CC BY
0
Нумонов Ш.М. ассистент кафедра анестезиологии -реаниматологиии скорой медицинской помощи Андижанский государственный медицинский институт
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Аннотация. Проблема диагностики и лечения гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены давно привлекает внимание хирургов, анестезиологов -реаниматологов и специалистов по хирургическим инфекциям. Частота этих осложнений, по данным различных авторов, весьма вариабельна и колеблется от 0,07% до 17,5%. По данным Национального надзора за внутрибольничными инфекциями, в США ежегодно регистрируется около 200 000 инфекций подключичного катетера (Отчет системы NNIS, 1998). В России и, в частности, в Санкт-Петербурге бактериемию выявляют у 9,3% больных с подключичными катетерами.
Ключевые слова: гнойно-септические осложнения, диагностика, катетеризация подключичной вены.
Numonov Sh.M. assistant
Department of Anesthesiology -Reanimatology and Emergency Medical Care Andijan State Medical Institute
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PURIFIC-SEPTIC COMPLICATIONS OF SUBCLAVIARY ARTERY CATHETERIZATION (LITERARY REVIEW)
Abstract. The problem of diagnosis and treatment of purulent-septic complications of subclavian vein catheterization has long attracted the attention of surgeons, anesthesiologists-resuscitators and specialists in surgical infections. The incidence of these complications, according to various authors, is very variable and ranges from 0.07% to 17.5%. According to the National Nosocomial Infection Surveillance, there are about 200,000 subclavian catheter infections reported annually in the United States (NNIS System Report, 1998). In Russia and, in particular, in St. Petersburg, bacteremia is detected in 9.3% of patients with subclavian catheters.
Key words: purulent-septic complications, diagnostics, catheterization of the subclavian vein.
Микроорганизмы, вызывающие катетер-ассоциированные инфекции, чащевсего проникают в кровеносное русло с кожных покровов на месте введениякатетера. Они мигрируют с поверхности кожи места введения катетеравдольнаружной его поверхности, колонизируя дистальный конец и тромбы,находящиеся в просвете сосуда. Таким образом, образуется септическийочаг. Локализация его непосредственно в кровеносном русле и определяетпатогенетическую сущность, клиническую картину и прогноз заболевания.
Первым признаком местного проявления воспалительного процессавкатетеризированной вене, приводящего в дальнейшем к генерализации
инфекции, является появление боли по ходу вены при инфузии. Затем возникают жалобы на боли в области шеи на стороне катетеризации, отечность и цианоз верхней конечности, расширение подкожных вен этой зоны. Развивается отек верхней конечности и шеи на стороне катетеризации [2]. Возможно возникновение воспалительного отека в зоне стояния катетера, появление гиперемии и гноевидного отделяемого через катетерную ранку при надавливании на область введения кавакатетера [2].
При развитии тромбоза внутренней яремной вены кроме отека и болейв области шеи больные отмечают боли при глотании. Яремная вена прощупывается в виде плотного болезненного тяжа, нередко видна на глаз
[4].
В тоже время колонизация катетера (особенно представителями кожной микрофлоры) может нередко протекать без клинически выраженной симптоматики, что связано с низкой вирулентностью таких возбудителей [5].
При развитии первичного очага во внутренней яремной веневследствие миграции туда подключичного катетера, вместе с клиникой тромбоза подключичной вены развивается картина инфильтрата, а затем и глубокой флегмоны шеи, которая описана В.Ф. Войно-Ясенецким в 1956 г. как,так называемая, «деревянистая» флегмона.
Общие клиническиесимптомы складываются из признаков системнойвоспалительной реакции (SIRS): тахикардия (>90/мин.), гипервентиляция (ЧД>20/мин.), лейкоцитозкрови (>12х109/л), лихорадка (t >38°С) с дальнейшимипризнаками сепсиса при прогрессировании осложнения [6].
Клинически ангиогенный сепсис (катетер-ассоциированный сепсис)проявляется симптомами сепсиса любого другого генеза, но в то же время имеетнекоторые особенности. Характерным является совпадение по временипериодов подъема температуры свнутривенными введениями лекарственныхпрепаратов [5].
М.И. Лыткин, H.H. Шихвердиев (2017) на основании собственных наблюдений (142 случая) выделяют следующие критерии для обоснованногоустановления диагноза ангиогенного сепсиса:
1. локализация источника инфекции в сосудистом русле
2. наличие клинических и лабораторных признаков сепсиса: лихорадка сознобом и усиленным потоотделением, особенно после внутривенных ивнутриартериальных вливаний, признаки интоксикации, наличиеметастатических гнойных очагов, прогрессирующее ухудшение состояния,лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, анемия, гипопротеинемия,проявление недостаточности тех или иных органов или систем; несоответствиеместных признаков инфекции общей реакции организма,исчезновениеклинических проявлений и нормализация лабораторных показателей послеудаления катетера;
3. Наличие бактериемии.
При отрицательных данных гемокультуры следует иметь в виду, что бактериемия не может быть постоянной в силу бактерицидных свойств крови и частично сохранившейся способности организма к отграничению очага инфекции. Прорыв инфекта в кровоток обычно сопровождается гипертермией, и взятие крови на посев необходимо делать именно на высоте лихорадки (Лыткин М.И., Шпхвердиев Н.Н., 2017; Schwartz Н.С, Nguyen D.C., 2009). В.А. Гологорский и соавторы (2018) обязательным условием диагностики ангиогенного сепсиса считают идентичность микрофлоры высеянной с катетера и крови при наличии клинических признаков генерализованного инфекционного процесса.
В настоящее время принята балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Срединаиболеепростыхи распространенных - шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score). Шкала SOFA разработана J.L.Vincent в 2006 году, принята Европейским обществом по интенсивной терапии (ESIM). Шкала очень проста в использовании и доступна практически для любого стационара, имеющего биохимическую лабораторию (Костюченко А.Л. и соавт., 2016). Она используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающиеся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени чаще других используется шкала APACHE II (AcutePhysiologicaland ChronicHealthEstimation II) (Костюченко А.Л. и соавт., 2016; Белобородов В.Б., 2012; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013).
Методы диагностики гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены, в первую очередь, заключаются в оценке клиническихпроявлений, тщательном осмотре места катетеризации, верхней конечности ишеи на стороне катетеризации. Большое диагностическое значение длядиагностики тромбоза вены имеет измерение
центрального венозного давления(Портной М.В., 2018; Стойко Ю.М. и соавт., 2012; Sanders R.J., Haug С, 2018;Ena J. etal., 2018).
Современным методом диагностики обструкций подключичной вены,является УЗИ. Преимуществом ультразвуковой диагностики является простота виспользовании, неинвазивность, возможность многократного применения дляоценки динамики процесса [7,8,9].
Ведущим методом диагностики тромбозов вен сегодня можно считатьдупплексноеангиосканирование [10,11], которое позволяет комбинироватьвозможность просмотра (информация о морфологии) с определениемдопплеровского анализа (гемодинамическая информация). В исследованияхG.M. Baxteretal. (2015) ультразвуковая цветная допплерография вдиагностике тромбоза подключично-подмышечной вены имелачувствительность и специфичность 100% в сравнении с результатамифлебографии. Другие авторы отмечают, что ультразвуковые методыисследования нередко могут давать ложные результаты при диагностикеобструкции подключичной вены [12,6]. M.B. Гринев и соавт. (2010)указывают большую диагностическую ценность ультразвуковых методовисследования в диагностике инфильтратов, абсцессов и флегмон в зоненахождения подключичного катетера.
При проведении ультразвукового исследования катетеризированных венсразвившимся тромбозом для острой стадии процесса характерна гомогенная,гипо- или анэхогенная структура тромба, для подострой стадии и стадиипосттромботической болезни - гетерогенная с наличием в структуре участковкак низкой, так и высокой эхогенности [7,13].
Контрастная флебография, по данным Ю.М. Стойко и соавт. (2012), является «золотым стандартом» диагностики патологии вен. Флебография позволяет определить локализацию и протяженность тромбоза, степень развития коллатеральных путей оттока крови, степень реканализации тромба,а также выраженность посттромботических изменений вен. Однако по даннымР.З. Лосева (2010), точность ультразвукового метода составляет 95%, посравнению с флебографическими данными, а его быстрота, неинвазивность,отсутствие осложнений и противопоказаний к выполнению, возможностьмониторингового контроля
делаютультразвуковое исследование одним изведущих методов диагностики венозного тромбоза.
Для успешной диагностики гнойно-септических осложнений катетеризацииподключичной вены могут использоваться сцинтиграфия, реовазография,ядерно-магнитный резонанс [6,9,14,15,16].
Микробиологическое исследование удаленного катетера и крови имеетчрезвычайно важное значение для установления этиологии развившихсяосложнений и их адекватного лечения.
При соблюдении строгих требований к правильному забору материала ииспользовании современных микробиологических методик
положительнаягемокультура при сепсисе наблюдается в 80-90% случаев
[17].
Описанный D.G.Makietal., в 2017 году метод посева кончика катетера (прокатывание его поплотной питательной среде) используется многими авторами для определенияобсемененности наружной поверхности катетера [17].
Частота высеванияфлоры с кончика катетера составляет от 26% до 43%. X. Лоде (2018), G. FerrettietaL (2013) предлагают проведение количественных микробиологическихисследований - количество колоний, выделенных из образца крови, взятогочерез катетер должно в пять раз превышать таковое, выделенное изодновременно взятого образца периферической крови. Для более полноценного
посева внутреннего содержимого катетера предлагается использование специальных щеточек, с последующим центрифугированием и окраской лейкоцитарного осадка акридиновым оранжевым. По данным X. Лоде (2018), упациентов, получающих полное парэнтеральное питание, этот метод имелчувствительность - 95% и специфичность - 84%. Бактериологическая диагностика катетерной септицемии требует многократных посевов периферической крови, причем как венозной, так и артериальной. При подозрении на катетерную инфекцию необходимо провестипосев крови из катетера и интактной периферической вены. Положительнымрезультатом считают выделение идентичных возбудителей [17,18,19,20].
Яковлев СВ. (2010) предлагает следующие правила для проведения адекватной микробиологической диагностики катетерной инфекции и сепсиса:
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то, повозможности, антибиотики следует отменить как минимум на 24 ч, после чегоосуществить забор крови. В тех случаях, когда невозможно отменитьантибиотики, кровь следует забирать непосредственно перед очереднымвведением препарата.
2. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает выявление возбудителя. В исследованияхбыло показано, что большее количество проб не имеет преимуществ передтрехкратным забором в плане частоты выявления возбудителей.
3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической
вены.
Не показано преимуществ забора крови из артерии. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис следует провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из
интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоихобразцов выделяется один и тот же микроорганизм, аколичественноесоотношение обсемененности образцов из катетера и веныравно или более 5,то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительностьданного метода диагностики составляет более 80%, а специфичностьдостигает 100%.
4. Более оптимальным является использование стандартных специальныхфлаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательнымисредами, закрытых ватно -марлевыми пробками, приготовленными влаборатории. Во-первых, среды лабораторного приготовления недостаточностандартизованы и частота выделения микроорганизмов из крови при ихиспользовании существенно ниже. Во-вторых, при открывании флакона ивнесении образца крови из шприца существует опасность контаминациипитательной среды микрофлорой воздуха. Кроме того, в коммерческихфлаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступлениестрого определенного количествакрови без контакта с окружающей средой прииспользовании переходной системы с иглами на противоположных концахкатетера.
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательнымсоблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают растворомйода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к перифериив течение минимум 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом.Длякаждой пробы забирают 10 мл крови.
Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование специальных систем для забора крови с переходником позволяет снизить степень контаминации образцов до 3% и менее [21,22].
Важным этапом развития мер по профилактике катетерассоциированных инфекций было обобщение мирового опыта методовпрофилактики в виде Рекомендаций, вышедших в 2016 году в США [23].
В2017 году вышли исправленные и дополненные Рекомендации по профилактикеинфекций, связанных с катетеризацией сосудов [1]. Рекомендации содержатновые и систематизируют уже известные данные методов профилактики. Ихможно разделить на следующие группы:
1. Обработка рук и асептическая техника. Эффективная обработка рук достигается применением безводных средств на основе спиртов или антибактериального мыла и последующим смываниеммыла водой. Необходимо использование максимального объема асептики:шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и широкая обработкаоперационного поля.
2. Обработка кожи.Повидон - йод является наиболее распространенным антисептиком дляобработки кожи в области катетеризации центральных вен.
3. Повязки на область катетеризации.Прозрачные полупроницаемые повязки становятся популярными дляприкрытия области катетеризации. Они безопасны для катетеров и позволяютвизуально контролировать область катетеризации. Колонизация катетеров при применении прозрачных повязок (5,7%) сравнима с марлевыми повязками (4,6%), не выявило клинически значимых различий для развития тромбофлебита.
4. Фиксация катетера.Бесшовная катетеризация имеет свои преимущества перед подшиваниемкатетера в плане профилактики катетерной инфекции.
5. Бактериальные фильтры.Бактериальные фильтры оказались эффективными для снижения частотыфлебитов при катетеризации периферических вен, однако нет данных оповышении эффективности профилактики катетерной инфекции. Поэтомуприменение их не рекомендуется.
6. Катетеры и манжеты, импрегнированные антибиотиками и антисептиками.
Все исследования, посвященные импрегнированным катетерам, были проведены на трехпросветных катетерах без манжет у взрослых с продолжительностью катетеризации менее 30 дней. При импрегнации миноциклин/рифампицином наружной и внутренней поверхности катетера обнаружено снижение количества катетер ассоциированной инфекции по сравнению с катетерами, покрытыми с наружной стороны хлоргексидином/сульфадиазином серебра. Преимущества наблюдались после 6-го дня катетеризации, однако после 30 суток они отсутствовали. Описаноприменение катетеров с манжетами, покрытыми ионами платины/серебра. Темне менее, применение катетеров, импрегнированных антибиотиками иантисептиками должно сопровождаться всеми профилактическими мерами.
7. Профилактическое применение антибиотиков.До настоящего времени нет исследований, доказывающих снижениечастоты катетер ассоциированной инфекции при приеме внутрь илипарэнтеральномприменении антибиотиков.
8. Мази, содержащие антибиотики и антисептики.Применение мазейсодержащих антибиотики и антисептики на областькатетеризации для снижения частоты возникновения катетер ассоциированной инфекции имеет самые противоречивые данные. Четкого снижения колонизации катетера не получено. S. Danchaivijitr, R. ^еегаШагаШот (2012)провели исследование направленное на изучение колонизации катетеров приприменении хлоргексидиновой мази, мази содержащей
йодофор, и спиртовыхповязок у 150 пациентов с центральными катетерами. Исследование показало,что частота колонизации катетера у больных, которым применялись спиртовыеповязки на 22,7% меньше, чем у больных, которым применялись мази схлоргексидином и йодофором.
9. Профилактическое заполнение катетера раствором антибиотика. Для профилактики катетер ассоциированной инфекции в периоды времени, когда катетер не использовали, его просвет заполняли растворами антибиотиков и антикоагулянтов, однако эффективность их не доказана.
10. Антикоагулянты.Растворы антикоагулянтов широко применяются для профилактикитромбоза катетеров. При применении гепарина (3 ЕД/мл в растворе, 5000 ЕДкаждые 6 или 12 часов или 2500 ЕД низкомолекулярного гепаринов подкожно)у пациентов с кратковременной катетеризацией центральных вен рисктромбоза катетеров снижался, однако не выявлено достоверных различий вчастоте возникновения катетер ассоциированной инфекции.
11. Перестановка катетеров.Замена катетеров по графику (через 3-7 суток) с целью снижения частотыкатетер ассоциированной инфекции оказалась неэффективной.
12. Замена систем для трансфузии.Оптимальный интервал для замены систем внутривенных трансфузийсоставляет 96 часов. В случае инфузий жидкостей с повышеннойвероятностью контаминации микроорганизмами (жировые эмульсии, кровь)показана более частая замена систем. Дополнительные порты с кранами (длявведения лекарств, забора крови) представляют собой потенциальнуюопасность внедрения микроорганизмов в катетер, сосуды, инфузионныежидкости (контаминация кранов составляет 45-50% случаев). Однако является ли такая контаминация источником катетер ассоциированной инфекции, покане доказано.
F. Parrasetal. (2014) приводят данные исследования проведенного среди500 больных, которым устанавливался подключичный катетер, и подвергнутымвоздействию «обязательной программы», включающей методы тщательнойпрофилактики катетерной инфекции. Частота возникновения флебитовснизилось на 1% (с 15 до 14 %), колонизация внутренней и наружнойповерхности катетера на 1% с 12 до 11% и с 2 до 1%). По данным A.F. Widmer(2014) применение обязательного протокола профилактики позволяет снизитьчастоту катетерной инфекции на 40% -50%. A.M. CazallaFoncuevaetal. (2013)также описывают снижение количества катетерной инфекции при строгомсоблюдении протокола профилактики.
По данным Центра контроля за заболеваемостью США, благодаря специальным мерам профилактики в течение 4-х лет, в больницах штата Пенсильвания количество катетерной инфекции удалось снизить на 67% [24].
Имеются и другие исследования, посвященные профилактике гнойносептических осложнений кавакатетеризации [25,26,27,28,29]. Современные принципы лечения больных с гнойно-септическими осложнениями кавакатетеризации.
Лечение гнойно-септических осложнений катетеризации подключичнойвены не является однозначным. В зависимости от формы осложнения итяжести состояния больного оно может быть как консервативным, так иоперативным.
По мнению большинства исследователей, принципиальная схема лечениябольных с гнойно-септическими осложнениями катетеризации подключичнойвены должна включать в себя следующий комплекс лечебных мероприятий: 1)санация септического очага; 2)антибактериальная терапия; 3) улучшениереологических свойств крови;
4) коррекция нарушений иммунного ответа;
5)нормализацияфункционирования основных систем жизнеобеспечения организма [1,14,30].
Необходимость устранения первичного септического очага признаетсявсеми авторами. Поскольку очагом инфекции является подключичный катетер,то его удаляют и при необходимости, выполняют катетеризацию вены другойлокализации [1]. При флегмоне подключичной области производиться вскрытиеи дренирование гнойника.
Единой тактики лечения больных при тромбофлебите центральных вен влитературе не существует. Одни авторы считают, что тромбы из венынеобходимо удалять [9,22]; другие полагают, что при этом осложнениидостаточно перевязать вену, третьи рекомендуют проводить консервативнуютерапию и лишь при неэффективности лечения прибегать к операции, В.А.РгшМ^а1., (2016) считают, что при ухудшении состояния больного и наличиисептицемии в течение 24 час после удаления катетера и начала консервативнойтерапии необходимо производить оперативное удаление пораженнойпериферической вены, при этом вопрос об операциях на центральных венах нерассматривается. Е.С. Баймышев и соавт. (2018) описывают единственныйслучай оперативного вмешательства на подключичной вене с благоприятнымисходом. При этом после взятия вены на турникет она была вскрыта и тромб
удален с помощью катетера и частично вымыванием новокаином ретроградно^.К Garrisonetal. (2012) приводят опыт хирургического лечения 35 пациентов втечении 6 лет с гнойным тромбофлебитом, явившимся причиной сепсиса, какследствие катетеризации периферических вен. Вены были иссечены, чтопривело к быстромурегрессированию симптомов сепсиса. R.E. Winnetal.
(2018), демонстрируют случай оперативного лечения гнойного тромбофлебитаподключичной вены - выполнена ее перевязка с иссечением участказаполненного тромбами.
Впервые тромбэктомию из внутренней яремной вены при отогенном синустромбозе и тромбозе внутренней яремной вены выполнили М. ОД^у и G.Semelaigne в 1922 г. После вскрытия просвета вены для удаления тромбовавторы использовали шприц с толстой иглой. В России методика операции судалением тромботических масс при тромбозе внутренней яремной веныописана и применена А.Н. Бакулевым с соавт. в 2018 г. Доступ к венеосуществлялся из продольного разреза по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Начиная с 70-х годов XX столетия приразвитии тромбоза или тромбофлебита внутренней яремной вены с флегмонойсосудистого пучка шеи многие авторы рекомендуют широко вскрыватьфлегмону и перевязывать вену без вскрытия ее просвета и удаления тромбов.
Важнейшим компонентом комплексной терапии гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены являются антимикробные средства. При этом проводится целенаправленная и адекватная по объему антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, обладающими бактерицидным эффектом в отношении максимального числапотенциальных возбудителей [1,30].
Раннее применение антибактериальной терапии снижает риск летальногоисхода. В случае неадекватной антибиотикотерапии значительно повышаетсялетальность. Так, по данным Н.В. Завада и соавт. (2013), выживаемость присептическом шоке у больных, получавших неадекватную антибактериальнуютерапию, не превышала 20%.
М. Antonellietal. (2010) предлагают использование деэскалационногорежима терапии. Принцип метода заключается в применении препаратов иликомбинаций, характеризующихся сверхшироким спектром действия,устойчивость к которым у вероятных возбудителей минимальна.Деэскалационная терапия подразумевает активный поиск возбудителя инфекции.После его выделения и оценки чувствительности осуществляется переход нацеленаправленную терапию.
Согласно Калужской конференции РАСХИ (2014), при выделении оксациллиночувствительных штаммов золотистого и эпидермального стафилококков у больных сепсисом на фоне катетерассоциированной инфекциирекомендуется применять в качестве антибиотиков первого ряда оксациллин ицефазолин. Если указанные возбудители не чувствительны к оксациллину, тоследует применять ванкомицин с линезолидом. По мнению W.F. Ehnietal. (2012); А.Л. Костюченко и соавт. (2016); В.А., Руднова (2012); С.В. Яковлева (2015) в случаях клинически отчетливого иливизуализированного с помощью УЗИ флеботромбоза обязательным компонентом лечения должен быть антистафилококковый препарат (защищенный амоксициллин, рифампицин, гликопептидный антибиотик).
Длительность антимикробной терапии должна быть значительной -17-20дней, т.к. короткий курс создает опасность развития ангиогенной
генерализованной инфекции, например, в форме эндокардита. При отсутствиипризнаков тромбофлебита проводится эрадикация возбудителя с помощьюантипсевдомонадных антибиотиков (цефтазидим, цефопиразон, цефтриаксон).
Основой медикаментозной терапии острых флеботромбозов в настоящеевремя является применение антикоагулянтов (в их числе низкомолекулярныхфракционированных гепаринов), ингибиторов синтеза витамин К-зависимыхфакторов свертывания (кумаринов), ингибиторов функции тромбоцитов(аспирина, плавикса, реополиглюкина), а также активаторов тромболиза.
Основным компонентом такой терапии являются гепарины, прекращающие росттромбоцитов и стимулирующие
естественнуюреканализацию вен [15].
У большинства больных при развитии тромбоза и тромбофлебита катетеризированной вены и ее притоков применяется нефракционный гепарин[10]. После однократного внутривенного введения 5 тыс. ЕД, больномуподкожно вводят гепарин через 6-12 часов в средней суточной дозе 500 ЕД/кгмассы тела, но не более 20-30 тыс. ЕД гепарина в сут в течение 5-7 сут. Впоследующем больные переводятся на непрямые антикоагулянты (варфарин).
Стандартная схема лечения гепарином имеет ряд недостатков, посколькуэтот препарат трудно дозируется, требует частых введений или длительныхинфузий, постоянного лабораторного контроля и обладает побочнымиэффектами (приводит к развитию гематом, гепариновой тромбоцитопении,остеопорозу и др.). В последние годы обычный гепарин постепенно вытесняетсянизкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан и др.), которыелишены перечисленных недостатков. Их дозировка рассчитываетсяиндивидуально.
Некоторые авторы, касаясь лечения тромбозов подключичной вены, говорят о необходимости более «агрессивной» терапии, то есть использованиифибринолитических препаратов [9]. Однако большое количество осложненийтромболитиков и, как следствие этого, широкий круг противопоказаний к ихиспользованию (недавняя операция или травма - менее 1 мес, геморрагическиесостояния, беременность, болезни мозга, срок более 7 сут от начала тромбоза и др.) значительно ограничивают их применение. Пропорция польза/риск приприменении тромболитиков не имеет преимуществ над гепаринотерапией.
Задачами иммунокоррегирующей терапии при
катетерассоциированнойинфекции являются: 1) нейтрализация возбудителей инфекции и их токсинов;2) модуляция активности макрофагов, гранулоцитов, лимфоцитов итромбоцитов; 3) модуляция синтеза и экскреции про- и противовоспалительных
цитокинов; 4) коррекция проявлений системной воспалительной реакции дляпредотвращения развития полиорганной недостаточности.
Исследования, проведенные при лечении больных сепсисом, показывают, что применение пентоксифиллина, иммуноглобулинов G и М способствует снижению летальности; а использовании малых дозкортикостероидов приводит к стабилизации гемодинамики.Одним из обязательных элементов лечения больных с
гнойносептическимиосложнениями кавакатетеризации является нормализацияфункционирования основных систем жизнеобеспечения на фоне хорошо
наложенного энтерального и парентерального питания. Сюда относится комплексная инфузионно-трансфузионная терапия, борьба с гипоксией, нормализация всех видов обмена, тканевого метаболизма, функции паренхиматозных органов и др. [6,10,22,29].
Результаты лечения больных зависят от многих обстоятельств: основного и сопутствующего заболеваний, характера гнойно-септических осложнений кавакатетеризации, вида перенесенной операции и др. Имеются немногочисленные данные об успешном лечении больных. Однако большинство авторов считают результаты лечения этих пациентов неудовлетворительными. Летальность при развитии гнойно-септических осложнений кавакатетеризации, в частности, при тяжелом сепсисе, достигаетвысоких цифр - 50-80% [17]. В Америке инфекции кровотока вошли в десяткузаболеваний, лидирующих как причина смерти (NN15 SystemReport, 2014).
Заключение. Анализ данных литературы показывает, что несмотря набольшие успехи хирургии и анестезиологии, гнойно-септические осложненияотносятся к трудно диагностируемым осложнениям катетеризацииподключичной вены. Сведения о результатах лечения этих осложненийнеоднозначны и противоречивы. Существующие общепринятые способыпрофилактики и методы хирургического лечения недостаточно эффективны.Изучение особенностей диагностики, профилактики и лечения гнойносептических осложнений катетеризации подключичной вены представляетактуальную научную проблему.
Использованные источники:
1. Белобородов В.Б. Сепсис - современная проблема клинической медицины / В.Б. Белобородов // Рус.мед. журн. - 2017. - Т.5, № 24. -С.1589-1596.
2. Гайдаенко В.М. Ошибки и осложнения при катетеризации верхней полойвены и их профилактика / В.М. Гайдаенко, Ю.А. Титовский, В.Б. Оскирко // Анестезиология и реаниматология. - 2018. — № 5. — С.70-71.
3. Дамир Е.А. Основные этапы общей анестезии.Инфузионнотрансфузионная терапия во время анестезии и операции // Рук. Поанестезиологии. - 2-е изд., стереотип. / Е.А. Дамир; Ред.
A.A. Бунятян. -М.: Медицина, 2017.-Гл.11.-С. 145-164.
4. Дякин В.М. Опасности и осложнения пункции и катетеризации подключичной вены / В.М. Дякин, Т.Д. Науменко, Н.Н. Шевердин, Д.Н. Личман, В.Ф. Герцог // Хирургия. - 2018, № 5. - С.96-101.
5. Гринев М.В. Иммуномодуляция в комплексном лечении хирургического сепсиса / М.В. Гринев, С.Ф. Багненко, М.И. Громов, П.П. Пивоварова // Вест, хирургии. - 2017. - Т. 158, № 6. - С.98-99.
6. Зубарев А.Р. Диагностический ультразвук. - 1-е издание / А.Р. Зубарев. -М.: Реал, время, 2017. - 176 с.
7. Перминов Е.Н. Ультразвуковая диагностика осложнений катетеризации подключичной и пупочной вен / Е.Н. Перминов, М.И. Пыков // Ультразвуковая диагностика. - 2017. -№ 4. - С.75-78.
8. Стойко Ю.М. О санации магистральных вен шеи при катетерном сепсисе / Ю.М. Стойко, М.И. Долгоруков, В.И. Кулагин, Е.Ю. Калинин // 9-й Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. -Волгоград, 2012. -С.267.
9. Белянина Е.О. Основы клинической флебологии / Е.О. Белянина, Е.П. Гаврилов, В.Г. Гудымович и др.; Ред. Ю.Л. Шевченко - М.: Медицина, 2015.-311 с.
10. Енькина Т.Н. Значение ультразвуковой неинвазивной диагностики заболеваний сосудов в условиях многопрофильной клиники / Т.Н. Енькина, А.В. Извекова, М.О. Папп, Е.А. Федотенкова, Н.Л. Руднева, Я.Л. Накатис // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: Материалы конф., посвящ. 145-летию ФГУ «Сев.-Зап. окр. мед.центра Федерал. агентства по здравоохранению и социал. развитию». - СПб., 2006. - С.75-76.
11. Priollet P. Trombose de la veine souse-claviere: traitement medical / P.Priollet // J. Mai. Vase. - 2018. - Vol. 19, suppl A. - P.44-47. 191.Pruitt
B.A. Diagnosis and treatment of Cannularelated Intravenous sepsis in bourn patients / B.A. Pruitt, W.F. McManus, S.H. Kim, R.C. Tread //Ann. Surg. - 1980. - Vol.191, N 5. - P.546-554.
12. ЛелюкВ.Г. Ультразвуковаяангиология. - 2-еизд., доп. иперераб. / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. - М.: Реал.время, 2013. - 322 с.
13. Веденский А.Н. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Рук.для врачей / А.Н. Веденский, Ю.Л. Шевченко, М.И. Лыткин и др.; Ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб.: Питер, 2017. - 308 с.
14. Прокубовский В.И. Инструментальная диагностика // Флебология: Рук.для врачей / В.И. Прокубовский, В.Ю. Богачев, С.А. Капранов; Ред. С.А. Савельев. - М.: Медицина, 2017. - Гл.2. - С.69-128.
15. Rushforth J.A. Rapid diagnosis of central venosus catheter sepsis / J.A. Rushforth, CM. Hoy, J.M.L. Puntis // Lancet. - 1993. - Vol.342, N 8868. -P. 402-403.
16. Костюченко А.Л. Сепсис. Терминология и сущность / А.Л. Костюченко // Вест, хирургии. - 2017. -Т.158, № 3. - С.86-88.
17. Collignon P.J. Intravascular catheter associated sepsis: a common problem. The Australian Study on Intravascular Catheter Associated Sepsis / PJ. Collignon//Med. J. - 2018. -Vol.161, N 6. - P.374-378.
18. Collignon P.J. Intravascular catheter associated sepsis: a common problem. The Australian Study on Intravascular Catheter Associated Sepsis / PJ. Collignon//Med. J. - 2018. -Vol.161, N 6. - P.374-378.
19. Bouza E. Catheter-related infections: diagnosis and intravascular treatment / E. Bouza, A. Burillo, P. Munoz // Clin. Microbiol. Infect. - 2015. -Vol.8,N5.-P.265-274.
20. Shorr A.F. New choices for central venous catheters: potential financial implications / A.F. Shorr, C.W. Humphreys, D.L. Helman // Chest. - 2013. -Vol.l24, Nl. - P.275-284.
21. Sampath L. Comparison of the efficacy of antiseptic and antibiotic catheters impregnated on both their luminal and outer surfaces / L. Sampath, S. Tambe, S. Modak // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2017. - Vol.22, N 10.-P.640-646.
22. Ferretti G. Catheter-related bloodstream infections, part I: pathogenesis, diagnosis, and management / G. Ferretti, M. Mandala, S. Di Cosimo et al. // Cancer Control. - 2015. - Vol.9, N 6. - P.513-523.
23. Pearson M.L. Guideline for prevention of intravascular devise-related infections. Part I. Intravascular devise-related infections: an overiew / M.L. Pearson // Am. J. Infect. Control. - 2018. - Vol.24, N 4. - P.262-277.
24. Centers for disease control and prevention (CDC). Reduction in central line-associated bloodstream infections among patients in intensive care units - Pennsylvania, April 2017-March 2015 // MMWR: Morb. Mortal Wkly Rep.-2015.-Vol. 54,N40.-P.1013-1016.
25. Тайц Б.М. Инфекционный контроль в лечебно -профилактических учреждениях / Б.М. Тайц, Л.П. Зуева. - СПб.: СПбГМА, 2018. - 273 с.
26. Новиков А.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций // Руководство по анестезиологии и реаниматологии / А.Г. Новиков; Ред. Ю.С. Полушин. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014. - Гл.49. -С659-670.
27. Peleman R. Transmission of nosocomial infection by intravenous catheters: preventive strategies / R. Peleman, D. Vogelaers // Eur. J. Emerg. Med. -2018. - Vol.1, N 4. - P.205-209.
28. Elliott T. Intravascular catheter-related sepsis - novel methods of prevention / T. Elliott // Intensive Care Med. - 2012. - Vol.26, N 13, suppl. 1. -P.45-50.
29. Mermel L.A. Guidelines for the management of intravascular catheterrelated infections / L.A. Mermel, B.M. Fair, R.J. Sherertz et al. // J. Intraven. Nurs. -2017.-Vol.24, N3.-P. 180-205.
30. Гельфанд Б.Р. Инфекционные осложнения длительной катетеризации сосудов в практике интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, Е.А. Алексеева, Ш.М. Гаймуллин // Вестн. интенсив, терапии - 2018. - № 1. — С.37-40
