CC BY
14В помощь практическому врачу
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: современное состояние проблемы
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова
Diagnosis and treatment of atrial fibrillation: modern state of the problem
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, Y.A. Lutai, E.A. Kostyukova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, диагностика, лечение
Резюме
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: современное состояние проблемы
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Е.А. Костюкова
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее вероятных нарушений ритма сердца в практике терапевта. Частота ФП неуклонно прогрессирует с возрастом и у пациентов старших возрастных групп достигает 25% случаев наблюдений. Результаты многочисленных крупных международных исследований нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC) и Европейской Ассоциации Ритма Сердца (EHRA) 2016 г., согласованных с Европейской Организацией Инсультов (ESO).
В протоколе четко сформулировано понятие клапанной фибрилляции, включающее митральный стеноз или механический протез клапанов сердца. Этим пациентам рекомендуется длительная терапия антагонистами витамина К, во всех остальных случаях для профилактики инсульта предпочтение отдается новым оральным антикоагулянтам. Терапия оральными антикоагулянтами проводится после модификации факторов риска кровотечений, которые разделены на категории модифицируемых, потенциально модифицируемых и немодифицируемых. Изменены подходы к комбинированной терапии оральными антикоагулянтами и антиагреган-
Крючкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация:: kryuchkova62@yandex.ru, 295006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Ицкова Елена Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@maiI.ru, 295006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Турна Эльвира Юсуфовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: turna-e@yandex.ru, 295006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Лутай Юлия Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: 25u@rambler.ru, 295006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Костюкова Елена Андреевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: eIenakostyukova@rambIer.ru, 295006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
-Крымский терапевтический журнал-
тами, сроки которой индивидуализированы у больных острым коронарным синдромом и у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию, в зависимости от геморрагического и тромбо-тического рисков. Даны рекомендации по возобновлению антикоагулянтной терапии у больных с ишемическим инсультом и интракраниальным кровотечением.
Расширены показания к использованию катетерной абляции, как метода контроля синусового ритма. Катетерная абляция рассматривается, как стратегия первого выбора, не только у пациентов с минимальными структурными изменениями миокарда, но и при органическом заболевании сердца, в том числе при сердечной недостаточности.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, диагностика, лечение Abstract
Diagnosis and treatment of atrial fibrillation: modern state of the problem
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, Y.A. Lutai, E.A. Kostyukova
Atrial fibrillation (AF) is one of the most probable cardiac arrhythmias in the practice of the therapist. AF frequency is steadily progressing with age and in patients of older age groups reaching 25% of the observations. The results of numerous large international studies are reflected in the updated recommendations of the European Association of Cardiology (ESC) and the European Association of Heart Rhythm (EHRA) in 2016, agreed with the European Organization for stroke (ESO). The concept of valvular atrial fibrillation, including mitral stenosis or prosthetic mechanical heart valves is clearly formulated in the report. It is recommended prolonged treatment with vitamin K antagonists, in all other cases, for the prevention of stroke, preference is given to the new oral anticoagulants for these patients. Oral anticoagulant therapy is conducted after modification bleeding risk factors, which are divided into categories modifiable, potentially modifiable and non-modifiable. Changed approaches to combination therapy with oral anticoagulants and antiplatelet agents, terms which are individualized in patients with acute coronary syndrome and in patients undergoing coronary stenting, according to the hemorrhagic and thrombotic risks. Recommendations are given for the resumption of anticoagulation in patients with ischemic stroke and intracranial hemorrhage. Indications for catheter ablation as a method of sinus rhythm control are extended. Catheter ablation is considered as a strategy of first choice, not only in patients with minimal structural changes in the myocardium, but also in organic heart disease, including heart failure. Keywords: atrial fibrillation, diagnosis, treatment
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее вероятных нарушений ритма сердца в практике терапевта [2, 4]. Частота ФП неуклонно прогрессирует с возрастом и у пациентов старших возрастных групп достигает 25% случаев наблюдений [4, 9, 10]. Пациент с ФП в анамнезе требует особого внимания, т.к. эта аритмия сопровождается повышением риска развития ишемического инсульта и других тромбоэмболи-ческих осложнений, прогрессированием аритмо-генной кардиопатии и сердечной недостаточности, что приводит к увеличению уровня смертности, по сравнению с пациентами с синусовым ритмом [6, 13]. Поиску новых эффективных методов лечения и улучшения прогноза больных ФП посвящены многочисленные крупные международные исследования. Результаты этих исследований нашли отражение в обновленных рекомендациях Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC) и Европейской Ассоциации Ритма Сердца (EHRA) 2016 г., согласованных с Европейской Организацией Инсультов ^SO). Обновленные стандарты по ведению пациентов с ФП отражают взгляд на проблему со стороны различных специалистов, сталкивающихся с такими больными на разных этапах, в том числе неврологов и карди-
охирургов, что позволит руководствоваться в принятии решения пациентоцентрическим подходом.
В этом протоколе подробно анализируются механизмы формирования ФП, сопровождающиеся анатомическим и электрофизиологическим ремо-делированием миокарда. Приводятся результаты математических моделей вероятности развития ФП при различных коморбидных состояниях и факторах риска [3, 12]. Подробно обсуждаются подходы к профилактике ФП при сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, клапанной болезни сердца, ишемической болезни сердца, сахарном диабете, ожирении, хронической обструктивной болезни легких, хронической болезни почек.
В классификации ФП сохранены подходы к формулировке впервые выявленной, пароксизмальной, персистирующей, длительно существующей пер-систирующей и перманентной (постоянной) форм аритмии. Дано более четко сформулированное понятие клапанной фибрилляции, при которой для профилактики инсульта, по прежнему, препаратами выбора являются антагонисты витамина К (АВК). Под клапанной ФП рекомендуется понимать только ФП у больных с митральным стенозом или механическим протезом клапанов сердца [8, 11].
В ведении больных ФП, как и ранее, обсуждаются две основные стратегии - контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений. При выборе стратегии контроля ритма сердца, фармакологическая кардиоверсия рассматривается только в сроках до 48 часов. С целью проведения фармакологической кардиоверсии перечень лекарственных препаратов, включающих амиодарон, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант, остался без изменений. В сроках ФП свыше 48 часов, больному рекомендуется плановая электрическая кардио-версия после проведения профилактики инсульта оральными антикоагулянтами (ОАК).
С целью длительного контроля ритма сердца, кроме антиаритмических лекарственных средств, включающих пропафенон, соталол, амиодарон, дронедарон, флекаинид, рассматривается катетер-ная аблация. При этом, показания к проведению этого инвазивного вмешательства в рекомендациях 2016 г. значительно расширены. Катетерная абляция рассматривается, как стратегия первого выбора, не только у пациентов с минимальными структурными изменениями миокарда, но и при органическом заболевании сердца, в том числе при сердечной недостаточности [8, 11].
При выборе стратегии контроля частоты сердечных сокращений у больных с уровнем фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40% рекомендуются бета-адреноблокаторы, дигоксин, кордарон. Пациентам с ФВ ЛЖ >40% могут быть использованы бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин.
Основные изменения в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2016 г коснулись главы профилактики мозгового инсульта. Для оценки риска инсульта, по прежнему, рекомендуется шкала CHA2DS2-VASc. Но, такой фактор, как женский пол самостоятельного прогностического значения не имеет. Так, ОАК обязательны при наличии >2 факторов риска у мужчин и >3 факторов риска у женщин. При наличии 1 фактора риска у мужчин и 2 факторов риска у женщин, ОАК так же могут быть рекомендованы [8].
У пациентов с неклапанной ФП, в том числе у больных с биологическими протезами клапанов сердца, предпочтительны «новые оральные антикоагулянты» (НОАК) [1, 7]. Группа НОАК в настоящее время представлена дабигатраном, апиксабаном, ривароксаба-ном и незарегистрированным в Российской Федерации эдоксабаном. Применение в качестве возможной альтернативы ОАК монотерапии или комбинации дезагрегантов, в отличие от версии Европейских рекомендаций 2012 г., не рекомендуется.
Учитывая, что терапия ОАК может осложняться кровотечениями, назначение этих препаратов рекомендуется после оценки геморрагического риска и модификации факторов риска кровотечений. К модифицируемым факторам риска кровотечений отнесены неконтролируемая артериальная гипертензия свыше 160 мм рт. ст., лечение антиагрегантами или
НПВП, лабильное МНО при использовании АВК, алкоголь (более 8 доз в неделю). Потенциально модифицируемыми факторами риска являются анемия, нарушение функции печени и почек, а также изменение количества или функции тромбоцитов. Немодифицируемые геморрагические факторы риска - возраст более 65 лет, большие кровотечения в анамнезе, перенесенный инсульт, потребность в диализе или почечный трансплантат, малигнизация, генетические факторы. Учитывая более широкое применение для профилактики инсульта у больных ФП новых оральных антикоагулянтов, шкала риска кровотечений HAS-BLED в рекомендациях 2016 г. не обсуждается, т.к. она может быть информативна только при использовании АВК [8].
При появлении клинических признаков острого нарушения мозгового кровообращения терапия ОАК должна быть прекращена до верификации диагноза. При наличии транзиторной ишемической атаки применение ОАК возобновляется в первый день. Больным с установленным ишемическим инсультом для решения вопроса о сроках применения ОАК рекомендуется использовать шкалу NIHSS. Наличие менее 8 баллов по данной шкале позволяет рассмотреть терапию ОАК через трое суток. При наличии 8 и более баллов у больных с умеренным или большим инфарктом мозга, с учетом вероятной геморрагической трансформации инсульта, возврат на оральные антикоагулянты возможен только после повторной компьютерной томографии мозга в сроках от 6 до 12 суток. Впервые обсуждается рекомендация возобновления через 4-8 недель ОАК после перенесенного геморрагического инсульта.
Особое внимание уделено комбинированной терапии с применением ОАК и антиагрегантов. У больных острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуется продолжительность тройной терапии планировать с учетом риска кровотечения. Больным, имеющим невысокий геморрагический риск, тройная терапия ОАК, ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем может проводиться в течение 6 месяцев, после чего один из дезагрегантов отменяется и комбинация ОАК и дезагреганта далее используется до 12 месяцев, с момента развития ОКС. После 12 месяцев рекомендуется монотерапия ОАК. При высоком геморрагическом риске продолжительность тройной терапии уменьшается до 1 месяца [5, 7]. Пациентам, подвергшимся коронарному стентированию, тройную терапию рекомендуется проводить в течение месяца, затем, в зависимости от геморрагического риска, в течение 6 или 12 месяцев использовать комбинацию ОАК и антиагреганта, после чего длительно применяется монотерапия ОАК [5, 8, 11].
Также в рекомендациях делается акцент на раннюю диагностику ФП, до развития первого инсульта. В настоящее время имеется достаточно доказательств в поддержку скринингового проведения электрокардиографии, как целенаправленно, так и при контактах с пациентами по другим поводам, например, у всех людей старше 65 лет, или у
представителен групп высокого риска, например, у пациентов с электрокардиостимуляторами. Поскольку многие люди с фибрилляцией предсердий не знают о ее существовании, и ее удается выявить только при развитии у них первого инсульта, такая ранняя диагностика позволит нам предотвращать эти инсульты с помощью антикоагуляции.
Поскольку результаты исследований показывают, что катетерная абляция не менее безопасна, чем прием антиаритмических препаратов, она рекомендуется в качестве первой линии лечения для отобранных пациентов. В качестве первого выбора техники вмешательства рекомендуется изоляция легочных вен, а более обширные варианты абляции резервируются для повторных операций у пациентов с рецидивами ФП. На долгосрочном этапе после катетерной абляции достаточно часто возникают рецидивы ФП, и для тех пациентов, у которых не удается удерживать синусовый ритм с помощью обычных препаратов для контроля ритма, разумными вариантами могут быть как гибридное лечение, подразумевающее катетерную абляцию совместно с антиаритмическими препаратами, так и кардиохирургическое лечение ФП [8].
Организация лечебного процесса на сегодняшнем этапе развития медицины не возможна без строго детерминированных стандартов терапии. Особый вес в этом плане имеют консолидированные при помощи усилий международных экспертов рекомендации, основанные на данных доказательной медицины высшего уровня. Интегрированный и поэтапный подход в ведении пациентов с ФП позволит обеспечить доступность специализированной помощи и лечения с целью снижения риска неблагоприятных сердечнососудистых событий и улучшения качества жизни.
2. Ball], Carrington MJ, Wood KA, Stewart S, SAFETY Investigators. Women versus men with chronic atrial fibrillation: insights from the Standard versus Atrial Fibrillation spEcific managemenT studY (SAFETY). PLoS One 2013;8:e65795.
3. Dobrev D, Friedrich A, Voigt N, Jost N, Wettwer E, Christ T, KnautM, Ravens U. The G protein-gated potassium currentI(K,ACh) is constitutively active in patients with chronic atrial fibrillation. Circulation 2005;112:3697-3706.
4. Fang MC, Singer DE, Chang Y, Hyylek EM, Henault LE, Jensvold NG, Go AS. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial " "' ' (ATRIA) study. Circulation 2005;112:1687-1691.
5. HeidbuchelH, Verhamme P,Alings M, et al. Updated EuropeanHeart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; doi: 10.1093/europace/euv309.
6. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98:476-484.
7. Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet therapy for stable coronary artery disease in atrial fibrillationpatients taking an oral anticoagulant: a nation wide cohort study.Circulation2014;129:1577-1585.
8. P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal.
9. Pancholy SB, Sharma PS, Pancholy DS, Patel TM, Callans DJ, March-linski FE. Meta-analysis of^ gender differences in residual stroke risk and major bleeding in patients with nonvalvular atrial fibrillation treated with oral anticoagulants. Am J Cardiol 2014;113:485-490.
10. Potpara TS, Marinkovic JM, Polovina MM, Stankovic GR, Seferovic PM, Ostojic MC, Lip GY. Gender-related differences in presentation, treatment and long-term outcome in patients with first-diagnosed atrial fibrillation and structurally normal heart: the Belgrade atrial fibrillation study. Int J Cardiol 2012161:39-44.
11. Thomas F. Lüscher. Atrial fibrillation: today's guideline-based management. Eur Heart J2016 37: 2847-2850.
12. Van Wagoner DR, Pond AL, Lamorgese M, Rossie SS, McCarthy PM, Nerbonne JM. Atrial L-type Ca2+ currents and human atrial fibrillation. Circ Res 1999;85:428-436.
13. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-988.
Литература
1. Bahit MC, Lopes RD, Wojdyla DM, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation and prior coronary artery disease: Insights from the ARISTOTLE trial. Int J Cardiol 2013; 170:215-220.
