CC BY
454
g в помошь практическому врачу
УДК 617.7-007.681 ГРНТИ 76.29.56
диагностика и лечение грибковых кератитов ВАК 14.01.07
© Ю. С. Астахов1, Е. В. Скрябина2, Я. С. Коненкова2, Ф. О. Касымов3, Т. С. Богомолова4, О. Н. Пинегина4
1 Кафедра офтальмологии с клиникой СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
2 СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург
3 Кафедра офтальмологии№2 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург 4Кафедра медицинской микробиологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
ф Ключевые слова: кератит; кератомикоз; грибковая инфекция; мягкие контактные линзы; гифы.
Грибковые кератиты остаются серьёзной медицинской проблемой из-за трудностей диагностики, высокой резистентности к терапии, тяжести возникающих осложнений. Как следствие, эта группа заболеваний является одной из основных причин инвалидности по зрению.
Низкая температура поверхностных слоёв роговицы — 33,7 °C [2] (до 30 °C при открытых веках) — способствует длительному персистирова-нию грибковой инфекции, особенно плесневой [1]. По данным отдельных авторов, 44 % всех центральных язв роговицы вызываются грибами [19]. Перфорация роговицы при грибковых кератитах возникает в 6 раз чаще, чем при бактериальных [20]. По оценкам ВОЗ, каждый год в мире 1,5—2,0 млн. человек теряют зрение по причине язв роговицы и травм переднего отрезка [12].
С 2007 г. по 2012 г. нами с подозрением на ми-котический кератит для дообследования в НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина было направлено 29 человек. При микроскопии соскобов с роговицы структуры грибов (мицелий, псевдомицелий или дрожжевые почкующиеся клетки) были обнаружены у 19 пациентов (59 %). Рост микроми-цетов был получен в 70 % случаев от числа положительных микроскопических находок. При посеве соскобов с роговицы были выделены следующие микромицеты: Candida parapsilosis — 3, Fusarium spp. — 5, Acremonium kiliense — 1, Paecilomces marquandii — 3, Aspergillus flavus — 1, Aspergillus fumigatus — 1, Penicillium expansum + Penicillium chrysogenum — 1.
В данной публикации представлены несколько клинических случаев.
случай 1
Пациент Р., 28 лет, госпитализирован в отделение микрохирургии глаза № 4 ГМПБ № 2 по неотложной помощи с жалобами на боли в левом глазу, слезоте-
чение, светобоязнь, значительное ухудшение зрения. Носит мягкие силиконгидрогелевые контактные линзы Acuvue Oasys1 (Johnson & Johnson). Рекомендованный производителем срок ношения — 2 недели в дневном режиме, либо 6 суток — в пролонгированном (без снятия на ночь). Со слов, допускал погрешности в уходе и пользовании контактными линзами, которые считал некритическими: перенашивал МКЛ больше срока, спал в линзах без уменьшения срока ношения, умывался водопроводной водой в линзах, в том числе при посещении мест общего пользования в кинотеатрах, ночных клубах. Заболевание началось за 12 дней до поступления в стационар. После ночного сна в линзах покраснел левый глаз, появилось отделяемое. Обратился к участковому терапевту, по рекомендации которого закапывал в левый глаз 20 % сульфацил натрия. Затем лечился у частного офтальмолога (инстилляции — тобрадекс до 10 р/д, инъекции п/конъюнктиву — дексаметазон, гентамицин), точные дозировки препаратов неизвестны. В течение недели состояние глаза несколько улучшилось, однако, через 10 дней боли в левом глазу усилились, значительно ухудшилось зрение до предметного.
При поступлении: острота зрения OD = 0,1 sph —3,5 D = 1,0, OS = 0,01 н/к. Периферические границы поля зрения обоих глаз не изменены. ВГД — Tn. При осмотре левого глаза выявлен хемоз конъюнкти -вы, отёк век, большое количество слизисто-гнойного отделяемого, инфильтрат роговицы округлой формы диаметром 7 мм, занимающий оптическую и па-раоптическую зоны, гипопион 2 мм (рис. 1). Для уточнения диагноза было выполнено исследование на роговичном модуле HRT (Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module) в СПбГМУ им акад. И. П. Павлова.
Заключение: под эпителием в передней строме в умеренном количестве видны истончённые гифы;
1 ACUVUE® OASYS® with HYDRACLEAR® Plus
Рис. 1. Фото глаза. Пациент Р.
эпителий и строма инфильтрированы воспалительными клетками; рубцовые помутнения стромы; десква-мация эпителия (рис. 2). Соскоб с поверхности инфильтрата роговицы исследован в НИИ медицинской микологии. При микроскопии обнаружен обильный септированный мицелий. Пациент консультирован на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Рекомендовано местное и общее противомикотическое лечение (вориконазол, итраконазол). От применения вориконазола пациент по финансовым соображениям отказался. Противогрибковая терапия включала: внутрь — итраконазол 400 мг в первые сутки и по 200 мг 2 раза в день со вторых суток; местно — дифлюкан 2 % (6 р/д), амфотерицин В 0,2 % (первые 4 дня каждый час и затем каждые 2 часа, кроме ночи). Проводилась местная и общая противовоспалительная терапия, применялись противомикробные средства, лубриканты. Инстилляции: индоколлир 0,1 % 4 р/д, цикломед 1 % 2 р/д, вид-комод 6 р/д; в/м: диклофенак натрия 75 мг/сут; в/в капельно ме-трогил по 500 мг 3 р/сут.
Острота зрения левого глаза была 0,01—0,005 н/к.
Через 7 дней получены результаты микробиологического исследования соскоба с роговицы — рост культуры Aspergillus fumigatus.
Несмотря на проводимую терапию и видимое очищение дна инфильтрата, произошло расплавление роговицы с перфорацией в нескольких местах. Выполнено срочное хирургическое вмешательство — пластика дефекта роговицы теноновой капсулой и конъюнктивой, блефароррафия. В послеоперационном периоде местная и общая противомикотическая терапия была продолжена. Постепенно уменьшались воспалительные явления, достигнута нормотония, исчезло отделяемое, расплавления лоскута теноно-
Рис. 2.Пациент Р. HRT-роговичный модуль Rodenstock
вой капсулы и конъюнктивы не произошло. Взяты повторные соскобы с роговицы — грибы не обнаружены, УЗ-исследование — без патологии, проводится подготовка к кератопротезированию. Острота зрения левого глаза в настоящее время 0,005.
СЛУЧАЙ 2
Пациент Ч., 24 лет, госпитализирован через 3 дня от начала заболевания с жалобами на боли в правом глазу, слезотечение, светобоязнь, ухудшение зрения после ночного сна в контактных линзах. В ГМПБ № 2 направлен из СПБ ГБУЗ ДЦ № 7 (глазного), куда первоначально обратился со своими жалобами. На протяжении двух лет пользуется линзами Acuvue Oasys и многофункциональным раствором Synergy (Sauflon Pharmaceuticals Ltd). Последний флакон раствора за неделю до заболевания купил в интернет-магазине. В последующем при микологическом исследовании из раствора был высеян гриб рода Fusarium. Со слов, правила хранения раствора не нарушал, нередко, в линзах умывался водопроводной водой.
При поступлении острота зрения OD = 0,005 н/к, OS = 0,1 sph — 3,5 D = 1,0. Отёк и гиперемия век, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, в параоптической зоне роговицы округлой формы инфильтрат с нечёткими границами диаметром 2,2 мм, гипопион (рис. 3). Был поставлен диагноз — кера-тоувеит смешанной этиологии, начата местная и общая противовоспалительная и антибактериальная терапия. Инстилляции в правый глаз — офтаквикс,
g офтальмологические ведомости Том VI № 2 2013 ISSN 1998-7102
Рис. 3. Фото глаза. Пациент Ч.
офтальмоферон, индоколлир, цикломед; п/конъюн-ктиву — цефазолин, мезатон, атропин. Проведённая терапия в первые пять дней улучшила состояние глаза — уменьшились размеры инфильтрата, исчез ги-попион, острота зрения с коррекцией восстановилась до 0,2. Однако, на 6 сутки от начала лечения наступило резкое ухудшение состояния роговицы правого глаза. Увеличились размеры (от 1,5 до 4,5 мм в диаметре), глубина инфильтрата роговицы, вокруг него появился обширный дефект эпителия. В связи с подозрением на грибковую инфекцию был взят соскоб с поверхности инфильтрата и направлен на исследование в НИИ медицинской микологии им. П. Н. Каш-
Рис. 4. Пациент Ч.: HRT-роговичный модуль Rodenstock
кина. При микроскопии соскоба обнаружен септи-рованный мицелий гриба. Одновременно материал соскоба с роговицы направлен на посев.
Проведено исследование на роговичном модуле HRT (Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module). В передней строме под эпителием видны гифы в большом количестве, токсические изменения эпителия с дегенерацией и избыточной десквамаци-ей поверхностных эпителиальных клеток (рис. 4 и 5). Убедительных данных за акантамёбный кератит не было, но полностью исключить его было нельзя.
Начата местная противомикотическая терапия — амфотерицин В 0,2 % по схеме. Через несколько дней получены результаты посевов — выделен Fusarium spp. Проводимая местная противомикотическая терапия не привела к улучшению состояния глаза. Появились участки истончения роговицы со стороны эпителия и экссудат на эндотелии роговицы в виде «глыбок» в проекции зон истончения роговицы.
В связи с угрозой перфорации роговицы начата системная противомикотическая терапия — вори-коназол (вифенд). В первые сутки — 600 мг на два приёма, в последующие — по 400 мг 2 р/д.
Перфорация роговицы произошла именно в том участке, где на эндотелии было отложение экссудата. Из влаги передней камеры выделен мицелий гриба. Проведено покрытие роговицы лоскутом теноновой оболочки, местная и общая противомикотическая терапия продолжена. Через 15 дней произошло расплавление лоскута, решено было выполнить пластику дефекта роговицы донорской лиофилизированной
Рис. 5. Пациент Ч.: HRT-роговичный модуль Rodenstock
78
в помощь практическому врачу
роговицей. Через несколько дней началось расплавление лиофилизированной роговицы в двух участках, повторная пластика с использованием покрытия роговицы теноновой капсулой и конъюнктивой, а также блефароррафия привели к эффективной герметизации глазного яблока. В настоящее время в соскобах с роговицы при микроскопии грибы не выявлены. Пациент готовится к сквозной кератопластике.
Для профилактики развития перфорации роговицы в обоих случаях применялась гипотензивная терапия — косопт, альфаган Р 0,15 %. Оба пациента находятся под постоянным наблюдением.
ОБСУЖДЕНИЕ
К местным факторам, способствующим развитию кератомикозов, относят бесконтрольное применение антибиотиков и кортикостероидов при лечении глазных патологий, а также микротравмы и ношение контактных линз. Риск возникновения кератита, связанного с ношением контактных линз, выше у мужчин [10]. Чаще заболевают пользователи, практикующие пролонгированное ношение, курящие, нарушающие правила ношения и ухода за МКЛ, а также лица с низким социально-экономическим статусом [19].
В качестве возбудителей грибковых кератитов описано более 100 [3] различных видов грибов. Данные литературы свидетельствуют о различиях в спектрах возбудителей микотических кератитов в разных географических зонах. Практически отсутствуют данные о возбудителях этих заболеваний в России. Наиболее часто встречаются при лабораторных исследованиях дрожжевые грибы рода Candida у пациентов с ослабленным иммунитетом. Всегда считалось, что грибы рода Aspergillus и Fusarium чаще встречаются в сельской местности. Кератит возникает после травмы органическим материалом — трава, злаки, древесина. В последнее время отмечен рост заболеваемости грибковым кератитом у городских жителей, которые используют контактные линзы.
Распространенность микотических кератитов зависит от географических широт, составляя 17—40 % в тропическом климате Индии [19] и Флориды [14] и 2—2,3 % в более умеренных широтах в Йоханнесбурге [7] и Нью-Йорке [11].
Первый случай грибкового кератита у фермера, повредившего роговицу мякиной пшеницы, описал в 1897 году T. Leber [13]. Кератит в том случае был вызван грибом Aspergillus glaucus. Самыми частыми возбудителями грибковых кератитов являются грибы родов Aspergillus и Fusarium — до 70 % по данным разных авторов [16, 6, 4]. Так, среди участвовавших в крупном исследовании 1095 больных с лабора-
торно подтверждённым грибковым кератитом [6], 42,82 % были поражены Fusarium spp, 26 % — Aspergillus spp. Среди других частых возбудителей указывают дрожжевые Candida, эпидемиологически значимые у пациентов со сниженным иммунитетом, и плесневые грибы рода Penicillum. К сожалению, в отечественной литературе мы находим мало информации о распространённости грибковых кератитов в России, нет чёткой классификации грибковой инфекции глаз.
Без своевременной диагностики и антимикотиче-ской терапии микозы глаз приводят к тяжёлым последствиям для больного, включая потерю органа зрения.
Начало заболевания подострое, напоминает бактериальный, вирусный конъюнктивит. Жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела. Ухудшение зрения редко проявляется в первую неделю заболевания. Инфильтрат роговицы чаще имеет кольцевидную форму, расположен в строме, поражён эпителий, контуры нечёткие, цвет серо-жёлтый. Течение заболевания волнообразное, при отсутствии противомикотической терапии наступает внезапное ухудшение — увеличивается площадь инфильтрата и его глубина, появляется гипопион. В случае местного назначения кортикостероидов в каплях и (или) в инъекциях под конъюнктиву бывает светлый промежуток кажущегося улучшения, который в течение недели завершается резким ухудшением клинической картины. Нарастает отёк конъюнктивы, увеличивается количество отделяемого, значительно ухудшаются зрительные функции, появляется серо-жёлтый экссудат на эндотелии в проекции кольцевидного инфильтрата, что ведёт к расплавлению роговицы в данной зоне.
При грибковом кератите развивается обширный некроз стромы роговицы — абсцесс роговицы с проникновением грибов в переднюю камеру через кажущуюся неповреждённой десцеметовую мембрану, происходит инфильтрация всех слоёв роговицы, экссудат на эндотелии является грозным признаком расплавления роговицы. Таким образом, любой ги-попион с высокой вероятностью может быть признаком эндофтальмита [17].
В лечении используется местная и общая про-тивомикотическая терапия. Трудности назначения местного лечения — в России не существует офи-цинальных противогрибковых глазных капель, приходится ежедневно составлять и разводить растворы для инстилляций. В настоящее время при лечении нитчатых (плесневых) грибов, к которым относятся возбудители кератомикозов в представленных клинических случаях, назначают местную противомико-тическую терапию с использованием амфотерицина В 0,15—0,3 %, вориконазола 1 % в инстилляциях,
интракамеральное (7,5—30 мкг/0,1 мл) и интрави-треальное введение (1—5 мкг/0,1 мл) следует использовать крайне осторожно из-за высокой токсичности препарата. Необходимо назначение общей противомикотической терапии, препаратом первой линии является вориконазол (Вифенд) 400—600 мг 2 раза в день внутрь. Использование итраконазола менее оправдано. При нефиламентозных (дрожжевых) грибах хороший лечебный эффект даёт использование 2 % дифлюкана, системная терапия не применяется [22, 21,8]. Категорически нельзя применять кортикостероиды.
Часто возникают кератиты смешанной этиологии у пациентов молодого возраста, пользующихся контактными линзами. Они подвергаются опасности заражения различными видами грибов и акантамёбой одновременно с развитием тяжёлого воспалительного процесса. Поэтому в руководствах по лечению акантамёбного кератита антимикотические препараты входят в схему лечения [5, 9, 15]. Возможно, из-за того, что не было проведено подробное микологическое обследование.
выводы
Требуется максимально ранняя и точная диагностика возбудителей кератитов. Следует проводить исследование на роговичном модуле ННТ, возможно обнаружение гифов грибов. Для взятия соскоба с роговицы используется одноразовый расслаиватель (круглый нож фирмы А1соп) с целью получения достаточного количества материала для микроскопии и посева. В настоящее время лишь одна клинико-диагностическая лаборатория в Санкт-Петербурге предоставляет полное микологическое исследование — это лаборатория НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина.
В связи с отсутствием антимикотических препаратов для местного лечения кератитов, мы выработали следующую схему лечения, по данным чувствительности грибов к препаратам в каждом конкретном случае. При дрожжевых грибах используется растворы дифлюкана 50 мг (раствор для в/в инъекций). При плесневых грибах используется раствор амфотерицина В, приготовляемый ежедневно. Способ приготовления: амфотерицин В из флакона разбавляется 5,0 мл 5 % глюкозы, затем из приготовленного раствора инсулиновым шприцом забирается 0,2 мл, к которым добавляется 0,3 мл 5 % глюкозы. Таким образом, получается необходимая концентрация раствора для закапывания в глаза. Иногда используется 1 % раствор вориконазола. При неэффективности местной терапии и угрозе перфорации роговицы применяют системную противомикотиче-скую терапию — итраконазол, вориконазол.
В настоящее время проводится исследование возможности применения лазерных методик в лечении грибковых кератитов.
В связи с широким применением антибиотиков, неграмотным ношением мягких контактных линз в ближайшее время можно ожидать значительного роста грибковых кератитов, а также кератитов смешанной этиологии (акантамёбных, герпетических). Отсутствие противогрибковых препаратов для местного применения и финансовая недоступность системных противомикотических средств (стоимость курса вориконазола превышает 100 тысяч рублей) может привести к гибели глаз у многих пациентов.
список литературы
1. Сомов Е. Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. — СПб: Ольга, 1997 г. — 141 с.
2. Филиппенко В. И., Старчак М. И. Заболевания и повреждения роговицы. — Киев: Здоров'я, 1987 г. — 160 с.
3. Agarwal P. K., Roy P., Das A., Banerjee A., Maity P. K., Ba-nerjee A. R. Efficacy of topical and systemic itraconazole as a broad-spectrum antifungal agents in mycotic corneal ulcer: A preliminary study //Indian J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 49, N. 3. — P. 173-176.
4. Agarwal V., Biswas J., Madhavan H. N., Mangat G. et al. Current perspectives in infectious keratitis // Indian J. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 42. — P. 171-191.
5. Bang S., Edell E, EghrariA. O., Gottsch J. D. Treatment with voriconazole in 3 eyes with resistant Acanthamoeba keratitis //Am. J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 149. — N. 1. — P. 66-69.
6. Bennett J. E. Diagnosis and treatment of fungal infections. In: Fauci A. S., Braunwald E., Isselbacher K. J., Wilson J. D., et al., editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. // New York: McGraw-Hill, 1998. — Vol. 1. — P. 1148-1154.
7. Carmichael T. R., Wolpert M., Koornhof H. J. Corneal ulceration at an urban African hospital // Br. J. Ophthalmol. — 1985. — Vol. 69. — N. 12. — P. 920-926.
8. Carrasco M. A., Genesoni G. Treatment of severe fungal keratitis with subconjunctival amphotericin B // Cornea. — 2011. — Vol. 30. — N. 5. — P. 608-611.
9. Clarke D. W., Alizadeh H., Niederkorn J. Y. Failure of Acanthamoeba castellanii to produce intraocular infections // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. — 2005. — Vol. 46. — P. 2472-2478.
10. Dart J.K, Stapleton F, Minassian D. Contact lenses and other risk factors in microbial keratitis//Lancet. — 1991. — N. 338. — P. 650-653.
11. Keay L. J., GowerE. W., lovienoA., OechslerR.A. et al. Clinical and microbiological characteristics of fungal keratitis in the United States, 2001-2007: a multicenter study // Ophthalmology. — 2011. — Vol. 118. — N. 5. — P. 920-926.
12. Lalitha P. Aravind atlas of fungal corneal ulcers clinical features and laboratory identification methods. — Madurai, India. — 2009.
13. Leber T. Keratomycosis aspergillina als ursachevon hypopyon keratitis // Graefes. Arch. Ophthalmol. — 1897. — Vol. 25. —
80
в помощь практическому врану
P. 285-287.
14. Liesegang T. J., Forster R. K. Spectrum of microbial keratitis in South Florida // Am. J. Ophthalmol — 1980. — Vol. 90. — N. 1. — P. 38-47.
15. Lim N., Goh D., Bunce C. et al. Comparison of polyhexamethylene biguanide and Chlorhexidine as monotherapy agents in the treatment of Acanthamoeba keratitis // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 145. — P. 130-135.
16. O'Day D. M. Fungal keratitis. In: Pepose J. S., Holland G. N., Wilhe-mus K. R. (Eds). Ocular infections and immunity // St. Louis: Mosby, 1997. — P. 263-264.
17. Peyman G. A., Lee P. J., Seal D. V. Endophthalmitis: Diagnosis and Treatment. — London: Taylor & Francis, 2004. — P. 278.
18. Schein O. D, Glynn R. J., Poggio E. C, Seddon J. M. et al. The relative risk of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses: a case-control study. Microbial Keratitis Study Group // N. Engl. J. Med. — 1989. — N. 321. — P. 773-778.
19. Srinivasan M., Gonzales C. A., George C., Cevallos V. et al. Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, South India // Br. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 81. — N. 11. — P. 965-971.
20. Wong T. Y, Ng T. P., Fong K. S., Tan D. T. Risk factors and clinical outcomes between fungal and bacterial keratitis: a comparative study // CLAO J. — 1997. — Vol. 23. — P. 275-281.
21. Yee R. W, Cheng C. J., Meenakshi S., Ludden T. M. et al. Ocular penetration and pharmacokinetics of topical fluconazole // Cornea. — 1997. — Vol. 16. — P. 64-71.
22. Yilmaz S., Maden A. Severe fungal keratitis treated with subconjunctival fluconazole // Am. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 140. — N. 3. — P. 454-458.
MYCOTIC KERATITIS DIAGNOSIS AND TREATMENT
Skryabina Ye. V., Konenkova Ya. S., Kasymov F. O., Bogomolova T. S, Borzova Yu. V., Pinegina O. N., Klimko N. N.
G Key words: keratitits; keratomycosis; mycotic infection; soft contact lenses; hyphae.
Сведения об авторах:_
Астахов Юрий Сергеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии. Кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8,корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Скрябина Елена Владимировна — врач отделения микрохирургии глаза № 4 СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2». 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5.
Коненкова Янина Станиславовна — заведующая отделением микрохирургии глаза № 4 СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2». 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5. Касымов Фарход Олимджанович — к. м. н., ассистент кафедры офтальмологии №2.
Северо-Западный медицинский университет им. И. И. Мечникова. 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Богомолова Татьяна Сергеевна — доцент кафедры медицинской микробиологии.
Северо-Западный медицинский университет им. И. И. Мечникова. 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Пинегина Ольга Николаевна — ассистент кафедры медицинской микробиологии. Северо-Западный медицинский университет им. И. И. Мечникова.
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Astakhov Yury Sergeevich — MD, doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Skryabina Yelena Vladimirovna — MD. Microsurgery department №4, City multi-field hospital №2. 194354, Saint-Petersburg, Uchebnyy Per., 5.
Konenkova Yanina Stanislavovna — MD, head of department. Microsurgery department №4, City multi-field hospital №2. 194354, Saint-Petersburg, Uchebnyy Per., 5.
Kasymov Farkhod Olimdzhanovich — MD, PhD, assistant professor. Ophthalmology department №2. North-West Medical University n.a. I.I. Mechnikov. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya St., 41.
Bogomolova Tatyana Sergeyevna — MD, assistant professor. Department of medical microbiology. North-West Medical University n.a. I.I. Mechnikov. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya St., 41.
Pinegina Olga Nikolayevna — MD, assistant professor. Department of medical microbiology. North-West Medical University n.a. I.I. Mechnikov. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya St., 41.
g офтальмологические ведомости
Том VI № 2 2013
ISSN 1998-7102
