, и
Параметр При госпитализации Через С2 6 мес Л
Физическая работоспособность 41,2 ± 2,9 71,2 ± 4,2 1,000
Психическое состояние 38,8 ± 2,9 77,3 ± 3,9 1,000
Социальная адаптация 41,3 ± 4,1 63,4 ± 4,7 1,000
Болевой синдром 11,0 ± 3,3 75,3 ± 3,8 0,147
Уровень диспепсии 41,9 ± 3,2 69,2 ± 2,3 0,594
Примечание. Для всех параметров: d.f. (степень свободы) = = 1; р = 0,001.
уровень КЖ по этому параметру повысился на 28,0 ± 3,6 балла. У 15 пациентов прекратились поносы. В целом хорошие результаты получены в 78,3% наблюдений (КЖ по всем параметрам значимо выше исходного уровня; р < 0,05), удовлетворительные — в 13,0% (КЖ по 4 из 5 параметров выше исходного уровня; р < 0,05) и неудовлетворительные — в 8,7% (КЖ по всем параметрам без существенных изменений; р > 0,05).
Обсуждение
Клинические проявления ХП, сопровождающегося сегментарным стенозом и постстенотическим расширением вир-сунгова протока, характеризуются рядом симптомокомплексов, обусловленных эндокринной и экзокринной недостаточностью, алиментарными и трофическими расстройствами, внутрипротоковой гипертен-зией. Указанные нарушения имелись почти у всех пациентов с данными морфологическими типами ХП. По нашему мнению, основными факторами, определяющими КЖ пациентов с ХП, являются абдоминальный болевой синдром, связанный с внутрипро-токовой гипертензией, и синдром внешне-секреторной недостаточности, которые присутствовали у 94,6% больных.
Инструментальные методы диагностики в настоящее время позволяют с высокой вероятностью дифференцировать морфологические типы ХП. Мы полагаем, что целесообразно начинать обследование с менее инвазивных исследований, таких как УЗИ или эндоскопическое УЗИ, хотя чувствительность последнего в диагностике данного типа ХП не превышает 45—52%.
Магнитно-резонансная холангиопан-креатография является высокоинформативным методом в диагностике протоко-вой патологии, особенно компьютерная 3D-реконструкция ее данных в программе RadiAnt. Чувствительность и специфичность метода для дифференциации обсуждаемого морфологического типа ХП составили 99,3 и 98,4% соответственно. Метод
предоставляет хирургам всю необходимую информацию.
При выборе вида оперативного вмешательства определяющим условием является верификация причин боли. При протоко-вой гипертензии, когда ее причиной служат сегментарные стриктуры с расширением протока дистальнее стриктуры, показаны дренирующие вмешательства. Мы полагаем, что предложенная J.R. ^ЫсЫ et al. методика V-образного иссечения передней стенки ПЖ над протоком облегчает условия выполнения оперативного вмешательства и способствует улучшению непосредственных результатов [18]. При коротких стриктурах вирсунгова протока в области перехода тела в хвост целесообразно выполнение операций типа Дюваля. Альтернативой является операция Puestow-II, однако при наличии упорного болевого синдрома, каль-цификации паренхимы в зоне стриктуры, что имело место в 3 наблюдениях, более показанной мы посчитали операцию Фрея.
Операция Фрея, при которой выполняется резекция головки ПЖ во фронтальной плоскости, в настоящее время нашла наиболее широкое применение. Нами операция Фрея была выполнена в случаях сегментарной стриктуры вирсунгова протока в области перешейка ПЖ с дистальным расширением протока >7 мм.
При сегментарном стенозе проксимальных протоков вирсунгова протока (не дис-тальнее тела ПЖ) с расширением дисталь-ных отделов ПЖ методом выбора являлась операция Puestow, которая была выполнена 21 пациенту.
Реабилитация пациентов с ХП является сложной задачей. Результаты хирургического лечения зависят от уточнения морфологического типа ХП и обоснованности выбора метода для конкретного пациента.
Заключение
Морфологический тип ХП с сегментарным стенозом и дистальным расширением вирсунгова протока в общей популяции
-Лечебное дело Ш23|1
Методы лечения
пациентов с ХП встречается в 14,5—15,0% наблюдений. Наиболее чувствительным и специфичным методом для топической диагностики этого морфологического типа ХП является магнитно-резонансная томография. При данном морфологическом
типе ХП наиболее показанными являются дренирующие оперативные вмешательства.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnosis and Treatment of Chronic Pancreatitis with Segmental Stenosis
and Distal Dilatation of the Wirsung Duct
I.A. Mirzoev, S.M. Magomedova, R.T. Medzhidov, and Z.K. Gereeva
Stenosis of the main trunk of the Wirsung duct provokes the development of hypertension distal to the obstruction zone, involving in the pathological process a part of the pancreas with impaired ductal drainage. The possibilities of conservative therapy for exacerbation of chronic pancreatitis (CP) with segmental stenosis and distal duct dilatation are very limited. Only pathogenetically determined surgical intervention can reduce the risk of exacerbations and improve the patient's quality of life. The aim of this study was to identify pathogenetically determined therapeutic and diagnostic strategies in CP with segmental stenosis and distal dilatation of the Wirsung duct. The results of diagnosis and treatment of 34 patients suffering from CP with segmental stenosis and distal dilatation of the Wirsung duct were analyzed. Nutritional pancreatitis was observed in 73.6% of cases, while biliary pancreatitis was registered in 26.4% of cases. Surgery due to complications of acute destructive pancreatitis was previously performed in 13 patients, in 4 of them more than twice. Puestow-I procedure was performed in 5 patients, Puestow-II — in 16, Frey — in 10, and Duval procedure — in 3 patients. The diameter of distal part of the Wirsung duct of 4—7 mm was detected in 25.6% of cases, more than 10 mm — in 38.0%. The expansion of duct with the formation of cysts was seen in 36.4%. The sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging in the diagnosis of this morphological type of CP were 99.3 and 98.4%, respectively. Postoperative complications were noted in 4 (12.1%) patients, the mortality rate was 2.9%. Good results were achieved in 78.3% of cases, satisfactory — in 13% and unsatisfactory — in 8.7% of cases. Magnetic resonance imaging was the most sensitive and specific method for topical diagnosis of this morphological type of CP. Drainage surgical interventions showed the highest efficacy in treatment of this morphological type of CP.
Key words: chronic pancreatitis, morphological type, Wirsung's duct stenosis, distal duct dilatation, surgery, complications, quality of life.
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Атмосфера. Новости кардиологии"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38946
