CC BY
16■dim j
ЭНДОХИРУРГИЯ
России от 07.07.2009 №415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения»; от 12.02.2007 №110 (ред. от 25.09.2009) «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»); от 23.08.2010 №706н (ред. от 28.12.2010) «Об утверждении Правил хранения лекарственных средств» и другими.
Кроме того, положениями ч. 2 ст. 64, п. 5 ст. 101 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 предусмотрено изменение части составляющих внутреннего контроля. Например, с 1 января 2015 года критерии оценки качества медицинской помощи будут формироваться по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаться уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время определение показателей качества деятельности медицинской организации может учитывать общие критерии (показатели) качества медицинской помощи, установленные постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 №856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год», предусматривающие в том числе установление удовлетворенности населения медицинской помощью, смертности
населения, в том числе в трудоспособном возрасте, от сердечно-сосудистых заболеваний, от онкологических заболеваний, от внешних причин, в результате дорожно-транспортных происшествий, от туберкулеза, материнской и младенческой смертности и других.
Отметим, что в соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2012 №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» перед правительством РФ поставлена задача обеспечить к 2018 году снижение смертности:
• от болезней системы кровообращения — до 649,4 случая на 100 тыс. населения;
• от новообразований (в том числе
от злокачественных) — до 192,8 случая на 100 тыс. населения;
• от туберкулеза — до 11,8 случая на 100 тыс. населения;
• от дорожно-транспортных происшествий — до 10,6 случая на 100 тыс. населения;
• младенческой — в первую очередь за счет снижения ее в регионах с высоким уровнем данного показателя — до 7,5 на 1 тыс. родившихся живыми. Таким образом, обеспечение внутреннего контроля —
важнейшая составляющая организации работы медицинской организации муниципальной системы здравоохранения, ненадлежащее исполнение которой будет влечь наступление административной ответственности в отношении виновных юридических и должностных лиц.
ООО «МИРТА'ФАРМ»
Полимерные изделия медицинского назначения,
медицинское белье и одежда из нетканых материалов, медицинские перчатки, перевязка, лабораторный пластик и стекло
195248 г. Санкт-Петербург, ул. Б. Пороховская, 47, офис 315А Тел. (812) 227-73-73, тел./факс (812) 227-37-08 E-mail: [email protected]
Диагностика и лечение холедохолитиаза в эпоху эндохирургии
И. В. Федоров, д.м.н., профессор, КазГМА, г. Казань
Первым в мире лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполнил профессор Erich Muhe из Боблингена (Германия) 12 сентября 1985 года, за что немецким обществом хирургов ему был объявлен выговор. В 1992 году от этого же общества он получил высшую премию организации — ежегодную награду Германского хирургического общества.
Доктор Philip Mouret (Лион, Франция) выполнил ЛХЭ в 1987 году. Хирурги Reddick и Olsen выполнили ту же процедуру в 1989 году в США. С этого момента ЛХЭ быстро распространилась по всему миру как метод лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Хотя хирурги и были очарованы малоинвазивностью операции, серьезной проблемой
оставался холедохолитиаз (ХДЛ), частота которого достигала 10% из всех больных, страдающих ЖКБ. Поэтому хирурги задумались о путях диагностики — до, во время и после операции, а также лечения ХДЛ малоинвазивными методами.
В 1991 году Reddick и Olsen опубликовали первое описание лапароскопической холангиографии. Однако хотя техника и была вполне осуществимой, выполнение процедуры было затруднительным теми инструментами, которые существовали в то время. Поэтому врачи больше полагались на дооперационные методы диагностики ХДЛ — ретроградную холангиопанкреатико-графию (РХПГ). В случае обнаружения холедохолитиаза
№4(31) • 2012
www.akvarel2002.ru
ЭНДОХИРУРГИЯ
к<еквк1
до операции конкременты удаляли при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей ЛХЭ.
Эра ЛХЭ продолжается более 25 лет. За этот период диагностика и лечение ХДЛ эволюционировала. Она может быть дооперационной, интраоперационной и послеоперационной.
Предоперационная диагностика и лечение ХДЛ
Большинство больных с холедохолитиазом могут быть идентифицированы до операции.
Клинические проявления. Многие пациенты жалуются на боли в верхнем отделе живота, начинающиеся в эпигастрии и распространяющиеся в зону правого подреберья с иррадиацией в спину или плечо. Иногда больные имеют в анамнезе кратковременную желтуху или эпизоды потемнения мочи. Боли в животе нередко сопровождаются ознобом и температурой. У больных могут быть приступы холангита или панкреатита.
Биохимические тесты. Уровень прямого билирубина в плазме выше, чем непрямого. Повышение щелочной фосфатазы. Повышение уровня трансаминаз. Повышение уровня амилазы или липазы.
Радиологические тесты. Обычная рентгенография брюшной полости может показать затенение в правой гипо-хондриальной области. УЗИ может показать 1 —2 конкремента в нижней части ОЖП, однако нередко этот отдел холедо-ха скрыт газами 12-перстной кишки, тогда проток не виден четко. В этом случае УЗИ показывает расширение проксимальной части желчного протока и внутрипеченочную дилатацию. Магнито-резонансная холангиография — это неинвазивная процедура, дающая отличную визуализацию печени, желчного пузыря и протоков на всем их протяжении. КТ-сканирование эффективно при механической желтухе.
Эндоскопический тест. Эндосонография — это инва-зивная процедура, но менее опасная, чем РХПГ. Эффективна для диагностики конкрементов в терминальном отделе холедоха. РХПГ — инвазивное исследование, позволяющее уточнить анатомию и причину обструкции билиарного тракта. Кроме того, процедура позволяет сразу перейти к лечению обструкции в зависимости от ее природы.
Лечение. При наличии ХДЛ выполняют РХПГ, сфин-ктеротомию и экстракцию конкрементов. Далее показана ЛХЭ. Если желчные протоки не очищены полностью или конкременты более 2,5 см в диаметре, хирург может поступить следующим образом: произвести эксплорацию холедоха и удаление конкрементов лапароскопически после ЛХЭ; выполнить открытую холецистэктомию (ОХЭ) с эксплорацией холедоха.
Интраоперационная диагностика и лечение ХДЛ
Клинические проявления. В следующих ситуациях хирург хотел бы подтвердить/исключить ХДЛ интраопе-рационно:
1. Дооперационный уровень цифр биохимических тестов находится на верхней границе нормы — билирубин и щелочная фосфатаза.
2. Умеренное расширение ОЖП, но его терминальный отдел четко не виден на УЗИ.
3. Рецидивирующие приступы желтухи у больного с множественными конкрементами в желчном пузыре, когда дооперационные УЗИ/МРТ/билирубин в норме.
4. При лапароскопической диссекции обнаруживают широкий пузырный проток.
Диагностика. Интраоперационная диагностика конкрементов в ОЖП может быть произведена при помощи интраоперационной лапароскопической холангиографии и интраоперационного лапароскопического УЗИ.
Холангиография — наиболее известный метод визуализации конкрементов в ОЖП. Кроме того, это первый шаг к эксплорации холедоха через пузырный проток. При УЗИ используют высокочастотный датчик в 7—10 МГц.
Лапароскопическое УЗИ дает более точную информацию, чем холангиография, и имеет следующие преимущества: отсутствует облучение, исследование повторяемо, более чувствительно для обнаружения камней, более специфично. Однако лапароскопическое УЗИ несет в себе и некоторые неудобства в сравнении с холангиографией: терминальный отдел холедоха четко не виден, панкреатит или жировые отложения вокруг поджелудочной железы затрудняют визуализацию, дуоденальные дивертикулы, содержащие газ, симулируют тень конкрементов, существует кривая обучения, оборудование не всем доступно.
Лечение. Если диагноз «холедохолитиаз» установлен на операции, выбор тактики зависит от различных факторов: состояния пациента, калибра ОЖП и места расположения конкремента, квалификации врача, выполняющего РХПГ в клинике, наличия оборудования для эксплорации ОЖП, опыта хирурга в лапароскопической билиарной хирургии.
Выбор метода лечения будет таков:
1. Завершение ЛХЭ и клиническое наблюдение за больным. Такой путь возможен, если конкременты в ОЖП очень малы.
2. Завершение ЛХЭ и выполнение послеоперационной РХПГ. Такая тактика оптимальна, когда диаметр камней 4—5 мм; маловероятно, что они выйдут сами, а РХПГ доступна.
3. ЛХЭ и лапароскопическая эксплорация ОЖП. Здесь возможны два пути: доступ к ОЖП через пузырный проток и лапароскопическая холедохотомия (хо-ледохотомия с внутренним дренажем, холедохотомия без дренажа, холедохотомия с Т-образным дренажем, холедоходуоденостомия).
4. Открытая холецистэктомия с открытой эксплораци-ей холедоха.
Лапароскопический доступ к ОЖП через пузырный проток
Этот доступ приемлем в тех случаях, когда нет большого различия между диаметром протока и размерами конкрементов.
Показания: одиночные/множественные конкременты диаметром 6 мм или менее; пузырный проток диаметром 4 мм или более; пузырный проток впадает в ОЖП прямо c латеральной стороны; плохие условия для наложения лапароскопических швов.
Противопоказания: конкременты диаметром более 6 мм; пузырный проток диаметром менее 4 мм; внутри-печеночные конкременты; пузырный проток впадает в ОЖП сзади или дистальнее расположения конкрементов в ОЖП.
Процедура. Дилатация пузырного протока важна для успешного проведения транспузырной процедуры. Проволочный проводник вводят через отверстие в пузырном протоке в ОЖП. Далее баллонный дилататор или буж вводят по проводнику. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оторвать пузырный проток от желчного пузыря. Это возможно либо при дилатации, либо при излишней тракции за желчный пузырь. Если отрыв происходит, становится невозможным ввести инструмент в культю пузырного протока. Это наиболее частая причина неудач. Поэтому отверстие в пузырном протоке (ПП) не должно превышать 50% его периметра.
Холедохоскопию выполняют через пузырный проток. Конкремент захватывают корзинкой под прямым визуальным контролем холедохоскопа.
8ci6iísa i
ЭНДОХИРУРГИЯ
Ns4(31) • 2012
www.akvarel2002.ru
эндохирургия
L 'ciiuiia
Некоторые хирурги вводят корзинку в пузырный проток под флюороскопическим контролем. Конкременты иногда крупнее, чем внутренний диаметр пузырного протока. В этой ситуации захваченный в ловушку конкремент и корзинка могут застрять в ОЖП, что делает невозможным их удаление через пузырный проток. В этой ситуации требуется холедохотомия. Поэтому «слепая» техника менее благоприятна, дает большее число осложнений и оставленных конкрементов.
Преимущества: Т-образный дренаж исключен, риск стриктуры ОЖП после холедохотомии маловероятен.
Лапароскопическая холедохотомия при конкрементах ОЖП
Этот доступ показан, когда конкременты ОЖП велики.
Показания: ОЖП более 1 см; адекватная дилатация ПП невозможна; конкременты ОЖП больше, чем диаметр пузырного протока; неудачная экстракция через ПП, при дилатации ОЖП; крупный плотный камень нижней части ОЖП, который может потребовать литотрипсии; внутри-печеночные конкременты.
Противопоказания: диаметр ОЖП менее 6 мм; неблагоприятные условия для наложения лапароскопического шва.
Процедура. Выполняют разрез длиной 1 см на передней стенке супрадуоденальной части ОЖП. Холедохо-скоп вводят через правый среднеключичный порт. Лапароскопическое и холедохоскопическое изображение контролируют по одному или двум мониторам. Холедо-хоскоп осторожно вводят в протоковую систему. Теплый солевой раствор постоянно подают в проток через рабочий канал холедохоскопа для получения качественного изображения. Конкремент визуализируют, корзинку проводят за конкремент, открывают, захватывают камень и извлекают его наружу.
Для плотных конкрементов диаметром более 2,5 см рекомендован ригидный эндоскоп — нефроскоп/урете-роскоп и дробление камня при помощи литотриптера. Полноту удаления конкрементов из ОЖП контролируют проведением ригидной оптики до сфинктера Одди. Проксимальные протоки также визуализируют для того, чтобы убедиться в отсутствии конкрементов в печеночных протоках.
Если хирург удовлетворен результатами холедохоли-тотомии, процедура может быть завершена одним из следующих способов.
1. Оставление 10 см внутреннего стента, введенного через ОЖП в двенадцатиперстную кишку, при этом нижний конец трубки находится в дуоденум, а верхний —
в ОЖП. Холедохотомное отверстие ушивают непрерывным викриловым швом 4/0. Месяц спустя на основании УЗИ и биохимических анализов убеждаются в чистоте протоков и удаляют стент через дуоденоскоп.
2. Холедохотомическое отверстие ушивают без стен-та — когда хирург уверен в отсутствии резидуальных конкрементов в ОЖП, также как и в отсутствии дисталь-ной билиарной стриктуры.
3. Ушивание холедохотомического отверстия на Т-образном дренаже. Некоторые хирурги привыкли к такому завершению холедохотомии в эпоху открытой хирургии, этот путь позволяет им чувствовать себя комфортно. Другой резон — возможность выполнения через Т-образный дренаж холангиографии в конце операции. Если при этом обнаружены остаточные конкременты, хирург может продолжить лапароскопичекую эксплора-цию холедоха, перейти к открытой процедуре или отдать предпочтение последующей РХПГ или литотрипсии.
Хол едоходуоде ноанастомоз.
Эту операцию выполняют при серьезной дилатации ОЖП, наличии дистальной стриктуры холедоха, первичных конкрементах ОЖП.
Интраоперационная РХПГ.
Она может быть антеградная (сфинктеротомию выполняют через холедохотомное отверстие) и ретроградная (сфинктеротомию выполняют через дуоденоскоп).
Оба доступа в интраоперационном исполнении весьма громоздки и могут закончиться неудачей.
Послеоперационная диагностика и лечение конкрементов ОЖП
Клинические проявления. Больные с оставленными конкрементами после ЛХЭ могут обратиться повторно с приступами болей в правом подреберье с иррадиацией в спину, эпизодами желтухи и потемнения мочи, эпизодами ознобов и повышения температуры.
Диагноз может быть подтвержден биохимическими тестами (повышение уровня билирубина сыворотки, повышение уровня щелочной фосфатазы, повышение уровня трансаминаз, лейкоцитоз), УЗИ брюшной полости, эндосонографией, МРТ.
Лечение зависит от доступности тех или иных методов, а также от размеров конкрементов. На сегодня процедурой выбора признана РХПГ. Если она недоступна, то можно прибегнуть к лапароскопической эксплорации ОЖП при его достаточной дилатации, открытой экспло-рации холедоха с оставлением Т-образного дренажа, лапароскопической или открытой ХДА.
Алгоритм диагностики и лечение холедохолитиаза в эпоху эндохирургии приведен на стр. 14.
ООО «МЭЛС» (МЕДЭЛЕКТРОНСЕРВИС)
Техническое обслуживание, ремонт, монтаж, пуско-наладка, техническое освидетельствование приборов и оборудования для
• медицины, санитарии и ветеринарии • пищевой и аграрной промышленности Поставка приборов, принадлежностей, запасных частей, расходных материалов и реактивов для лабораторной диагностики
3440И, г. Ростов-на-Дону, пр. Будённовский, 93/295, оф. 28
Т./Ф.(863) 269-78-06, 234-77-43
E-mail: [email protected]
