CC BY
132
Г. Б. Миспахов, В. П. Акимов, В. В. Петрова
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТЕРОЗА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
Под холестерозом понимается избыточное отложение холестеринэфиров в стенке желчного пузыря, накопление которых придает слизистой специфический сетчатый вид, либо ведет к образованию полипов [1]. Холестероз желчного пузыря (ХЖП) прижизненно, несмотря на появление высокочувствительных методов диагностики, остается трудно диагностируемым заболеванием (особенно сетчатая форма), что сказывается на противоречивости данных о его распространенности. Сведения о частоте выявления ХЖП, по данным УЗИ, значительно отличаются от результатов морфологии. Так при УЗИ холестероз был обнаружен в 3-12% случаев [2] и в 10-30% случаев в препаратах удаленных желчных пузырей [3-5]. В последние годы холестероз желчного пузыря приобрел и клиническое значение, так как в 22-28% случаев по данным ряда авторов [1, 6] является причиной развития острого холецистита. Холестероз в 25-58% сочетается с ЖКБ, часто отягощая ее течение и провоцируя развитие острого холецистита [7].
С широким внедрением современных методов диагностики УЗИ, КТ, МРТ и эндовидеохирургических способов лечения, интерес к холестерозу желчного пузыря значительно возрос. Однако и на настоящий момент это заболевание еще мало изучено и подходы к его лечению до конца не определены.
Цель и задачи исследования — разработать критерии диагностики и показаний к хирургическому лечению больных с холестерозом желчного пузыря.
Материал и методы исследования. Основу работы составили результаты обследования и лечения 3426 пациентов с заболеваниями желчного пузыря, проходивших лечение на кафедре хирургии им. Н. Д. Монастырского. Для изучения эпидемиологии холестероза желчного пузыря пациенты были разделены на две группы.
Первую группу составили 2457 (71,7%) пациентов, прооперированных по поводу различной патологии желчного пузыря.
Вторую группу составили 969 (28,3%) пациентов, прошедших скрининговое ультразвуковое исследование на предмет патологии желчного пузыря.
Нами также были изучены 100 анатомических препаратов желчного пузыря, полученных при аутопсии трупов умерших или погибших по различным причинам.
Все больные были в возрасте от 20 до 71 года; их средний возраст — 42,3 ± 0,3 года. Пациенты прошли комплексное обследование, помимо физикального обследования, выполнялись лабораторные и инструментальные исследования, обязательные в клинической практике. Ретроспективный метод оценки результатов выполненных операций включал в себя анализ архивного материала, анкетирование пациентов и их осмотр. Проспективно оценено качество жизни у 100 пациентов, подвергшихся оперативному лечению. Основным способом изучения качества жизни являлся личный осмотр, интервьюирование пациентов и их анкетирование. Качество жизни (КЖ)
© Г. Б. Миспахов, В. П. Акимов, В. В. Петрова, 2011
изучалось на основании общей методики — Medical Outcomes Study 36 — Item Short Form Health Survey (SF-36).
При ультразвуковом исследовании изучались следующие параметры доброкачественных полиповидных образований (ДПОЖП): количество, размер, форма, эхоген-ность, наличие или отсутствие акустической тени и кровотока, структура, контуры, характер ножки, сочетание ДПОЖП с конкрементами желчного пузыря, динамика роста полиповидных образований, сочетание с воспалительными имениями стенки желчного пузыря.
Результаты и обсуждение. При изучении результатов 2457 холецистэктомий с различными заболеваниями желчного пузыря по данным морфологического исследования холестероз желчного пузыря выявлен у 1523(61,9%) пациентов. Сетчатая форма холесте-роза превалировала и выявлена у 1482(97,3%) случаев, что составило 31,2% от всех форм холестероза (в 475 от 1523 случаев) и 19,3% (у 475 от 2457случаев) от всей популяции. Сочетание сетчатой формы холестероза с ЖКБ было выявлено 1007(67,9%) пациентов (у 1007 от 1482), что составило 66,1% от всех форм холестероза желчного пузыря (у 1007 от 1523). Полиповидная форма холестероза выявлена у 41(2,7%) от всех форм холестероза (у 41 от 1523).
Полипы желчного пузыря выявлены у 86(3,50%) пациентов (86 от 2457); из них холестериновые полипы отмечены у 41(47,7%) пациента. Холестериновые полипы от общей популяции составили 1,67%. (у 41 от 2457).
Основная масса пациентов первой группы попадала в возрастной коридор от 31 до 50 лет — 278 (69,5%) человек, причём распределение по половому признаку приблизительно было равным, лишь с небольшим перевесом у женского контингента: 723 (47,5%) мужчин против 800 (52,5%) женщин.
Показаниями к оперативному вмешательству у пациентов первой группы были: хронический калькулёзный холецистит — 2273 (92,5%), острый бескаменный холецистит — 98 (4%), полиповидные образования желчного пузыря — 86 (3,5%). С наличием клинической симптоматики, в том числе и по неотложным показаниям, был прооперирован 971 (39,5%) пациент. Доля операций по поводу холестероза желчного пузыря в нашем исследовании составила 2,8% (70 случаев) общего числа холецистэктомий, а сочетание ЖКБ с холестерозом желчного пузыря — в 1007 случаях (40,9%). Среди 98 оперированных по поводу острого бескаменного холецистита у 26 (26,5%) причиной его возникновения, вероятно, была сетчатая форма холестероза. Среди оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита у 1007 (44,3%) пациентов имело место сочетание ЖКБ с сетчатой формой холестероза.
Необходимо отметить, что в 92% случаев при холестерозе желчного пузыря операции были технически не сложны и выполнены лапароскопически. Только у 12 (0,5%) пациентов с острым холециститом потребовалась конверсия доступа.
При изучении второй группы по данным скринингового ультразвукового обследования 969 жителей на предмет наличия патологии органов брюшной полости патология желчного пузыря установлена в 281 (29%) случае; из них: 209 (74,4%) выявлена ЖКБ, у 3(1,1%) — сетчатая форма холестероза, явившаяся причиной беска-менного холецистита, у 31 (3,2%) — полиповидные образования желчного пузыря, причем у 21(67,7%) — при отсутствии жалоб. Из 31 пациента с полиповидными образованиями желчного пузыря оперативное лечение произведено у 21 (67,7%) человека, 10 (32,3%) пациентов в силу разных обстоятельств первично отказались от оператив-
ного лечения, им проводилась консервативная терапия и динамическое наблюдение. Операционных осложнений и летальных исходов не было. Консервативная терапия в большей степени не оправдала себя, так как на фоне лечения у 5 пациентов возникло обострение процесса, не купируемое консервативно, и приведшее впоследствии к холецистэктомии.
Было изучено 100 анатомических препаратов желчного пузыря, полученных при аутопсии трупов умерших или погибших по различным причинам. Выборка осуществлялась таким образом, чтобы контингент обследуемых (трупов) был сопоставим по возрасту и полу с первой и второй клинической группами. Из 100 исследуемых препаратов в двенадцати случаях выявлена патология желчного пузыря. Холестероз желчного пузыря обнаружен в трех случаях (3%), причем обнаружена только сетчатая форма, которая в 2-х случаях сочеталась с ЖКБ (2 женщины, 1 мужчина). Полиповидных форм холестероза и полипов желчного пузыря не было выявлено.
Обобщённые результаты частоты холестероза желчного пузыря представлены в сводной таблице 1.
Таблица 1. Частота встречаемости ХЖП по данным операционного материала, ультразвукового
исследования и аутопсии ^ 1790)
1-я группа 2-я группа Аутопсия
Формы n = 1523 n = 1б7 n = 100
холестероза Муж Жен Муж Жен Муж Жен
n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)
Сетчатая форма 22б (14,8%) 249 (1б,3%) 3 (1,8%) 5 (3%) 0 (0%) 1 (1%)
Полиповидная форма 19 (1,3%) 22 (1,5%) 5 (3%) б (3,б%) 0 (0%) 0 (0%)
Сочетание холестероза с ЖКБ 478 (31,4%) 529 (34,7%) 71 (42,5%) 77 (4б,1%) 1 (1%) 1 (1%)
ВСЕГО 723 (47,5%) 800 (52,5%) 79 (47,3%) 88 (52,7%) 1 (1%) 2 (2%)
Из таблицы следует, что холестероз желчного пузыря является достаточно частой патологией желчного пузыря. Так в общей популяции среди населения он составляет 3%. Отметим, что среди форм холестероза превалирует сетчатая форма и сочетание хо-лестероза с ЖКБ. Совпадение данных УЗИ с данными последующих гистологических исследований отмечено только при полиповидной форме холестероза, что говорит о малой информативности УЗИ в выявлении сетчатой формы холестероза желчного пузыря.
Изучение ультразвуковой картины 107 пациентов (первая и вторая клиническая группы) с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря позволило выявить дифференциально-диагностические критерии полиповидных образований различного гистологического строения. Был проведен сравнительный анализ их качественных и количественных сонографических признаков, который представлен в табл. 2.
Вид полиповидного образования Пол* Количе- ство Размер ПОЖП, мм Эхоген- ность Структура ПОЖП Контур ПОЖП Базис ПОЖП Акустическая тень Крово- ток** Поражаемый отдел желчного пузыря***
Холестериновый 2-5 мм Муж. 3 и более 2-5 высокая однородная Ровный основание никогда нет все
Холестериновый 6-10 мм Муж. 3 и более 6-10 средняя однородная Ровный ножка никогда нет все
Холестериновый 11 мм и более Муж. 1 11 и более низкая однородная Фестончатый ножка никогда нет все
Аденома Жен. 1-2 4-7 средняя возможна неоднородная Любой чаще ножка очень редко возможен тело шейка
Аденомиоматоз Жен. 1 до 10 средняя однородная Ровный ножка никогда нет дно
Аномалии Жен. 1 до 10 средняя однородная Любой основание никогда нет все
Гиперпласти- ческие Жен. 1 более 10 высокая однородная Чаще фестончатый чаще основание никогда нет все
* Преимущественное поражение пола.
** По данным сонографического исследования с цветным доплеровским картированием.
*** Преимущественно поражаемые отделы желчного пузыря.
Для ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря характерны следующие эхографические признаки (табл. 1): 1) Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»); 2) Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя. Они имеют следующие ультрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные; 3) Чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположены на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени, и они не дают акустической тени; 4) Крупные полипы — более 11 мм — гипоэхогенны, имеют фестончатый контур. Из-за относительно больших размеров смещаемость их в просвете желчного пузыря ограничена, вследствие чего они представляются широким основанием, хотя фактически располагаются на тонкой ножке.
При изучении клинической картины заболевания было установлено, что полиповидная и сетчатая форма холестероза желчного пузыря в 70-80% протекает бессимптомно. Специфической симптоматики данного заболевания нет. Клиническая специфическая симптоматика выявляется только у пациентов с сетчатой формой холесте-роза, сочетающейся с ЖКБ, причём симптомы соответствуют наличию у пациентов обострения хронического или острого холецистита.
Наличие клинической картины острого или хронического холецистита на фоне холестероза желчного пузыря является абсолютным показанием к оперативному лечению, однако, при отказе пациента от операции или отсутствии клинической картины в последние годы стали говорить о возможности применения консервативной терапии. Однако результаты этого лечения не имеют однозначного ответа — от восторга до полного отрицания [8-10]. Поэтому нами произведено изучение возможности консервативного лечения путем «растворения» конкрементов желчного пузыря и влияние на этот процесс холестероза. Проанализированы результаты использования препаратов урсо- или хенодезоксихолевой кислоты (урсофальк, хенофальк) и их эффективность в растворении камней желчного пузыря у 35 пациентов с одиночным конкрементом желчного пузыря, размером от 2 до 15 мм. Достоверное растворение камней удалось достигнуть только у 2 (5,7%) пациентов с единичным конкрементом размером до 4 мм. Уменьшение размеров конкрементов отмечено у 5 (14,3%) пациентов. При исходных данных одиночного конкремента размером 6 мм, в ходе проведения консервативной терапии его размеры уменьшились до 3 мм. Неудовлетворительные результаты получены во всех остальных 28 (80%) исследованиях, причём, у 21 (60%) пациента после проведенной консервативной терапии конкременты не уменьшились в размерах (при исходных 8-14 мм через 6 месяцев положительной динамики по данным УЗИ не получено). У остальных 7 (20%) пациентов на фоне лечения развился острый холецистит, что послужило причиной экстренной операции — холецистэктомии.
При морфологическом исследовании препаратов желчного пузыря после холецистэктомии установлено, что в 85,7% имелось сочетание конкрементов в желчном пузыре с сетчатым холестерозом его стенки. С полиповидной формой холестероза (одиночный полип или камень) получены более обнадеживающие результаты: в 1 случае — полное и в двух — частичное «растворение» камней и отсутствие роста у полипов.
Таким образом, с появлением современных методов диагностики выявляемость холестероза желчного пузыря оказалась выше, чем представлялась раньше: холестероз желчного пузыря в общей популяции среди населения составляет 3% случаев, при ультразвуковом исследовании выявляется в 5% случаев и при морфологическом исследовании желчных пузырей после холецистэктомии в 61,9%.
Ультразвуковое исследование позволяет достоверно выявлять только полиповидную форму холестероза и мало эффективна в диагностике его сетчатой формы.
При сочетании желчекаменной болезни с холестерозом желчного пузыря показано оперативное лечение, поскольку консервативная терапия по растворению конкрементов в этой ситуации не эффективна.
Литература
1. Болдин Б. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 37 с.
2. Измайлова Т. Ф. Холестероз желчного пузыря: дис. ... канд. мед. наук. М., 1997. 212 с.
3. Рылло А. Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1994. 214 с.
4. Mendez-Sanchez N., Tanimoto M. A., Cobos E. et al. Cholesterolosis is not associated with high cholesterol levels in patients with and without gallstone disease // J. Clin. Gastroenterol. 1997. Oct. Vol. 25, № 3. P. 518-521.
5. Ермолов А. С., Рудин Э. П., Упырев А. В., Ефанов М. Г. Диагностика и лечение при полиповидных образованиях желчного пузыря // Хирургия. 2002. № 12. С. 4-8.
6. Свиридов А.В. Холестероз желчного пузыря (патогенез, лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. 30 с.
7. Кантемирова З. Р. Особенности течения беременностей, родов и послеродового периода при холестерозе желчного пузыря: дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 136 с.
8. Tang P. Cholesterolosis. Physical-Chemical Characteristics of Human and Diet-induced Canine Lesions // Exp. Mol. Pathol. 1977. Vol. 27, № 3. P. 324-328.
9. Jazrawi R. P., Pazzi P. et al. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: A randomized multicentre trial // Aliment Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 15. P. 123-128.
10. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 200 с.
Статья поступила в редакцию 15 апреля 2011 г.
