Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Голицын С.П.; Панченко Е.П.; Кропачева Е.С.; Лайович Л.Ю.; Майков Е.Б.; Миронов Н.Ю.; Шахматова О.О.

ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Москва 2019 г.

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Голицын С.П. (д.м.н., Россия) - сопредседатель, Панченко Е.П. (д.м.н., Россия) - сопредседатель, Кропачева Е.С. (к.м.н., Россия), Лайович Л.Ю. (к.м.н., Россия), Майков Е.Б. (д.м.н., Россия), Миронов Н.Ю. (к.м.н., Россия) - координатор, Шахматова О.О. (к.м.н., Россия) Комитет экспертов: Абдрахманов А.С. (д.м.н., Казахстан), Азизов В.А. (д.м.н., Азербайджан), Джишамбаев Э.Д. (д.м.н., Киргизия), Закиров Н.У. (д.м.н., Узбекистан), Часнойть А.Р. (к.м.н., Беларусь)

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:..................4

1. Предисловие.................................................................................5

2. Этиология и эпидемиология фибрилляции предсердий.........6

3. Определение и классификация фибрилляции предсердий .... 6

4. Патогенетические механизмы фибрилляции предсердий.......7

5. Клинические проявления у больных

фибрилляцией предсердий............................................................. 7

6. Диагностика и скрининг фибрилляции предсердий................8

7. Обследование больных фибрилляцией предсердий................8

8. Лечение.........................................................................................9

8.1. Общие принципы.......................................................................9

8.2. Контроль частоты сердечных сокращений

с использованием лекарственных препаратов............................10

8.3. Восстановление синусового ритма........................................10

8.4. Предупреждение рецидивов фибрилляции предсердий с использованием антиаритмических препаратов (поддерживающая антиаритмическая терапия)..........................12

8.5. Роль неантиаритмических препаратов в предупреждении рецидивов

фибрилляции предсердий.............................................................13

8.6. Немедикаментозное лечение ФП..........................................13

8.6.1. Показания к катетерной аблации........................................13

8.6.2. Подготовка больных к катетерной аблации......................15

8.6.3. Техника катетерной аблации...............................................15

8.6.4. Аблация атриовентрикулярного соединения

и стимуляция желудочков.............................................................16

8.6.5. Фибрилляция и тепетание предсердий

при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ)........................17

8.6.6. Хирургическая и гибридная аблация при ФП....................17

8.6.7. Лечение пациентов

с трепетанием предсердий (ТП)....................................................18

9. Профилактика инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий........................................................... 21

9.1. Стратификация риска инсульта и системных тромбоэмболий у больных фибрилляцией предсердий............21

9.2. Антитромботические препараты, применяющиеся для профилактики инсульта/тромбоэмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий ....................................21

9.2.1. Ацетилсалициловая кислота...............................................21

9.2.2. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела .................................................................................. 22

9.2.3. Антагонисты витамина К.....................................................22

9.2.4. Прямые пероральные антикоагулянты..............................24

9.3. Алгоритм назначения пероральных антикоагулянтов у больных фибрилляцией предсердий...........................................25

9.4. Оценка риска кровотечений...................................................25

9.5. Немедикаментозные способы профилактики ишемического инсульта у больных фибрилляцией предсердий........................28

9.5.1 Хирургические методы изоляции УЛП................................28

9.5.2 Эндоваскулярные методы изоляции УЛП...........................28

9.6. Особые случаи антитромботической терапии у больных фибрилляцией предсердий........................................................... 29

9.6.1. Антитромботическая терапия у больных ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой .............................................................................................. 29

9.6.2. Возобновление терапии антикоагулянтами

у пациента ФП, перенесшего внутричерепное кровотечение .... 30

9.6.3. Антитромботическая терапия у больных ФП, переживших

острый коронарный синдром или подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам.......................................................31

9.7. Антикоагулянтная терапия и инвазивные вмешательства.. 32

9.8. Кровотечения, возникшие на фоне приема пероральных антикоагулянтов......................................................34

9.8.1. Лечение кровотечений, возникших

на фоне приема пероральных антикоагулянтов.........................34

9.8.2. Возобновление антитромботической терапии

после кровотечения.......................................................................36

9.9. Антикоагулянтное сопровождение кардиоверсии...............36

9.10. Антикоагулянтная терапия до, во время

и после процедуры радиочастотной и криоаблации

по поводу фибрилляции предсердий...........................................39

Библиография................................................................................43

Перечень сокращений

CAFÉ - complex atrial fractionated electrograms - комплексные фрагментированные предсердные электрограммы

EHRA - European heart rhythm association - Европейская ассоциация специалистов по лечению нарушений ритма сердца

ESC - Европейское общество кардиологов

ААП - антиаритмический препарат

АВ - атриовентрикулярный

АВК - антагонисты витамина К

АВС - активированное время свертывания

АД - артериальное давление

АКГ - антикоагулянт

АКТ - антикоагулянтная терапия

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АСК - ацетилсалициловая кислота

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДПП - дополнительный проводящий путь

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИИ - ишемический инсульт

ИКД - имплантированный кардиовертер-дефибриллятор КАГ - коронароангиография КВ - кардиоверсия

КПК - концентрат протромбинового комплекса ЛВ - легочные вены ЛЖ - левый желудочек

1.ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящем документе представлены актуальные на сегодняшний день рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). Рекомендации разрабатывались для помощи врачу в выборе оптимальной стратегии лечения с учетом его возможного влияния на исходы, а также с учетом соотношения пользы и риска при использовании методов диагностики и лечения ФП.

При разработке данных рекомендаций все участники рабочей группы руководствовались принципами доказательной медицины. Для оценки практической значимости и обоснованности предложенных подходов использованы следую-

ЛП - левое предсердие

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НОАК - новые оральные антикоагулянты

НФГ - нефракционированный гепарин

ОКС - острый коронарный синдром

ППАКГ - прямые пероральне антикоагулянты

РКИ - рандомизированные контроллируемые испытания

РЧА - радиочастотная аблация

Синдром ВПУ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЭ - системные тромбоэмболии

ТИА - транзиторная ишемическая атака

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ТП - трепетание предсердий

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

УЛП - ушко левого предсердия

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧП-ЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭХОКГ - эхокардиография

щие классы рекомендаций и уровни доказательности данных (табл. 1 и 2).

Для получения более подробной информации участники рабочей группы рекомендуют читателям также ознакомиться с актуальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ФП Всероссийского научного общества аритмологов [1], Европейского общества кардиологов (ESC) [2], Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов [3].

Различия систем здравоохраненияи оказания медицинской помощи в разных регионах, а также популяционно-демогра-фические особенности затрудняют разработку рекомендаций, которые могли бы полностью выполняться во всех странах.

Таблица 1. Классы рекомендаций

Класс Определение

Класс I Данный метод лечения/диагностический подход должен быть использован, польза от его применения существенно превышает сопутствующие риски

Класс IIa Применение данного метода лечения/диагностического подхода целесообразно, польза от его применения превышает сопутствующие риски

Класс IIb Данный метод лечения/диагностический подход может быть использован в определённых ситуациях, польза от его применения превышает сопутствующие риски или сопоставима с ними

Класс III Данный метод лечения/диагностический подход не должен быть использован, т.к. он не оказывает пользы или может причинить вред.

Таблица 2. Уровни доказательности данных

Уровень Доказательная база

Уровень А Доказательства получены в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализах этих исследований

Уровень В Доказательства получены в одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях

Уровень С В основе клинической рекомендации лежит мнение (соглашение) экспертови/ или результаты небольших исследований, данные регистров

Эти отличия включают в себя в том числе доступность лекарственных препаратов и средств немедикаментозного лечения, что является особенно актуальным для Российской Федерации и стран СНГ. В частности, в нашем распоряжении имеется ряд оригинальных отечественных антиаритмических препаратов: лаппаконитина гидробромид (торговое название «Аллапинин»), диэтиламинопропионилэтоксикарбонилами-нофенотиазин (торговое название «Этацизин»), 4-Нитро-\1-[(^)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорид (торговое название «Рефралон»), которые не используются в других странах.

2. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная форма тахиаритмии, встречающаяся в общей популяции в 2% случаев. Вероятность возникновения ФП существенно увеличивается с возрастом. ФП выявляется у 3,8% лиц старше 60 лет и у 9% лиц старше 80 лет [4].

Выделяют ФП, связанную с поражением сердечных клапанов (чаще ревматический стеноз митрального клапана или протез митрального клапана, реже - поражение трикуспи-дального клапана), и не связанную с клапанной патологией.

При отсутствии клапанного поражения, основными причинами возникновения ФП являются: гипертоническая болезнь, ИБС, первичные заболевания миокарда, гипертиреоз, феох-ромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна, гипокалиемия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), а также другие суправентри-кулярные реципрокные тахиаритмии [5-6]. Имеются сведения о генетической предрасположенности к ФП [7-10]. Описано более частое возникновение ФП у больных бронхолёгочными заболеваниями [11]. При ФП в большинстве случаев развивается процесс структурного ремоделирования предсердий, проявляющийся увеличением размеров предсердий при эхо-кардиографическом исследовании и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, морфологически представленный фиброзом, воспалительной инфильтрацией, гипертрофией кардиомиоцитов и их некрозом [12-13]. В 30% случаев при тщательном клинико-инструментальном обследовании не удается выявить каких-либо кардиальных или несердечных факторов развития ФП [14-15].

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий представляет собой суправен-трикулярную тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической активностью предсердий с высокой частотой (от 300 до 700 в минуту - волны ff на рис. 1) и нерегулярным

ритмом желудочков (при условии отсутствия полной атрио-вентрикулярной [АВ] блокады).

В зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают:

• нормосистолический вариант ФП (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту);

• тахисистолический вариант ФП (частота более 100 в минуту, см. рис. 1-А);

• брадисистолический вариант ФП (частота менее 60 в минуту, см. рис. 1-Б).

Рисунок 1. Фибрилляция предсердий.

А. - тахисистолическийвариант, Б. -брадисистолический

вариант. Стрелками обозначены волны ff.

В зависимости от уровня физической активности, степени эмоционального напряжения, а также под действием лекарственных препаратов и ряда других факторов, влияющих на функциональные характеристики АВ узла, обычно наблюдаются обратимые переходы одного варианта ФП в другой.

Современная классификация выделяет 5 типов ФП, из которых последние 4 обозначают еще и как формы клинического течения: (1) впервые диагностированная (выявленная), (2) па-роксизмальная, (3) персистирующая, (4) длительно персисти-рующая и (5) постоянная или хроническая.

1) Впервые диагностированная (выявленная) ФП - любая впервые зарегистрированная ФП вне зависимости от длительности аритмии.

2) Пароксизмальная ФП - повторно возникающая (2 и более эпизода) ФП, самостоятельно прекращающаяся в тече-

ние 7-и суток от начала приступа. К пароксизмальной также относят ФП, купированную с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии до 48 часов от начала аритмии.

3) Персистирующая ФП - впервые выявленная или повторно возникающая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения электрической или медикаментозной кардиоверсии.

4) Длительно персистирующая - ФП продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.

5) Постоянная ФП - аритмия продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или по тем или иным причинам принимается решение об отсутствии необходимости восстановления и сохранения синусового ритма. Последнее подразумевает отказ от проведения карди-оверсии или других способов интервенционного или хирургического лечения, направленного на нормализацию сердечного ритма.

Обычно установлению постоянной формы предшествует период рецидивирования пароксизмов. Нередко у одного и того же больного на различных этапах заболевания могут сочетаться различные формы аритмии. В таких случаях в диагнозе указывается преобладающая форма ФП.

Нередки случаи, когда у лиц с ФП не удается выявить основного заболевания сердца или иных предрасполагающих факторов развития аритмии. Традиционно таким больным диагноз формулировался как идиопатическая ФП (или «lone atrial fibrillation» в англоязычной литературе) [15]. В настоящее время не рекомендуется прибегать к данной формулировке, а использовать указанную выше классификацию ФП.

4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Для возникновения устойчивой ФП необходимо наличие трёх составляющих: 1) пусковых (триггерных) факторов аритмии, 2) аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное поддержание ФП, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний, повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным факторам ФП [16-17].

В подавляющем большинстве случаев (95%) пусковым фактором (триггером) ФП является патологическая электрическая активность в устьях легочных вен. Электрофизиологическими механизмами подобной очаговой активности является триггерная активность или повторный вход возбуждения (reentry) в мышечных волокнах, выстилающих устья легочных вен в местах их впадений в предсердия [18-20]. На ЭКГ эта активность проявляется в виде частой ранней предсердной экстрасистолия по типу «Р на Т» и/или пробежками предсерд-ной тахикардии (рис. 2).

Более редкими триггерными факторами ФП являются экстрасистолы из полых вен, а также предсердные экстрасистолы из различных отделов обоих предсердий. ФП может быть индуцирована электростимуляцией предсердий при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ).

Рисунок 2. Возникновение фибрилляции предсердий вследствие частой эктопической активности из устья легочной вены. Обозначения: стрелками обозначена частая эктопическая активность из устья легочной вены

Аритмогенный субстрат ФП представляет собой структурно и функционально изменённый (ремоделированный) миокард предсердий, обеспечивающий стойкое самостоятельное поддержание ФП. Под ремоделированием понимают совокупность патологических процессов, возникающих в предсердиях в ответ на возникновение ФП или/и в результате действия других этиологических факторов. Ремоделирование начинается с нарушения ионных клеточных механизмов формирования импульса и заканчивается структурно-функциональной деградацией предсердного миокарда и атриомегалией. Основными структурными изменениями миокарда предсердий, предрасполагающими к возникновению субстрата ФП, являются фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кар-диомиоцитов. Функциональные нарушения в предсердном миокарде включают в себя возникновение неоднородности скоростей проведения импульсов в разных направлениях, а также дисперсию процессов реполяризации в предсердном миокарде. Прогрессирование ФП и резистентность аритмии к лекарственному и интервенционному лечению, как правило, определяется выраженностью процессов ремоделирования предсердий [21-22].

5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Типичными симптомами ФП являются: усиленное, как правило, неритмичное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. Для оценки значимости клинических проявлений ФП рекомендуется использовать шкалу симптомов EHRA (European heart rhythm association -Европейской ассоциации специалистов по лечению нарушений ритма сердца; табл. 3 и 4) [23]. В соответствии с ней 2540% пациентов имеют бессимптомное или мало симптомное течение ФП, в то время как 15-30% отмечают наличие сильно выраженной или лишающей трудоспособности симптоматики [24-25].

ФП является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций при ФП - необходимость неотложного купирования ФП в связи с тягостной симптоматикой, реже - в связи с острой ге-модинамической нестабильностью, острый коронарный синдром, появление и нарастание сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения. ФП сопряжена с двукратным возрастанием риска смерти, прежде всего кардиальной, независимо от наличия других факторов риска [28].

Таблица 5. Рекомендации по диагностике и скринингу ФП

Таблица 3. Шкала симптомов EHRA

Класс EHRA Описание

I ФП не вызывает симптомов

11а Нормальная повседневная деятельность не нарушается от симптомов, связанных с ФП

IIb Умеренно выраженные проявления - ощущения, связанные с ФП, беспокоят пациента, но нормальная повседневная деятельность не нарушается

III Выраженные клинические проявления - нормальная повседневная активность нарушается из-за симптомов, вызванных ФП

IV Инвалидизирующие клинические проявления. Нормальная повседневная активность невозможна

Таблица 4. Рекомендации использования модифицированной шкалы симптомов EHRA

Рекомендации Класс Уровень Источник

Рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA в клинической практике и научной работе для оценки симптомов, вызванных ФП I С 26, 27

Рекомендации Класс Уровень Источник

Для верификации диагноза ФП необходимо документирование аритмии с помощью ЭКГ I B 34

Целенаправленный скрининг для выявления ФП путем пальпаторной оценки пульса или регистрации ЭКГ рекомендуется у людей старше 65 лет I B 35-37

У пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт, рекомендуется скринингс помощью регистрации кратковременной ЭКГ с последующим мониторированием ЭКГ в течение как минимум 72 ч для выявления ФП I B 38-39

Рекомендуется изучение диагностической информации электрокардиостимуляторов (ЭКС) и имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) на регулярной основе для выявления эпизодов частого предсердного ритма. Пациентам с эпизодами частого предсердного ритма необходимо подтверждение диагноза ФП посредством регистрации ЭКГ/мониторирования ЭКГ перед назначением лечения по поводу ФП I B 40-41

Пациентам, перенесшим ишемический инсульт, целесообразно мониторирование ЭКГ с использованием неинвазивных мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов для выявления бессимптомной ФП IIa B 42-43

Систематический ЭКГ скрининг для выявления ФП, может быть использован у пациентов с высоким риском инсульта или старше 75 лет IIb B 44-46

Наиболее опасными осложнениями ФП являются тромбо-эмболические, в том числе транзиторная ишемическая атака (ТИА) гловного мозга, ишемический кардиоэмболический инсульт (возникновение ФП у больных без поражения клапанов сердца увеличивает риск инсульта в 5 раз, а при наличии клапанного порока - в 17 раз), тромбоэмболии сосудов конечностей и инфаркты внутренних органов. Кроме того, ФП может быть причиной когнитивных дисфункций, включая сосудистую деменцию. У больных с ФП ухудшается качество жизни, снижается толерантность к физическим нагрузкам, нередко появляется и/или прогрессирует дисфункция левого желудочка с развитием сердечной недостаточности [29-31].

6. ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Диагноз ФП ставится на основании регистрации аритмии на ЭКГ. Нередко для подтверждения диагноза пароксизмальной ФП требуется длительное мониторирование ЭКГ (от 24 ч до 7 дней), использование портативных ЭКГ-регистраторов с возможностью передачи ЭКГ по телефону, а также имплантируемые регистраторы ЭКГ с «петлевой памятью». Для постановки диагноза необходима регистрация эпизода аритмии, продолжительностью более 30 секунд. Программная стимуляция

предсердий в условиях ЭФИ для подтверждения диагноза ФП не проводится в силу низкой чувствительности и специфичности метода в отношении воспроизводимости клинически значимой ФП [32-33].

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков (см. рис. 1). Последний признак не регистрируется при ФП на фоне АВ-блокады III степени (при т.н. феномене Фредерика).

Приблизительно в четверти случаев аритмия может протекать бессимптомно и выявляется случайно при медицинском осмотре, что указывает на целесообразность скрининга ФП у пациентов высокого риска. Клинические рекомендации по диагностике и скринингу ФП представлены в таблице 5.

7. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

ФП часто развивается у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые ранее не были диагностиро-

ваны, поэтому всем пациентам с впервые выявленной ФП (за исключением, возможно, ситуаций, когда развитие ФП имеет чётко определённый причинный фактор, например, злоупотребление алкоголем, тиреотоксикоз), необходимо развёрнутое кардиологическое обследование.

У всех пациентов с ФП необходимы тщательный сбор анамнеза, уточнение сопутствующих заболеваний, определение формы ФП и оценка риска инсульта (см. ниже), оценка выраженности клинических проявлений ФП и ее осложнений, таких как тромбоэмболии и дисфункция левого желудочка.

Регистрация ЭКГ в момент жалоб больного на неритмичное сердцебиение рекомендуется для уточнения предполагаемого, но неустановленного диагноза ФП. Изменение интервалов ЭКГ и их динамика имеют большое значение при оценке безопасности медикаментозной антиаритмической терапии.

Для уточнения возможной причины развития ФП целесообразны общеклинический анализ крови (исключение острого воспалительного процесса), биохимический анализ крови (оценка функции почек и электролитных нарушений), определение сывороточной концентрации тиреотропного гормона (исключение тиреотоксикоза).

Трансторакальная эхокардиография рекомендуется у всех пациентов для выявления структурной патологии сердца (клапанные пороки) и оценки толщины миокарда, размера полости и систолической функции левого желудочка (ЛЖ), размера предсердий, функции правых отделов сердца. Чре-спищеводная эхокардиография используется для более детальной оценки клапанного аппарата сердца для исключения интракардиального тромбоза (особенно ушка левого предсердия) перед кардиоверсией [47].

Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится для выявления предполагающейся ФП, оценки эффективности и безопасности медикаментозной антиаритмической терапии и урежающей ритм терапии.

Пациентам с клиническими проявлениями стенокардии целесообразно проведение обследования для подтверждения или исключения диагноза ишемической болезни сердца, проводимое в соответствии с клиническими рекомендациями.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с контрастированием целесообразна для оценки анатомии лёгочных вен перед планируемым инвазивным вмешательством (катетерной аблацией - см. ниже). Данный метод также позволяет дать оценку анатомии и атеросклеротических поражений коронарных артерий, обнаружить тромбы в полостях или ушках предсердий.

В целях исключения перенесённого ишемического инсульта, с учётом клинических проявлений, изменений в неврологическом статусе, может быть целесообразна МРТ головного мозга.

Рекомендации по первичному обследованию больных ФП представлены в таблице 6.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. ЛЕЧЕНИЕ

8.1. Общие принципы

Лечение ФП включает в себя как мероприятия, направленные на улучшение прогноза пациента (антикоагулянтная терапия, коррекция сердечно-сосудистой патологии, так и мероприятия, направленные на облегчение симптомов (контроль частоты и контроль ритма)). Важно подчеркнуть, что наибольшее влияние на прогноз заболевания оказывают комплекс

Таблица 6. Рекомендации по первичному обследованию пациентов с ФП

Рекомендации Класс Уровень Источник

Полное обследование, включая тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование и диагностику сопутствующих заболеваний рекомендуется у всех пациентов с ФП, особенно у пациентов с впервые выявленной аритмией и у больных, у кого отмечается резкая отрицательная динамика в виде увеличения частоты рецидивирования приступов и их продолжительности I C 48

Трансторакальная эхокардиография рекомендуется у всех пациентов с ФП для исключения/подтверждения структурного заболевания сердца, выявления систолической дисфункции ЛЖ, обусловленной ФП, а также для оценки размеров камер сердца I C 49

Для уточнения возможной причины развития ФП целесообразны общеклинический анализ крови (исключение острого воспалительного процесса), биохимический анализ крови (оценка функции почек и электролитных нарушений), определение сывороточной концентрации тиреотропного гормона (исключение тиреотоксикоза) I C 50

Оценка функции почек по уровню креатинина сыворотки и клиренса креатинина рекомендуется у всех пациентов с ФП для выявления болезни почек и коррекции доз лекарственных препаратов I A 51-52

Для всех пациентов с ФП, получающих новые оральные антикоагулянты, целесообразна ежегодная оценка функции почек для выявления развития или оценки прогрессирования хронической болезни почек I Ia B 53

Амбулаторное мониторирование ЭКГ целесообазно для уточнения связи клинических проявлений с пароксизмами ФП. Также оно рекомендуется для оценки эффективности и безопасности медикаментозной антиаритмической и урежающей ритм терапии; I Ia C 54

Тщательный опрос для выявления клинических симптомов и, при необходимости, обследование для подтверждения/исключения синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна должно проводиться у всех пациентов с ФП I Ia B 55-56

общих рекомендаций и антикоагулянтная терапия, что обязательно должно быть разъяснено пациенту, так как польза от этих мероприятий может быть не очевидна для пациента. Следует отметить, что эффективность лекарственной антиаритмической терапии и интервенционных методов лечения ФП является умеренной, и существенно уступает эффективности катетерной аблации при пароксизмальных суправен-трикулярных тахикардиях. Объяснение пациентам ожидаемой эффективности проводимого лечения позволяет предотвратить неоправданные ожидания и может повысить приверженность к лечению.

В случае установления потенциально обратимой причины ФП (например, выявление электролитных нарушений, обнаружение пороков клапанов сердца и др.), устранение этой причины может способствовать восстановлению синусового ритма и предупреждению рецидивов ФП в дальнейшем (табл. 7).

Принципиально, существуют две стратегии лечения больных ФП:

1)«контроль частоты» - снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП, предполагающий воздержание от собственно противоаритмического лечения; при этом сама по себе ФП может иметь пароксиз-мальное, персистирующее или постоянное течение;

2)«контроль ритма» - восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма посредством лекарственного и/или немедикаментозного противоаритмического лечения. Проведение противоаритмического лечения не избавляет от необходимости «контроля частоты», так как всегда существует вероятность рецидива ФП, которая не должно протекать с избыточно высоким ритмом желудочков.

Следует отметить, что крупные клинические исследования не показали преимуществ какой-либо из этих стратегий в отношении продолжительности жизни и сердечно-сосудистых осложнений. Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально, в зависимости от характера течения аритмии, степени выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости различных групп препаратов и при обязательном учёте мнения лечащего врача и предпочтения пациента.

8.2. Контроль частоты сердечных сокращений с

использованием лекарственных препаратов

Такая тактика более предпочтительна у больных с бессим-томной или малосимптомной ФП, с неэффективностью предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения и затяжном течении аритмии (персистирующая и постоянная формы). У пациентов с недавно возникшими пароксизмами ФП, имеющими установленную причину, данная тактика может способствовать выигрышу времени, улучшая самочувствие пациента, в то время как устранение причинного фактора (например, коррекция электролитных нарушений, компенсация дыхательной недостаточности, лечение тиреотоксикоза) может приводить к отсроченному восстановлению синусового ритма.

Препаратами первого ряда обычно являются бета-адре-ноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов - верапамил и дилтиазем (противопоказаны при сниженной фракции выброса левого желудочка). При неэффективности возможно добавление дигоксина (необходимо учитывать, что совместное назначение с верапамилом увеличивает токсичность). Монотерапия дигоксином используется редко в связи с длительностью развития терапевтического эффекта и меньшим, по сравнению с бета-адреноблокаторами, снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне физической активности.

В случае неэффективности других лекарственных препаратов, а также в случае ФП у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка возможно применение амиодарона (необходимо учитывать возможность восстановления синусового ритма, а также вероятность развития побочных эффектов препарата в случае длительного приёма).

Рекомендации по тактике медикаментозного контроля ЧСС представлены в таблице 8.

8.3. Восстановление синусового ритма

Восстановление синусового ритма целесообразно при выраженных клинических проявлениях и плохой переносимости аритмии, при невозможности адекватного контроля частоты желудочковых сокращений и в ситуациях, когда адекватный

Таблица 7. Рекомендации по этиотропному лечению фибрилляции предсердий

Рекомендации Класс Уровень Источник

У пациентов с ФП, развившейся на фоне тиреотоксикоза, коррекция тиреоидного статуса способствует снижению частоты сердечных сокращений на фоне аритмии и восстановлению синусового ритма I В 60

Коррекция гипоксемии и ацидоза должна рассматриваться в качестве начального лечения у пациентов с ФП, развившейся на фоне острого или обострения хронического заболевания легких 11а С 57

У пациентов с ожирением и ФП меры по снижению массы целесообразны для уменьшения выраженности симптомов и частоты рецидивов ФП 11а B 58-59

Лечение обструктивного апноэ сна целесообразно для предупреждения рецидивов ФП 11а B 61-62

Ранняя оперативная коррекция порока митрального клапана целесообразна при тяжелой митральной регургитации, сохранной функции ЛЖ и впервые выявленной ФП, даже при отсутствии симптомов, особенно, если возможна пластика клапана 11а C 63

Митральная вальвулотомия целесообразна у пациентов с тяжелым митральным стенозом, подходящей анатомией и впервые выявленной ФП 11а C 63

Таблица 8. Рекомендации по тактике контроля частоты сердечных сокращений с использованием лекарственных препаратов

Рекомендации Класс Уровень Источник

Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем, или верапамил рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с ФВ ЛЖ >40%. I В 64-66

Бета-адреноблокаторы и/или дигоксин рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ <40%. I B 64-66

В качестве начальной цели рекомендуется снижение частоты пульса в состоянии покоя <110 уд./мин.; дальнейшее снижение ЧСС целесообразно при плохой переносимости аритмии и/или снижении ФВЛЖ, развитии клинических проявлений застойной сердечной недостаточности IIa B 67

Комбинированная терапия (включающая различные препараты, влияющие на ЧСС) целесообразна, если при использовании одного лекарственного препарата целевых значений ЧСС достичь не удаётся IIa C 64-66

У пациентов с нестабильной гемодинамикой или значительно сниженной ФВ ЛЖ возможно применение амиодарона для контроля ЧСС при оказании неотложной помощи IIb B 3

У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. тем, кому не планируется восстановление синусового ритма), антиаритмические препараты I и III классов не должны постоянно использоваться с целью контроля ЧСС III A 2

Верапамил, дилтиазем и дигоксин при внутривенном введении противопоказаны при пароксизмах ФП у больных синдромом ВПУ, поскольку они могут улучшать проведение по пучку Кента III A 68-70

контроль частоты желудочковых сокращений не сопровождается улучшением состояния (например, сохраняются выраженные симптомы ФП или развиваются проявления сердечной недостаточности).

В относительно редких случаях неконтролируемой тахи-систолии, сопровождающейся развитием прогрессирующей сердечной и/или коронарной недостаточности или сохранении этих проявлений, несмотря на обеспечение адекватного урежения частоты желудочковых сокращений, может возникать необходимость в восстановлении синусового ритма по жизненным показаниям, несмотря на длительность аритмии более 48 часов и отсутствие адекватной антикоагулянтной терапии.

ФП сопровождается риском образования тромбов в ушках и полостях предсердий и развитием кардиоэмболических осложнений. Поэтому тактика оказания помощи определяется не только клиническими проявлениями, но и длительностью текущего пароксизма. Восстановление синусового ритма любым способом без предшествующей антикоагулянтной подготовки может быть проведено только в случае, если длительность текущего пароксизма не превышает 48 часов. У больных с бессимптомными пароксизмами ФП и в ситуациях, когда пациент затрудняется назвать длительность текущего пароксизма, рекомендуется воздержаться от незамедлительного восстановления синусового ритма.

Многие пароксизмы ФП могут купироваться самостоятельно в течение нескольких часов, поэтому при обращении пациента с недавно возникшим пароксизмом и отсутствии у него гемодинамической нестабильности, первоначальное применение препаратов, урежающих частоту сокращений желудочков, будет способствовать улучшению состояния пациента и может позволить избежать необходимости медикаментозной или электрической кардиоверсии. Поскольку одним из факторов, провоцирующих ФП, является нарушение электролитного баланса (например, вследствие кишечной инфекции,

алкогольного отравления или применения диуретических препаратов), на данном этапе может быть целесообразным внутривенное введение препаратов калия (при отсутствии противопоказаний — тяжёлой почечной недостаточности, ги-перкалемии и др.).

В ситуациях, когда развитие ФП обусловлено каким-либо преходящим и потенциально обртимым фактором (высокая лихорадка, тиреотоксикоз, алкогольная интоксикация и др.), лечение основного заболевания также может способствовать самостоятельному восстановлению синусового ритма. Восстановление синусового ритма посредством медикаментозной или электрической кардиоверсии при этом нецелесообразно в связи с высоким риском раннего рецидива ФП до устранения её причины (нормализации тиреоидного статуса, снижения температуры тела и т.д.).

Купирование затяжных пароксизмов ФП (длительностью более 48 ч.) и восстановление синусового ритма при перси-стирующей форме заболевания должно проводиться на фоне адекватной антикоагулянтной терапии (предшествующий приём не менее 3-х недель, либо необходимо исключение наличия тромбов в полостях и ушках по данным чреспищеводного эхокардиографического исследования). После восстановления синусового ритма существует риск формирования тромбов denovo на фоне временного нарушения функции предсердий (феномен «оглушенного предсердия»), в связи с чем все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию не менее 4-х недель, независимо от риска кардиоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-Vasc (см. ниже).

Существуют 2 способа восстановления синусового ритма -электроимпульсная терапия (ЭИТ) и медикаментозная карди-оверсия. Эффективность ЭИТ составляет 70-90%. Процедуру проводят под кратковременным наркозом, в связи с чем её выполняют натощак. Чаще всего используют бифазные синхронизированные разряды, мощностью 150 Дж. При неэффективности возможно повторное нанесение разряда 170 Дж. Для

купирования трепетания предсердий (ТП) обычно используют разряды меньшей мощности (от 50 Дж). В связи с быстротой восстановления ритма ЭИТ является методом выбора в ситуациях, когда аритмия сопровождается гемодинамической нестабильностью. Применение ЭИТ на фоне поддерживающей антиаритмической терапии (чаще всего, антиаритмическими препаратами III класса) повышает эффективность процедуры и снижает риск рецидивов ФП после восстановления синусового ритма.

За исключением рефралона (см. ниже), эффективность большинства антиаритмических препаратов, используемых для медикаментозной кардиоверсии, уступает эффективности ЭИТ, однако при этом способе не требуется применение наркоза/седации. Выбор препарата должен осуществляться с учётом возможных противопоказаний и побочных эффектов препарата, сведений об эффективности препаратов в купировании предшествующих пароксизмов, информации о принимаемых пациентом лекарственных препаратах. Используемый для купирования препарат также обладает предотвращающим аритмию действием в отношении возможных ранних рецидивов. Используемые для купирования антиаритмические препараты могут способствовать трансформации ФП в ТП, что может сопровождаться повышением частоты желудочковых сокращений и ухудшением состояния пациента (вплоть до развития гемодинамической нестабильности), в связи с чем процедуру медикаментозной кардиоверсии предпочтительно проводить в условиях блока интенсивной терапии.

Прокаинамид (новокаинамид), препарат IA класса, чаще всего применяется в качестве препарата для купирования пароксизмов ФП. Несмотря на давность его использования, крупных клинических испытаний его эффективности и безопасности не было. Препарат противопоказан при наличии структурного заболевания сердца, тяжёлых нарушениях проводимости. Среди побочных эффектов следует отметить снижение АД, риск желудочкового аритмогенного действия. Имеются сведения о снижении эффективности при увеличении длительности времени купируемого пароксизма.

Пропафенон, препарат IC класса, при внутривенном введении обладает высокой эффективностью в купировании пароксизмов ФП и достаточно быстрым действием (как правило, пароксизмы купируются в течение 30 минут - 2 ч. после введения препарата). Пероральный приём пропафенона в дозе 450-600 мг также эффективно купирует пароксизмы ФП, но в течение более длительного времени (обычно в течение 2-6 ч.). Такой способ применения пропафенона получил название «таблетка в кармане». Учитывая более высокий риск побочных эффектов препарата при приёме в большей дозе, применение стратегии «таблетка в кармане» рекомендуется только в том случае, если безопасность приёма большей дозы препарата была ранее оценена в условиях стационара. Пропафенон противопоказан больным ИБС и пациентам со структурным заболеванием сердца. В связи с бета-блокирующим действием у пациентов с тяжёлой бронхиальной астмой в редких случаях может провоцировать бронхоспазмы. Может вызывать трансформацию ФП в ТП, что может сопровождаться повышением ЧСС и ухудшением состояния больного.

Внутривенная инфузия амиодарона, препарата III класса, также высоко эффективна (до 90% при пароксизмах, длительностью не более 48 часов) в восстановлении синусово-

го ритма, но купирование происходит на несколько часов позднее, чем при введении прокаинамида или пропафенона. Препарат обеспечивает снижение частоты сокращений желудочков во время пароксизма ФП, данный эффект развивается быстрее.

Рефралон - новый разработанный в России антиаритмический препарат III класса, вводимый внутривенно. Препарат применяют в стартовой дозе 10 мкг/кг (медленное введение в течение 3-5 минут). При сохранении аритмии в течение 15 минут возможны повторные введения препарата по схеме: 10 мкг/кг - 10 мкг/кг - 10 мкг/кг через 15 минутные интервалы. Максимальная суммарная доза составляет 30 мкг/кг. В целях повышения безопасности возможно разделение первой вводимой дозы на 2 введения (схема: 5 мкг/кг - 5 мкг/кг - 10 мкг/ кг - 10 мкг/кг). Введение прпарата прекращается на любом из этапов в случаях: восстановления синусового ритма; снижения ЧСС <50 уд./мин; увеличения длительности интервала QT>500 мс; развития проаритмических эффектов.

Рефралон, в отличие от других антиаритмических препаратов, позволяет восстанавливать синусовый ритм не только при пароксизмальной, но и при персистирующей формах ФП, при этом эффективность препарата сопоставима с ЭИТ (около 90%). Действует около 24 ч. (в большинстве случаев купирование отмечается в течение 3-х часов). Основной нежелательный эффект, как и у остальных препаратов III класса, - увеличение продолжительности интервала QT и риск аритмогенного действия (torsade depointes; риск составляет около 1%) в связи с этим рефралон может быть использован только в условиях блоков интенсивной терапии, с телеметрическим контролем ЭКГ до 24 часов.

Отдельного рассмотрения заслуживают пароксизмы ФП и ТП у больных синдромом ВПУ, поскольку в случае низкой рефрактерности добавочных путей проведения, пароксизмы протекают с очень высокой ЧСС, сопровождаются гемодинамической нестабильностью и могут трансформироваться в опасные для жизни желудочковые аритмии, в связи с чем могут потребовать незамедлительного проведения ЭИТ.

При пароксизмах ФП или ТП с проведением по пучку Кента, не сопровождающихся гемодинамической нестабильностью, внутривенное введение прокаинамида или амиодарона может быть использовано для купирования аритмии. Кроме того, угнетая проведение по добавочному пути проведения, эти препараты снижают ЧСС во время пароксизма, что также способствует улучшению состояния больного.

Поскольку верапамил, дилтиазем и дигоксин при внутривенном введении могут улучшать проведение по пучку Кента, данные препараты противопоказаны при пароксизмах ФП у больных синдромом ВПУ [68-70].

Рекомендации по восстановлению синусового ритма представлены в таблице 9.

8.4. Предупреждение рецидивов фибрилляции предсердий

с использованием антиаритмических препаратов

(поддерживающая антиаритмическая терапия)

Назначение антиаритмических препаратов (ААП) с целью предупреждения рецидивов ФП (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) используется при наличии ярко выраженных симптомов аритмии, которые плохо поддаются устранению средствами контроля частоты сердечных

Таблица 9. Рекомендации по восстановлению синусового ритма

Рекомендации Класс Уровень Источник

Электрическая кардиоверсия рекомендуется для восстановления синусового ритма у больных с острой гемодинамической нестабильностью I B 1-3

Восстановление синусового ритма (посредством ЭИТ или медикаментозной кардиоверсии) рекомендуется у пациентов с пароксизмальной, персистирующей или длительно персистирующей формами ФП, при наличии клинических проявлений, как часть стратегии контроля ритма I B 1-3

Применение Рефралона может быть использовано, как альтернатива плановой ЭИТ с целью восстановления синусового ритма, в том числе при персистирующем и длительно персистирующем течении ФП и ТП I B 71-75

У пациентов без ИБС или структурной патологии сердца для фармакологической кардиоверсии непродолжительных пароксизмов ФП рекомендуется пропафенон I A 76-77

За исключением ФП, сопровождающейся гемодинамической нестабильностью, при выборе между ЭИТ и медикаментозной кардиоверсией следует руководствоваться предпочтениями пациента и врача IIa C 1-3

Предварительное лечение амиодароном, соталолом или пропафеноном следует рассматривать для повышения эффективности электрической кардиоверсии и профилактики рецидивов ФП IIa B 1-3

У отдельных пациентов с непродолжительным (до 48 часов) пароксизмом ФП и без сопутствующего структурного заболевания сердца или ИБС для восстановления синусового ритма целесообразен однократный пероральный приём пропафенона в дозе 450-600 мг (подход «таблетка в кармане») при условии предварительной оценки безопасности такого лечения под контроллем ЭКГ в условиях стационара IIa B 78-79

У больных с ИБС и/или структурным заболеванием сердца для медикаментозной кардиоверсии ФП рекомендуется амиодарон I A 80

сокращений. Такая профилактика проводится путем регулярного длительного применения антиаритмических препаратов I класса (аллапинин 75-150 мг/сут, пропафенон 450-1200 мг/ сут, этацизин 150 мг/сут и др.) и III класса (сотатол 160-320 мг/ сут, амиодарон 200 мг/сут).

ААП I класса противопоказаны больным со структурными заболеваниями сердца, с нарушенной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 40% и менее), с любыми проявлениями сердечной недостаточности, любыми формами ишемической болезни сердца (независимо от клинических проявлений заболевания и проведения реваскуляризации), а также при гипертрофии миокарда левого желудочка, равной или превышающей 15 мм по данным эхокардиографического исследования.

Соталол может быть использован для профилактики рецидивов ФП у пациентов со структурным заболеванием сердца, ИБС. Препарат не рекомендуется применять при наличии выраженной гипертрофии миокарда (у этих пациентов часто отмечается увеличение продолжительности интервала QT, в связи с чем повышается риск желудочкового аритмогенного действия препарата), хронической сердечной недостаточности и почечной недостаточности.

Единственным препаратом, разрешённым к применению с целью профилактики рецидивов ФП у больных сердечной недостаточностью, является амиодарон. В остальных случаях амиодарон не должен использоваться в качестве препарата первого выбора вследствие значительного количества несердечный побочных эффектов.

ААП могут способствовать усугублению нарушений проводимости сердца и оказывать проаритмическое действие даже у пациентов, не имеющих противопоказаний к их примене-

нию. Вот почему при назначении медикаментозной антиаритмической терапии обязательно должен проводиться контроль эффективности и безопасности лечения, включающий серийный контроль ЭКГ в первые сутки лечения и, желательно, хол-теровского мониторирования ЭКГ.

Рекомендации по проведению поддерживающей антиаритмической терапии представлены в таблице 10.

8.5. Роль неантиаритмических препаратов в

предупреждении рецидивов фибрилляции предсердий

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] и блокаторы рецепторов ангиотензина [БРА]) препятствуют развитию ФП у больных сердечной недостаточностью и гипертонической болезнью (особенно при наличии гипертрофии левого желудочка). Имеются ограниченные сведения о том, что применение этих препаратов может способствовать повышению эффективности кардиоверсии и поддерживающей антиаритмической терапии. Назначение этих препаратов больным ФП без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезни, постинфарктного кардиосклероза, сердечной недостаточности) не рекомендовано (табл. 11).

8.6. Немедикаментозное лечение ФП

С момента первого описания триггеров в легочных венах, инициирующих пароксизмальную ФП [85], катетерная абла-ция ФП из специализированной экспериментальной процедуры превратилась в распространенный метод лечения и профилактики рецидивов ФП [86-87].

8.6.1. Показанияк катетерной аблации

Катетерная аблация рекомендуется больным с симптомной

Таблица 10. Рекомендации по предупреждению рецидивов фибрилляции предсердий с использованием антиаритмических препаратов

Рекомендация Класс Уровень Источники

Выбор ААП должен быть тщательным, учитывающим наличие сопутствующих заболеваний, риск побочных эффектов препаратов и предпочтения пациента I A 1-3

Аллапинин, этацизин, пропафенон или соталол рекомендуются для предупреждения рецидивов ФП у пациентов без структурного заболевания сердца I A 1-3

Амиодарон рекомендуется для предупреждения рецидивов ФП у пациентов с сердечной недостаточностью I B 1-3

Амиодарон является более эффективным в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но обладает внесердечными побочными эффектами, риск развития которых увеличивается по мере увеличения дозы препарата и сроков его приёма. По этой причине другие ААП и интервенционное лечение ФП следует рассматривать в первую очередь IIa C 1-3

Пациенты, принимающие поддерживающую антиаритмическую терапию, должны проходить периодическое обследование с целью оценки безопасности проводимого лечения IIa C 1-3

Для оценки безопасности лечения в первые сутки приёма антиаритмической терапии рекомендуется серийный контроль ЭКГ с оценкой длительности интервалов PQ, QRS и QT, предпочтительно также проведение холтеровского мониторирования ЭКГ на 2-3 сутки лечения IIa B 1-3

Имплантация ЭКС и назначение поддерживающей антиаритмической терапии целесообразно у пациентов с рецидивирующим течением ФП, сопровождающейся выраженными клиническими проявлениями, при наличии дисфункции синусового узла или нарушении предсердно-желудочкового проведения, при наличии противопоказаний или отказу от интервенционного лечения ФП IIa B 1-3

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Проведение поддерживающей антиаритмической терапии в «слепом периоде» (90 дней) после интервенционного лечения ФП целесообразно для поддержания синусового ритма в связи с высоким риском ранних рецидивов ФП IIa B 1-3

Поддерживающая антиаритмическая терапия противопоказана пациентам со значимой дисфункцией синусового или АВ узлов (без постоянного ЭКС), удлинением интервала QT (>480мс для ААП III класса) III (вред) С 1-3

Таблица 11. Рекомендации по использованию неантиаритмических препаратов с целью предупреждения рецидивов фибрилляции предсердий

Рекомендация Класс Уровень Источники

Ингибиторы АПФ, БРА и бета-блокаторы целесообразны для профилактики ФП у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка IIa A 81-82

Ингибиторы АПФ или БРА целесообразны для профилактики ФП у пациентов с гипертонической болезнью, особенно при гипертрофии левого желудочка IIa B 83

Лечение ингибиторами АПФ или БРА может рассматриваться у больных с ФП, рецидивирующей после кардиоверсии или на фоне приёма ААП IIb B 84

Ингибиторы АПФ или БРА не рекомендуются для предупреждения рецидивов ФП у больных без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезни, постинфарктного кардиосклероза, сердечной недостаточности) III (вред) B 1-3

пароксизмальной ФП [класс показаний I, A] или симптомной персистирующей ФП [класс показаний IIa, B], резистентной по крайней мере к одному антиаритмическому препарату I или III класса [88]. Подобная практика обосновывается результатами рандомизированных исследований, в которых аблация приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами. При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с пароксизмальной ФП, также было продемонстрировано явное преимущество катетерной аблации перед антиаритмической терапией [89-90].

Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли антиаритмические средства или катетерную радиочастотную аблацию (РЧА) в качестве методов лечения первой линии

у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [91], однако имеющиеся данные указывают на более высокую эффективность аблации [92]. Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется в центре, имеющем достаточный опыт), аблация может рассматриваться как метод лечения первого ряда, т.е. без предшествующего приема ААП [класс рекомендаций IIa, B/C]. Недостаточно данных об эффективности катетерной аблации при длительно персистирующей (более 1 года) ФП [класс рекомендаций IIb, С] [88].

Исследования CASTLE [93], AATAC [94], CAMERA-MRI [95] показали преимущество катетерной аблации перед медика-

ментозным лечением у больных с ФП со сниженной фракцией выброса ЛЖ и сердечной недостаточностью. У пациентов после катетерной аблации достоверно повышалась ФВ, снижались число госпитализаций и смертность. У данной категории больных катетерная аблация показана с классом рекомендаций На (B) [96]. Следует отметить, что в последнем крупном рандомизированном исследовании CABANA, в котором у 1/3 пациентов с ФП была сердечная недостаточность II-III класса по Нью-Йоркской классификации, преимуществ катетерной аблации по снижению рисков смерти, инсульта и кровотечений, по сравнению с антиаритмической терапией, продемонстрировано не было [97].

В настоящее время наиболее распространёнными видами интервенционного лечения ФП является внутрисердечная катетерная РЧА и баллонная криоаблация (криоизоляция) легочных вен.

8.62. Подготовка больных к катетерной аблации

Предоперационная подготовка к изоляции легочных вен имеет важнейшее значение для безопасного проведения процедуры и должна включать:

1) Обязательные методы обследования пациента (жалобы, анамнез, клинические и биохимические анализы крови, коагулограмму, ЭКГ, эхокардиографию (ЭХОКГ), холте-ровское мониторирование ЭКГ).

2) Дополнительные методы обследования - анализ крови на гормоны щитовидной железы, компьютерную томографию сердца с контрастированием (при возможности), ЭКГ стресс-тест или стрессэхокардиографию, а также ко-ронароангиографию, при необходимости.

3) Обязательная антикоагулянтная терапия - антогонисты витамина К (целевые значения МНО 2-2,5) или новые оральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабига-тран, ривароксабан) за 3-4 недели до операции. У молодых пациентов с эктопической (фокусной) формой ФП и невысоким риском тромбоэмболических осложнений (CHADS2VASC (см. ниже) - 0-2 балла) длительность ан-тикоагулянтной терапии может быть сокращена, при условии исключения тромбоза левого предсердия с помощью чреспищеводного или внутрисердечного ЭХОКГ или компьютерной томо-ангиографии. С целью уменьшения риска кровотечений возможна отмена НОАК за 24 часа (ривароксабан) или за 12 часов (апиксабан, дабигатран) [98-100].

4) Катетерная аблация может выполнятся на фоне приема препаратов группы НОАК: дабигатрана [класс рекомендаций I, A] и ривароксабана [класс рекомендаций I, B]. В ходе катетерной абалции применяется в/в гепарин под контролем АСТ (время образования кровяного сгустка) не менее 300-350 сек.

5) Возобнавление терапии НОАК рекомендуется не позднее 3-5 часов после окончания катетерной аблации после исключения гемоперикарда и риска других потенциальных кровотечений [88].

863. Техника катетерной аблации

Важнейшей, а в значительном числе случаев и достаточной целью катетерной аблации как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП, является полная изоляция устьев легочных вен (ЛВ) [класс рекомендаций I, A] как основного триггерного фактора ФП [88]. Эта цель может быть достигнута с использованием катетерной изоляции устьев легочных вен с использованием радиочастотной энергии (РЧА) или баллонной криоаблации (рис. 3). Также изоляция легочных вен может быть достигнута при расширенной (ан-тральной) циркулярной изоляции легочных вен с использованием систем навигационного нефлюороскопического 3D-картирования.

При пароксизмальной форме ФП использование как радиочастотной энергии, так и криоаблации в сравнительном исследовании «FIRE&ICE» (2016 г.) демонстрирует одинаковую эффективность - около 65% случаев сохранения синусового ритма без использования антиаритмических средств в течение года после вмешательства [101]. В случае рецидива ФП, что в большинстве случаев связано с неполной изоляцией легочных вен или отсроченным восстановлением проведения триггерной активности из лёгочных вен в левое предсердие, может быть выполнена повторная катетерная изоляция устьев легочных вен. Это повышает суммарную эффективность в сохранении синусового ритма до 80% и более. Больным с персистирующей формой ФП в качестве первого катетерного вмешательства (радиочастотного или криоаблации) также рекомендуется изоляция легочных вен [88].

У больных с персистирующей и длительно персистирующей ФП эффективность катетерной изоляции легочных вен ниже, чем у больных с пароксизмальной формой. С целью повышения эффективности вмешательств у этой категории больных предпринимались попытки расширенных воздействий в левом предсердии (помимо изоляции ЛВ), включающих в себя линейную аблацию (модификацию) субстрата (миокарда ЛП), зон т.н. CAFÉ «комплексных фрагментированных электрограмм» в ЛП, аблации парасимпатических ганглиев, роторов. Хотя результаты, полученные в отдельных центрах, оказались обнадеживающими, в проспективных рандомизированных исследованиях (STARAF, REAFIRM) [102-103] эффективность подобных вмешательств не была подтверждена. В настоящее время данные воздействия на «субстрат» ФП c целью повышения эффективности РЧА в качестве рутиной практики убедительного обоснования не имеют [класс рекомендаций IIb, В/C].

Рисунок 3. Изоляция устья легочной вены методом: А - радиочастотной катетерной аблации; Б - баллонной катетерной криоаблации

Стрелками обозначены: 1 - циркулярный катетер для регистрации электрической активности из устья легочной вены; 2 -катетер для РЧА; 3 - баллонный катетер для криоаблации, установленный в устье легочной вены.

Эффективность катетерной аблации наиболее высока у лиц моложе 65 лет, без признаков органического поражения сердца, гипертонической болезни и апноэ сна, имеющих нормальный или незначительно увеличенный объем левого предсердия. У этих пациентов катетерная аблация может рассматриваться в качестве первого этапа противоаритмическо-го лечения. Эффективность вмешательства у таких категорий больных может превышать 80%.

Вопрос о пользе катетерной аблации у лиц с бессимптомным течением ФП любой формы до конца не решен. У данной категории больных вопрос о вмешательстве должен решаться с учетом индивидуальных рисков и предпочтений пациента [класс рекомендаций 116,0].

Рекомендации по катетерной и хирургической аблации при ФП обобщены в таблице 12.

Проведение катетерной аблации ФП сопряжено с риском тяжелых и потенциально фатальных осложнений, включая инсульт (<1%), тампонаду сердца (1-2%), повреждения сосудов (2-4%), хронический парез диафрагмального нерва (12%), стенозы лёгочных вен (<1%), предсердно-пищеводные фистулы (<0.5%) и др. Частота летальных исходов <0,2%. Кроме того, в 5-20% по данным МРТ после аблации выявляются бессимптомные эмбологенные очаги в головном мозге. В связи с этим катетерная аблация ФП должна выполняться специалистами, имеющими достаточный опыт проведения подобных вмешательств, которые смогут своевременно диагностировать и корригировать возможные осложнения процедуры, а сама операция должна проводиться в специализированном медицинском центре на регулярной основе.

В периоперационном периоде и не менее 3 месяцев после вмешательства всем больным, даже в случае отсутствия рецидивов ФП, должна проводиться антикоагулянтная терапия. Перед принятием решения об инвазивном вмешательстве пациент должен получить полную и достоверную информацию о пользе, рисках и альтернативных возможностях лечения ФП.

У больных с ФП, направляемых на хирургическое лечение сердечной патологии (замена клапанов, аортокоронарное шунтирование и др.), в качестве дополнительного вмешательства «на открытом сердце» может выполняться т.н. операция «Лабиринт», предполагающая хирургическую изоляцию лёгочных вен и фрагментацию миокарда обоих предсердий при помощи т.н. техники «разреза и шва», или интраоперационная аблация с использованием специальных биполярных радиочастотных катетеров или специальных катетеров для внутрисердечных криотермических воздействий (см. табл. 12). Хирургические методы лечения ФП позволяют обеспечивать более надежный контроль ритма при персистирующей и длительно персисти-рующей ФП (в 70-90% случаев в отдаленной перспективе) по сравнению с традиционными катетерными вмешательствами. В то же время, интраоперационные вмешательства сопряжены с более высоким риском осложнений (до 6-10%).

8.6.4. Аблация атриовентрикулярного

соединения и стимуляция желудочков

Аблация атриовентрикулярного (АВ) соединения и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) обеспечивает высокоэффективный контроль частоты ритма желудочков у больных с ФП, улучшая качество жизни этих пациентов, но не оказывая значимого влияния на прогноз. Создание полной или частич-

Таблица 12. Рекомендации по катетерной и хирургической аблациипри ФП

Рекомендации по катетерной аблации Класс Уровень Источник

Катетерная аблация показана при симптомной пароксизмальной ФП, резистентной к 1 или более ААП I или III класса I А 88

Катетерная аблация целесообразна при симптомной персистирующей ФП, резистентной к 1 или более ААП I или III класса IIa B 88

Катетерная аблация целесообразна у больных с сердечной недостаточностью и сопутствующей ФП IIa В 96

Катетерная аблация может рассматриваться при симптомной длительно персистирующей (>1 года) ФП IIb C 88

Аблация «субстрата ФП» (линейная аблация, аблация CAFE - комплексных фрагментированных электрограмм, ганглиев ЛП) могут расматриваться в качестве дополнительных этапов катетерной аблации IIb В 102-103

Катетерная аблация может рассматриваться при бессимптомном течении пароксизмальной и персистирующей ФП IIb C 88

Рекомендации по хирургической аблации

Хирургическая аблация показана при операциях на «открытом сердце», т.к. протезирование митрального клапана, аортокоронарное шунтирование и др. при неэффективности антиаритмическких препаратов I В 88

Хирургическая аблация целесообразна при персистирующей и длительно персистирующей ФП в отсутствие иных показаний для операции на «открытом сердце» при неэффективности предшествующих 1 или более внутрисердечных катетерных аблаций IIa В 88

Хирургическая аблация может рассматриваться при пароксизмальной ФП в отсутствие иных показаний для операции на «открытом сердце» при неэффективности предшествующих 1 или более внутрисердечных катетерных аблаций Иб В 88

ной (модификация АВ проведения) предсердно-желудочко-вой блокады достигается с помощью катетерной деструкции атриовентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока.

Аблация АВ соединения обоснована, когда контроль за частотой сердечных сокращений при ФП не достижим с использованием препаратов, оказывающих влияние на пред-сердно-желудочковую проводимость (с.м. выше). Аблация АВ соединения может выполняться при любом варианте клинического течения ФП, но наиболее часто проводится при постоянной (перманентной) форме ФП, т.е. в тех случаях, когда сохранение синусового ритма невозможно или признано нецелесообразным.

Имплантируемый ЭКС должен быть наделен частотно-адаптивной функцией. Однокамерная стимуляция желудочков в режиме WIR применяется при постоянной форме ФП, двухкамерная стимуляция предсердий и желудочков (DDDR) - у пациентов с периодами синусового ритма. Решение о необходимости имплантации ресинхронизурующего устройства или автоматического кардиовертера-дефибриллятора определяется наличием соответствующих дополнительных показаний (табл. 13).

8.6.5. Фибрилляция и тепетание предсердий при

синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ)

Наличие синдрома ВПУ повышает вероятность возникновения пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий. Кроме того, наличие дополнительного проводящего пути (ДПП) решающим образом сказывается на характере электрокардиографических и клинических проявлений этих аритмий.

Пациенты с предвозбуждением желудочков и ФП/ТП имеют повышенный риск ускоренного проведения через ДПП, приводящий к высокой частоте сокращения желудочков (рис. 4), с потенциальной вероятностью трансформации ФП/ТП в фибрилляцию желудочков и развитию внезапной сердечной смерти (ВСС). Частота ВСС у больных с синдромом Вольфа-Паркинсо-на-Уайта составляет от 0,15 до 0,39% в течение 3-22 лет. При ФП у пациентов с признаками антеградного проведения по ДПП, рекомендуется катетерная аблация дополнительного пути [109110]. Эта процедура является безопасной и эффективной и может рассматриваться как стратегия профилактики ВСС [I, B] [111-112]. У больных с ФП и наличием ДПП, перенесших ВСС, рекомендуется экстренная катетерная аблация ДПП [109]. Документированные эпизоды ФП с коротким RR интервалом (<250 мс) являются одним из факторов риска ВСС при синдроме ВПУ. Целесообразность аблации должна обсуждаться у пациентов с синдромом ВПУ и высоким риском ФП, у спортсменов, занимающихся соревновательными видами спорта, а также у представителей опасных видов профессий, таких как водители общественного транспорта, пилоты и др.

8.6.6. Хирургическая и гибридная аблация при ФП

Хирургическая аблация показана при симтомной ФП, резистентной к антиаритмической терапии препаратами I или III классов (любой формы течения, кроме постоянной) в случае, если больному планируется оперативное лечение «на открытом сердце» (табл. 12а): протезирование митрального, аортального, трикуспидального клапанов; закрытие септальных дефектов, аортокоронарное шунтирование или их комбинация [класс рекомендаций I, В]. Хирургическая аблация в ходе операции «на открытом сердце» может быть выполнена и у

Таблица 13. Рекомендации по аблации атриовентрикулярного соединения больных с фибрилляцией предсердий для контроля ЧСС

Рекомендации Класс Уровень Источник

Целесообразность аблации АВ узла для контроля ЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствамии, не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов, или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность была отвергнута IIa В 105-106

Аблация АВ узла целесообразна у больных с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность функциональных классов по ^НА, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при величине ФВЛЖ<35% и продолжительности комплекса QRS>130мс) IIa B 104

Целесообразность аблации АВ узла следует рассматривать у больных, резистентных к ресинхронизирующей терапии, у которых высокая ЧСС при ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон неэффективен или противопоказан IIa с 107-108

Аблация АВ узла целесообразна у пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (ФВ<35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (Ш-№ функциональный класс по ^НА). После аблации АВ узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции IIa с 107-108

Аблация АВ узла может рассматриваться для контроля ЧСС у пациентов с предполагаемой аритмогенной кардиомиопатией, невозможностью контроля частоты желудочковых сокращений лекарственными средствами, если аблация триггеров/ субстрата ФП не показана, оказалась неэффективной или невозможной IIb с 1-3, 88

Целесообразность аблации АВ узла с последующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных спостоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ<35% и сердечной недостаточностью 1-11 функциональных классов по ^НА на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывает побочные реакции IIb с 1-3, 88

Катетерная аблация АВ узла не показана без предшествующих попыток медикаментозного лечения с целью контроля ЧСС или катетерной аблации ФП с целью поддержания синусового ритма . с 1-3

Рисунок 4. Фибрилляция предсердий у больного с синдромом ВПУ с по п. Кента. Частота сокращений желудочков 160-250 в минуту.

Рисунок 5. Схема типичного трепетания в правом предсердии

Красными и синими стрелками обозначено распространение волны ре-энтри типичного трепетания «против часовой стрелки», синяя стрелка - область замедленного проведения в области КТИ, желтыми стрелками - распространение возбуждения в правом и левом предсердиях.Обозначения: ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, КТ-терминальный гребень (cristaterminalis), ОО - овальное окно, КС - устье коронарного синуса, ЛВ - легочные вены.

проведением

пациентов с любой формой ФП и без опыта приема антиаритмических препаратов [класс рекомендаций IIa, В].

Хирургическая аблация при отсутствии иных показаний для хирургического вмешательства на открытом сердце у больных с персистирующей и длительно персистирующей, симптомной ФП может быть рекомендована в случае неэффективности ААП, предшествующих безуспешных попыток (1 или более) катетерных аблаций [класс рекомендаций IIa, В]. При тех же условиях у больных с пароксизмальной симптомной ФП хирургическая аблация может рассматриваться с классом рекомендаций IIb, В (табл. 12а).

Показания и классы рекомендаций при гибридных торако-скопических вмешательствах у больных с различными формами ФП идентичны показаниям для хирургических вмешательств, перечисленным выше [88].

8.6.7. Лечение пациентов с трепетанием предсердий (ТП)

Цели ведения пациентов с ТП схожи с лечением ФП [113]. На основе имеющихся данных, риск инсульта у пациентов с трепетанием предсердий сопоставим с таковым при ФП [114]. Кроме того, многие пациенты с ТП имеют сопутствующую ФП [115-116].

ТП относится к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру (т.н. «макро-риэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии. В зависимости от топографии макро-риэнтри аритмии выделяют два основных вида ТП:

• типичное или «истмус-зависимое» ТП,

• атипичное ТП.

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг кольца трикуспидального клапана (рис. 5). Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) - области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП «истмус-зави-симым». При наиболее частом варианте типичного ТП волна ре-энтри вокруг трикуспидального клапана распространяется против часовой стрелки (при взгляде из правого желудочка). При более редком варианте типичного ТП волна возбуждения

ри*М1гяп*стш

Рисунок 6. Варианты атипичного трепетания: А - перимитральное трепетание,

Б - трепетание вокруг легочных вен, В - т.н. «инцизионное трепетание», возникающее после катетерных и хирургических вмешательств.

распространяется в обратном направлении - т.е. по часовой стрелке.

К атипичному или «истмус-независимому» ТП относятся все остальные виды предсердного макро-риэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, лёгочных вен, зон фиброза, а также вокруг других невозбудимых структур в предсердиях, сформировавшихся, в том числе, после РЧА и оперативных вмешательств на открытом сердце (рис. 6).

Из-за высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень "точки Венкебаха" АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определённой, нередко меняющейся кратностью предсер-дно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения говорят о правильной форме ТП (рис. 7), при непостоянной кратности - о неправильной форме ТП (рис. 8).

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту), брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

Возникновение ТП является следствием нарушения процессов проведения электрического возбуждения по миокарду правого или левого предсердия, вызванного, в свою очередь, различными патологическими процессами, создающими условия для стойкой циркуляции электрического импульса по большой петле повторного входа возбуждения (макрори-энтри).

На ЭКГ трепетание предсердий представляет собой правильный высокоамплитудный предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном ЭКГ-отведении.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются "пилообразные" предсердные волны с наи-

Рисунок 7. Типичное истмус-зависимое ТП (вариант «по часовой стрелке») с частотой (волн F) до 260 в минуту

и проведением на желудочки 2:1.

Рисунок 8. Типичное истмус-зависимое ТПс частотой волн FF 250 в минуту (вариант «против часовой стрелки») с изменяющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения от 3:1 до 5:1 - т.н. «неправильная» форма ТП.

Рисунок 9. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на желудочки 2:1 и 3:1.

Обозначения: ЧПЭГ- чреспищеводнаяэлектрограмма, А -осцилляции предсердий, V - осцилляции желудочков.

большей амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана - по направлению «против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III и aVF - отрицательные (рис. 8), при редком варианте циркуляции импульса в направлении «по часовой стрелке» - они положительные в этих же ЭКГ отведениях (см. рис. 7).

Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже - пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП (рис. 9). В некоторых случаях атипичного ТП дискретные волны F могут вообще отсутствовать на стандартной ЭКГ, для точной диагностики типа ТП требуется проведение чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ.

Спонтанные пароксизмы ТП инициируются предсердными экстрасистолами, а при проведении ЭФИ они могут быть индуцированы и прекращены электрическими стимулами.

Трепетание предсердий (как и фибрилляция предсердий) по характеру течения подразделяется на пароксизмальную, персистирующую или постоянную форму. Клинические проявления ТП зависят от частоты ритма желудочков и тяжести основной сердечной патологии и аналогичны выше описанным для предсердных тахикардий.

При длительности ТП (как и ФП) свыше 48 часов у пациентов увеличивается вероятность тромбообразования в предсердиях (прежде всего в ушке левого предсердия), что создаёт угрозу развития тромбоэмболических осложнений. При наличии сопутствующих факторов риска тромбоэмболических осложнений (по шкале CHADS2-VASC2) этим больным показана длительная терапия непрямыми антикоагулянтами. Вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с

ФП и ТП подробно представлены в соответствующем разделе данных рекомендаций.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для купирования приступов ТП используют внутривенное введение прокаинамида, пропафенона, рефралона, соталола или амиодарона, а также чреспищеводную электростимуляцию предсердий. Для восстановления синусового ритма при персистирующей форме ТП (как и при персистирующей ФП) может применяться медикаментозная кардиоверсия с использованием антиаритмического препарата III класса рефралона. В случаях, когда ТП сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики (артериальная гипотензия, острая коронарная или сердечная недостаточность), методом выбора для прекращения аритмии является неотложная электрическая кардиоверсия. Электрическая кардиоверсия также используется в плановом порядке при неэффективности попыток медикаментозного восстановления ритма сердца (см. выше). При продолжительности эпизода ТП более 48 часов восстановление синусового ритма требует профилактики развития «нормализационных» тромбоэмболических осложнений. Используемые с этой целью профилактические подходы аналогичны применяемым при фибрилляции предсердий и рассмотрены ниже.

В целях снижения частоты ритма желудочков при тахиси-столическом варианте ТП используются ß-адреноблокаторы, дигоксин и их комбинация, а также верапамил, которые в острых ситуациях используются внутривенно, а также внутрь, с целью длительного обеспечения контроля частоты работы сердца.

Методом выбора при лечении больных с повторными пароксизмами типичного ТП и при персистирующем типичном ТП является проведение катетерной аблации кавотрикуспи-дального истмуса. Данное вмешательство позволяет доби-

Таблица 14. Рекомендации по профилактике и лечению трепетания предсердий (ТП)

Рекомендации Класс Уровень Источник

Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП I A 117

Аблация кавотрикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве первой линии лечения с учетом предпочтений пациента I B 119

Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта IIa B 117

Если ТП было зарегистрировано до аблации ФП, целесообразно выполение одномоментной катетерной аблации кавотрикуспидального перешейка и катетерной аблации ФП IIa C 120

ваться радикального устранения аритмии у подавляющего большинства (около 95%) пациентов с типичным трепетанием предсердий. Не менее чем у 15-20% пациентов после успешной аблации кавотрикуспидального истмуса наблюдаются другие наджелудочковые тахиаритмии, чаще всего - парок-сизмальная фибрилляция предсердий (ФП).

Аблация кавотрикуспидального перешейка при истмус-за-висимых ТП (по часовой стрелке или против часовой стрелки) позволяет предотвращать рецидивы ТП у 90-95% больных [117]. Эта процедура эффективно снижает рецидивы ФП у отдельных пациентов [118-119] и поможет избежать ненужных госпитализаций [120]. Аблация перешейка является относительно безопасным и более эффективным методом, чем антиаритмическая лекарственная терапия, и рекомендуется при рецидивирующем течении трепетания предсердий. Кате-терная аблация левопредсердной макро-риентри тахикардии является более сложной процедурой, с более низким уровнем эффективности и высоким уровнем послеоперационных рецидивов.

Рекомендации по лечению трепетания предсердий представлены в таблице 14.

9. ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА И СИСТЕМНЫХ ЭМБОЛИЙ

У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Важнейшей проблемой для больных с ФП является повышение риска ишемического инсульта (ИИ) и системных тром-боэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболи-ческое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже полости левого предсердии [121-122]. Механизмами, способствующими развитию тромбоза, являются замедление кровотока, дисфункция эндотелия, а также системная и локальная активация системы свёртывания крови [123-125]. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у больных с ФП более 90% приходится на ИИ.

Инсульт является второй по частоте причиной смертности в мире, а около 80% инсультов имеют ишемическую природу. Среди ишемических инсультов кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации [126-128].

9.1. Стратификация риска инсульта и системных

тромбоэмболий у больных фибрилляцией предсердий

Для принятия решения о необходимости профилактики инсульта у каждого пациента необходимо оценить риск развития данного осложнения. Подходы к стратификации риска

инсульта за последние годы претерпели ряд изменений. Основой стратификации на сегодняшний день является шкала CHA2DS2-VASc [1-2]. Возраст >75 лет и ишемический инсульт/ транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе оцениваются в 2 балла, а остальные факторы риска (хроническая сердечная остаточность/дисфункция левого желудочка, артериальная гипертония, возраст 65-74 года, сахарный диабет и наличие сосудистого заболевания: инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) -в 1 балл (табл. 15).

Риск инсульта считается низким у больных ФП, не набравших ни одного балла по шкале CHA2DS2-VASc. Эти пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии (АКТ).

В целом, пользу от назначения антикоагулянтной терапии можно ожидать при наличии 1 балла у мужчин и 2-х баллов у женщин. Однако в исследования, доказавшие эффективность антикоагулянтов (АКГ) у больных ФП, включали больных с более высоким риском инсульта, поэтому в настоящее время мы располагаем строгими доказательствами эффективности АКТ для мужчин с суммой баллов >2, а для женщин >3.

Среди потенциальных факторов риска инсульта для пациентов мужского пола, имеющих 1 балл, и женщин, имеющих 2 балла, в настоящее время изучается роль биомаркеров (высокочувствительных тропонинов T и I и N-концевого предшественника мозгового натриуретического пептида) в качестве дополнительных факторов риска инсульта [2].

9.2. Антитромботические препараты, применяющиеся

для профилактики инсульта/тромбоэмболий у

пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

92.1. Ацетилсалициловая кислота

Первичная профилактика ИИ у больных ФП с помощью ацетилсалициловой (АСК) оценивалась в восьми крупных рандомизированных исследованиях, [AFASAK-1, BAATAF, SPAF I-III, SPINAF, CAFA], объединенный метаанализ которых [129] показал, что АСК снижает относительный риск ишемического инсульта, системных эмболий и смерти на 28% по сравнению с отсутствием антитромботической терапии.

Однако по своей эффективности АСК проигрывает перо-ральным антикоагулянтам, как варфарину, так и апиксабану, сравнение с которым было предусмотрено исследованием AVERROES [130], показавшим, что апиксабан на 55% эффективнее АСК в отношении предотвращения риск ИИ/СЭ

Таблица 15. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA„DS-VASc)

Таблица 16. Шкала SAMe-TT2R2 для оценки прогноза поддержания ПР>70% у больных, принимающих АВК.

Аббревиатура Показатель Баллы

S Sex female Женский пол 1

A Age <60 Возраст <60 лет 1

ME Medical history Более 2-х сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, ХСН, ИИ в анамнезе, заболевания печени/почек) 1

T Treatment Взаимодействующие лекарства (амиодарон) 1

T Tobacco use (doubled) Курение 2

R Race (doubled) Раса (не белая) 2

Сокращения: ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ИИ - ишемический инсульт

при практически сравнимой частоте крупных кровотечении. Результаты этого исследования послужили последним основанием для исключения аспирина из перечня рекомендуемых антитромботических препаратов для профилактики ИИ/СЭ у больных с неклапанной ФП в европейских и российских рекомендациях 2016-2017 гг. [1-2].

922. Комбинация ацетилсалициловой

кислоты и клопидогрела

Эффективность двойной антитромбоцитарной терапии кло-пидогрелем и АСК изучалась в исследовании ACTIVE, ветвь «А» которого предполагала сравнение двойной антиагрегант-ной терапии с монотерапией АСК, а в ветви «W» комбинация клопидогрела с АСК сравнивалась с варфарином [131-132].

В ветви «W» было продемонстрировано преимущество варфа-рина над двойной антитромбоцитарной терапией в отношении снижения риска инсульта, тромбоэмболий, инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистых причин, при сопоставимой частоте кровотечений, в том числе и крупных. Двойная анти-тромбоцитарная терапия по сравнению с монотерапией АСК оказалась на 11% эффективнее, в первую очередь за счет уменьшения частоты ишемических инсультов, однако частота крупных кровотечений в группе двойной терапии была существенно выше. В связи с упомянутыми данными, а также принимая во внимание появление эффективных и безопасных прямых перо-ральных антикоагулянтов (ППАКГ), применение двойной анти-тромбоцитарной терапии с целью профилактики инсульта и системных эмболий у больных ФП не рекомендуется [1-2].

92.3. Антагонисты витамина К

Долгое время антагонисты витамина К (АВК), в частности варфарин, являлись единственными пероральными антикоагулянтами, доказавшими свою эффективность в профилактике инсульта у больных ФП.

Убедительные доказательства были получены в шести рандомизированных клинических исследованиях [AFASAK-1, SPAF-1, BAATAF, SPINAF, EAFT и CAFA], объединенный мета-анализ которых [129] выявил снижение относительного риска инсульта на 2/3, а риск смерти на 1/4 по сравнению с плацебо или назначением АСК.

Механизм действия АВК связан с угнетением образования в печени четырёх витамин К зависимых факторов свёртывания крови, что в итоге результируется уменьшением образования тромбина - ключевого фермента свёртывания крови.

Однако наличие узкого терапевтического окна, необходимость мониторирования и трудности с поддержанием Международного Нормализованного Отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне ограничивают применение варфарина в широкой клинической практике. В последнее время повысились требования к адекватности антикоагуляции, создаваемой варфарином. Показатель TTR, отражающий долю (%) измерений МНО, попавших в терапевтический диапазон, должен составлять не менее 70%.

С целью прогнозирования возможности удержания МНО в терапевтическом диапазоне европейскими экспертами в 2016 году было предложено использовать индекс SAMe-TT2R2, см. таблицу 16 [133].

Перед выбором антикоагулянта у больного ФП, без опыта их приёма, предлагается подсчитать сумму баллов по шкале SAMe-TT2R2. По мнению авторов, сумма баллов выше 2-х ассоциирована с высокой вероятностью возникновения сложностей с подбором МНО, и таким пациентам стоит сразу назначить ППАКГ (см. рис 10). Следует отметить, что данный индекс не был валидизирован в крупных когортах, и насколько оправдано его широкое использование, до конца не ясно.

Рисунок 10. Алгоритм выбора антикоагулянта у больного ФП без опыта антикоагулянтной терапии [133]

9.2.3.1. Практические аспекты терапии варфарином

Терапия варфарином требует подбора индивидуальной терапевтической дозы с достижением целевых значений МНО. Алгоритм подбора доз варфарина приведен в таблице 17. Варфарин принимают один раз в день, в одно и то же время. Первый раз контроль МНО необходимо осуществлять на 3-4 сутки, далее контроль МНО необходимо осуществлять каждые 2-4 дня. Доза варфарина считается подобранной при получении двух близких последовательных значений МНО в целевом диапазоне. Значения МНО в разных лабораториях (в том числе и при измерении портативным коагулометром) могут отличаться друг от друга, при этом допустимая степень отличия составляет не более 20%. Целесообразно на этапе подбора дозы пользоваться одной и той же лабораторией. Меньшие стартовые дозы (2,5-3,75 мг) рекомендуются больным: старше 75 лет, имеющим низкую массу, хроническую сердечную/почечную недостаточность, в раннем послеоперационном периоде, при исходном нарушении функции печени, при совместном приеме амиодарона. После подбора индивидуальной дозы варфарина контроль МНО можно осуществлять 1 раз в месяц. Настоящие рекомендации позволяют удлинить период между изменениями МНО у больного, находящегося длительно на постоянной дозе варфарина и не имеющего колебаний МНО до 1 раза в 6 недель.

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0-3,0 у всех, в том числе у пожилых пациентов. Принятые ранее безопасными значения равные 1,6-2,2 для пожилых больных в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0.

К более низким значениям МНО (2,0-2,5) следует стремиться при приеме варфарина в комбинации с антитромбоцитар-

ными препаратами (ацетилсалициловая кислота или клопидо-грел) или при возобновлении терапии после кровотечения.

Такого понятия как «средняя доза варфарина» не существует. Пациенты различаются по величине поддерживающей дозы, что обусловлено целым рядом как клинических, так и генетических факторов.

Говорить об истинной резистентности к варфарину возможно, если доза варфарина >20 мг в сутки не приводит к достижению целевых значений МНО. Число таких случаев по литературным данным среди больных, принимающих варфарин, не превышает 1%. Практические врачи часто боятся увеличивать дозу варфарина более 7,5 мг, что является неоправданным, поскольку риск кровотечений не зависит напрямую от величины дозы варфарина, а обусловлен наличием потенциальных источников кровотечений и чрезмерной гипокоагуляцией. Более опасными в отношении развития геморрагических осложнений являются пациенты, которым для достижения целевых значений МНО требуются небольшие дозы варфарина (не более 2,5 мг), что связано с генетически обусловленным нарушением метаболизма варфарина.

92.3.2. Лекарственные взаимодействия варфарина

Варфарин является препаратом, которому присущи множественные межлекарственные взаимодействия, поэтому при назначении сопутствующей терапии, с целью исключения нежелательных лекарственных взаимодействий, предпочтение следует отдавать препаратам, не влияющим на антикоагулянт-ный эффект варфарина (табл. 18.).

Однако, если препарат, влияющий на метаболизм варфарина, заменить нечем, то назначить его можно. В этом случае необходимо проконтролировать МНО через 3-5 дней после

Таблица 17. Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг)

Первые 2-3 дня - 2 таблетки (5 мг) однократно в одно и то же время

МНО <1,5 Увеличить суточную дозу на 1/4 табл. Контроль МНО через 2 дня.

МНО 1,5-2,0 Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.

3-4 день МНО >2,0 Пропустить 1-2 приёма варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1 табл. Контроль МНО через 1-2 дня.

МНО >3,0 Пропустить 2 приёма варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1/2 табл. Контроль МНО через 1-2 дня.

МНО <1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 табл. Контроль МНО через 2 дня.

МНО 1,5-2,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 табл. Контроль МНО через 2 дня.

5-6 день МНО 2,0-2,5 Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.

МНО 2,5-3,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Контроль МНО через 2 дня.

МНО >3,0 Пропустить 1-2 приёма варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1 таблетка. Контроль МНО через 1-2 дня.

МНО <1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Контроль МНО через 2 дня.

МНО 1,5-2,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Контроль МНО через 2 дня.

7-8 день МНО 2,0-3,0 Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.

МНО >3,0 Пропустить 1-2 приёма варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,02,5. Уменьшить дозу на 1/ 2 таблетки. Контроль МНО через 1-2 дня.

В дальнейшем контроль МНО 1 раз в 2-3 дня с использованием алгоритма 7-8-го дня.

Примечание. Наряду с ассоциацией с рядом клинических параметров (пожилой возраст, нарушение функции печени/ почек, сопутствующая терапия амиодароном), выявлена связь дозы варфарина с этнической принадлежностью, что позволяет рассматривать снижение стартовой дозы варфарина для этих пациентов с 5 до 2,5-3,75 мг в сутки.

Таблица 18. Межлекарственные взаимодействия варфарина

Усиливают действие варфарина Ослабляют действие варфарина

АНТИБИОТИКИ Пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения, монолактамы, эритромицин Тетрациклин, метронидазол СЕДАТИВНЫЕ и ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ барбитураты карбамезепин

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Амиодарон, пропафенон,хинидин Дизопирамид

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЦИТОСТАТИКИ азатиоприн циклоспорин

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ циметидин омепразол ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ сукральфат антациды

ИЗОНИАЗИД ЛОВАСТАТИН РИФАМПИЦИН

АЛЛОПУРИНОЛ

БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ Гинко Билоба, экстракт чеснока, дягиль, экстракт папаи, витамин Е, дьяволов коготь (входит в состав БАД для лечения артрита), шалфей краснокорневищный (входит в состав Болюсов Хуато), зверобой БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ Женьшень, Коэнзим Q10

начала терапии и при необходимости изменить дозу варфарина. Важно помнить, что ряд биологически активных добавок может взаимодействовать с варфарином, поэтому во избежание риска развития чрезмерной гипокоагуляции их лучше их избегать. Принимать поливитамины можно, за исключением препаратов, содержащих большую дозу витамина К (в РФ такие препараты не зарегистрированы).

Однократное употребление большого количества алкоголя усиливает действие варфарина и повышает риск геморрагических осложнений. Хроническое употребление алкоголя наоборот снижает антикоагулянтный эффект. В связи с этим пациенту, принимающему варфарин, лучше воздерживаться от употребления алкоголя.

92.3.3. Пищевые взаимодействия варфарина

Употребление в пищу продуктов, богатых витамином К, снижает эффективность варфарина, что проявляется снижением МНО. К продуктам с высоким содержанием витамина К (300-600мкг/100гр) относятся темно-зеленые овощи, особенно верхние свежие листочки: молодая капуста, шпинат, листья мангольда, салат-латук, брюссельская капуста. Значительное количество витамина К содержится в майонезе за счет растительных масел (соевого, пальмового). Промежуточное положение по содержанию витамина К занимают продукты, содержащие от 100 до 300 мкг витамина К на 100 грамм продукта (фасоль, салат Айсберг, зеленый лук). Молочные продукты, хлебобулочные изделия, чай, кофе, остальные овощи (огурцы, помидоры) и фрукты содержат незначительное количество витамина К (менее 100 мкг/100 грамм продукта) и их можно употреблять без специальных ограничений. При термической обработке большая часть витамина К разрушается. Практический опыт говорит о том, что наиболее важным является не отказ от употребления в пищу свежих овощей, а соблюдение примерно одинакового пищевого рациона на протяжении всего периода лечения варфарином.

9.2.4. Прямые пероральные антикоагулянты

К прямым пероральным антикоагулянтам (ППАКГ) относят ингибиторы Ха фактора свёртывания крови (ривароксабан, апиксабан и незарегистрированный в РФ эдоксабан) и прямой ингибитор тромбина дабигатран.

Все ППАКГ отличаются от АВК быстротой наступления (около двух часов) предсказуемого антикоагулянтного эффекта, близким периодом полужизни в крови (около 12 часов), фиксированной дозой и отсутствием необходимости в рутинном лабораторном контроле. У всех ППАКГ имеется почечный путь выведения из организма, наиболее выраженный у дабигатра-на (до 80%).

Дабигатрана этаксилат (далее дабигатран) был сравнён с варфарином в исследовании RE-LY, ривароксабан в исследовании ROCKET-AF, а апиксабан в исследовании ARISTOTLE, и именно результаты этих исследований легли в основу существующих рекомендаций по антитромботической терапии у больных ФП [134-136]. При наличии особенностей у каждого ППАКГ, все три зарегистрированные в РФ препарата в исследованиях 3 фазы продемонстрировали общие черты, заключающиеся, как минимум, в сравнимой с варфарином эффективности в отношении профилактики инсульта и тром-боэмболий, лучшей безопасности в виде снижения риска геморрагических инсультов и в наличии тенденции к снижению общей смертности. Следует подчеркнуть, что дизайн исследований предусматривал сравнение с варфарином, а между собой ППАКГ не сравнивались, что не дает возможности утверждать о преимуществах какого либо из них.

Результаты исследований показали, что эффективность да-бигатрана 150 мг и апиксабана в отношении снижения риска инсульта и артериальных тромбоэмболий имеет преимущества перед варфарином, а эффективность Дабигатрана 110 мг и ривароксабана не отличается от варфарина. Частота круп-

ных кровотечений у больных, получавших дабигатран в дозе 150 мг и ривароксабан, была одинакова с варфарином. Преимущества по сравнению с варфарином в отношении крупных кровотечений были отмечены у больных, принимавших апик-сабан и дабигатран в дозе 110 мг.

Анализ структуры больших кровотечений показал, что обе дозы дабигатрана, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед варфарином в отношении снижения частоты развития внутричерепных кровотечений, т.е. данное преимущество отмечается у всех ППАКГ. Тем не менее, у больных, получавших дабигатран в дозе 150 мг х 2р и ривароксабан, отмечено больше кровотечений из желудочно-кишечного тракта по сравнению с варфарином.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Апиксабан оказался единственным ППАКГ, достоверно снижающим риск смерти от всех причин по сравнению с варфарином. Данное преимущество, скорее всего, было обусловлено одновременным превосходством перед варфарином в отношении риска инсультов, СЭ и крупных кровотечений.

9.3. Алгоритм назначения пероральных антикоагулянтов

у больных фибрилляцией предсердий

Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных ФП представлен на рисунке 11.

Ключевые положения по вопросам профилактики инсульта у больных фибрилляцией предсердий

• Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным мужского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc >2

• Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным женского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc >3

• Необходимость назначения пероральных антикоагулянтов следует рассмотреть у мужчин с CHA2DS2-VASc = 1 и у женщин с CHA2DS2-VASc = 2, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больного

• При отсутствии факторов риска инсульта и системных эмболий у мужчин и женщин с ФП следует избегать назначения пероральных антикоагулянтов и антитромбоци-тарных препаратов

• В случае назначения АВК следует стремиться к тщательному контролю В случае низких значений ^ (менее 70%) вопреки хорошей приверженности к лечению, при отсутствии противопоказаний (искусственные клапаны) следует перейти на ППАКГ

• ППАКГ (при отсутствии противопоказаний к их назначению) предпочтительнее АВК у больных неклапанной ФП без опыта приёма антикоагулянтов

• У больных со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном рекомендованы только антагонисты витамина К (МН0>2,0-3,0)

• Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП, не смотря на имеющийся риск инсульта

• Комбинация пероральных антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений и при отсутствии иных показаний к её назначению, данную комбинацию следует избегать

9.4. Оценка риска кровотечений

Основной проблемой при длительной терапии антикоагулянтами являются геморрагические осложнения, которые могут свести на нет все преимущества от антикоагулянтов у больных с ФП. Поэтому при принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение рисков инсульта и крупных кровотечений, особенно внутричерепных, являющихся наиболее опасными осложнениями АКТ, способными вызвать инвалидность и даже смерть пациента.

а - включая женщин без других факторов риска

ь - 11аВ для женщин с 1-м дополнительным факторов риска инсульта

с - 1В для больных с механическим клапаном или митральным стенозом

ДА

Механическим клапан или митральныи стеноз (среднем/ тяжелом степени)

НЕТ , 1

Определить риск на основе CHA2DS2-VASc

V 1 1 г

Рисунок 11. Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. ФР - факторы риска, АКТ - антикоагулянтная терапия, УЛП - ушко левого предсердия, АВК - антагонисты витамина К, ППАКГ - прямые пероральные антикоагулянты

* Первые буквы английских названий

Таблица 20. Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты [138]

Таблица 19. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED

Буква* Клиническая характеристик Число баллов

H Гипертония 1

A Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) 1 или 2

S Инсульт 1

B Кровотечение 1

L Лабильное МНО 1

E Возраст >65 лет 1

D Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) 1 или 2

Максимум 9 баллов

Модифицируемые факторы риска

Артериальная гипертония (особенно если САД >160 мм рт. ст.)

Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (АВК))

Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антиагреганты или НПВС) Злоупотребление алкоголем (>8 порций в неделю) Частично модифицируемые факторы риска Анемия

Нарушенная функция почек Нарушенная функция печени

Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции Не модифицируемые факторы риска

Возраст (>65 лет), (>75 лет)* Большое кровотечение в анамнезе Инсульт в анамнезе

Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки Цирроз печени

Злокачественное новообразование

Генетические факторы

Биомаркеры - факторы риска кровотечений

Высокочувствительный тропонин Фактор роста и дифференцировки 15

Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина

Сокращения: АД - артериальное давление, НПВС - нестероидные противовоспалительные средства, TTR - время нахождения в целевом диапазоне, GDF-15 - фактор роста и дифференцировки 15.

Для оценки риска кровотечений у больных ФП предлагались разные шкалы, среди которых наиболее известна шкала HAS-BLED (табл. 19) [1-2].

До 2016 года шкала HAS-BLED рекомендовалась экспертами для оценки риска кровотечений у больных ФП перед началом терапии антикоагулянтами. Больные, набравшие >3 баллов, считались больными с высоким риском кровотечений. В 2016 году европейские эксперты отказались от шкалы HAS-BLED в пользу оценки модифицируемости факторов риска кровотечений, что связано с неоправданным неназначением антикоагулянтов в рутинной клинической практике [137]. Основная

задача врача перед назначением АКТ - скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии не модифицируемых факторов - выбрать наиболее безопасный антикоагулянт (табл. 20).

Перед назначением любого антитромботического препарата необходимо оценить потенциальные источники кровотечений. Особое внимание стоит обращать на наличие эрозивно-язвен-ного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, хронического геморроя, злокачественных новообразований, миомы матки, аневризмы аорты и ее ветвей, включая

Таблица 21. План обследования больного перед назначением антикоагулянтной терапии

Обязательные исследования Дополнительные исследования

1. Общий анализ крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов). 1. Эзофагогастродуоденоскопия, при необходимости колоноскопия

2. Биохимический анализ крови (гепатоспецифические ферменты, креатинин, мочевина, общий белок). 2. УЗИ почек в случае выявления эритроцитурии

3. Коагулограмма (протромбин с расчетом МНО, АЧТВ) 3. Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография для больных, недавно перенесших инсульт, а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците с целью исключения геморрагического инсульта и сосудистых мальформаций

4. Анализ кала на скрытую кровь (как скрининг кровопотери через ЖКТ). 4. Осмотр гинеколога

5. Общий анализ мочи (для исключения эритроцитурии) 5. Осмотр окулиста (для исключения геморрагических осложнений на сетчатке глаза)

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт, МНО - международное нормализованное отношение, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

интракраниальные артерии и т.п. (план обследования перед назначением АКТ указан в таблице 21). В сложных случаях решение о назначении антитромботических препаратов должно приниматься консилиумом специалистов заинтересованных специальностей.

Как снизить риск кровотечений больных, получающих перо-ральные антикоагулянты?

1. Обязательное обследование для верификации потенциальных источников кровотечений, исключения анемии и определения функции печени и почек.

2. У пациентов с ФП и стабильной ИБС в большинстве случаев достаточно монотерапии антикоагулянтами.

3. ППАКГ продемонстрировали меньшую частоту геморрагических осложнений в сравнении с варфарином у пациентов с ФП, поэтому больным, не имеющим опыта лечения пероральными антикоагулянтами, следует отдавать предпочтение назначению ППАКГ, а не варфарина.

4. У пациентов с анамнезом кровотечения из верхних отделов ЖКТ, эрозивно-язвенным поражением этих отделов целесообразно применять апиксабан или варфарин, а не ривароксабан или дабигатран 150 мг.

5. Всем пациентам, принимающим антикоагулянты, необходима оценка функции почек исходно и в динамике. Экспертами для оценки функции почек рекомендовано пользоваться формулой расчета Кокрофта-Гаулта. Опираясь на значение клиренса креатинина, необходимо выбирать оптимальный ППАКГ или корректировать дозу.

6. При величине клиренса креатинина менее 15 мл/мин ППАКГ противопоказаны, варфарин разрешён, однако его использование также затруднено в связи с крайне высоким риском кровотечения у данной категории больных. Дабигатран противопоказан при клиренсе креатини-на менее 30 мл/мин.

7. Контроль скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не менее 1 раза в год необходимо регулярно осуществлять у всех больных, получающих пероральные антикоагулянты, а пациентам >75 лет не реже 1 раза в 6 месяцев. У больных с величиной СКФ <60 мл/мин рекомендовано пользоваться формулой расчета кратности контроля функции почек: 1 раз в N месяцев, где N = клиренс кре-атинина/10. Необходимо предусмотреть дополнительное

проведение анализов, если какое-либо интеркуррентное заболевание могло повлиять на функцию почек.

8. У получающих АВК добиваться целевых значений МНО. Разъяснять пациентам особенности пищевых и фармакологических взаимодействий варфарина. При отсутствии возможности поддерживать величину TTR (время пребывания в терапевтическом диапазоне МНО) >70% переводить пациентов на ППАКГ.

9. Первый контрольный визит к врачу пациента, начинающего прием ППАКГ, должен быть осуществлен через 1 месяц для оценки переносимости препарата, риска кровотечений, принятия решения о дополнительных анализах и при необходимости корректировки дозы препарата. Дальнейшее наблюдение осуществляется с интервалом 1-6 месяцев, принимая во внимание возраст, функцию почек, риск кровотечений и сопутствующие заболевания.

10. При назначении ППАКГ необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов (дабигатран 150 мг х 2 раза/день, ривароксабан 20 мг в сутки, апиксабан 5 мг х 2 раза/день), ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями: дабигатран 110 мг х 2раза/день в случае возраста >80 лет, сопутствующего приема верапамила, повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений и у больных с СКФ <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений; ривоксабан 15 мг в сутки при значении СКФ <50 мл/мин, апиксабан 2,5 мг х 2 раза/день при наличии, по-крайней мере, 2-х признаков из трех - возраст >80лет, вес <60кг или СКФ 15-29 мл/ мин).

11. У получающих антитромботическую терапию пациентов необходимо строго контролировать АД.

12. Необходимо активно разъяснять пациентам опасность злоупотребления алкоголем.

13. В случае применения антикоагулянтов противопоказаны внутримышечные инъекции.

14. Необходимо минимизировать сопутствующее применение глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств (с высоким риском кровотечений связано использование напроксена/пироксикама, а наименьшим ульцерогенным действием обладает парацетамол и ибупрофен).

15. Выбор правильной периоперационной тактики, избегая немотивированной смены антикоагулянтов, в том числе в качестве «терапии моста» (см. главу «Антикоагулянтная терапия и инвазивные вмешательства»).

9.5. Немедикаментозные способы профилактики ишемического инсульта у больных фибрилляцией предсердий

Чаще всего источником кардиоэмболии является ушко левого предсердия (УЛП; до 91% случаев при неклапанной ФП, 57% - при клапанной форме ФП) [139], что является основанием для разработки все новых инвазивных вмешательств, направленных на исключение УЛП из кровотока. Выделяют хирургические, эндоваскулярные и гибридные методы изоляции УЛП.

9.5.1. Хирургические методы изоляции УЛП

К настоящему моменту разработаны различные оперативные техники изоляции УЛП. Все они предполагают закрытие устья УЛП с или без иссечения самого УЛП. Закрытие устья УЛП проводится эндокардиально или эпикардиально, в том числе с использованием дополнительных устройств [140]. Однако все эти процедуры имеют ряд ограничений, в первую очередь - возможная неполная изоляция УЛП. Остаточное соустье между ушком и полостью ЛП в среднем сохраняется у трети больных. Образовавшееся соустье сохраняет риск тромбоэмболий, как минимум на прежнем уровне или даже повышает его. Более надежным методом считается ампутация УЛП, однако это вмешательство может осложняться тампонадой сердца и ишемией миокарда. Повышение эффективности изоляции УЛП достигается за счет внедрения в практику специальных устройств, например - атравматичных клипс ArtiClip (Atricure, WestChester, OH, USA), которые могут использоваться как при хирургическом вмешательстве на открытом сердце, так и при миниинвазивных торакоскопических вмешательствах [141]. Также для резекции УЛП могут использоваться

хирургические степплеры (например, EndoGIA, Medtronic, USA) [142]. Чаще всего они применяются при комбинированном торакоскопическом вмешательстве - изоляции легочных вен и резекции УЛП.

На сегодняшний день доказательства преимуществ хирургической изоляции УЛП в отношении развития тромботиче-ских осложнений у пациентов с ФП крайне ограниченны [143]. Более того, есть данные, что подобное вмешательство может даже увеличивать риск послеоперационной ФП (без увеличения риска ТЭО) [144].

Таким образом, у пациентов с ФП, которым проводится кар-диохирургическая операция, может быть рассмотрен вопрос о хирургической изоляции УЛП [2]. Выбранный метод должен обеспечивать максимально полную изоляцию УЛП без формирования остаточного соустья.

95.2. Эндоваскулярные методы изоляции УЛП

Данный тип вмешательств предполагает имплатацию в УЛП специального устройства - окклюдера, закрывающего соустье между ЛП и УЛП. В настоящее время в РФ для коммерческого использования доступно два типа устройств - Watchman (BostonScientific, Natwick, MA, USA) и AmplatzerCardiacPlug в модификации Amulet (Abbot, USA), Plymouth, MA, USA). Следует отметить, что результаты РКИ, оценивающие эффективность и безопасность имплантации окклюдеров в сравнении с варфарином (PROTECT-AF, PREVAIL), доступны только для устройства Watchman [145].

Имплантация окклюдера может быть рассмотрена при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и высоким риском тромбоэмболиче-ских осложнений [2].

Отбор и предварительное обследование пациентов.

Перед имплантацией окклюдера необходимо выполнить ЧП-ЭхоКГ для исключения тромбоза, а также уточнения строения

Таблица 22. Показания к имплантации устройств, окклюзирующих ушко левого предсердия у пациентов с ФП (по [146] с изменениями)

Невозможность длительной антикоагулянтной терапии

Высокий риск кровотечений

Анамнез большого кровотечения, причины которого не могут быть устранены (на фоне антикоагу-лянтной терапии или без нее)

Высокий риск кровотечения в связи с наличием сопутствующих заболеваний

Например:

• внутричерепные кровоизлияния

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• кровотечения в жизненно важные органы (спинной мозг, полость перикарда, глазное яблоко и т.п.)

• иные большие кровотечения (чаще всего желудочно-кишечные)

Например:

• диффузная амилоидная ангиопатия интракраниальных артерий

• ангиодисплазия в кишечнике

• тяжелая почечная недостаточность/гемодиализ

• ряд заболеваний крови, характеризующихся повышенным риском кровотечения

Невозможность назначения пероральных антикоагулянтов по иным причинам (не связанным с повышенным риском кровотечений)

Например:

• непереносимость препаратов

• документированная низкая приверженность к лечению, несмотря на все необходимые разъяснения со стороны врача

• документированная вариабельность МНО у пациента, который может принимать только АВК (несмотря на коррекцию потенциальных причин колебания МНО)

• профессии высокого риска, связанные с большой вероятностью травматизации

• выбор пациента

и размеров УЛП. Тромбоз УЛП является противопоказанием к имплантации окклюдера. При ЧП-ЭхоКГ, в том числе, оцениваются такие параметры, как ориентация и длина УЛП, форма и размер устья УЛП, количество долей и особенности строения гребенчатых мышц. В ряде ситуаций при наличии технической оснащенности выполняют трехмерную ЧП-ЭХОКГ. Во многих клиниках в стандартный протокол предоперационного обследования входит также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. В последнее время появились работы о целесообразности проведения 3D-MCKT с печатью слепка УЛП на 3D-принтере.

Строение УЛП определяет возможность имплантации окклюдера и потенциальную успешность этой процедуры. В настоящее время на основании КТ-картины описано несколько вариантов строения УЛП, из которых наиболее распространенными являются следующие: 'куриное крыло' (48%), 'кактус' (30%), 'ветряной носок' (19%) и 'брокколи' (или «цветная капуста») [147]. Последний вариант строения ассоциируется с наибольшими трудностями при установке окклюдера.

Размер окклюзирующего устройства определяется максимальным диаметром устья УЛП. Диаметр устройства должен быть на 10-20% больше диаметра устья УЛП, что обеспечивает достаточную компрессию на стенки камеры и, соответственно, большую стабильность окклюдера.

Имплантация окклюзирующего устройства

Имплантация окклюдеров производится в условиях рент-геноперационной под контролем рентгеноскопии и ЧП-ЭхоКГ (или внутрисердечной Эхо-КГ). Во время процедуры после пункции межпредсердной перегородки вводят гепарин (стартовая доза 100 Ед/кг, целевые значения активированного времени свертывания >250 сек); при необходимости этот показатель следует контролировать каждые 30 минут. После имплантации введение гепарина не показано. Есть данные об успешном применении бивалирудина в качестве антикоагу-лянтной поддержки имплантации окклюдеров.

Критерии технического успеха имплантации окклюдеров: 1) изоляция УЛП; 2) отсутствие осложнений, связанных с устройством (эмболизация устройством, эрозия в месте прилегания устройства, клинически значимое стенозирование прилежащих структур сердца - митрального клапана, легочных вен, легочной артерии, огибающей коронарной артерии, поражение иных структур сердца при миграции устройства, тромбоз устройства, разрушение устройства, инфицирование устройства с развитием эндокардита и т.п.); 3) отсутствие краевого потока крови более 5 мм по данным цветного допплеровского картирования при ЧП-ЭхоКГ [146].

Ведение пациентов после имплантации окклюдеров

После вмешательства пациенту показано интенсивное наблюдение; следует оценить неврологический статус, контролировать местный статус, учитывая возможность формирования гематомы или кровотечения из места пункции бедренной вены. Непосредственно перед переводом пациента из рентге-ноперационной оценивают состояние перикардиальной полости. Следует назначить антибиотикопрофилатику в соответствии с локальным протоколом. В течение последующих 6 месяцев показано проведение стандартной профилактики бактериального эндокардита.

Окклюдер является инородным телом, на поверхности ко-

торого могут формироваться тромбы. До момента эндотели-зации устройства пациенту следует получать антитромботиче-ское лечение.

После имплантации устройства WATCHMAN пациентам следует принимать варфарин (МНО 2,0-3,0) и аспирин 75 мг/ сутки в течение как минимум 45 дней после процедуры (длительность определяется сроками эндотелизации поверхности устройства). Через 45 дней с помощью ЧП-ЭхоКГ проверяют позиционирование окклюдера. В случае оптимальной установки устройства (полная окклюзия устья УЛП, краевой поток не более 5 мм) и отсутствия тромботических масс на поверхности окклюдера варфарин может быть отменен. В период до 6 месяцев после имплантации следует назначать клопидогрел 75 мг в сочетании с аспирином, далее - аспирин неопределенно долго. В случае неадекватного позиционирования устройства следует продолжить лечение варфарином до уменьшения потока менее 5 мм [148]. Таким образом, если следовать стандартному протоколу, устройство Watchman предназначено для пациентов, которым варфарин может быть назначен на непродолжительное время.

После имплантации устройства ACP Amulet назначают комбинацию аспирина 75 мг и клопидогрела 75 мг на срок от 3 до 6 месяцев с дальнейшим переходом на монотерапию анти-агрегантом [147].

Учитывая, что окклюзирующие УЛП устройства предназначены для пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам, в реальной клинической практике после имплантации окклюдеров пациентам зачастую не назначают эти препараты, сокращают срок двойной антиагрегантной терапии, ограничиваются монотерапией антитромбоцитарными препаратами или даже вовсе не назначают антитромботическое лечение [150]. В качестве антикоагулянтной поддержки в некоторых центрах назначают ППАКГ [151]. Все эти подходы пока не изучены в рамках рандомизированных исследований, что требует разработки локальных протоколов для каждой клиники.

Независимо от типа устройства, через 45 суток от момента имплантации для оценки позиционирования устройства, степени окклюзии УЛП, величины краевого потока, наличия тромба на поверхности устройства проводят контрольную ЧП-ЭхоКГ. В случае спорных результатов ЧП-ЭхоКГ можно выполнить МСКТ с контрастированием, которая позволяет уточнить величину краевого потока, а также определить степень эндотелизации устройства для решения вопроса об оптимальных сроках отмены антикоагулянтов. При выявлении тромба или большой величины краевого потока целесообразно продлить проводимую антитромботическую терапию. Вероятность наличия тромба на поверхности окклюдера говорит о том, что перед выполнением кардиоверсии у таких пациентов следует проводить ЧП-ЭхоКГ.

9.6. Особые случаи антитромботической терапии у больных фибрилляцией предсердий

9.6.1. Антитромботическая терапия у больных ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой

Опыт применения антикоагулянтов у больных ФП в первые дни ишемического инсульта невелик. В основу принятия решения о времени начала / возобновления терапии пероральными антикоагулянтами положена оценка величины очага пораже-

ния мозга и тяжести неврологического дефицита (уровень сознания, двигательную активность, чувствительность, речь и т.д.), определенная суммой баллов по шкале инсульта Национального Института Здоровья США [1-2]. В соответствии с такой позицией эксперты рекомендуют не прерывать прием антикоагулянтов у больных с ТИА и начинать/ возобновлять АКТ у больных с подтвержденным ИИ в период от 3 до 12 дней в зависимости от стабильности неврологического статуса и данных нейровизуализации. Эксперты подчёркивают необходимость проведения нейровизуализации в динамике для исключения геморрагической трансформации у больных тяжёлыми и инсультами средней тяжести (см. рисунок 12).

У пациентов с противопоказанием к назначению антикоагулянтов в ранние сроки ишемического инсульта следует помнить о возможности назначения аспирина. В случае развития инсульта у больного, принимавшего антикоагулянты, следует оценить его приверженность к терапии антикоагулянтами в момент возникновения инсульта, и если инсульт развился вопреки адекватной терапии антикоагулянтом, его следует поменять. По мнению экспертов, у пациентов ФП, перенесших ишемический инсульт, назначение ППАКГ имеет преимущество перед АВК или аспирином.

9.62. Возобновление терапии антикоагулянтами у пациента

ФП, перенесшего внутричерепное кровотечение

Специально организованных исследований, целью которых был бы ответ на вопрос можно ли и если можно, то когда воз-

обновлять антикоагулянтную терапию после внутричерепного кровотечения, нет. Пациенты с анамнезом внутричерепного кровотечения исключались из рандомизированных клинических исследований, сравнивавших варфарин и ППАКГ.

Мнение экспертов, отраженное в последних европейских рекомендациях по лечению больных ФП [1-2], говорит о том, что после внутричерепного кровоизлияния АКТ у больного с ФП может быть возобновлена через 4-8 недель при наличии установленной причины кровотечения, или когда фактор риска, послуживший причиной кровотечения, можно лечить и контролировать. Принимать решение о возобновлении анти-коагулянтной терапии следует мультидисциплинарной командой, состоящей из неврологов, кардиологов, нейрохирургов и специалистов по нейровизуализации. Кроме того, необходимо информировать пациента и членов его семьи о риске и пользе от возобновления терапии антикоагулянтами. При выборе антикоагулянта разумно выбрать препарат, обладающий минимальным риском кровотечений.У пациентов с неклапанной ФП после перенесенного внутричерепного кровоизлияния ППАКГ могут быть предпочтительнее АВК. При возобновлении антикоагулянтной терапии у таких пациентов следует по возможности избегать комбинаций с антиагрегантами, у получающих АВК поддерживать уровень МНО в пределах 2-2,5, время пребывания МНО в терапевтическом диапазоне должно быть не менее 65-70%; ППАКГ следует назначать в минимальных дозах, эффективных с точки зрения профилактики инсульта и системных эмболий. Следует тщательно контролиро-

Рисунок 12. Алгоритм начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами у больных ФП и острым ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой.

Сокращения и обозначения: NIHSS - шкала оценки тяжести инсульта национального института здоровья США (National Institute of Health Stroke Scale), АКГ - антикоагулянты, КТ - компьютерная томография, МРТ- магнитро-резонансная томография, АД -артериальное давление, ИИ - ишемический инсульт, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ФП - фибрилляция предсердий

вать уровень артериального давления, особенно у пациентов с локализацией кровоизлияния, типичной для гипертонической ангиопатии (базальные ганглии, таламус, ствол головного мозга). Также пациентам необходимо исключить прием алкоголя, который значительно увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния.

Алгоритм принятия решения о возобновлении терапии антикоагулянтами после внутричерепного кровотечения, рекомендованный европейскими экспертами в 2016 году, представлен на рисунке 13.

9.6.3. Антитромботическая терапия у больных ФП, переживших острый коронарный синдром или подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам

ФП тесно связана с ишемической болезнью сердца (ИБС). Анализ регистра REACH, включившего более 60.000 больных со стабильными проявлениями атеротромбоза, показал, что у данной категории пациентов частота ФП составляет 10,7% [152]. С целью снижения риска возникновения тромботиче-ских осложнений после ЧКВ, в том числе тромбоза стента, назначают двойную антитромбоцитарную терапию, включающую аспирин и блокатор P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Ан-титромбоцитарной терапии недостаточно для снижения риска инсульта у больных ФП, что является основанием для того, чтобы больному ФП, перенесшему ОКС или подвергнутому плановом ЧКВ, была назначена тройная антитромботическая терапии. Результаты многочисленных мета-анализов, объеди-

нивших пациентов с ФП, установили, что тройная антитромботическая терапия, состоящая из ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и пероральных антикоагулянтов, в 2-4 раза опаснее двойной антитромботической терапии в отношении риска крупных и фатальных кровотечений [153-155]. У пациентов, получающих многокомпонентную антитромботическую терапию, фатальным бывает каждое десятое кровотечение, среди которых внутричерепные и желудочно-кишечные геморрагии встречаются почти с одинаковой частотой.

Празугрел и тикагрелор в составе тройной терапии не изучены, есть основания полагать, что более мощные антиагре-ганты потенциально более опасны в отношении риска кровотечений, и поэтому в составе тройной терапии рекомендован только клопидогрел [156].

Доза АВК в составе тройной антитромботической терапии должна быть минимально эффективной (МНО 2,0-2,5), а TTR (время пребывания МНО в целевом диапазоне) не менее 6570%.

До 2014 г. в составе тройной антитромботической терапии в качестве антикоагулянтного препарата рассматривался только варфарин. С 2014 г. применение ППАКГ у пациентов с ФП, подвергнутых плановому ЧКВ, было официально допущено европейскими экспертами, а начиная с 2016 г. публикуются результаты рандомизированных исследований (PIONEER AF-PCI, REDUAL-PCI, AUGUSTUS), оценивающих безопасность различных стратегий применения ППАКГ в составе много-

Рисунок 13. Алгоритм принятия решения о возможности возобновления антикоагулянтной терапии у пациента, перенесшего внутричерепное кровоизлияние

Сокращения: АКТ - антикоагулянтная терапия, АКГ - антикоагулянты, АГ - артериальная гипертония, АВК - антагонисты витамина К, ВЧК - внутричерепное кровоизлияние, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ППАКГ - прямые пероральные антикоауглянты, ИИ - ишемический инсульт, УЛП - ушко левого предсердия, ФП - фибрилляция предсердий.

компонентной антитромботической терапии [157-159]. При использовании ППАКГ в составе тройной антитромботиче-ской терапии следует выбирать минимальные дозы, подтвердившие свою эффективность в рандомизированных исследованиях, послуживших основанием для их применения. Дабигатран следует использовать в дозе 110 мг 2 раза в день пожилым пациентам, больным, получающим ингибиторы гли-копротеина Р (например, верапамил), а также пациентам с высоким риском кровотечений; ривароксабан следует использовать в дозе 15 мг, особенно у пациентов с высоким риском кровотечений или клиренсом креатинина 30-49 мл/мин; апик-сабан назначается в дозе 5 мг 2 раза в день, а у лиц, имеющих, по крайней мере, два из трех ниже перечисленных признаков (возраст >80 лет, масса тела <60 кг, клиренс креатинина >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)) - 2,5 мг 2 раза в день[156-157].

Необходимо подчеркнуть, что несмотря на то, что дизайн исследования PIONEER AF-PCI [158] предусматривал сравнение тройной терапии (варфарин + клопидогрел + АСК) с двойной терапией (ривароксабан 15 мг + клопидогрел), назначение двойной антитромботической терапии всем пациентам ФП сразу после ЧКВ не поддерживается действующими рекомендациями. Эксперты допускают использование сразу двойной терапии (сочетание перорального антикоагулянта и клопидогрела только в случаях очень высокого риска кровотечения, примером которого является перенесенное большое кровотечение).

Мнение об оптимальной длительности тройной антитромбо-тической терапии (ТАТ) после планового ЧКВ у больного ФП претерпело ряд существенных изменений за последние годы и продолжает оставаться предметом дискуссии. Факторами, способствующими удлинению ТАТ, являются использование стентов с лекарственным покрытием 1-го поколения и наличие

факторов риска тромботических осложнений (таких как стен-тирование ствола левой коронарной артерии или проксимального сегмента передней нисходящей артерии, бифуркационное стентирование, инфаркт миокарда или тромбоз стента в анамнезе, высокий балл по шкале SYNTAX). В пользу сокращения сроков ТАТ говорят высокий риск кровотечений и низкий атеротромботический риск (определенный, в том числе, с использованием шкал REACH или SYNTAX). По общему мнению экспертов, изложенному в коллегиальном документе 2018 г., длительность ТАТ может быть от 1 до 6 месяцев, а минимальный срок может быть ограничен временем госпитализации с назначением двойной антитромботической терапии (комбинация полной дозы ППАКГ и клопидогреля) сразу после выписки больного из стационара [156]. Независимо от выбранной стратегии аспирин и клопидогрел назначаются после получения данных КАГ, непосредственно перед ЧКВ. При назначении комбинированной антитромботической терапии разумно профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса.

Алгоритм выбора стратегии многокомпонентной антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий после ОКС или перенесших плановое ЧКВ представлена на рисунках 14 и 15.

9.7. Антикоагулянтная терапия и

инвазивные вмешательства

Современные позиции в отношении периоперационной тактики претерпели ряд изменений.

Небольшие инвазивные вмешательства (экстракция зубов, процедуры на каналах корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты), многие инвазивные кардиологические вмешательства (коронароангиография и чрескожное коронарное вмешательство лучевым доступом,

Пациенту с показаниями к длительном антикоагулянтной терапии выполняется плановое ЧКВ в связи с ОКС

Т

Время

от начала лечения

О _

1 мес. -

3 мес..

6 мес.-

12 мес.-

После 12 мес.

Низкий риск кровотечений (HAS-BLED 0-2)

Тройная терапия 3-6 мес.

Высокий риск кровотечений (HAS-BLED >3)

Очень высокий риск кровотечений

Двойная терапия 3-6 мес.

Монотерапия ОАК

ОАК

Аспирин 75-100 мг/сут

Клопидогрел 75 мг/сут

Рисунок 14. Алгоритм назначения антитромботической терапии после ЧКВ у пациентов с ОКС, получающих пероральные антикоагулянты [2,155]

ИЛИ

Таблица 23. Рекомендации по периоду отмены ППАКГ при плановых инвазивных/ хирургических вмешательствах

Дабигатран Ривароксабан Апиксабан

Риск кровотечений Низкий/ стандартный риск Высокий риск кровотечения/ большая Низкий/ стандартный риск Высокий риск кровотечения/ большая Низкий/ стандартный Высокий риск кровотечения/ большая

хирургия хирургия хирургия

КК >80 мл/мин >24 часа >48 часов >24 часов >48 часов >24 часов >48 часов

КК 50-80 мл/мин >36 часов >72 часов >24 часов >48 часов >24 часов >48 часов

КК 30-50 мл/мин >48 часов >96 часов >24 часов >48 часов >24 часов >48 часов

КК 15-30 мл/мин Не показан Не показан >36 часов >48 часов >36 часов >48 часов

КК <15 мл/мин Не показан Не показан

Примечание: КК - клиренс креатинина

имплантация кардиостимулятора) можно осуществлять, не отменяя пероральные антикоагулянты и применения местных гемостатических средств. В этом случае следует рассмотреть возможность временной отмены варфарина на срок до 48 часов (с достижением значений МНО до нижней границы терапевтического диапазона) без перехода на гепарин. Затем, вечером в день операции или на следующее утро, при условии адекватного гемостаза, лечение варфарином следует возобновить в "обычной" для больного поддерживающей дозе, без использования нагрузочной дозы.

При необходимости проведения хирургической или диагностической процедуры, сопряжённой с риском кровотечения у больного с ФП и ревматическим пороком/механическим протезом клапана сердца или высоким риска тромбоэмболи-

ческих осложнений (ИИ или ТИА в ближайшие 3 месяца или сумме баллов по шкале CHADS2 5-6), следует рассмотреть возможность временного прекращения использования антагонистов витамина К с переходом на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в дозах, используемых при лечении венозного тромбоза (применить "терапию моста"). После операции парентеральное введение антикоагулянтов можно возобновить, как только будет обеспечен стабильный гемостаз (оптимально в первые 12-24 ч после операции, но после крупных вмешательств и высоком риске кровотечений этот срок можно увеличить до 48-72 ч). При отсутствии кровотечения следует возобновить и прием антагониста витамина К в подобранной ранее дозе. Прекратить парентеральное введение антикоагулянтов можно не ранее, чем через 5 суток от

Время

от начала лечения

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

О _

1 мес. -

3 мес..

6 мес.-

12 мес-

После 12 мес.

Стабильному пациенту с показаниями к длительной антикоагулянтной терапии выполняется плановое ЧКВ

Низкий риск кровотечений (HAS-BLED 0-2)

Тройная терапия >1 мес., но не >6 мес.

Двойная терапия до 6-12 мес. после ЧКВ

ОАК

Высокий риск кровотечений (HAS-BLED >3)

Двойная терапия 3-6 мес.

Монотерапия ОАК

Аспирин 75-100 мг/сут

Очень выс кровот окий риск ечений

> 1

Двойная терапия 3-6 мес.

Монотерапия ОАК

Клопидогрел 75 мг/сут

Рисунок 15. Алгоритм назначения антитромботической терапии после плановой ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС, получающих пероральные антикоагулянты [2, 155]

ИЛИ

возобновления приема антагонистов витамина К, и не ранее, чем два последовательных дня МНО будет находиться хотя бы на нижней границе терапевтического диапазона [1-2].

С учетом быстрого начала и предсказуемого временного интервала прекращения действия, ППАКГ не требуют переходной терапии низкомолекулярными гепаринами [156]. Однако, с учетом риска периоперационных кровотечений, при хирургических вмешательствах, ППАКГ также должны быть отменены, при этом длительность отмены зависит от риска кровотечения во время хирургического вмешательства и от функционального состояния почек (см. алгоритм в таблице 23).

При наличии сомнений в прекращении антикоагулянтного эффекта ППАКГ, могут быть использованы некоторые лабораторные тесты (АЧТВ или тромбиновое время в разведении для дабигатрана, или протромбиновое время и тест анти-Ха активности с хромогенными субстратами для ривароксабана и апиксабана). Однако такая стратегия никогда не изучалась в клинических исследованиях и не может быть рекомендована для рутинного применения [156].

После операции прием новых пероральных антикоагулянтов можно возобновить сразу же после достижения эффективного гемостаза.

9.8. Кровотечения, возникшие на фоне

приема пероральных антикоагулянтов

9.8.1. Лечение кровотечений, возникших на фоне

приема пероральных антикоагулянтов

Несмотря на длительный клинический опыт, кровотечения у больных, принимающих пероральные антикоагулянты, по-прежнему остаются основной опасностью терапии. Для больных, находящихся на длительной антикоагулянтной терапии, для оценки безопасности лечения наряду с фатальными и жизнеугрожающими, важен учет малых и клинически значимых небольших геморрагий. В крупнейшем регистре больных с фибрилляцией предсердий GARFIELD-AF было предложено деление кровотечений на большие, небольшие клинически значимые и малые [160].

Следует подчеркнуть, что частота больших кровотечений на фоне АКТ по данным последних лет не превышает 2-5% в год [161], при этом надо отметить, что частота кровотечений по данным клинических исследований, как правило, ниже таковых при использовании тех же антитромботических препаратов в реальной клинической практике. Однако априорно высокий риск кровотечений не должен быть единственным

основанием для отказа от антикоагулянтов у больных ФП высокого риска.

В случае возникновения кровотечений на терапии перораль-ными антикоагулянтами необходимо выявить источник кровотечения, уточнить давность его существования и оценить тяжесть кровотечения. Также необходимо уточнить время последнего приёма антикоагулянта и оценить наличие других факторов, повышающих риск кровотечения (сопутствующая терапия, хроническая болезнь почек, злоупотребление алкоголем) и сопутствующую терапию. Из лабораторных показателей необходимо оценить гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина. У больных, принимающих АВК, необходимо определить МНО и АЧТВ. Коагуляционные тесты при лечении ППАКГ не дают полноценной информации, тем не менее, увеличенное значение АЧТВ в случае приёма дабигатрана говорит о его присутствии в крови. Также при лечении дабигатраном определённую пользу может оказать разведённое тромбиновое время (тест Гемоклот), а при лечении ингибиторами Ха фактора - определение анти Ха фактор активности [156].

В основе лечения любого кровотечения лежит поиск и устранение его источника. В случае острого кровотечения речь может идти о хирургическом или эндоскопическом гемостазе, механической компрессии сосуда. В случае большого кровотечения часто требуется восстановить показатели гемодинамики путём возмещения объема жидкости, реже - применения инотропной поддержки. Гемотрансфузию не следует проводить без критической необходимости. Переливание компонентов крови не является методом коррекции показателей гемодинамики. Основанием для переливания эритроци-тарной массы является снижение уровня гемоглобина менее 7 г/дл, гематокрита - менее 25%. В случае продолжающегося жизнеугрожающего кровотечения, несмотря на все выше перечисленные мероприятия, снижения уровня тромбоцитов менее 60 тыс./мкл, может быть перелита тромбоцитарная масса. В случае массивного кровотечения в дальнейшем показана длительная терапия препаратами железа. Введение эритропоэтина не оправдано с учетом повышения риска тром-боэмболических осложнений.

Оптимальным способом нейтрализации действия АВК является парентеральное введение или пероральный прием витамина К1, которого в РФ нет. Доступный на отечественном фармацевтическом рынке Викасол является предшественником витамина К2, действие которого наступает очень медлен-

Таблица 24. Определение типа кровотечений, предусмотренное регистром GARFIELD-AF [160]

Большие геморрагические осложнения Явное кровотечение, сопровождающееся хотя бы одним из ниже перечисленного: • снижением гемоглобина на >2 г/дл или • потребностью в гемотрансфузии >2 доз крови • имеющее клинически значимую локализацию (внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, тампонада сердца, внутрисуставное, внутримышечное с развитием синдрома сдавления, ретроперитонеальное) • фатальное

Небольшие клинически значимые геморрагические осложнения Явное кровотечение, не достигшее критериев «большого», но потребовавшее медицинского вмешательства, изменения врачом схемы лечения или сопровождавшееся болью, дискомфортом или изменением привычной активности пациента

Малые геморрагические осложнения Все другие кровотечения, не соответствующие критериям «больших» и «небольших клинически значимых»

но, поэтому введение Викасола для лечения острого кровотечения на фоне АВК не эффективно. Пероральный прием имеющегося в РФ препарата фитоменадион делает больного резистентным к действию непрямых антикоагулянтов в течение 7-10 дней и поэтому не должен использоваться в данных клинических ситуациях.

Предпочтительным подходом является введение концентрата протромбиного комплекса (КПК), содержащего факторы свертывания, синтез которых блокируют АВК, а также протеины С и S. Концентрация факторов свертывания в КПК в 25 раз выше, чем в плазме. Для полной нейтрализации действия АВК (МНО<1,2) доза КПК составляет 25 МЕ/кг при исходном МНО 1,9-3,5, 35 МЕ/кг - при МНО 4,0-6,0 и 50 МЕ/кг - при МНО более 6,0.

Показано, что прием 50 г активированного угля снижает всасывание дабигатрана (если он был принят не более 2 часов назад) и, возможно, ривароксабана и апиксабана (если они были приняты не более 4-6 часов назад). Элиминацию дабигатрана можно в значительной степени увеличить путем проведения гемодиализа. Если антикоагулянт был принят недавно, или подозревается передозировка ППАКГ, может быть проведено промывание желудка.

Тяжелые кровотечения, в том числе требующие экстренного хирургического вмешательства, требуют прекращения дей-

ствия антикоагулянтов. В настоящее время одобрены к применению два препарата - специфический антидот к дабигатрану идаруцизумаб и андексанет альфа, являющийся специфическим антагонистом ингибиторов Ха фактора. Идаруцизумаб зарегистрирован в РФ с конца 2018 г. Рекомендованный режим дозирования идаруцизумаба - два болюса или две последовательные инфузии по 2,5 г препарата. Также на этапе клинических испытаний находится еще один специфический антагонист ингибиторов Ха фактора - цирапарантаг. В случае отсутствия специфических антидотов может быть использован концентрат протромбинового комплекса, предпочтительно - активированный, в дозе 50 Ед/кг массы тела (суточная доза не должна превышать 200 Ед/кг массы тела). В качестве препарата второй линии может быть использован активированный рекомбинантный фактор VII в дозе 90 мкг/кг [162164]. Вводить специфический антидот или КПК без каких-либо предварительных анализов оправдано только у пациентов с жизнеугрожающими кровотечениями (например, внутричерепными) или у тех больных, которым показано экстренное хирургическое вмешательство в связи с жизнеугрожающим состоянием (например, по поводу разрыва аневризмы аорты). Во всех прочих ситуациях следует оценить, присутствует ли антикоагулянт в крови в достаточном количестве, т.е. есть ли субстрат для введения препарата, прекращающего действие ППАКГ. Если такой препарат введен, проведение коагулоги-

Кровотечение на фоне приема АКГ (варфарина или ППАКГ)

• Время последнего приема и доза АВК/ ППАКГ

• Оценка гемодинамики и анализ крови (гемоглобин, число эритроцитов, тромбоцитов, клиренс креатинина, коагуляционные тесты, МНО для больных, принимающих варфарин)

ППАКГ

Пропустить очередной прием ППАКГ

• Механическая компрессия

• Хирургический / эндоскопический гемостаз

• Восполнение объема жидкости

• Переливание эр. массы при необходимости, тромбомассы (при I уровня ^ до <60х109/л)

• Отмена АВК до достижения МНО <2,0 Для дабигатрана:

• Поддерживать адекватный диурез

• Обсудить гемодиализ

• Обсудить введение идаруцизумаба

• (Угольная гемоперфузия?)

АВК

Отмена АВК до достижения МНО <2,0

Легкое

Механическая компрессия Хирургический / эндоскопический гемостаз Восполнение объема жидкости Переливание эр. массы при необходимости, тромбомассы (при I уровня ^ до <60х109/л) Отмена АВК до достижения МНО <2,0

Умеренно тяжелое

• Механическая компрессия

• Хирургический / эндоскопический гемостаз

• Восполнение объема жидкости

• Переливание эр. массы при необходимости, тромбомассы (при I уровня ^ до <60х109/л)

• Отмена АВК до достижения МНО <2,0

Жизнеугрожающее

Для дабигатрана:

• Идаруцизумаб

• При недоступности специфического антидота: КПК (Протромплекс 600©) / активированный введения КПК (Фейба 600®)

• Возможно введение (НовоСэвен®)

Рисунок 16. Стратегия лечения больного ФП с активным кровотечением, возникшем на фоне приема пероральных антикоагулянтов

АКТ - антикоагулянты, ППАКГ - прямые пероральные антикоагулянты, МНО - международное нормализованное отношение, АВК - антагонисты витамина К, Tr - тромбоциты, КПК - концентрат протромбинового комплекса, СЗП - свежезамороженная плазма

ческих тестов в динамике позволяют оценить эффективность прекращения действия антикоагулянта [165].

Малые кровотечения требуют лишь временной отмены антикоагулянтов (АВК до снижения МНО<2,0, а ППАКГ на 1 день). Важно объяснить пациенту значение приверженности терапии и необоснованность отказа от приема АКТ даже в случае рецидивирования малых кровотечений.

9.82. Возобновление антитромботической

терапии после кровотечения.

В соответствии с консенсусом рабочей группы по тромбозам Европейского Общества Кардиологов от 2017 г., тактика проведения антитромботической терапии после состоявшегося кровотечения определяется соотношением риска ишемиче-ских и геморрагических осложнений [165].

К категории высокого риска рецидива кровотечений относят внутричерепное или жизнеугрожающие экстракраниальные кровотечения, возникшие без видимых провоцирующих факторов (например, травма, инвазивное вмешательство, артериальная гипертония, передозировка антитромботических препаратов), когда какие-либо методы лечения невозможны либо неэффективны или источник кровотечения найден, но неустраним. Пациенты с очень высоким риском тромбоза и одновременным очень высоким риском повторных кровотечений наиболее сложны и требуют индивидуального коллегиального принятия решения мультидисциплинарной командой. Тем не менее, если риск тромбоза выше риска повторного кровотечения, антитромботический препарат отменять не следует. К категории пациентов с высоким/ очень высоким риском ишемического инсульта относятся пациенты ФП с индексом CHA2DS2-VASc>4, больные с механическими протезами клапанов сердца или устройствами для вспомогательного кровообращения.

В случае сопоставимого риска тромбоза и кровотечения антитромботический препарат можно отменить лишь на короткий период времени до стабилизации состояния пациента. Если риск кровотечения выше вероятности ишемических осложнений, нужно отменить препарат до стабилизации состояния пациента, а в дальнейшем - обдумать снижение числа и/или дозы длительно принимаемых антитромботических препаратов. Ниже рассмотрены наиболее распространенные в клинической практике частные случаи в соответствии с рекомендациями экспертов рабочей группы по тромбозам Европейского общества Кардиологов [165].

Антикоагулянтная терапия после внечерепного кровотечения.

• После перенесенного экстракраниального кровотечения в большинстве случаев АКТ может быть возобновлена через 1 неделю (к этому времени риск тромбоэмболи-ческих осложнений чаще всего уже превышает вероятность повторного кровотечения).

• Если для прекращения действия ППАКГ применялся антидот (например, идаруцизумаб), возобновить АКТ следует как можно раньше (предпочтительно, через 3-4 дня, если индивидуальный профиль риска это позволяет).

• При возобновлении ППАКГ следует оценить функцию почек во избежание избыточного накопления препарата и повышения риска кровотечения.

• Прием дабигатрана и ривароксабана ассоциируется с повышенным риском ЖКК. Если пациент перенес ЖКК на фоне приема этих препаратов, следует рассмотреть

переход на АВК или апиксабан.

• У пациентов с механическим протезом клапана сердца (особенно в митральной позиции) отмена АВК связана с очень высоким риском тромбоза клапана и СЭ, поэтому АКТ у таких пациентов в большинстве случаев отменять не следует.

Тройная антитромботическая терапия после экстракраниального кровотечения.

• Если кровотечение происходит у пациента с неклапанной ФП, который после ЧКВ получает АКТ и два антиагреган-та, следует отменить один из антиагрегантов (в первый месяц после ЧКВ не следует отменять клопидогрел). У больных, получающих варфарин, МНО следует поддерживать в диапазоне 2,0-2,5, время пребывания МНО в терапевтическом диапазоне должно быть не менее 6570%. ППАКГ следует назначать в минимальных дозах, эффективных для профилактики инсульта (дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, остальные препараты - в полной дозе, если нет дополнительных критериев для ее снижения согласно инструкции по применению).

• У пациентов с неклапанной ФП и низким риском инсульта (CHA2DS2-VASc 1 у мужчин или 2 у женщин), получавшим комбинированную терапию, включающую антикоагулянты, в течение 12 месяцев после ЧКВ/ОКС, после развития кровотечения может быть назначена двойная антиагре-гантная терапия.

9.9. Антикоагулянтное сопровождение кардиоверсии

Восстановление синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий может осложниться инсультом или системной тромбоэмболией [166]. Частота таких осложнений, составляет, в среднем, 5-7%, тогда как применение профилактической антикоагулянтной терапии может снизить этот риск до уровня менее 1%. Наибольший риск тромбоэмбо-лических осложнений наблюдается в первые 72 часа после кардиоверсии (КВ), преобладающая часть неблагоприятных событий происходит в первые 10 суток [166-167]

Чаще всего тромбоэмболия происходит в момент восстановления синусового ритма за счет отрыва ранее возникших в левом предсердии и его ушке тромботических масс. Тромб отделяется от стенки предсердия по причине усиления сократительной способности миокарда на фоне синусового ритма по сравнению с фибрилляцией предсердий. Несколько реже тромбоз может развиваться в левом предсердии после восстановления синусового ритма за счет «оглушения» («stunning») миокарда предсердия, который некоторое время все еще плохо сокращается и выделяет паракринные факторы, повышающие тромбогенность эндокарда левого предсердия. Выраженность подобной транзиторной дисфункции миокарда зависит от длительности эпизода ФП.

Именно поэтому с практической точки зрения следует разделять эпизоды ФП по длительности - менее 48 часов и более 48 часов (или неизвестной длительности). Пароксизм ФП длительностью менее 48 часов ассоциируется с относительно низким риском тромбоэмболии, поэтому КВ в таком случае может быть выполнена без предварительной долгосрочной терапии антикоагулянтами.

Новые данные показывают, что КВ значительно реже осложняется тромбоэмболическими событиями, если была выполнена в промежуток времени менее 12 часов от нача-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ла эпизода нарушения ритма. Так, в исследовании 1.1\иойо и соавт [168] частота тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии, проведенной в первые 12 часов без антикоагулянтов, составила 0,3%, а в промежутках 12-24 часа и 24-48 часов - по 1,1% (р=0,004). Даже у пациентов низкого риска инсульта (CHA2DS2-VASc 0-1) были зарегистрированы тромбо-эмболические осложнения - при кардиоверсии в первые 12 часов с частотой 0,2%, в интервале 12-24 часа - 0,4%, 24-48 часов - 0,9% (для различий между группами р=0,06). В ретроспективном анализе FinCV [166] частота развития инсульта во время кардиоверсии у пациентов с величиной индекса CHA2DS2-VASc<1 и продолжительностью эпизода ФП менее

48 часов, не получивших антикоагулянты, составила 0,4% (10 случаев на 2772 пациентов); в то время как у получавших антикоагулянты инсультов не было. Исходя из представленных данных, любая КВ должна проводиться на фоне антикоагу-лянтной поддержки.

Эпизод фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов или неизвестной давности.

Если эпизод фибрилляции предсердий длится более 48 часов или давность его возникновения не известна, то в этом случае существуют два подхода к профилактике тром-боэмболических осложнений при кардиоверсии (рис. 17).

Показана кардиоверсия (электрическая или медикаментозная )

Рисунок 17. Алгоритм антикоагулянтной поддержки кардиоверсии у пациентов с ФП (по [170] с изменениями)

* - согласно действующим рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2016 [2], выполнение ЧП-ЭхоКГ в этих клинических ситуациях не является обязательным. Наиболее целесообразно выполнять это исследование у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (и тромбоза ЛП, соответственно), а также при сомнениях в приверженности к лечению антикоагулянтами. Следует разработать протокол для каждой конкретной клиники с учетом ее технических возможностей и опыта персонала, который регламентировал бы использование ЧП-ЭхоКГ перед кардиоверсией.

ОАК - пероральные антикоагулянты, ФП - фибрилляция предсердий, НМГ - низкомолекулярные гепарины, НФГ -нефракционированный гепарин, ТЭО - тромбоэмболические осложнения, ППАКГ - прямые пероральные антикоагулянты.

Первый - назначение антикоагулянтной терапии как минимум на 3 недели до КВ и на 4 недели после нее. На этот срок антикоагулянты назначаются независимо от риска инсульта и системной тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc и метода восстановления синусового ритма (электрического или медикаментозного). Используются пероральные антикоагулянты (ППАКГ или варфарин). Крайне важно убедиться, что в течение всего периода лечения обеспечивается оптимальный уровень антикоагуляции. У принимающих варфарин пациентов МНО должно находиться в целевом диапазоне 2,0-3,0. Получающие ППАКГ пациенты должны быть подробно расспрошены о приверженности к лечению, их ответы следует фиксировать в медицинской документации. Если за 3 недели, предшествующие кардиоверсии, пациент пропустил хотя бы одну суточную дозу ППАКГ (для ривароксабана - 1 прием, для апиксабана и дабигатрана - 2 приема), он считается не приверженным к лечению, и 3 недели следует заново отсчитывать от того момента, когда он начал принимать препарат без пропуска суточной дозы. Если возникают сомнения в отношении приверженности к лечению, то перед кардиоверсией следует выполнить ЧП-ЭхоКГ, даже если формально предшествующая терапия ППАКГ была длительной (>3 недель) [2, 169].

Если пациент уже принимает какой-либо пероральный антикоагулянт, следует продолжить его прием и оценить адекватность антикоагуляции в предшествующие 3 недели. Если пациент принимал антикоагулянты в этот период времени, и степень антикоагуляции оптимальна, кардиоверсию можно проводить сразу. В ситуации, когда пациент не получал ранее антикоагулянты, либо прервал их прием, антикоагулянт должен быть назначен denovo. Варфарин назначается одновременно с парентеральным введением низкомолекулярного или нефракционированного гепарина в дозах, рекомендованных для лечения венозного тромбоза (например, эноксапарин 1 мг/кг массы тела 2 раза в день, НФГ - 450 Ед/кг массы тела в сутки на 2-3 введения подкожно). Совместный приём гепарина и варфарина продолжается не менее 5 суток до тех пор, пока МНО в двух последовательных измерениях не достигнет значений >2. После этого гепарин отменяют, продолжают лечение варфарином. Поскольку ППАКГ начинают действовать в полном объеме через несколько часов после приема препарата, их назначают без гепарина [2]

По имеющимся на сегодня данным (субанализы исследований RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGEAF-TIMI 48, а также исследования X-VeRT, ENSUREAF, EMANATE) варфарин и ППАКГ сопоставимы по эффективности в отношении предотвращения системных эмболий во время кардиоверсии [171].

При этом ППАКГ имеют преимущество в виде большей предсказуемости действия, отсутствия потери времени на подбор дозы препарата. Даже в специализированных анти-коагулянтных клиниках время до кардиоверсии у «наивных» в отношении антикоагулянтов пациентов, которым были назначены ППАКГ, на 20-30% ниже, чем у больных, получавших варфарин. В среднем, с учетом данных разных клиник, время, затраченное на подбор адекватной дозы варфарина до кар-диоверсии, может затягиваться до 12 недель. Таким образом, выбор ППАКГ может сократить время ожидания процедуры, делает возможным четко планировать дату ее проведения, что, в свою очередь, снизит психоэмоциональную нагрузку на пациента.

Альтернативой относительно длительному предварительному лечению антикоагулянтами может служить выполнение ЧП-ЭХОКГ для исключения наличия тромбов в левом предсердии [172]. Кроме того, КВ под контролем ЧП-ЭХОКГ может применяться в тех случаях, когда состояние пациента требует быстрого восстановления синусового ритма или укорочения длительности антикоагулянтной терапии (в связи с отказом пациента или риском кровотечений), при сомнениях в приверженности пациента к лечению антикоагулянтами либо при высокой клинической вероятности наличия тромба в ЛП и его ушке [2].

При отсутствии тромбов в полости и ушке ЛП может быть выполнена КВ. Отсутствие тромбов до кардиоверсии не отменяет необходимости проведения антикоагулянтной терапии до, во время и после восстановления ритма, поскольку тромб может сформироваться вновь в условиях «оглушения» миокарда ЛП. Для обеспечения адекватной антикоагуляции во время кардиоверсии может быть назначен варфарин (минимум за 5 суток до планируемой кардиоверсии; процедура должна проводиться на фоне МНО в диапазоне 2,0-3,0), ППАКГ (хотя бы одна доза не менее чем за 4 часа до кардиоверсии), а также НФГ в виде внутривенной инфузии или НМГ в виде подкожных инъекций в дозах, применяемых для лечения венозного тромбоза [173].

Важно подчеркнуть, что сначала обеспечивается адекватная антикоагуляция, затем проводится ЧП-ЭХОКГ, при отсутствии тромбоза как можно быстрее выполняется КВ.

Если при ЧП-ЭХОКГ выявлен тромб (или феномен спонтанного эхо-контрастирования III-IV степени), КВ не проводится. Ан-тикоагулянтная терапия продолжается еще не менее 3 недель. Если тромб в ЛП сформировался на фоне предшествующей антикоагулянтной терапии, следует оценить ее адекватность (время пребывания МНО в целевом диапазоне для варфарина, приверженность к лечению для ППАКГ). По результатам некоторых исследований, а также на основании опыта нашей клиники, оптимальных результатов в отношении растворения тромба удается достичь при использовании НМГ (эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в день подкожно). По истечении повторного периода лечения (не менее 10-14 дней при использовании эноксапарина) повторяют ЧП-ЭХОКГ [174].

Если тромб растворен, может быть выполнена КВ. Если тромб сохраняется, то проводить кардиоверсию нельзя. В этом случае можно выбрать тактику контроля частоты сердечных сокращений, особенно, если не достигнуты целевые показатели ЧСС. Следует обдумать смену антикоагулянта [96]

Вопрос о необходимости проведения ЧП-ЭХОКГ перед кар-диоверсией после адекватной трехнедельной антикоагуляции, остается открытым. Формально эта манипуляция не является необходимой. Однако есть данные, что при таком обследовании тромб ушка ЛП выявляется в 6% случаев [175]. Важно, что в указанном исследовании тромб в ушке ЛП выявлялся через 3 недели адекватной антикоагулянтной терапии только у пациентов со сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%), у всех этих пациентов индекс CHA2DS2-VASc был >5. У этой категории пациентов частота тромбоза ушка ЛП, несмотря на лечение, составляла 17,9%. По нашему мнению, при наличии возможности выполнить ЧП-ЭХОКГ перед кардиоверсией, в особенности плановой, это следует сделать, в первую очередь - у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Независимо от того, какую стратегию выберет лечащий врач (ранняя КВ после ЧП-ЭХОКГ или поздняя КВ после приема антикоагулянтов в течение 3 недель), как только выявляется эпизод ФП длительностью более 48 часов, пациенту следует как можно быстрее обеспечить адекватную антикоагуляцию с помощью ППАКГ или НМГ/НФГ с дальнейшим переходом на антагонисты витамина К.

У пациентов с пароксизмом ФП и нестабильной гемодинамикой или острой ишемией миокарда, вызванной пароксизмом, вне зависимости от его длительности начало анти-коагулянтной терапии не должно задерживать проведения экстренной кардиоверсии. В этом случае по нашему мнению целесообразно внутривенно ввести парентеральные антикоагулянты (НФГ или НМГ), а в дальнейшем осуществить переход на пероральные антикоагулянты. Тем не менее, следует отметить, что специальных клинических исследований, посвященных поиску оптимальной стратегии антикоагуляции в этой ситуации, не проводилось.

После проведения кардиоверсии антикоагулянтную терапию продолжают в течение 4 недель. По истечении этого срока оценивают необходимость дальнейшей длительной анти-коагулянтной терапии на основании стратификации риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc. При высоком риске тромбоэмболий (CHA2DS2-VASc >1 у мужчин и >2 у женщин) антикоагулянтную терапию продолжают неопределенно долго (пожизненно) даже в случае сохранения синусового ритма после кардиоверсии, при низком риске антикоагулянтны можно отменить [2].

Эпизод ФП длительностью менее 48 часов

В случае продолжительности эпизода ФП менее 48 часов КВ может быть выполнена без предварительной длительной антикоагулянтной подготовки и ЧП-ЭХОКГ. [176].

Тем не менее, перед кардиоверсией всем пациентам (как высокого, так и низкого риска инсульта) должны быть назначены антикоагулянты. Если пациент не получал пероральных антикоагулянтов, то, как правило, в этой ситуации используется парентеральное введение гепарина (нефракционирован-ного или низкомолекулярного) с последующим плановым переходом на пероральные антикоагулянты [2]. Данные о том, насколько безопасно было бы назначить пациенту одну дозу ППАКГ и выполнить кардиоверсию без ЧП-ЭХОКГ, на данный момент ограничены небольшой выборкой таких пациентов из исследования EMANATE (n=753) [177]. Европейскими экспертами такой подход пока не рекомендуется [2], тогда как рекомендации AHA/ACC 2019 г. по ведению пациентов с ФП допускают использование ППАКГ в такой клинической ситуации [96].

Если пациент уже получает пероральные АКГ, необходимо оценить адекватность антикоагуляции (оценить приверженность пациента к лечению ППАКГ, для варфарина - определить МНО), при необходимости скорректировать лечение и провести кардиоверсию.

Как мы уже писали выше, некоторый риск тромбоэмболических осложнений присутствует и в случае относительно малой продолжительности эпизода ФП. Поэтому у пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, сниженной ФВ ЛЖ, при сомнениях в комплаентности, по-видимому, оправдано проведение ЧП-ЭХОКГ перед кардиоверсией даже

при длительности пароксизма ФП менее 48 часов.

Целесообразно разработать стандартный протокол проведения кардиоверсии в каждой конкретной клинике с учетом ее оснащенности, технических возможностей и опыта персонала, и придерживаться этого протокола в дальнейшем.

Данные о риске тромбоэмболических осложнений при трепетании предсердий ограничены. Однако есть сведения о формировании тромбов в ЛП на фоне этого нарушения ритма, а также о переходе трепетания предсердий в ФП, поэтому, по мнению большинства экспертов, при трепетании предсердий тактика назначения антикоагулянтной терапии аналогична таковой при ФП [2].

Алгоритм антикоагулянтной профилактики не зависит от способа восстановления синусового ритма - медикаментозного или электрического.

Пациентам с имплантированными устройствами для окклюзии ушка ЛП, изоляцией ушка ЛП хирургическими способами перед КВ предпочтительно выполнять ЧП-ЭХОКГ. Это связано с тем, что у перенесших эти процедуры пациентов может сохраняться соустье между полостью ЛП и его ушком. Наличие резидуального потока крови может значительно повышать риск тромбоэмболических осложнений (даже в большей степени, чем до процедуры изоляции УЛП), особенно если пациенты не получают антикоагулянтной терапии. Кроме того, при ЧП-ЭХОКГ нередко выявляется бессимптомный тромб на поверхности окклюдера, который также может быть причиной системных эмболий при кардиоверсии [178].

9.10. Антикоагулянтная терапия до, во время и после процедуры радиочастотной и криоаблации по поводу фибрилляции предсердий

Если пациент, которому планируется аблация, не получает пероральные антикоагулянты, их следует назначить минимум за 3 недели до планируемого вмешательства (особенно пациентам с высоким риском ТЭО, персистирующей формой ФП) [88]. Перед аблацией необходимо выполнить ЧП-ЭХОКГ: тромбоз ушка или полости ЛП, высокая степень спонтанного ЭХО-контрастирования является противопоказанием к аблации.

Аблация по поводу ФП ассоциируется, с одной стороны, с высоким риском тромбоэмболических осложнений, с другой - с высоким риском кровотечений (особенно, если пункция межпредсердной перегородки осуществляется без дополнительной визуализации) [88]. Такой профиль риска предполагает проведение вмешательства без отмены пероральных антикоагулянтов. Если аблация проводится на фоне терапии варфарином, МНО в день вмешательства должно составлять 2,0-2,5. Результаты исследований VENTURE-AF [179], RECIRCUIT [180], AXAFA-AFNET 5 [181] и ELIMINATE-AF [182] указывают на то, что аблация может быть также выполнена на фоне лечения ППАКГ. Последний прием препарата должен произойти не менее чем за 12 часов до вмешательства.

Непосредственно во время аблации следует вводить НФГ с достижением активированного времени свертывания (АВС) 300-350 сек [183]. Следует помнить, что на фоне терапии ППАКГ для достижения целевых значений АВС доза гепарина и время от момента его введения могут быть больше (что обусловлено прямым взаимодействием между ППАКГ и тестом для определения АВС). По окончании процедуры целесообразно ввести протамина сульфат. Возобновить терапию ППАКГ

можно через 3-5 часов после удаления интродьюсера при условии адекватного гемостаза и отсутствия признаков гемопе-рикарда [155]. Следует отметить, что проведение аблации без отмены пероральных антикоагулянтов - оптимальная тактика, минимизирующая риск тромбомэмболий и кровотечений (в том числе, по сравнению с тактикой «терапии моста») [184].

После аблации пероральные антикоагулянты следует принимать минимум в течение 2 месяцев. В дальнейшем необходимость в приеме антикоагулянтов определяется стандартным алгоритмом для пациентов с ФП исходя из значений индекса CHA2DS2-VASc независимо от успешности аблации, т.е. проведение аблации у пациента с высоким риском тромбоэмбо-

лических осложнений не отменяет необходимости принимать антикоагулянты [180]. Это обусловлено тем, что эффективность аблаций в среднем не превышает 70%, зачастую ФП приобретает бессимптомное течение, что не исключает вероятности развития инсульта или системной тромбоэмболии. Если пациент настаивает на отмене антикоагулянтов вследствие отсутствия симптомной ФП, следует провести многосуточное мониторирование ЭКГ для исключения рецидива ФП.

Основные положения по профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий изложены в таблице 25.

Таблица 25. Основные рекомендации по профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий

Рекомендация Класс Уровень источник

Общие положения

Для оценки риска инсульта у больных при неклапанной фибрилляции предсердий рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc I А 1,2

Выбор антитромботической терапии должен быть основан на соотношении абсолютных рисков инсульта/ тромбоэмболии и кровотечений, а также на оценке совокупного клинического преимущества для данного пациента I А 1,2

Перед назначением антитромботической терапии целесообразна оценка риска кровотечения у всех пациентов с целью выявления модифицируемых факторов риска геморрагических осложнений IIA B 1,2,138

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc >2 I А 1,2

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендован пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc >3 I А 1,2

Назначение пероральных АКГ с целью профилактики тромбоэмболических осложнений можно рекомендовать мужчинам с CHA2DS2-VASc = 1, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента IIa B 1,2

Назначение пероральных АКГ с целью профилактики тромбоэмболических осложнений можно рекомендовать женщинам с CHA2DS2-VASc = 2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациентки IIa B 1,2

В случае назначения АВК рекомендовано достижение максимального времени нахождения значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0-3,0), которое следует регулярно оценивать. I А 1,2

Пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени либо с механическим искусственным клапаном рекомендованы только АВК (МНО>2,0-3,0) I B 1,2

Если антикоагулянтная терапия назначается впервые, прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) имеют преимущество перед варфарином (при отсутствии противопоказаний к их назначению) I А 1,2,134136

Если на фоне терапии варфарином МНО часто находится за пределами целевого диапазона (<65%), необходимо рассмотреть назначение ППАКГ (если нет противопоказаний). Также переход с АВК на ППАКГ возможен в соответствии с пожеланиями пациента IIb A 1,2,134136

Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано пациентам в отсутствии дополнительных показаний III B 1,2

Не рекомендовано назначение антикоагулянтной или антиагрегантной терапии у мужчин и женщин с ФП при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений III B 1,2

Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП III A 1,2

ППАКГ не рекомендованы пациентам с механическими клапанами сердца III B 1,2

ППАКГ не рекомендованы пациентам с умеренным и тяжёлым митральным стенозом III C 1,2

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии

В случае планирования кардиоверсии всем пациентам, которые не получают антикоагулянты длительно, необходимо как можно быстрее начать терапию НМГ, НФГ (в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза) или ППАКГ 11а В 1,2

Если длительность эпизода ФП составляет 48 часов и более, либо если продолжительность эпизода нарушения ритма неизвестна, длительность антикоагулянтной терапии перед кардиоверсией должна составлять не менее 3 недель. С этой целью следует использовать пероральные антикоагулянты - варфарин (МНО 2,0-3,0), апиксабан, дабигатран или ривароксабан. Начало терапии варфарином должно сочетаться с лечением НФГ или НМГ до достижения МНО целевого диапазона (не менее 5 суток). Антикоагулянтная терапия показана независимо от значения индекса CHA2DS2-VASc и метода восстановления синусового ритма (медикаментозного или электрического) I В 1,2

Если планируется ранняя кардиоверсия пациенту с эпизодом ФП менее 48 часов, который не получает антикоагулянтную терапию, необходимо как можно быстрее начать введение НФГ или НМГ (в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза) I С 1,2

Если у пациента, который не получает антикоагулянтную терапию, есть показания к экстренной кардиоверсии в связи с гемодинамической нестабильностью или острой ишемией миокарда, следует как можно быстрее начать введение НФГ или НМГ (в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза) I С 1,2

После проведения любой кардиоверсии длительность антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 4 недель. Если исходно назначались НФГ или НМГ, целесообразно перевести пациента пероральные антикоагулянты. I В 1,2

По истечении 4 недель после кардиоверсии следует принять решение о необходимости постоянной антикоагулянтной терапии, основываясь на риске инсульта (индекс СНА^^АБс). У больных с факторами риска инсульта терапию пероральными антикоагулянтами следует продолжать пожизненно, даже в случае стойкого сохранения синусового ритма после кардиоверсии I В 1,2

При кардиоверсии у пациентов с трепетанием предсердий схема антикоагуляции аналогична таковой у пациентов с ФП I С 1,2

Альтернативой длительной антикоагуляции перед кардиоверсией служит исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции I В 1,2

Если при чреспищеводной эхокардиографии выявлен тромб в левом предсердии, кардиоверсию выполнять нельзя. Следует продлить антикоагулянтную терапию как минимум на 3 недели I С 1,2

Если при повторной чреспищеводной эхокардиографии тромб не выявляется, следует провести кардиоверсию и продолжить антикоагулянтную терапию еще как минимум 4 недели I С 1,2,174

Если при повторной чреспищеводной эхокардиографии сохраняется тромб, кардиоверсию выполнять нельзя. Следует рассмотреть вопрос об альтернативной тактике лечения (контроле частоты сердечных сокращений) I С 1,2,174

Ранняя кардиоверсия у пациента с эпизодом ФП менее 48 часов может быть выполнена без проведения ЧП-ЭХОКГ На В 1,2

Прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) не могут быть использованы для антикоагулянтной поддержки кардиоверсии у пациентов с механическим протезом клапана сердца (уровень доказательности В) или митральным стенозом умеренно тяжелой или тяжелой степени (уровень доказательности С) III В/С 1,2,169, 171

Окклюзия и изоляция ушка левого предсердия

После выполнения хирургической изоляции или окклюзии ушка ЛП пациенту с ФП и высоким риском инсульта следует продолжать прием антикоагулянтов I В 1,2

Окклюзия УЛП может рассматриваться как метод профилактики инсульта у пациентов с ФП, имеющих противопоказания к длительной антикоагулянтной терапии (например, больные с анамнезом жизнеугрожающих кровотечений, причину которых невозможно устранить) НЬ В 1,2

Хирургическая окклюзия или изоляция УЛП может рассматриваться как метод профилактики инсульта у пациентов с ФП, которым планируется кардиохирургическое вмешательство НЬ В 1,2,143

Хирургическая окклюзия или изоляция УЛП может рассматриваться как метод профилактики инсульта у пациентов, которым планируется торакоскопическая операция по поводу ФП НЬ В 1,2,143

41

Вторичная профилактика инсульта у больных ФП

Пациентам с ФП не рекомендуется назначение НФГ или НМГ сразу после ишемического инсульта III А 1,2

У больных ФП, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку на фоне антикоагулянтной терапии, должна быть оценена и оптимизирована приверженность терапии IIa C 1,2

У получающих антикоагулянты пациентов, перенесших умеренно тяжелый или тяжелый инсульт, следует прервать лечение АКГ на 3-12 дней (в зависимости от результатов оценки риска кровотечения и повторного инсульта мультидисциплинарной командой специалистов) IIa C 1,2

Больным ФП, перенесшим ишемический инсульт, следует рассмотреть вопрос о назначении аспирина в качестве препарата для вторичной профилактики до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами На B 1,2

Не рекомендуется проведение системного тромболизиса с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, если МНО превышает 1,7 (или АЧТВ находится за пределами референсных значений у пациентов, получающих дабигатран) III C 1,2

ППАКГ являются более предпочтительными препаратами, чем АВК или аспирин, у пациентов с ФП, ранее перенесших инсульт I B 1,2

Назначение комбинированной терапии пероральными антикоагулянтами и антиагрегантами больным ФП после ишемического инсульта или ТИА не рекомендовано III B 1,2

После внутричерепного кровоизлияния у пациентов с ФП пероральные антикоагулянты могут быть возобновлены через 4-8 недель при условии устранения причины кровотечения и коррекции факторов риска IIb B 1,2

Минимизация риска кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии. Ведение пациентов с кровотечениями на фоне антикоагулянтной терапии

Контроль уровня артериального давления у больных с артериальной гипертонией позволяет снизить риск кровотечений IIa В 1,2

В случае назначения дабигатрана пациентам старше 75 лет с целью снижения риска кровотечений может быть рассмотрена меньшая доза препарата (110 мг х 2 раза в день) IIb B 1,2

У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения необходимо отдавать предпочтение АВК или другим ППАКГ по сравнению с дабигатраном 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабаном 20 мг 1 раз в сутки или эдоксабаном 60 мг 1 раз в сутки IIb B 1,2,156

Необходимо обсуждать отказ от употребления алкоголя с больными, получающими терапию пероральными антикоагулянтами. В случае необходимости следует предложить лечение IIa C 1,2

«Терапия моста» с использованием НФГ или НМГ должна быть назначена пациентам с ФП и механическим клапаном сердца на время проведения инвазивного вмешательства, требующего отмены варфарина I C 96

Решение о целесообразности «терапии моста» у пациентов с ФП без механических клапанов сердца должно основываться на соотношении риска тромбоэмболии и кровотечения, а также на длительности периода отмены варфарина I B 1,2,96

Рутинное определение генетически обусловленной чувствительности к варфарину не рекомендовано III B 1,2

Идаруцизумаб следует ввести пациенту, принимающему дабигатран, в случае жизнеугрожающего кровотечения или потребности в экстренном хирургическом вмешательстве I B 96,156

Возобновление антикоагулянтов после эпизода кровотечения представляется целесообразным у большинства пациентов. Подобное решение, основанное на сопоставлении риска и тяжести повторного кровотечения и тромбоэмболий, должно приниматься мультидисциплинарной командой. Консилиуму следует оценить все возможности антикоагулянтного лечения и прочих вмешательств для профилактики инсульта, определить тактику максимальной коррекции факторов риска кровотечений и инсульта На B 1,2,96,156

Пациентам с ФП, имеющим симптомы острого серьезного тяжелого кровотечения, рекомендовано прервать терапию пероральными АКГ до устранения причины кровотечения I C 1,2

Рекомендации по комбинированной терапии пероральными антикоагулянтами и антиагрегантами

После планового чрескожного коронарного вмешательства у больного с ФП и высоким риском инсульта следует рассмотреть назначение тройной антитромботической терапии (пероральные антикоагулянты в сочетании с аспирином и клопидогрелем), по-крайней мере, на 1 месяц независимо от типа стента IIa В 1,2,185

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Список сокращений: АВК - антагонисты витамина К, АКГ - антикоагулянты, ВТД - время в терапевтическом диапазоне, МНО - международное нормализованное отношение, НМГ - низкомолекулярный гепарин, НФГ - нефракционированный гепарин, ОКС - острый коронарный синдром, ППАКГ - прямые пероральные антикоагулянты, УЛП - ушко левого предсердия ФП - фибрилляция предсердий, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ЧП-ЭХОКГ- чреспищеводная эхокардиография

У пациентов с ФП и высоким риском инсульта, которым проводится ЧКВ со стентированием вследствие ОКС (а также в иных клинических ситуациях, повышающих риск тромботических коронарных осложнений) следует рассмотреть назначение тройной антитромботической терапии (пероральные антикоагулянты в сочетании с аспирином и клопидогрелем) на срок 1-6 месяцев IIa С 1,2,185

Двойная терапия пероральными антикоагулянтами в сочетании с клопидогрелем 75 мг в сутки может быть рассмотрена как альтернатива начальной тройной антитромботической терапии в случае, когда риск геморрагических осложнений превышает риск ишемических осложнений IIa А 156,185

Все пациенты, которым выполняется ЧКВ со стентированием, перипроцедурально должны получать аспирин и клопидогрел I C 185

У пациентов с ФП и показаниями к тройной антитромботической терапии варфарину следует предпочесть ППАКГ IIa А 185

Если пациент получает АВК в комбинации с аспирином и клопидогрелом, МНО следует поддерживать в нижней части терапевтического диапазона, стремиться достичь ВТД>65% IIa В 1,2,156, 185

Через 12 месяцев от события, послужившего основанием для назначения комбинированной антитромботической терапии, следует рассмотреть переход на монотерапию АКГ IIa В 1,2,185

ППАКГ в комбинации с аспирином и/или клопидогрелом следует назначать в минимальных дозах, одобренных для профилактики инсульта IIa C 185

Ривароксабан в комбинации с аспирином или клопидогрелом может быть назначен в дозе 15 мг/сутки IIb B 185

Дабигатран в комбинации с аспирином или клопидогрелом может быть назначен в дозе 110 мг 2 раза в сутки IIb B 185

Тикагрелор и прасугрел не рекомендуется использовать как часть тройной антитромботической терапии в комбинации с аспирином и АКГ III C 156,185

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Ревишвили А.Ш, Шляхто Е.В., Сулимов В.А., Рзаев Ф.Г., Горев М.В.,

Нардая Ш.Г., Шпектор А.В., Голицын С.П., Попов С.В., Шубик Ю.В., Яшин С.М., Михайлов Е.Н., Покушалов Е.А., Гиляров М.Ю., Лебедев Д.С., Андреев Д.А., Баталов Р.Е., Пиданов О.Ю., Медведев ММ, Новикова НА. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические рекомендации. М.: Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции; 2017.211 с.

2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella

M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman F, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh P, Lip GY, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893-2962,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

3. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC

Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelinesand the Heart Rhythm Society. J Am CollCardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. doi: 10.1016/jjacc.2014.03.022. Epub 2014 Mar 28. Review. No abstract available. Erratum in: J Am CollCardiol. 2014 Dec 2;64(21):2305-7.

4. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence,

incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/ Paisley study. Heart 2001; 86:516-521.

5. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A., et al. Prevalence of diagnosed atrial

fibrillation in adults: national implications for rhythm management

and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-2375.

6. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J., et al. Atrial fibrillation management:

a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26:2422-2434.

7. Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. The Registry of the German

Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 11:423-434.

8. Fox C.S., Parise H., D'Agostino R.B. Sr, et al. Parental atrial fibrillation as a

risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004;291:2851-2855.

9. Kirchhof P., Bax J, Blomstrom-Lundquist C., et al. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference 'Research perspectives in AF. EurHeartJ 2009; 30: p2969-2977c.

10. Щербакова Н.В., Мешков А.Н., Бойцов С.А. Применение метода секвенированияэкзомов для диагностики предрасположенности к комплексным заболеваниям в профилактической медицине. Кардиоваск. Тер. и проф. 2013; 12(6): 24-28. [Shcherbakova N.V., Meshkov A.N., Boytsov S.A. Exome sequencing and the diagnostics of complex disease predisposition in preventive medicine. Cardiovasc. Ther. Prof. 2013; 12(6): 24-28 (in Russ.)]. DOI: нет.

11. Мясников Р.П., Щербакова Н.В., Куликова О.В., Мешков А.Н., Харлап М.С., КиселеваА.В.,ЖариковаАА., Дадали ЕЛ, Семенова Н.А., Ко-рецкий С.Н., Благова О.В., Мершина Еа., Синицын В.Е., Драпкина О.М., Бойцов С.А. Мутациягена DES в семьепробанда с миофибрил-лярноймиопатией и развитиемнекомпактнойкардиомиопатии, приведшей к трансплантациисердца. Российскийкардиологический-журнал 2017; 10 (150): 9-16. [Myasnikov R.P., Shcherbakova N.V., Kulikova O.V., Meshkov A.N., Kharlap M.S., Kiseleva A.V, Zharikova АА, Dadali E.L., Semenova NA, Koretsky S.N., Blagova O.V., Mershina ЕА, Sinitsyn V.Е., Drapkina О.М., BoytsovS.A. DES gene mutation in a family of proband with myofibrillary myopathy and non-compaction cardiomyopathy, resulted in cardiac transplantation. Russ J Cardiol 2017,10 (150): 9-16 (in Russ.)] DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-10-9-16

12. Акрамова Э.Г. Характеристика нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Клиническая ме-

дицина. 2013; 91(2): 41-44. [Akramova E.G. Characteristic of cardiac rhythm disturbances in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Clinicalmedicine. 2013; 91(2): 41-44. (inRuss.)] DOI: нет.

13. Апарина О.П., Чихирева Л.Н., Миронова НА., Миронова Е.С., Бака-лов С.А. Роль структурно-функциональных изменений предсердий в развитии и прогрессировании фибрилляции предсердий. Терапевтический архив. 2014;86 (1):71-77. [AparinaOP, ChikhirevaLN, MironovaNA, MironovaES, BakalovSA. Role of atrial structural and functional changes in the development and progression of atrial fibrillation TerArkh. 2014;86 (1):71-77. (InRuss.).] DOI: нет.

14. Акрамова Э.Г. Клиническая значимость продольной деформации левого желудочка при ишемической болезни сердца и некорона-рогенной патологии. Казанский мед. ж. 2019; 100 (2): 295-302. [Akramova E.G. Clinical significance of left ventricular longitudinal deformation in coronary heart disease and non-coronary pathology. Kazan medical journal. 2019; 100 (2): 295-302 (in Russ.)]. DOI: 10.17816/ KMJ2019-295.

15. Родионова Е.С., Миронова Н.А., Апарина О.П., Рогова М.М., Зыков К.А., Голицын С.П. Роль аутоиммунных реакций в развитии нарушений ритма и проводимости сердца // Терапевтический архив. 2012; 4: 74-78. [Rodionova E.S., Mironova N.A, Rogova M.M. Rogova M.M, Zykov K.A., Golitsyn S.P. Role of autoimmune reactions in development of cardiac arrhythmia and conduction disturbances. Terapevticheskiyarkhiv. 2012; 4: 74-78 (in Russ.)]. УДК: 616.12008.318-092:612.017.1. DOI: нет.

16. Костюкевич М.В., Зыков КА, Миронова Н.А., Агапова О.Ю., Шевелев А.Я., Ефремов Е.Е., Власик Т.Н., Голицын С.П. Роль аутоанти-тел к 1-адренорецептору при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кардиология. 2016; 56 (12): 82-91. [Kostyukevich M.V., Zykov KA, Mironova N.A., Agapova O.Y, ShevelevA.Y., Efremov E.E, Vlasik T.N., Golitsyn S.P. Role of Autoantibodies Against 1-Adrenergic Receptor in Cardiovascular Disease. Kardiologiia. 2016; 56 (12): 82-91 (In Russ.)] DOI: 10.18565/cardio.2016.12.82-91

17. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P., Goette A. Pathophysiological mechanisms of atrial fibrillation—a translational appraisal. Physiol Rev 2010

18. Миронова Е.С., Миронов Н.Ю., Миронова Н.А., Новиков П.С., Новиков И.А., ЛайовичЛ.Ю., Майков Е.Б., Голицын С.П. Электрофизиологические параметры сердца и результаты противоаритмическо-го лечения у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, идиопатической и в сочетании с гипертонической болезнью. Кардиология. 2019;59(8):39-46. https://doi.org/10.18087/ cardio.2019.8.n644 [Mironova E.S., Mironov N.Y., Mironova NA, Novikov P.S., Novikov I.A., Layovich L.Y., Maykov E.B., Golitsyn S.P. Electrophysiological Cardiac Parameters and Results of Antiarrhythmic Treatment in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation (Lone and Associated with Arterial Hypertension). Kardiologiia. 2019;59(8):39-46. (In Russ.)] https://doi.org/10.18087/cardio.20198.n644

19. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H., et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeartJ 2010; 31:2369-2429

20. Сулимов В.А., Голицин В.П., Панченко Е.П. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РкО, ВНОА, АССХ. Москва, 2013.

21. Миронов Н.Ю., Лайович Л.Ю., Миронова Е.С. и др. Новые достижения в диагностике и лечении фибрилляции предсердий: от экспериментальных исследований до повседневной клинической практики. Терапевтический архив. 2019; 91 (6): 11-18]. DOI: 10.26442/00 403660.2019.06.000295 [MironovN.Yu, Laiovich L.Yu, Mironova E.S., et al. Recent advances in diagnosis and management of atrial fibrillation. Therapeutic Archive. 2019; 91 (6): 11-18. (In Russ.)] DOI:10.26442/00 403660.2019.06.000295.

22. Уцумуева М.Д., Миронова Н.А., Каштанова С.Ю., Стукалова О.В. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца при отборе кандидатов на сердечную ресинхронизирующую терапию. Медицинская визуализация. 2018;(4):20-31. https://doi. org/10.24835/1607-0763-2018-4-20-31 [Utsumueva M.D, Mironova N.A., Kashtanova S.Y., Stukalova O.V. Possibilities of cardiac magnetic resonance in selection of candidates for cardiac resynchronization therapy. Medical Visualization. 2018;(4):20-31. (In Russ.)] https://doi. org/10.24835/1607-0763-2018-4-20-31

23. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Goette A, Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY, Olsson B, Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E, Tijssen J,

Vincent A, Breithardt G. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2803-2817.

24. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, De Caterina R, Le Heuzey JY, Schilling RJ, Schmitt J, Zamorano JL. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREventionoFthromboemolic events — European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014;16:6-14.

25. Lip Gy, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA, Kalarus Z, Crijns HJ, Oliveira MM, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G. Improved outcomes with European Society of Cardiology guideline-adherent antithrombotic treatment in high-risk patients with atrial fibrillation: a report from the EORP-AF General Pilot Registry. Europace 2015;17:1777-1786.

26. Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L, Yang S, Nakamya J, Brueckmann M, Ezekowitz M, Oldgren J, Eikelboom JW, Reilly PA, Yusuf S. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation 2013;127:634-640.

27. Gulamhusein S., Ko P., Carruthers S.G., Klein G.J. Acceleration of the ventricular response during atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome after verapamil. Circulation 1982; 65:348-354.

28. Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, Lip GY, Coats AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby A, Flather MD, Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of beta blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data metaanalysis. Lancet 2014;384:2235-2243.

29. Benjamin EJ, Wolf PA, [TAgostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-952.

30. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisley study. Am J Med 2002;113:359-364.

31. Andersson T, Magnuson A, Bryngelsson IL, Frobert O, Henriksson KM, Edvardsson N, Poci D. All-cause mortality in 272,186 patients hospitalized with incident atrial fibrillation 1995-2008: a Swedish nationwide long-term casecontrol study. Eur Heart J 2013;34:1061-1067.

32. Fetsch T, Bauer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz T, Oeff M, Seipel L, Trappe HJ, Treese N, Breithardt G. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004;25:1385-1394.

33. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation 2005; 112:307-313.

34. Arya A, Hindricks G., Sommer P., et al. Longterm results and the predictors of outcome of catheter ablation of atrial fibrillation using steerable sheath catheter navigation after single procedure in 674 patients. Europace 2010; 12:173-180.

35. Осмоловская Ю.Ф., Романова Н.В., Жиров И.В., Терещенко С.Н. Эпидемиология и особенности терапии хронической сердечной недостаточности в сочетании с фибрилляцией предсердий. Медицинский Совет. 2016;(10):93-97. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-10-93-97 [Osmolovskaya Y.F., Romanova N.V., Zhirov I.V., Tereschenko s.n. Epidemiology and management of heart failure patients with atrial fibrillation. Medical Council. 2016;(10):93-97. (In Russ.)] https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-10-93-97

36. Connolly S.J., Eikelboom J, Joyner C, et al.; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364:806-817.

37. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Pfeffer M, Hohnloser S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912.

38. Steinberg BA, Kim S, Fonarow GC, Thomas L, Ansell J, Kowey PR, Mahaffey KW, Gersh BJ, Hylek E, Naccarelli G, Go AS, Reiffel J, Chang P, Peterson ED, Piccini JP. Drivers of hospitalization for patients with atrial fibrillation: Results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Am Heart J 2014;167:735-742.e2.

39. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, RichMW,

Radford MJ. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006; 151:713-719.

40. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi MG, Pais P, Dans A, Eikelboom J, Oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Yang S, Connolly SJ, RE-LY investigators. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-983.

41. Bajaj NS, Parashar A, Agarwal S, Sodhi N, Poddar KL, Garg A, Tuzcu EM, Kapadia SR. Percutaneous left atrial appendage occlusion for stroke prophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation: a systematic review and analysis of observational studies. JACC CardiovascInterv 2014;7:296-304.

42. Kishore A, Vail A, Majid A, Dawson J, Lees KR, Tyrrell PJ, Smith CJ. Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2014;45:520-526.

43. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093-1100.

44. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012;33:1500-1510.

45. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.

46. Lewalter T, Kanagaratnam P, Schmidt B, Rosenqvist M, Nielsen-Kudsk JE, Ibrahim R, Albers BA, Camm AJ. Ischaemic stroke prevention in patients with atrial fibrillation and high bleeding risk: opportunities and challenges for percutaneous left atrial appendage occlusion. Europace 2014;16:626-630.

47. Bartel T, Erbel R, Acute Trial Investigators. Transoesophageal echocardiography for immediate and safe cardioversion in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001;22:2041-2044.

48. Conti A, Canuti E, Mariannini Y, Viviani G, Poggioni C, Boni V, Pini R, Vanni S, Padeletti L, Gensini GF. Clinical management of atrial fibrillation: early interventions, observation, and structured follow-up reduce hospitalizations. Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):1962-9. doi: 10.1016/j.ajem.2012.04.022. Epub 2012 Jul 15.

49. Wilber D.J., Pappone C., Neuzil P., et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-340.

50. Stewart S1, Ball J2, Horowitz JD3, Marwick TH4, Mahadevan G3, Wong C5, Abhayaratna WP6, Chan YK7, Esterman A8, Thompson DR2, Scuffham PA9, Carrington MJ7. Standard versus atrial fibrillation-specific management strategy (SAFETY) to reduce recurrent admission and prolong survival: pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Feb 28;385(9970):775-84. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61992-9. Epub 2014 Nov 17.

51. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004.

52. Marott SC, Nielsen SF, Benn M, Nordestgaard BG. Antihypertensive treatment and risk of atrial fibrillation: a nationwide study. Eur Heart J 2014;35:1205-1214.

53. Weir MR, Kreutz R. Influence of Renal Function on the Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, Efficacy, and Safety of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants. Mayo Clin Proc. 2018 0ct;93(10):1503-1519. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.06.018.

54. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I, Aziz P, Balsam P, Baranchuk A, Cantillon DJ, Dilaveris P, Dubner SJ, El-Sherif N, Krol J, Kurpesa M, La Rovere MT, Lobodzinski SS, Locati ET, Mittal S, Olshansky B, Piotrowicz E, Saxon L, Stone PH, Tereshchenko L, Turakhia MP, Turitto G, Wimmer NJ, Verrier RL, Zareba W, Piotrowicz R. 2017ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017 May;22(3). doi: 10.1111/anec.12447.

55. Scirica BM, Belardinelli L, Chaitman BR, Waks JW, Volo S, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, Cheng ML, Braunwald E, Morrow DA. Effect of ranolazine on atrial fibrillation in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: observations from the MERLIN-TIMI 36 trial. Europace 2015;17:32-37.

56 .Reiffel JA, Camm AJ, Belardinelli L, Zeng D, Karwatowska-Prokopczuk E, Olmsted A, ZarebaW, Rosero S, Kowey P, HARMONY Investigators. The HARMONY Trial: Combined Ranolazine and Dronedarone in the Management of Paroxysmal Atrial Fibrillation: Mechanistic and Therapeutic Synergism. CircArrhythmElectrophysiol 2015;8:1048-1056.

57. Balik M, Matousek V, Maly M, Brozek T. Management of arrhythmia in sepsis and septic shock. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(5):419-429. doi: 10.5603/AIT.a2017.0061. Epub 2017 Nov 18.

58. Dorian P., Guerra P.G., Kerr C.R., et al. Validation of a new simple scale to measure symptoms in atrial fibrillation: the Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation scale. CircArrhythmElectrophysiol 2009; 2:218-224.

59. Shamiss Y, Khaykin Y, Oosthuizen R, Tunney D, Sarak B, Beardsall M, Seabrook C, Frost L, Wulffhart Z, Tsang B, Verma A. Dofetilide is safe and effective in preventing atrial fibrillation recurrences in patients accepted for catheter ablation. Europace 2009;11:1448-1455.

60. Mazzaferri EL, Reynolds JC, Young RL, Thomas CN, Parisi AF. Propranolol as primary therapy for thyrotoxicosis. Arch Intern Med. 1976 Jan;136(1):50-6.

61. Simopoulos V, Tagarakis GI, Daskalopoulou SS, Daskalopoulos ME, Lenos A, Chryssagis K, Skoularingis I, Molyvdas PA, Tsilimingas NB, Aidonidis I. Ranolazine enhances the antiarrhythmic activity of amiodarone by accelerating conversion of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Angiology 2014; 65:294-297.

62. Koskinas KC, Fragakis N, Katritsis D, Skeberis V, Vassilikos V. Ranolazine enhances the efficacy of amiodarone for conversion of recent-onset atrial fibrillation. Europace 2014;16:973-979.

63. Nieuwlaat R., Hohnloser S.H., Connolly S.J. Effects of dronedarone in patients with permanent atrial fibrillation during the ATHENA study [abstract]. Eur Heart J 2011; 32:618.

64. Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, Christenson J, Heslop C, Heilbron B, McGrath L, Innes G. Safety and efficiency of calcium channel blockers versus beta-blockers for rate control in patients with atrial fibrillation and no acute underlying medical illness. AcadEmerg Med. 2013 Mar;20(3):222-30. doi: 10.1111/acem.12091.

65. Ulimoen SR, Enger S, Carlson J, Platonov PG, Pripp AH, Abdelnoor M, Arnesen H, Gjesdal K, Tveit A. Comparison of four single-drug regimens on ventricular rate and arrhythmia-related symptoms in patients with permanent atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2013 Jan 15;111(2):225-30. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.09.020. Epub 2012 Oct 27.

66. Mulder BA, Van Veldhuisen DJ, Crijns HJ, Tijssen JG, Hillege HL, Alings M, Rienstra M, Van den Berg MP, Van Gelder IC; RACE II Investigators. Digoxin in patients with permanent atrial fibrillation: data from the RACE II study. Heart Rhythm. 2014 Sep;11(9):1543-50. doi: 10.1016/j. hrthm.2014.06.007. Epub 2014 Jun 9.

67. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP; RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73. doi: 10.1056/NEJMoa1001337. Epub 2010 Mar 15.

68. Sellers TD, Bashore TM, Gallagher JJ. Digitalis in the pre-excitation syndrome. Analysis during atrial fibrillation. Circulation. 1977; 56:260-7.

69. Sheinman BD, Evans T. Acceleration of ventricular rate by fibrillation associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285:999-1000.

70. Boriani G, Biffi M, Frabetti L, et al.. Ventricular fibrillation after intravenous amiodarone in Wolff-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation. AmHeartJ. 1996; 131:1214-6.

71. Миронов Н.Ю., Голицын С.П., Соколов С.Ф., Майков Е.Б., Шлев-ков Н.Б., Юричева ЮА., Мареев Ю.В., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Электрофизиологические эффекты и противоаритмическая активность нового отечественного антиаритмического препарата III класса ниферидила у больных пароксизмальными надже-лудочковыми тахикардиями. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2012; 75 (10): 16-21. [Mironov N.Yu, Golitsyn S.P., Sokolov S.F., Maikov E.B., Shlevkov N.B., Yuricheva Yu.A., Mareev Yu.V., Rozenshtraukh L.V., Chazov E.I. Electrophysiological Effects and Antiarrhythmic Activity of Novel Domestic Class III Antiarrhythmogenic Drug Niferidil Administered in Patients with Paroxismal Supraventricular Tachycardia. Experimental and clinical pharmacology. 2012; 75 (10): 16-21. (in Russ.)]. Doi нет

72. Юричева ЮА., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Миронов Н.Ю., Ривин А.Е., Берман М.В., Шубик Ю.В., Зотова И.В., Затейщиков ДА., Боло-

това М.Н., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Новый антиаритмический препарат III класса ниферидил как эффективное средство восстановления синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии. Вестник аритмологии. 2012; 70:32-43. [Yuricheva Yu.A., Sokolov S.F., Golitsyn S.P., Mironov N.Yu., Rivin A.E., Berman M.V., ShubikYu.V., Zotova I.V., Zateyshchikov D.A., Bolotova M.N., Rozenshtraukh L.V., ChazovE.I. A novel III class antiarryhthmic, niferidil, as an effective medication for the sinus rhythm recovery in patients with persistent atrial fibrillation. Journalofarrhythmology. 2012; 70: 32-43. (inRuss.)] Doi нет

73. Миронов Н.Ю., Влодзяновский В.В., Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистиру-ющей фибрилляции предсердий. Часть 1: методология исследования и оценка эффективности. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;. 14(5): 664-669. [MironovN.Yu., Vlodzyanovskiy V.V, YurichevaYuA, Sokolov S.F., Golitsyn S.P., Rosenstraukh L.V., Chazov E.I. Safety and effectiveness of electrical and pharmacological cardioversion in persistent atrial fibrillation. Part I: study rationale, design and assessment of effectiveness. Ration. Pharmacother. Cardiol. 2018; 14(5): 664-669. (inRuss.)] DOI: 10.20996/1819-6446-2018-145-664-669

74. Миронов Н.Ю., Влодзяновский В.В., Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Проспективноерандо-мизированное исследование эффективности и безопасности электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующей фибрилляции предсердий. Часть 2: оценка безопасности. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018; 14(6): 826-830. [MironovN.Yu., Vlodzyanovskiy V.V., Yuricheva Yu.A., Sokolov S.F., Golitsyn S.P., Rosenstraukh L.V., Chazov E.I. Safety and effectiveness of electrical and pharmacological cardioversion in persistent atrial fibrillation. Part 2: assessment of safety. Ration. Pharmacother. Cardiol. 2018; 14(6): 826-830 (in Russ.)]. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-146-826-830

75. Mironov N, Vlodzyanovsky V, Yuricheva Yu, Sokolov S, Golitsyn S, Rosenstraukh L, Chazov E. Safety and effectiveness of pharmacological conversion and direct current cardioversion in persistent atrial fibrillation: results of randomized trial. J Am CollCardiol Volume 73, Issue 9 Supplement 1, March 2019 DOI: 10.1016/S0735-1097(19)30906-4

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

76. Conde D, Costabel JP, Aragon M, Lambardi F, Klein A, Corrales Barbosa A, Trivi M, Giniger A. Propafenone versus vernakalant for conversion of recent-onset atrial fibrillation. CardiovascTher. 2013 Dec;31(6):377-80. doi: 10.1111/1755-5922.12036.

77. Hern ndez-Madrid A, Svendsen JH, Lip GY, Van Gelder IC, Dobreanu D, Blomstrom-Lundqvist C; Scientific Initiatives Committee, European Heart Rhythm Association (EHRA). Cardioversion for atrial fibrillation in current European practice: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2013 Jun;15(6):915-8. doi: 10.1093/ europace/eut143.

78. Khan IA. Oral loading single dose flecainide for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol2003;87:121-128.

79. Andrade JG, MacGillivray J, Macle L, Yao RJR, Bennett M, Fordyce CB, Hawkins N, Krahn A, Jue J, Ramanathan K, Tsang T, Gin K, Deyell MW. Clinical effectiveness of a systematic «pill-in-the-pocket» approach for the management of paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2018 Jan;15(1):9-16. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.002.

80. Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H, Cucherat M, Kirkorian G, Touboul P. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am CollCardiol. 2003 Jan 15;41(2):255-62.

81. Schneider MP, Hua TA, B hm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder RE. Prevention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibition a meta-analysis. J Am CollCardiol. 2010 May 25;55(21):2299-307. doi: 10.1016/j.jacc.2010.01.043.

82. Jibrini MB, Molnar J, Arora RR. Prevention of atrial fibrillation by way of abrogation of the renin-angiotensin system: a systematic review and meta-analysis. Am J Ther. 2008 Jan-Feb;15(1):36-43. doi: 10.1097/ MJT.0b013e31804beb59.

83. Marott SC, Nielsen SF, Benn M, Nordestgaard BG. Antihypertensive treatment and risk of atrial fibrillation: a nationwide study. Eur Heart J. 2014 May;35(18):1205-14. doi: 10.1093/eurheartj/eht507. Epub 2013 Dec 17.

84. Ueng KC, Tsai TP, Yu WC, Tsai CF, Lin MC, Chan KC, Chen CY, Wu DJ,

Lin CS, Chen SA Use of enalapril to facilitate sinus rhythm maintenance after external cardioversion of long-standing persistent atrial fibrillation. Results of a prospective and controlled study. Eur Heart J. 2003 Dec;24(23):2090-8.

85. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339:659-666.

86. Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni AP, Tavazzi L, Vardas P, Laroche C, Anselme F, Inama G, Jais P, Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter T, Mairesse GH, Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M, Theodorakis G, Trines SA, Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study Investigators. The atrial fibrillation ablation pilot study: a European Survey on Methodology and results of catheter ablation for atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2014;35:1466-1478.

87. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012;14:528-606.

88. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, Akar JG, Badhwar V, Brugada J, Camm J, Chen PS, Chen SA, Chung MK, Nielsen JC, Curtis AB, Davies DW, Day JD, d'Avila A, de Groot NMSN, Di Biase L, Duytschaever M, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Ellinor PT, Ernst S, Fenelon G, Gerstenfeld EP, Haines DE, Haissaguerre M, Helm RH, Hylek E, Jackman WM, Jalife J, Kalman JM, Kautzner J, Kottkamp H, Kuck KH, Kumagai K, Lee R, Lewalter T, Lindsay BD, Macle L, Mansour M, Marchlinski FE, Michaud GF, Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Okumura K, Packer D, Pokushalov E, Reynolds MR, Sanders P, Scanavacca M, Schilling R, Tondo C, Tsao HM, Verma A, Wilber DJ, Yamane T. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017 0ct;14(10):e275-e444. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.05.012. Epub 2017 May 12.

89. Wilber D.J., Pappone C., Neuzil P., et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-340.

90. Calkins H., Reynolds M.R., Spector P., et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. CircArrhythmElectrophysiol 2009; 2:349-361.

91. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293:2634-2640.

92. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O., et al. Radiofre-quency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA 2005; 293:2634-2640.

93. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J, B nsch D; CASTLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427. doi: 10.1056/NEJMoa1707855.

94. Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, Santangeli P, Trivedi C, Lakkireddy D, Reddy M, Jais P, Themistoclakis S, Dello Russo A, Casella M, Pelargonio G, Narducci ML, Schweikert R, Neuzil P, Sanchez J, Horton R, Beheiry S, Hongo R, Hao S, Rossillo A, Forleo G, Tondo C, Burkhardt JD, Haissaguerre M, Natale A. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation. 2016 Apr 26;133(17):1637-44. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.115.019406. Epub2016 Mar 30.

95. Prabhu S, Taylor AJ, Costello BT, Kaye DM, McLellan AJA, Voskoboinik A, Sugumar H, Lockwood SM, Stokes MB, Pathik B, Nalliah CJ, Wong GR, Azzopardi SM, Gutman SJ, Lee G, Layland J, Mariani JA, Ling LH, Kalman JM, Kistler PM. Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction: The CAMERA-MRI Study. J Am CollCardiol. 2017 Oct 17;70(16):1949-1961. doi: 10.1016/j. jacc.2017.08.041. Epub 2017 Aug 27.

96. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am CollCardiol. 2019 Jan 21. pii:

S0735-1097(19)30209-8. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.011. [Epub ahead of print]

97. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Moretz K, Poole JE, Mascette A, Rosenberg Y, Jeffries N, Al-Khalidi HR, Lee KL; CABANA Investigators. Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA) Trial: Study Rationale and Design. Am Heart J. 2018 May;199:192-199. doi: 10.1016/j. ahj.2018.02.015. Epub 2018 Mar 7.

98. Bilchick KC, Mealor A, Gonzalez J, et al. Effectiveness of Integrating Delayed Computed Tomography Angiography Imaging for Left Atrial Appendage Thrombus Exclusion into the Care of Patients Undergoing Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 2016 January; 13(1): 12-19.

99. Teunissen C, Habets J, Velthuis BK, CramerMJ'Loh P. Double-contrast, single-phase computed tomography angiography for ruling out left atrial appendage thrombus prior to atrial fibrillation ablation. Int J Cardiovasc Imaging, 2017,33(1): 121-128.

100. Nuotio I, Hartikainen JE, Gronberg T, Biancari F, Airaksinen KE. Time to cardio-version for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA 2014;312:647 - 649.

101. Kuck KH1, Brugada J1, Fürnkranz A1, Metzner A1, Ouyang F1, Chun KR1, Elvan A1, Arentz T1, Bestehorn K1, Pocock SJ1, Albenque JP1, Tondo C1; FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2235-45. doi: 10.1056/NEJMoa1602014. Epub 2016 Apr 4.

102. Verma A1, Jiang CY, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R, Macle L, Morillo CA, Haverkamp W, Weerasooriya R, Albenque JP, Nardi S, Menardi E, Novak P, Sanders P; STAR AFII Investigators. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1812-22. doi: 10.1056/NEJMoa1408288.

103. Buch E, Share M, Tung R, Benharash P, Sharma P, Koneru J, Mandapati R, Ellenbogen KA, Shivkumar K. Long-term clinical outcomes of focal impulse and rotor modulation for treatment of atrial fibrillation: A multicenter experience. Heart Rhythm. 2016 Mar;13(3):636-41. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.10.031. Epub 2015 Oct 21.

104. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale A, Macle L, Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy V, Augello G, Reynolds MR, Vinekar C, Liu CY, Berry SM, Berry DA, ThermoCool AF Trial Investigators. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:333-340.

105. Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni AP, Tavazzi L, Vardas P, Laroche C, Anselme F, Inama G, Jais P, Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter T, Mairesse GH, Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M, Theodorakis G, Trines SA, Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study Investigators. The atrial fibrillation ablation pilot study: a European Survey on Methodology and results of catheter ablation for atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2014;35:1466-1478.

106. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360:668-678.

107. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Chatterjee R, Crowley MJ, Dupre ME, Kong DF, Lopes RD, Povsic TJ, Raju SS, Shah B, KosinskiAS, McBroom AJ, Sanders GD. Rate- and rhythm-control therapies in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Ann Intern Med 2014;160:760-773.

108. Chatterjee S, Sardar P, Lichstein E, Mukherjee D, Aikat S. Pharmacologic rate versus rhythm-control strategies in atrial fibrillation: an updated comprehensive review and meta-analysis. PACE 2013;36:122-133.

109. Tischenko A, Fox DJ, Yee R, Krahn AD, Skanes AC, Gula LJ, Klein GJ. When should we recommend catheter ablation for patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome? CurrOpinCardiol2008;23:32-37.

110. Kibos A, Deharo JC, Adoubi A, Assouan X, Djianeb P. [Clinical and electrophysiological study of asymptomaticWolff-Parkinson-White syndrome]. Ann CardiolAngeiol (Paris) 2007;56:237-240.

111. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, Augello G, Santinelli O, Vicedomini G, Gulletta S, Mazzone P, Tortoriello V, Pappone A, Dicandia C, Rosanio S. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 2003;349:1803-1811.

112. Boahene KA, Klein GJ, Yee R, Sharma AD, Fujimura O. Termination of acute atrial fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome by procainamide and propafenone: importance of atrial fibrillatory cycle length. J Am CollCardiol 1990;16:1408-1414.

113. Vadmann H, Nielsen PB, Hjortshoj SP, Riahi S, Rasmussen LH, Lip GY, Larsen TB. Atrial flutter and thromboembolic risk: a systematic review.

Heart 2015;101:1446-1455.

114. Bertaglia E, Zoppo F, BonsoA, Proclemer A, Verlato R, Coro L, Mantovan R, D'Este D, Zerbo F, Pascotto P. Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence. Heart 2004;90:59-63.

115. Seara JG, Roubin SR, GudeSampedro F, Barreiro VB, Sande JM, Manero MR, Grandio PC, Alvarez B, Juanatey JG. Risk of atrial fibrillation, stroke, and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 2014;103:543-552.

116. Bronis K, Metaxa S, Koulouris S, Manolis AS. Vernakalant: review of a novel atrial selective antiarrhythmic agent and its place in current treatment of atrial fibrillation. Hosp Chronicles 2012;7:171-181.

117. Schmieder S, Ndrepepa G, Dong J, Zrenner B, Schreieck J, Schneider MA, Karch MR, Schmitt C. Acute and long-term results of radiofrequency ablation of common atrial flutter and the influence of the right atrial isthmus ablation on the occurrence of atrial fibrillation. Eur Heart J 2003;24:956-962.

118. Bandini A, Golia P, Caroli E, Biancoli S, Galvani M. Atrial fibrillation after typical atrial flutter ablation: a long-term follow-up. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2011; 12:110-115.

119. Dewland TA, Glidden DV, Marcus GM. Healthcare utilization and clinical outcomes after catheter ablation of atrial flutter. PLoS One 2014;9:e100509.

120. Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press (US); 2001.

121. N M Al-Saady, O A Obel, A J Caam "Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism" Heart 1999; 82:547-554.

122. Leung DY, Davidson PM, Cranney GB, Walsh WF"Tromboembolicrisks of left atrial thrombus detected by transesophageal echocardiogram" Am J Cardiol 1997 Mar 1;79 (5):626-9.

123. Fatkin D, Kelly RP, Feneley mP "Relation between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo" JACC 1994;23:961-9

124. Goldman ME, Pearce LA, Hart RG Pathophysiologic correlates of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation: I. Reduced flow velocity in the left atrial appendage (The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation [SPAF-III] study J Am SocEchocardiogr 1999 Dec; 12(12):1080-7

125. Mitusch R, Siemens HJ, Garbe M et al "Detection of a hypercoagulable state in nonvalvular atrial fibrillation and the effect of anticoagulant therapy' ThrombHaemost 1996 Feb;75(2):219-23

126. Neyer J., et al. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation 2007; 115:69-171.

127. Скворцова В.И. Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения. Руководство по артериальной гипертонии/ Под редакцией Чазова Е.И., Чазовой И.Е.- М.: Меди Медика, 2005. - 784 с

128. Суслина ЗА, Варакин Ю.Я. Профилактика нарушений мозгового кровообращения. Очерки ангионеврологии / Под редакцией Сусли-ной ЗА. - М.: Атмосфера, 2005. - 368 с

129. HartR.G., PearceL.A, AguilarM.I. "Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation" Ann Intern Med 2007;146:857-867.

130. Connolly S, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011;364(9):806-817. DOI:10.1056/nejmoa1007432

131. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. "Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial" Lancet 2006;367:1903-1912.

132. Connolly S.J., Pogue J., EikelboomJ,.et al ACTIVE W Investigators "Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range" Circulation 2008;118:2029-2037.

133. Apostolakis S., Sullivan R.M., Olshansky B., Lip G.Y. "Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: the SAMe-TT(2)R(2) score" Chest2013;144:1555-1563

134. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al "Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators. Newly identified events in the RE-LY triaf N Engl J Med 2010;363:1875-1876.

135. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al ROCKET AF Investigators. "Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation" N Engl J

Med 2011:365:883-891.33.319

136. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981-92.

137. Friberg L, Rosenqvist M, Lip G.Y. "Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study" Eur Heart J 2012;33:1500-1510.

138. Lip G, Windecker S, Huber K et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J. 2014;35(45):3155-3179. D0I:10.1093/eurheartj/ehu298

139. Blackshear, J.L. & Odell, JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61, 755-759

140. Chatterjee, S., Alexander, J. C., Pearson, P. J. & Feldman, T. Left atrial appendage occlusion: lessons learned from surgical and transcatheter experiences. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92,2283-2292

141. Salzberg, S.P. et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139,1269-1274

142. Blackshear, J.L. et al. Thoracoscopicextracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42,1249-1252

143. Friedman DJ, Piccini JP, Wang T, et al. Association between left atrial appendage occlusion and readmission for thromboembolism among patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. JAMA. 2018;319:365-74

144. Melduni RM, Schaff HV, Lee H-C, et al. Impact of left atrial appendage closure during cardiac surgery on the occurrence of early postoperative atrial fibrillation, stroke, and mortality: a propensity score-matched analysis of 10 633 patients. Circulation. 2017;135:366-78

145. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke Prevention in atrial fibrillation: a patientlevel meta-analysis. J Am CollCardiol. 2015;65:2614-23

146. Tzikas A, Holmes DR Jr, Gafoor S, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion: the Munich consensus document on definitions, endpoints, and data collection requirements for clinical studies. Europace. 2016;19(1):4-15. doi:10.1093/europace/euw141

147. Wang, Y. A. N. et al. Left atrial appendage studied by computed tomography to help planning for appendage closure device placement. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010; 21,973-982

148. Holmes D, Reddy V, Turi Z, Doshi S, Sievert H, Buchbinder M et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534-42

149. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, Omran H, Berti S, Santoro G et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug. EuroIntervention 2016;11:1170-9

150. Reddy VY, M bius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am CollCardiol. 2013;61:2551-6

151. Reddy VY, Gibson DN, Kar S, et al. Post-approval U.S. experience with left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am CollCardiol. 2017;69:253-61

152. Lemesle G, Ducrocq G, Elbez Y et al. Vitamin K antagonists with or without long-term antiplatelet therapy in outpatients with stable coronary artery disease and atrial fibrillation: Association with ischemic and bleeding events. ClinCardiol. 2017 0ct;40(10):932-939. doi: 10.1002/ clc.22750. Epub 2017 Jul 10.

153. Sorensen R, Hansen M, Abildstrom S et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. The Lancet. 2009;374(9706):1967-1974. D0I:10.1016/s0140-6736(09)61751-7

154. Hansen M, Sorensen R, Clausen M et al. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel

in Patients With Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 2010;170(16). D0I:10.1001/archinternmed.2010.271

155. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.

156. Steffel J, Verhamme P, Potpara T et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393. D0I:10.1093/eurheartj/ehy136

157. Gibson C, Mehran R, Bode C et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. New England Journal of Medicine. 2016;375(25):2423-2434. D0I:10.1056/nejmoa1611594

158. Cannon C, Bhatt D, Oldgren J et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2017;377(16):1513-1524. D0I:10.1056/nejmoa1708454

159. Lopes RD, Heizer G, Aronson R et al AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019 Apr 18;380(16):1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083. Epub 2019 Mar 17.

160. Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP et al «International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD)» AHJ 2012; 163(1):13-19

161. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E. et al Transition of patients from blinded study drug to open-label anticoagulation: the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. J Am CollCardiol. 2014 Aug 12;64(6):576-84. doi: 10.1016/j. jacc.2014.05.028.

162. Pollack C.V. Jr, Reilly P.A., van Ryn J., et al. Idarucizumab for dabigatran reversal - Full cohort analysis. N. Engl. J. Med. 2017; 377:431-41.

163. Vosko M.R., BocksruckerC., Drwiia R., et al. Real-life experience with the specific reversal agent idarucizumab for the management of emergency situations in dabigatran treated. J. Thromb. Thrombolysis. 2017;

164. Deborah M. Siegal, M.D., John T. Curnutte, M.D., Ph.D., Stuart J. Connolly, M.D., et al. Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity N Engl J Med 2015; 373:2413-2424 DOI: 10.1056/ NEJMoa151099143:306-317.

165. SigrunHalvorsen, Robert F. Storey, Bianca Rocca, et a. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Journal, Volume 38, Issue 19,14 May 2017, Pages 1455-1462, https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehw454

166. Airaksinen KE, Gronberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari F, Hartikainen JE. Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am CollCardiol 2013;62:1187-1192

167. Berger M1, Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol. 1998 Dec 15;82(12):1545-7, A8.

168. Nuotio I, Hartikainen JE, Grönberg T et al Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA. 2014 Aug 13;312(6):647-9. doi: 10.1001/jama.2014.3824.

169. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507. doi: 10.1093/europace/euv309. Epub 2015 Aug 31

170. A Goette, H Heidbuchel. Practical Implementation of Anticoagulation Strategy for Patients Undergoing Cardioversion of Atrial Fibrillation. Arrhythmia & Electrophysiology Review2017;6(2):50-4. DOI: 10.15420/ aer.2017:3:2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

171. Renda G, Zimarino M, Ricci F1, et al Efficacy and Safety of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants After Cardioversion for Nonvalvular Atrial Fibrillation. Am J Med. 2016 Oct;129(10):1117-1123.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.05.007. Epub 2016 Jun 2.

172. Weigner MJ, Thomas LR, Patel U et al Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography: short-term safety and impact on maintenance of sinus rhythm at 1 year. Am J Med. 2001 Jun 15;110(9):694-702.

173. Wu LA, Chandrasekaran K, Friedman PA, et al Safety of

expedited anticoagulation in patients undergoing transesophageal echocardiographic-guided cardioversion. Am J Med. 2006 Feb;119(2):142-6.

174. Jaber WA, Prior DL, Thamilarasan M, et al Efficacy of anticoagulation in resolving left atrial and left atrial appendage thrombi: A transesophageal echocardiography study. Am Heart J. 2000 Jul;140(1):150-6.

175. Barysiené J, Zebrauskaité A, Petrikonyté D, et al. Findings of transoesophageal echocardiogram in appropriately anticoagulated patients with persistent atrial fibrillation prior to planned cardioversion. BMC CardiovascDisord. 2017 Feb 23;17(1):67. doi: 10.1186/s12872-017-0503-8

176. Weigner MJ, Caulfield TA, Danias PG, et al Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours. Ann Intern Med. 1997Apr 15;126(8):615-20

177. Ezekowitz MD, Pollack CV Jr, Halperin JL5 et al Apixaban compared to heparin/vitamin K antagonist in patients with atrial fibrillation scheduled for cardioversion: the EMANATE trial Eur Heart J. 2018 Aug 21;39(32):2959-2971. doi: 10.1093/eurheartj/ehy148.

178. Fauchier L, Cinaud A, Brigadeau F, et al. Left Atrial Appendage Closure in Atrial Fibrillation. J Am CollCardiol. 2018 Dec 4;72(22):2806-2807. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2196.

179. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, et al. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin Kantagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015;36:1805-1811

180. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;376:1627-1636.

181. Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. European Heart Journal, Volume 39, Issue 32, Pages 2942-2955, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy176

182. Hohnloser SH, Camm J, Cappato R, et al. Uninterrupted edoxaban vs. vitamin K antagonists for ablation of atrial fibrillation: the ELIMINATE-AF trial. Eur Heart J. 2019 Apr 11. pii: ehz190. doi: 10.1093/eurheartj/ ehz190. [Epub ahead of print]

183. Torn M, Rosendaal FR. Oral anticoagulation in surgical procedures: risks and recommendations. Br J Haematol 2003;123:676-682

184. Di BiaseL, Burkhardt JD,Santangeli P, et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the role of coumadin in preventing thromboembolism in atrial fibrillation (AF) patients undergoing catheter ablation (COMPARE) randomized trial. Circulation 2014;129:2638-2644

185. Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal, Volume 40, Issue 2, 07 January 2019, Pages 87-165, https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

Для цитирования: Евразийские клинические рекомендации по диато-

стике и лечению фибрилляции предсердий. Евразийский кардиолот-

ческий журнал. 2019, Ноябрь 25; 4:4-49 [Trans. into Eng. ed.: Eurasian

Clinical Recommendations on Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation.

Eurasian heart journal. 2019, November 25; 4:50-85]

ЕВРАЗИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КАРДИОЛОГОВ

II ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

КАРДИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Ol АПРЕЛЯ 2020 г.

МОСКВА

EURASIAN CLINICAL RECOMMENDATIONS ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION

Moscow, 2019

Task force for preparing the text of recommendations:

Golitsyn S.P. (Professor, Russia) - Co-chairman, Panchenko E.P. (Professor, Russia) - Co-chairman, Kropacheva E.S. (MD., PhD., Russia), Layovich L.Yu. (MD., PhD., Russia), Maikov E.B. (Associate professor, Russia), Mironov N.Yu. (MD., PhD., Russia) - Coordinator, Shakhmatova O.O. (MD., PhD., Russia),

Expert committee: Abdrakhmanov A.S. (Professor, Kazakhstan), Azizov V.A. (Professor, Azerbaidjan), Dzhishambaev E.D. (Professor, Kirghizia), Zakirov N.U. (Professor, Uzbekistan), Chasnoit A.R. (MD., PhD, Belarus)

Task force for preparing the text of recommendations:...................50

List of abbreviations.........................................................................51

1. Preface.........................................................................................51

2. Etiology and epidemiology of atrial fibrillation.............................52

3. Definition and classification of atrial fibrillation...........................52

4. Pathogenetic mechanisms of atrial fibrillation.............................53

5. Clinical symptoms in patients with atrial fibrillation....................53

6. Diagnosis and screening of atrial fibrillation................................53

7. Investigation of patients with atrial fibrillation.............................54

8. Treatment.....................................................................................55

8.1. General principles......................................................................55

8.2.The control of heart rate using drugs.........................................55

8.3. The recovery of the sinus rhythm.............................................56

8.4. Prevention of atrial fibrillation recurrences using anti-arrhythmic drugs (maintenance anti-arrhythmic therapy)........58

8.5. The role of non-anti-arrhythmic drugs in prevention

of atrial fibrillation recurrences........................................................58

8.6. No-drug treatment of AF...........................................................58

8.6.1 Indications for catheter ablation..............................................58

8.6.2. Preparation of patients for catheter ablation..........................59

8.6.3. Technique of catheter ablation...............................................60

8.6.4. Ablation of atrioventricular connection and ventricular stimulation........................................................................................ 61

8.6.5. Atrial fibrillation and flutter in patients

with Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW)...............................62

8.6.6. Surgical and hybrid ablation in AF.........................................62

8.6.7. The treatment of patients with atrial flutter (AFL)..................62

9. Prevention of stroke and systemic embolism in patients

with atrial fibrillation.........................................................................64

9.1. Stratification of the risk of stroke and systemic thromboembolism in patients with atrial fibrillation........................65

9.2. Antithrombotic drugs used for prevention of stroke/ thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation.....66

9.2.1. Acetylsalicylic acid.................................................................66

9.2.2. Combination of acetylsalicylic acid and Clopidogrel.............. 66

9.2.3. Vitamin K antagonists............................................................66

9.2.4. Direct peroral anticoagulants.................................................68

9.3. Algorithm for administration of peroral anticoagulants

in patients with atrial fibrillation.......................................................69

9.4 Risk assessment of bleedings....................................................69

9.5. Non-drug methods for preventive of ischemic stroke

in patients with atrial fibrillation.......................................................71

9.5.1. Surgical methods for ALA isolation.......................................71

9.5.2. Endovascular methods for ALA isolation...............................72

9.6. Special cases of antithrombotic therapy in patients

with atrial fibrillation.........................................................................74

9.6.1. Antithrombotic therapy in patients

with AF and ischemic stroke or transient ischemic attack...............74

9.6.2. Resumption of the therapy with anticoagulants in a patient suffering from AD with history

of intracranial bleeding..................................................................... 74

9.6.3. Antithrombotic therapy in patients suffering from AF

with history of acute coronary syndrome or those who underwent percutaneous coronary interventions...............................................74

9.7. Anticoagulant therapy and invasive interventions....................75

9.8. Bleeding which developed during the therapy with peroral anticoagulants..................................................................................77

9.8.1. The treatment of bleedings which developed

during the therapy with peroral anticoagulants................................77

9.8.2. Resumption of the antithrombotic therapy after bleeding.....79

9.9. Anticoagulant support of cardioversion....................................79

9.10 Anticoagulant therapy before, during and after the procedure of radio frequency and cryoablation for atrial fibrillation.................82

References........................................................................................ 43

LIST OF ABBREVIATIONS

CAFÉ - complex atrial fractionated electrograms

EHRA - European Heart Rhythm Association

ESC - European Society of Cardiology

AAD - anti-arrhythmic drug

AV - atrioventricular

VKA - vitamin K antagonists

ACT - activated coagulation time

BP - blood pressure

ACG - anticoagulant

ACTh - anticoagulant therapy

ACE - angiotensin converting enzyme

ASS - acetylsalicylic acid

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

APTT - activated partial thromboplastin time

ARB - angiotensin receptor blocker

SCD - sudden cardiac death

ACP - accessory conduction path

GIB - gastrointestinal bleeding

GIT - gastrointestinal tract

IS - ischemic stroke

ICD - implantable cardioverter-defibrillator CAG - coronary angiography CV - cardioversion

PCC - prothrombin complex concentrate PV - pulmonary veins LV - left ventricle LA - left atrium

INR - international normalized ratio

MRI - magnet resonance imaging

MSCT - multi-slice spiral computed tomography

LMWH - low molecular weight heparin

NOAC - new oral anticoagulants

NFH - non-fractionated heparin

ACS - acute coronary syndrome

DPACG - direct peroral anticoagulants

RCT - randomized controlled trials

RFA - radio frequency ablation

WPW syndrome - Wolff-Parkinson-White syndrome

GFR - glomerular filtration rate

STE - systemic thromboembolism

TIA - transient ischemic attack

AFL - atrial flutter

TEC - thromboembolic complications ALA - auricle of left atrium EF - ejection fraction AF - atrial fibrillation

PCI - percutaneous coronary intervention

TE-ECHO-CG - transesophageal echocardiography

HR - heart rate

EST - external shock therapy

PM - pacemaker

EPI - electrophysiologic investigation EchoCG - echocardiography

1.PREFACE

The present document provides the current recommendations on diagnosis and treatment of atrial fibrillation (AF). The recommendations were developed to help a physician select the optimum treatment strategy taking into account its possible influence on outcomes and also considering the benefit/risk ratio when using the methods for diagnosis and treatment of AF.

When developing the present recommendations, all participants of the task force following the principles of evidence-based medicine. The following classes of recommendations and levels of evidence were used to assess the practical significance and validity of suggested approaches (Tables 1 and 2).

Table 1. Classes of recommendations

To obtain the more detailed information, the participants of the task force recommend the readers to familiarize themselves with the current clinical recommendations on diagnosis and treatment of AF of the All-Russian Scientific Society of Arrhythmologists [1], European Society of Cardiology (ESC) [2], American Heart Association /American College of Cardiology [3].

The differences in the healthcare systems and provision of medical aid in different regions and also population and demographic peculiarities make it difficult to develop recommendations which could be fully fulfilled in all countries. These differences include among others the availability of drugs and means for non-drug treatment what is especially urgent for

Class Definition

Class I This method of treatment/diagnostic approach should be used, its benefit exceeds considerably concomitant risks

Class Ila The use of this method of treatment/diagnostic approach is advisable, its benefit exceeds concomitant risks

Class Ila This method of treatment/diagnostic approach may be used in certain situations, its benefit exceeds concomitant risks or is comparable with them

Class Ill This method of treatment/diagnostic approach should not be used because it is not beneficial or can do harm

Table 2. Levels of evidence

Level Evidence base

Level A The evidences are obtained in several randomized controlled trials or meta-analyses of these trials

Level B The evidences are obtained in one randomized controlled clinical trial or large-scale non- randomized trials

Level C The clinical recommendation is based on the opinion (agreement) of experts/or results of small trials, register data

the Russian Federation and CIS countries. In particular, several original home anti-arrhythmic drugs: lappaconitin hydrobromede (trade name: Allapinin), diethylamino-propionyl-ethoxycarbonyl-aminophenothiazine (trade name: Ethacizine), 4-Nitro-N-[(lRS)-l-(4-fluorophenyl)-2-(l- ethylpiperidin-4-yl)ethyl] benzamide hydrochloride (trade name: Refralon), which are not used in other countries, are at our disposal.

2. ETIOLOGY AND EPIDEMIOLOGY OF ATRIAL FIBRILLATION

Atrial fibrillation (AF) is the most common tachyarrhythmia form found in the general population in 2% of cases. The probability of AF increases considerably with age. AF is revealed in 3.8% of subjects aged above 60 years and in 9% of subjects older than 80 years [4].

Different AF types are distinguished: AF associated with cardiac valve affection (more often rheumatic mitral stenosis or mitral valve replacement, rarer tricuspid valve affection) and AF not associated with valve pathology.

When the valves are not involved, the main causes for development of AF include: essential hypertension, CHD, primary myocardial diseases, hyperthyroidism, pheochromocytoma, diabetes mellitus, alcohol abuse, body overweight, sleep apnea, hypokalemia, Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) and also other supraventricular reciprocal tachyarrhythmias [56]. There is data on genetic predisposition to AF [7-10]. More frequent development of AF in patients with broncho-pulmonary diseases is reported [11]. The atrial structural remodeling process develops in most cases in patients with AF; it is manifested by atrial enlargement revealed by echocardiographic investigation and magnet resonance imaging (MRI) of the heart and is represented morphologically by fibrosis, inflammatory infiltration, cardiomyocyte hypertrophy and their necrosis [12-13]. The thorough clinical and instrumental investigation cannot reveal any cardiac or non-cardiac factors of AF development in 30% of cases [14-15].

3. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF ATRIAL FIBRILLATION

Atrial fibrillation is supraventricular tachyarrhythmia characterized by chaotic electric atrial activity with high rate (from 300 to 700 per minute - ff waves in Fig. 1) and irregular ventricular rhythm (provided there is no total atrioventricular [AV] block).

Depending on ventricular rate when keeping wake, the following variants are distinguished:

• normosystolic AF variant (the rate in the range from 60 to 100 per minute);

• tachysystolic AF variant (the rate of more than 100 per minute, see Fig. 1-A);

• bradysystolic AF version (the rate of less than 60 per minute, see Fig. 1-B).

The reversible transitions from one AF variant to another

are observed usually depending on the physical activity level, emotional tension degree and also under the action of drugs and some other factors influencing the functional characteristics of the AV node.

Figure 1. Atrial fibrillation. A. - tachysystolic variant, B. -bradysystolic variant. ff waves are designated by arrows.

The modem classification distinguishes five AF types out of which the latter four types are designated also as forms of the clinical course: (1) newly diagnosed (revealed) AF, (2) paroxysmal AF, (3) persistent AF, (4) long-standing persistent AF and (5) permanent or chronic AF.

1) Newly diagnosed (revealed) AF: any AF recorded for the first time irrespective of arrhythmia duration.

2) Paroxysmal AF: repeatedly occurring (2 and more episodes) AF which stops spontaneously within 7 days after the attack onset. AF stopped by medicinal or electric cardioversion within 48 hours after arrhythmia onset is also referred to paroxysmal form.

3) Persistent AF: newly revealed or repeatedly occurring AF lasting for more than 7 days, which cannot stop spontaneously and requires electric or medicinal cardioversion for its removal.

4) Long-standing persistent AF: AF lasting for more than a year if a decision is mode to recover the sinus rhythm with the help of cardioversion or radical intervention (catheter ablation) and/or surgical treatment.

5) Permanent AF: arrhythmia with duration of more than 7 days if attempts to stop it are ineffective or a decision is made that it is not necessary to recover and preserve the sinus rhythm

because of some or other causes. The latter means the refusal from cardioversion or other methods for intervention or surgical treatment aimed at normalization of the cardiac rhythm.

A paroxysm recurrence period precedes usually the establishment of the permanent form. Not infrequently different arrhythmia forms can be combined in one patient at different diseases stages. The prevalent AF form is indicated in diagnosis in such cases.

The cases are not infrequent when it is not possible to reveal an underlying cardiac disease or other factors predisposing to arrhythmia in subjects with AF. Such patients traditionally received a diagnosis of idiopathic AF (or "lone atrial fibrillation" in English literature) [15]. At present it is not recommended to use such wording but the above classification of AF shall be applied.

4. PATHOGENETIC MECHANISMS OF ATRIAL FIBRILLATION

The availability of three components is necessary for stable AF to occur: 1) starting (trigger) factors of arrhythmia, 2) arrhythmogenic substrate of arrhythmia providing for spontaneous maintenance of AF and also 3) individual modulating effects increasing the susceptibility of the arrhythmogenic substrate to trigger factors of AF [16-17].

In overwhelming majority of cases (95%) the pathologic electric activity in the ostia of the pulmonary veins is the starting factor (trigger) for AF. The trigger activity or excitation re-entry in muscle fibers lining the ostia of the pulmonary veins in the points of their flowing in the atria are the electrophysiologic mechanisms of such focal activity [18-20]. This activity is manifested in ECG in the form of frequent early atrial extrasystoles of "P-on-T" type and/or runs of atrial tachycardia (Fig. 2).

Extrasystoles from the venae cavae and also atrial extrasystoles from different regions of both atria are rarer trigger factors of AF. AF can be induced by electric stimulation of the atria when performing the intracardiac electrophysiologic investigation (EPI).

The arrhythmogenic substrate of AF represents the structurally and functionally changed (remodeled) atrial myocardium providing for stable spontaneous maintenance of AF. Remodeling is understood as the totality of pathologic processes occurring in the atria in response to onset of AF and/or as a result of other acting etiologic factors. Remodeling starts from disturbed ion cellular mechanisms of pulse formation and ends with the structural and functional degradation of the atrial myocardium and atriomegaly. The basic structural changes in the atrial myocardium predisposing to formation of AF substrate are fibrosis, inflammation, cardiomyocyte apoptosis and hypertrophy. Functional disturbances in the atrial myocardium include occurrence of heterogeneity of pulse conduction velocities in different directions and also dispersion of repolarization processes in the atrial myocardium. AF progression and arrhythmia resistance to medicinal and intervention treatment are determined as a rule by the degree of atrial remodeling processes [21-22].

5. CLINICAL SYMPTOMS IN PATIENTS

WITH ATRIAL FIBRILLATION

Typical symptoms of AF are: intensified and, as a rule, arrhythmic heartbeats, palpitations, dyspnea, undue fatiguability, low exercise tolerance and hyperhidrosis. It is recommended to use the EHRA symptom score (European Heart Rhythm Association; Tables 3 and 4) in order to assess the significance of clinical signs of AF [23]

Figure 2. Occurrence of atrial fibrillation due to frequent ectopic activity from the ostium of the pulmonary vein. Key: frequent ectopic activity from the ostium of the pulmonary vein is designated with arrows.

[23]. In accordance with it, 25-40% of patients have asymptomatic or low-symptomatic course of AF while 15-30% of patients report greatly pronounced or disabling symptoms [24-25].

AF is the cause for one third of all hospitalizations because of cardiac rhythm disorders. The main causes for hospitalization in AF include the necessity of emergency stopping of AF because of distressing symptoms, rarer because of acute hemodynamic instability, acute coronary syndrome, onset and progression of heart failure, thromboembolic complications. AF is associated with double increase of the risk of death, first of all, cardiac death irrespective of availability of other risk factors [28].

The most dangerous complications of AF are thromboembolic complications including transient ischemic attack (TIA) of the brain, ischemic cardioembolic stroke (onset of AF in patients without cardiac valve involvement increases the risk of stroke 5 times and such risk is increased 17 times in case of valvular disease), thromboembolism of the extremities vessels and infarctions of the internal organs. Besides that, AF can be a cause for cognitive dysfunctions including vascular dementia. The patients with AF have worsened life quality, lowered exercise tolerance; left ventricular dysfunction occurs and/or progresses not infrequently with development of heart failure [29-31].

6. DIAGNOSIS AND SCREENING OF ATRIAL FIBRILLATION

AF is diagnosed basing on recording arrhythmia in ECG. Long-term ECG monitoring (from 24 hours to 7 days), the use of portable ECG-recorders with the possibility to transfer ECG by phone and also implantable ECG-recorders with "loop memory" are required not infrequently in order to confirm the diagnosis of paroxysmal AF. To make a diagnosis it is necessary to record an arrhythmia episode lasting for more than 30 seconds. The atrium programmed stimulation during EPI for confirming the diagnosis of AF is not performed because of low sensitivity and specificity of the method regarding reproducibility of clinically significant AF [32-33].

The typical ECG-signs of AF are the following: absence of P-wave, presence of polymorphous ff-waves with different amplitude changing from one into another without clear isoline between them and also absolute chaotic state and irregularity of the ventricular rhythm (see Fig. 1). The latter sign is not recorded in AF with simultaneous AV-block of degree III (in case of the so-called Frederick phenomenon).

Arrhythmia may be asymptomatic and is revealed accidentally at a medical examination approximately in one fourth of cases what indicates advisability of AF screening in patients with high risk. Clinical recommendations for diagnosis and screening of AF are presented in Table 5.

Table 5. Recommendations for diagnosis and screening of AF

Table 3. EHRA symptom score

EHRA class Description

I AF does not cause symptoms

IIa The normal daily activity is not disturbed by symptoms associated with AF

IIb Moderately pronounced symptoms: sensations associated with AF trouble a patient but the normal daily activity is not disturbed

III Pronounced clinical symptoms: the normal daily activity is disturbed by the symptoms caused by AF

IV Invalidizing clinical symptoms. The normal daily activity is impossible.

Table 4. Recommendations for the use of the modified EHRA symptom score

Recommendations Class Level Reference

It is recommended to use the modified EHRA scale in the clinical practice and research work in order to assess the symptoms caused by AF I C 26, 27

Recommendations Class Level Reference

Arrhythmia should be documented by ECG in order to verify diagnosis of AF I B 34

Purposeful screening for revealing AF by palpatory pulse assessment or ECG recording is recommended in subjects aged above 65 years I B 35-37

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

For patients with history of TIA or ischemic stroke, it is recommended to perform screening using short-term ECG recording with subsequent ECG monitoring for at least 72 hours in order to reveal AF I B 38-39

It is recommended to investigate diagnostic data of pacemakers (PM) and implantable cardioverters-defibrillators (ICD) on regular base in order to reveal episodes of rapid atrial rhythm. For patients with episodes of rapid atrial rhythm, the diagnosis of AF should be confirmed by ECG recording/ ECG monitoring before prescription of the treatment for AF I B 40-41

For patients with history of ischemic stroke, it is advisable to perform ECG monitoring using noninvasive monitors or implantable loop recorders in order to reveal asymptomatic AF IIa B 42-43

Systematic ECG screening for revealing AF may be used in patients with high risk of stroke or those aged above 75 years IIb B 44-46

7. INVESTIGATION OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

AF develops often in patients with cardiovascular diseases which were not diagnosed earlier, therefore, all patients with newly revealed AF (possibly, except for situations when development of AF is associated with a clearly established causative factor, e.g., alcohol abuse, thyrotoxicosis) need the extended cardiologic investigation.

In all patients with AF it is necessary to obtain the detailed history, elucidate concomitant diseases, determine AF form and assess the risk of stroke (see below), estimate the degree of clinical symptoms of AF and its complications such as thromboembolism and left ventricular dysfunction.

ECG recording at the time of patient's complaints of arrhythmic heartbeats is recommended to verify the supposed but not established diagnosis of AF. Changes in ECG intervals and their dynamics are of great importance for assessing safety of anti-arrhythmic pharmacotherapy.

The complete blood count (ruling out an acute inflammatory process), biochemical blood analysis (assessment of renal function and electrolyte disturbances), measurement of serum thyroid-stimulating hormone (exclusion of thyrotoxicosis) are advisable in order to reveal more precisely a possible cause of AF.

Transthoracic echocardiography is recommended in all patients for revealing the structural cardiac pathology (valvular defects)

and assessing myocardium thickness, cavity size and systolic function of the left ventricle (LV), atrium size, function of the right cardiac chambers. Transesophageal echocardiography is used for more detailed assessment of the valvular heart apparatus in order to rule out intracardial thrombosis (especially, in the auricle of the left atrium) before cardioversion [47].

ECG monitoring in outpatient settings is performed for revealing supposed AF, assessing the efficiency and safety of anti-arrhythmical pharmacotherapy and pharmacotherapy slowing the cardiac rhythm.

For patients with clinical symptoms of angina pectoris it is advisable to perform the investigation to confirm or rule out the diagnosis of coronary heart disease; such investigation is to be performed in accordance with clinical recommendations.

Multi-slice spiral computed tomography (MSCT) of the heart with contrast enhancement is advisable for assessing anatomy of the pulmonary veins before a planned invasive intervention (catheter ablation - see below). This method allows also to assess anatomy and atherosclerotic lesions of the coronary arteries, reveal thrombi in the cavities or auricles of the atria.

Cerebral MRI may be helpful in order to rule out the past ischemic stroke taking into account clinical symptoms, changes in the neurologic status.

The recommendations on primary investigation of patients with AF are presented in Table 6.

8. TREATMENT

8.1. General principles

The treatment of AF includes both the measures aimed at improvement of the patient's prognosis (anticoagulant therapy, correction of the cardiovascular pathology) and the measures for relief of symptoms (control of the heart rate and rhythm). It is important to emphasize that a complex of general recommendations and anticoagulant therapy have the maximum effect of the disease prognosis what should be obligatorily explained to a patient because the benefic of these measures may be not evident for a patient. It should be mentioned that efficiency of anti-arrhythmical pharmacotherapy and intervention methods for treatment of AF is moderate and it is considerably inferior to the efficiency of catheter ablation in paroxysmal supraventricular tachycardias. The explanation of the expected efficiency of the treatment to patients allows to prevent unjustified expectations and can enhance compliance for the treatment.

If a potentially reversible cause for AF (e.g., revealing electrolyte disorders, detection of valvular heart disease etc.) is found, removal of this cause can promote the recovery of the sinus rhythm and prevention of AF recurrences in future (Table 7).

In principle, there exist two strategies for the treatment of patients with AF:

1) "control of heart rate": decrease of ventricular contraction rate in settings of preserved AF meaning withholding from anti-arrhythmic treatment as such; in this situation AF itself may have paroxysmal, persistent or permanent course;

2) "control of rhythm": recovery (if necessary) and maximum possible long-term preservation of the sinus rhythm by means of the drug and/or non-drug anti-arrhythmic

treatment. Administration of the anti-arrhythmic treatment does not free from the need to "control heart rate" because there always exists probability of AF recurrence which should not develop with excessively high ventricular rhythm.

It should be mentioned that large clinical trials did not show advantages of any of these strategies regarding the lifespan and cardiovascular complications. The strategy for treatment of AF is selected individually depending on the nature of arrhythmia course, degree of clinical symptoms, presence of concomitant diseases, tolerance of different drug groups and with obligatory consideration of the attending physician's opinion and patient's preference.

8.2. The control of heart rate using drugs

Such tactics is more preferable in patients with asymptomatic or low-symptomatic AF, with inefficient preceding attempts of preventive anti-arrhythmic treatment and long course of arrhythmia (persistent and permanent forms). These tactics used in patients with AF paroxysms, which developed recently and have an established cause, may favor time gain and improve the patient's wellbeing while the removal of the causative factor (e.g., correction of electrolyte disorders, compensation of respiratory failure, treatment of thyrotoxicosis) may result in delayed recovery of the sinus rhythm.

Beta-adrenergic blockers and calcium channel blocking agents -Verapamil and Diltiazem (they are contraindicated in case of lowered left ventricular ejection fraction) are usually the drugs of the first line. If they are not effective, it is possible to add Digoxin (it should be taken into account that administration in combination with Verapamil increases toxicity). Monotherapy with Digoxin is used rarely because of long period for development of the therapeutic effect and less pronounced decrease of the heart rate (HR) during physical activities as compared to beta-adrenergic blockers.

Table 6. Recommendations on primary investigation of patients with AF

Recommendations Class Level Reference

Full investigation including thorough obtaining of the history, clinical investigation and diagnosis of concomitant diseases is recommended in all patients with AF, especially in patients with newly revealed arrhythmia and in patients having dramatic negative changes in the form of increased frequency of attack recurrence and their duration. I C 48

Transthoracic echocardiography is recommended in all patients with AF to rule out/confirm structural cardiac disease, reveal left ventricular systolic dysfunction associated wit AF and also assess the size of cardiac chambers. I C 49

The complete blood count (ruling out an acute inflammatory process), biochemical blood analysis (assessment of renal function and electrolyte disturbances), measurement of serum thyroid-stimulating hormone (exclusion of thyrotoxicosis) are advisable in order to reveal more precisely a possible cause of AF. I C 50

It is recommended to assess the renal function basing on the serum creatinine level and creatinine clearance in all patients with AF in order to reveal renal diseases and correct drug doses. I A 51-52

The annual assessment of the renal function is advisable for revealing chronic kidney disease or assessing its progression in all patients with AF receiving new oral anticoagulants. IIa B 53

ECG monitoring in outpatient settings is helpful for elucidation of the association of clinical symptoms with AF paroxysms. It is also recommended to assess the efficiency and safety of anti-arrhythmical pharmacotherapy and pharmacotherapy slowing the cardiac rhythm. IIa C 54

The detailed interview for revealing clinical symptoms and, if necessary, the investigation in order to confirm/rule out obstructive sleep apnea/ hypapnea syndrome should be performed in all patients with AF IIa B 55-56

If other drugs are ineffective and also in case of AF in patients with heart failure and lowered left ventricular ejection fraction, it is possible to use Amiodarone (it is necessary to take into account the possibility of sinus rhythm recovery and also probability of side effects caused by the drug in case of long-term intake).

Recommendations on the tactics foe drug control of HR are presented in Table 8.

8.3. The recovery of the sinus rhythm

The recovery of the sinus rhythm is advisable in patients with pronounced clinical symptoms and poor arrhythmia tolerance, if it is impossible to control adequately the ventricular contraction rate and in situations when adequate control of the ventricular contraction rate is not accompanied with condition improvement (e.g., pronounced symptoms of AF are preserved or signs of heart failure develop).

In relatively rare cases of uncontrolled tachycardia accompanied with progressing heart failure and/or coronary insufficiency or if these signs are preserved in spite of adequate slowing of ventricular contraction rate, it may become necessary to recover the sinus rhythm in critical situations notwithstanding the persistency of arrhythmia for more than 48 hours and absence of adequate anticoagulant therapy.

AF is associated with risk of thrombus formation in the atrial auricles and cavities and development of cardioembolic complications. Therefore, the tactics for providing aid is determined not only by clinical symptoms but also by the length of the current paroxysm. The sinus rhythm may be recovered by any way without preceding anticoagulant preparation only if the duration of the current paroxysm does not exceed 48 hours. It is recommended to abstain from undelayed recovery of the sinus rhythm in patients with asymptomatic AF paroxysms and in situations when it is difficult for a patient to report the duration of the current paroxysm.

Many AF paroxysms may be stopped spontaneously within several hours, therefore, when a patient with recent-onset paroxysm without hemodynamic instability seeks medical attention, initial use of the drugs slowing the ventricular contraction rate will favor improvement of the patient's condition and can allow to escape the necessity to administer drug or electric cardioversion. As electrolyte balance disturbance (e.g., because of intestinal infection, alcohol intoxication or use of diuretics) is one of the factors provoking AF intravenous administration of potassium

preparations (if there no contraindications, i.e. severe renal failure, hyperkalemia etc.) may be helpful at this stage.

In situations when AF is caused by any transient and potentially reversible factor (high fever, thyrotoxicosis, alcohol intoxication etc.), the treatment of the underlying disease also may favor spontaneous sinus rhythm recovery. In this situation the sinus rhythm recovery by drug or electric cardioversion is not advisable because of high risk of early AF recurrence before removal of its cause (normalization of the thyroid status, decrease of the body temperature etc.).

Stopping of long AF paroxysms (lasting for more than 48 hours) and sinus rhythm recovery in persistent form of the disease should be performed with simultaneous administration of adequate anticoagulant therapy (preceding intake for not less than 3 weeks or the need to rule out presence of thrombi in the cavities and auricles according to findings of transesophageal echocardiographic investigation). After sinus rhythm recovery there exists the risk of de novo thrombus formation associated with transient disturbance of atrial function ("atrial stunning" phenomenon), therefore, all patients should receive anticoagulant therapy for not less than 4 weeks irrespective of the risk of cardioembolic complications as per CHA2DS2-Vasc score (see below).

There exist two methods for recovery of the sinus rhythm: external shock therapy (EST) and pharmacologic cardioversion. The efficiency of EST is 70-90%. The procedure is performed under short-term general anesthesia, therefore, it is conducted after fasting. Biphasic synchronized shocks with power of 150 J are used the most often. In case of inefficiency, it is possible to apply another shock of 170 J. Shock with lower power (from 50 J) are used usually to stop atrial flutter (ATF). EST is a method of choice in situations when arrhythmia is associated with hemodynamic instability because of rapid rhythm recovery. The use of EST with simultaneous maintenance anti-arrhythmic therapy (most often, with anti-arrhythmic drugs of Class III) enhances the procedure efficiency and lowers the risk of AF recurrences after sinus rhythm recovery.

Except for Refralon (see below), the efficiency of most antiarrhythmic drugs used for pharmacologic cardioversion is inferior to efficiency of EST but this method does not require general anestesia/ sedation. The drug should be selected taking into account possible contraindications and side effects of the drug, information about efficiency of drugs in stopping of previous paroxysms, data on drug taken by a patient. The drug used for stopping also has a preventing effect regarding possible early arrhythmia recurrences. The anti-

Table 7. Recommendations on etiotropic treatment of atrial fibrillation

Recommendations Class Level Reference

The correction of the thyroid status in patients with AF developed in association with thyrotoxicosis favors decrease of the heart rate in the setting of arrhythmia and recovery of the sinus rhythm I В 60

The correction of hypoxemia and acidosis should be considered as the initial treatment in patients with AF which developed during the acute or exacerbation of chronic pulmonary disease. IIa С 57

The measures for reduction of the body weight in patients with obesity are helpful for relief of symptoms and decrease of AF recurrence frequency. IIa B 58-59

The treatment of obstructive sleep apnea is helpful in order to prevent AF recurrences IIa B 61-62

Early surgical correction of mitral valve disease is advisable in patients with severe mitral regurgitation, preserved LV function and newly revealed AF, even when there are not symptoms, especially, if valve plasty is possible IIa C 63

Mitral valvulotomy is helpful is patients with severe mitral stenosis, suitable anatomy and newly revealed AF IIa C 63

Table 8. Recommendations on the tactics for control of heart rate using drugs

Recommendations Class Level Reference

Beta-adrenergic blockers, Digoxin, Diltiazem or Verapamil are recommended for control of HR in case of AF in patients with LV ejection fraction (EF) > 40%. I B 64-66

Beta-adrenergic blockers and/or Digoxin are recommended for control of R in case of AF in patients wit LV EF < 40%. I B 64-66

The decrease of the pulse rate at rest to < 110 beats/min is recommended as the initial target; further decrease of HR is advisable in case of poor arrhythmia tolerance and/ or LV EF lowering, development of clinical signs of congestive heart failure IIa B 67

The combined therapy (including different drugs influencing HR) is helpful if the use of one drug does not allow to achieve the target HR values IIa C 64-66

Amiodarone may be used for control of HR when providing the acute care in patients with instable hemodynamics or significantly lowered LV EF IIb B 3

Anti-arrhythmic drugs of classes I and III should not be used permanently to control HR in patients with permanent AF form (in such cases when it is not planned ti recover the sinus rhythm) III A 2

Intravenous administration of Verapamil, Diltiazem and Digoxin is contraindicated in case of AF paroxysms in patients with WPW syndrome, because they can improve conduction via Kent bundle III A 68-70

arrhythmic drugs used for stopping can promote transformation of AF to AFL what can be associated with increase of the ventricular contraction rate and worsening of the patient's condition (up to development of hemodynamic instability), therefore it is preferable to perform a procedure of pharmacologic cardioversion at the intensive care unit.

Procainamide (Novocainamide), the drug of class IA, is used the most often as a drug for stopping AF paroxysms. In spite of its use for a long period, there were no large-scale clinical trials of its efficiency and safety. The drug is contraindicated for patients with structural heart disease, severe conduction disturbances. Decrease of BP, risk of ventricular arrhythmogenic action should be mentioned among its side effects. The data is available on lowered efficiency when the duration of the paroxysm being stopped increases.

When administered intravenously, Propafenone, the drug of class IC, has high efficiency in stopping AF paroxysms and quite rapid action (as a rule, paroxysms are stopped within 30 minutes - 2 hours after administration of the drug). Peroral intake of Propafenone in the dose of 450-600 mg also stops AF paroxysms efficiently but within a longer period (usually within 2-6 hours). Such method for use of Propafenone is called "tablet in the pocket". Taking into account the higher risk of side effects caused by the drug when it is taken in a higher dose, the use of the strategy "tablet in the pocket" is recommended only if safety of administration of the higher drug dose was assessed earlier at the hospital. Propafenone is contraindicated to patients with CHD and patients with structural heart disease. It can provoke bronchospasm in rare cases in patients with severe asthma because of beta-blocking action. It can cause transformation of AF to AFL what may be associated wit R increase and worsening of the patient's condition.

Intravenous infusion of Amiodarone, the drug of class III, is also highly effective (up to 90% in paroxysms lasting for not more than 48 hours) regarding the sinus rhythm recovery but a paroxysm is stopped several hours later than in case of administration of Procainamide or Propafenone. The drug lowers the ventricular contraction rate during an AF paroxysm; this effect develops more rapidly.

Refralon is a newly developed Russian anti-arrhythmic drug of Class III, which is administered intravenously. The drug is used in the starting dose of 10 pg/kg (slow injection during 3-5 minutes). If arrhythmia is preserved for 15 minutes repeated injections of the drug are possible as per the regimen: 10 pg/kg - 10 pg/kg - 10 pg/kg with 15 min-intervals. The maximum total dose is 30 pg/kg. It is possible to divide the first administered dose in 2 injections (regimen: 5 pg/kg - 5 pg/kg - 10 pg/kg - 10 pg/kg) in order to enhance safety. The administration of the drug is stopped at any stage in the following cases: sinus rhythm recovery; decrease of HR to < 50 beats/min; increased duration of QT interval (> 500 ms); occurrence of proarrhythmic effects.

In contrast to other anti-arrhythmic drugs, Refralon allows to recover the sinus rhythm in patients with not only paroxysmal but also with persistent AF forms and in this case the drug efficiency is comparable with EST (about 90%). The effect lasts for about 24 hours (arrhythmia is stopped within 3 hours in most cases). Similar to other drugs of Class III, the main adverse effect consists in increased duration of QT interval and risk of arrhythmogenic action (torsade depointes; risk is about 1%), therefore, Refralon may be used only at intensive care units with telemetric ECG control for up to 24 hours.

AF and AFL paroxysms in patients with WPW syndrome deserve special consideration because in case of low refractivity of accessory conduction paths paroxysms develop with very high HR, are associated with hemodynamic instability and can be transformed to life-threatening ventricular arrhythmias, therefore, they may require immediate EST.

Intravenous administration of Procainamide or Amiodarone may be used to stop arrhythmia in patients with AF or AFL paroxysms with conduction via Kent bundle not associated with hemodynamic instability. Besides that, these drugs decrease HR during a paroxysm by inhibiting conduction via the accessory conduction path what also favors the patient's condition improvement.

As Verapamil, Diltiazem and Digoxin, when administered intravenously, can improve conduction via Kent bundle, these drugs are contraindicated in case of AF paroxysms in patients with WPW syndrome [68-70].

8.4. Prevention of atrial fibrillation recurrences using anti-

arrhythmic drugs (maintenance anti-arrhythmic therapy)

Administration of anti-arrhythmic drugs (AAD) for prevention of AF recurrences (paroxysmal and persistent AF, after cardioversion) is used when a patient has strongly pronounced arrhythmia symptoms which are poorly removed by agents for heart rate control. Such prophylaxis is performed by regular long-term administration of anti-arrhythmic drugs of class I (Allapinin in the dose of 75-150 mg/day, Propafenone in the dose of 450-1200 mg/day, Ethacyzin in the dose of 150 mg/day etc.) and Class III (Sotalol in the dose of 160-320 mg/day, Amiodarone in the dose of 200 mg/day).

AAD of Class I are contraindicated for patients with structural heart diseases, disturbed left ventricular systolic function (left ventricular ejection fraction of 40% and less), with any signs of heart failure, any forms of coronary heart disease (irrespective of clinical symptoms of the disease and performing revascularization) and also in case of left ventricular myocardium hypertrophy equal or exceeding 15 mm according to findings of echocardiography.

Sotalol may be used for prevention of AF recurrences in patients with structural heart disease, CHD. It is not recommended to use the drug if pronounced myocardium hypertrophy (these patients often have increased duration of QT interval, therefore, there exists higher risk of ventricular arrhythmogenic action of the drug), chronic heart failure and renal failure are present.

Amiodarone is the only drug allowed for use with the purpose of prevention of AF recurrences in patients with heart failure. In other cases Amiodarone should not be used as a drug of the first choice because of the significant number of no-cardiac side effects.

AAD can promote aggravation of cardiac conduction disorders and have an proarrhythmic action even in patients having no contraindications for their use. Just therefore, when administering the drug anti-arrhythmic therapy, it is obligatorily to control the efficiency and safety of the treatment including sequential ECG

control during the first 24 hours of the treatment and, preferably, Holter ECG monitoring.

Recommendations on administering the maintenance antiarrhythmic therapy are presented in Table 10.

8.5. The role of non-anti-arrhythmic drugs in

prevention of atrial fibrillation recurrences

Renin - angiotensin - aldosterone system blockers (angiotensin converting enzyme [ACE] inhibitors and angiotensin receptor blockers [ARB]) prevent AF in patients with heart failure and essential hypertension (especially if left ventricular hypertrophy is present). Limited data is available that the use of these drugs can favor enhancement of the efficiency of cardioversion and maintenance anti-arrhythmic therapy. It is not recommended to administer these drugs to patients with AF without concomitant cardiovascular diseases (essential hypertension, post-infarction cardiosclerosis, heart failure) (Table 11).

8.6. No-drug treatment of AF

Since the time of the first description of triggers in the pulmonary veins initiating paroxysmal AF [85], catheter ablation of AF has turned from a specialized experimental procedure into a common method for treatment and prevention of AF recurrences [86-87].

8.6.1 Indications for catheter ablation

Catheter ablation is recommended for patients with symptomatic paroxysmal AF [indication class I, A] or symptomatic persistent AF [indication class IIa, B], which is resistant to at least one antiarrhythmic drug of class I or III [88]. Such practice is justified by the results of randomized trials in which ablation led to improved control of the cardiac rhythm as compared to anti-arrhythmic drugs. Meta-analysis of the studies involving mainly patients with paroxysmal AF demonstrated also evident advantage of catheter ablation as compared to the anti-arrhythmic therapy [89-90].

The results of the studies which compared directly anti-arrhythmic drugs or catheter radio frequency ablation (RFA) as therapeutic

Table 9. Recommendations on sinus rhythm recovery

Recommendations Class Level Reference

Electric cardioversion is recommended for sinus rhythm recovery in patients with acute hemodynamic instability I B 1-3

Sinus rhythm recovery (by means of EST or pharmacologic cardioversion) is recommended in patients with paroxysmal, persistent or long-standing persistent AF forms with clinical symptoms as part of the rhythm control strategy. I B 1-3

Administration of Refralon may be used as an alternative to scheduled EST in order to recover sinus rhythm including cases with persistent and long-standing persistent course of AF and AFL. I B 71-75

Propafenone is recommended for pharmacologic cardioversion of short-term AF paroxysms in patients without CHD or structural cardiac pathology. I A 76-77

When making a choice between EST and pharmacologic cardioversion, one should be guided by patient's and physician's preferences except for AF associated with hemodynamic instability IIa C 1-3

Preliminary treatment with Amiodarone, Sotalol or Propafenone should be considered in order to enhance the efficiency of electric cardioversion and prevent AF recurrences IIa B 1-3

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

A single peroral administration of Propafenone in the dose of 450-600 mg ("tablet in the pocket" approach) is advisable in some patients with short-term (up to 48 hours) AF paroxysm and without any concomitant structural heart disease or CHD for sinus rhythm recovery provided that safety of such treatment is assessed preliminarily with ECG control in inpatient settings. IIa B 78-79

Amiodarone is recommended for cardioversion of AF in patients with CHD and/or structural heart disease. I A 80

Amiodarone is recommended for pharmacologic cardioversion of AF in patients with CHD and/or structural heart disease.

Table 10. Recommendations on prevention of atrial fibrillation recurrences using anti-arrhythmic drugs

Recommendation Class Level References

AAD should be selected thoroughly taking into account presence of concomitant diseases, risk of side effects of the drugs and patient's preference I A 1-3

Allapinin, Ethacyzin Propafenone or Sotalol are recommended for prevention of AF recurrences in patients without structural heart disease I A 1-3

Amiodarone is recommended for prevention of AF recurrences in patients with heart failure I B 1-3

Amiodarone is more effective in prevention of AF recurrences than other AAD but has non-cardiac side effects, risk of which becomes higher as the drug dose and duration of its use increase. Therefore, other AAD and intervention treatment of AF should be considered in the first place IIa C 1-3

The patients receiving the maintenance anti-arrhythmic therapy should undergo a periodic examination in order to assess safety of the administered treatment IIa C 1-3

Sequential ECG control with assessment of PQ, QRS and QT interval duration is recommended to estimate safety of the treatment during the first 24 hours of anti-arrhythmic therapy; it is preferable also to perform Holter ECG monitoring at day 2-3 of the treatment. IIa B 1-3

PM implantation and prescription of the maintenance anti-arrhythmic therapy are advisable in patients with recurring AF course associated with pronounced clinical symptoms, in case of sinus node dysfunction or atrioventricular conduction disorder, if there are contraindications for the intervention AF treatment or in case of refusal from it IIa B 1-3

The maintenance anti-arrhythmic therapy during the "blind period" (90 days) after the intervention treatment of AF is helpful to maintain the sinus rhythm because of high risk of early AF recurrences IIa B 1-3

The maintenance anti-arrhythmic therapy is contraindicated for patients with significant sinus or AV node dysfunction (without permanent PM), increased QT interval (> 480 ms for AAD of Class III) III (harm) C 1-3

methods of the first line in patients with paroxysmal AF are limited [91] but the available data show higher efficiency of ablation [92]. Ablation may be considered as a therapeutic method of the first line, i.e. without previous administration of AAD [recommendation class II, B/C] taking into account the high probability of cardiac rhythm control with the help of catheter ablation in patients with paroxysmal AF and minimum signs of heart affection and also relative safety of this method (if the procedure is performed at the center having the sufficient experience). The data on efficiency of catheter ablation for treatment of long-standing persistent (more than 1 year) AF is insufficient [recommendation class IIb, C] [88].

The studies CASTLE [93], AATAC [94], CAMERA-MRI [95] showed superiority of catheter ablation as compared to the drug treatment in patients with AF with lowered LV ejection fraction and heart failure. After catheter ablation patients have confidently increased EF, decreased number of hospitalizations and mortality. Catheter ablation in this patient category is indicated with recommendation class IIa (B) [96]. It should be mentioned that the latest large-scale randomized study CABANA, in which one

third of patients with AF had heart failure of class II-III as per New-York classification, did not demonstrate superiority of catheter ablation regarding lowered risks of death, stroke and bleedings as compared to anti-arrhythmic therapy [97].

At present intracardiac catheter RFA and balloon cryoablation (cryoisolation) of pulmonary veins are the most common types of intervention treatment of AF.

8.62. Preparation of patients for catheter ablation

The preoperative preparation to isolation of the pulmonary veins is of great importance for safe performing of the procedure and should include:

1) Obligatory methods foe investigation of a patient (complaints, history, complete blood count and biochemical blood analysis, coagulogram, ECG, echocardiography (EchoCG), Holter ECG monitoring);

2)Additional investigation methods: blood test for thyroid hormones, computed tomography of the heart with contrast enhancement (if possible), ECG stress test or stress echocardiography and also coronary angiography if necessary;

Table 11. Recommendations on the use of non-anti-arrhythmic drugs for prevention of atrial fibrillation recurrences

Recommendation Class Level References

ACE inhibitors, ARB and beta-blockers are advisable for prevention of AF in patients with heart failure and lowered left ventricular ejection fraction IIa A 81-82

ACE inhibitors or ARB are advisable to prevention of AF in patients with essential hypertension, especially if left ventricular hypertrophy is present. IIa B 83

The treatment with ACE inhibitors or ARB may be considered in patients with AF recurring after cardioversion or with simultaneous administration of AAD IIb B 84

It is not recommended to administer ACE inhibitors or ARB for prevention of AF recurrences in patients without concomitant cardiovascular diseases (essential hypertension, post-infarction cardiosclerosis, heart failure) III (harm) B 1-3

3)Obligatory anticoagulant therapy: vitamin K antagonists (target INR values 2-2.5) or new oral anticoagulants (NOAC) (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) shall be administered 3-4 weeks before the surgery. For young patients with ectopic (focal) AF form and low risk of thromboembolic complications (CHADS2VASC (see below)score 0-2), the duration of anticoagulant therapy may be reduced provided that left atrium thrombosis is ruled out by transesophageal or intracardiac echoCG or computed tomoangiography. In order to reduce the risk of bleedings it is possible to withdraw NOAC 24 hours (Rivaroxaban) or 12 hours (Apixaban, Dabigartan) before the procedure [98-100].

4)Catheter ablation may be performed with simultaneous administration of the drugs of NOAC group: Dabigatran [recommendation class I, A] and Rivaroxaban [recommendation class I, B]. Heparin is administered intravenously under control of ACT (blood clot formation time) (not less than 300-350 s) during catheter ablation.

5)It is recommended to resume the therapy with NOAC not later than 3-5 hours after completion of catheter ablation to exclude hemopericardium and risk of other potential bleedings [88].

863. Technique of catheter ablation

Full isolation of the ostia of the pulmonary veins (PV) [recommendation class I, A] as the main trigger factor for AF [88] is the most important and in a significant number of cases also a sufficient goal of catheter ablation in patients with both paroxysmal and persistent AF form. This goal can be achieved using catheter isolation of the ostia of the pulmonary veins with the help of radio frequency energy (RFA) or balloon cryoablation (Fig. 3). Isolation of the pulmonary veins can be achieved in case of extended (antral) circular isolation of the pulmonary veins using navigation non-fluoroscopic 3D-mapping systems.

Designation by arrows: 1 - circular catheter for recording the electric activity fro the ostium of the pulmonary vein; 2 - catheter for RFA; 3 - balloon catheter for cryoablation positioned in the ostium of the pulmonary vein.

The study FIRE&ICE (2016) comparing the use of radio frequency energy and cryoablation in paroxysmal AF form demonstrate their equal efficiency: about 65% of cases with preservation of the sinus rhythm without administration of anti-arrhythmic drugs for a year after the intervention [101]. In case of AF recurrence, what is associated in most cases with incomplete isolation of the pulmonary veins or delayed recovery of trigger activity conduction from the pulmonary veins to the left atrium, it is possible to perform repeated catheter isolation of the ostia of the pulmonary veins. This increases the total efficiency in preservation of the sinus rhythm up to 80% and more. Isolation of the pulmonary veins is also recommended as the first catheter intervention (radio frequency or cryoablation) for patients with persistent AF form [88].

The efficiency of catheter isolation of the pulmonary veins in patients with persistent and long-standing persistent AF is lower than that in patients with paroxysmal form. Attempts of extended actions in the left atrium (in addition to PV isolation) including linear ablation (modification) of the substrate LA myocardium), zones of so-called CAFÉ (complex atrial fractionated electrograms) in LA, ablation of parasympathetic ganglia, rotors, were made to increase the efficiency of interventions in this patient category. Although the results obtained at some centers, proved to be promising, prospective randomized trials (STARAF, REAFIRM) [102-103] did not confirm the efficiency of such interventions. At present these impacts on the AF "substrate" with the purpose to enhance the efficiency of RFA as the routine practice do not have convincing justification [recommendation class IIb, B/C].

The efficiency of catheter ablation is the highest in subjects aged under 65 years, without signs of organic heart affection, essential hypertension and sleep apnea, having normal or insignificantly enlarged left atrium volume. Catheter ablation may be considered as the first stage of anti-arrhythmic treatment in these patients. The efficiency of intervention in these patient categories may exceed 80%.

The issue on the usefulness of catheter ablation in subjects with asymptomatic course of AF of any form is not solved finally. The question about the intervention in this patient category should be solved taking into account patient's individual risks and preferences [recommendation class IIb, C].

The recommendations on catheter and surgical ablation in AF are summarized in Table 12.

Catheter ablation of AF is associated with the risk of severe and potentially fatal complications including stroke (<1%), cardiac tamponade 1-2%), vessel injures (2-4%), chronic phrenic nerve paresis (1-2%), pulmonary vein stenoses (<1 %), atrio-esophageal fistulas (<0.5%) etc. The rate of lethal outcomes is less than 0.2%. Besides that, asymptomatic embologenic cerebral foci are revealed by MRI in 5-20% of cases. Therefore, catheter ablation of AF should be performed by specialists having sufficient experience in performing such interventions who can diagnose and correct possible complications of the procedure timely and the surgery itself should be performed at a specialized medical center on regularly basis.

Anticoagulant therapy should be administered to all patients in the perioperative period and for not less than 3 months after the intervention even if there are no AF recurrences. A patient should receive the complete and confident information on the benefit, risks and alternative possibilities for treatment of AF before making a decision about the invasive intervention.

The so-called "Labyrinth" surgery including surgical isolation of the pulmonary veins and myocardium fragmentation of both atriums with the help of the so-called technique "Cut and suture" or intraoperative ablation using special bipolar radio frequency

Figure 3. isolation of the ostium of the pulmonary vein by the method of: A - radio frequency catheter ablation; B - balloon catheter cryoablation

Designation by arrows: 1 - circular catheter for recording the electric activity fro the ostium of the pulmonary vein; 2 - catheter for RFA; 3 - balloon catheter for cryoablation positioned in the ostium of the pulmonary vein.

Table 13. Recommendations on ablation of atrioventricular connection in patients with atrial fibrillation for HR control

Table 12. Recommendations on catheter and surgical ablation in AF

Recommendations on catheter ablation Class Level Reference

Catheter ablation is indicated for patients with symptomatic paroxysmal AF, which is resistant to one or more AAD of class I or III I A 88

Catheter ablation is advisable for patients with symptomatic persistent AF, which is resistant to one or more AAD of class I or III IIa B 88

Catheter ablation is advisable in patients with heart failure and concomitant AF IIa B 96

Catheter ablation can be considered in case of symptomatic long-standing persistent (> 1 year) AF IIb C 88

Ablation of "AF substrate" (linear ablation, ablations of CAFE (complex atrial fractionated electrograms), LA ganglia) may be considered as additional stages of catheter ablation IIb B 102-103

Catheter ablation may be considered in patients with asymptomatic course of paroxysmal and persistent AF IIb C 88

Recommendations on surgical ablation

Surgical ablation is indicated in case of open-heart surgeries such as mitral valve replacement, coronary artery bypass grafting and others when anti-arrhythmic drugs are not effective I B 88

Surgical ablation is advisable in patients with persistent and long-standing persistent AF without other indications for open-heart surgery when previous one or more intracardiac catheter ablations were ineffective IIa B 88

Surgical ablation my be considered in patients with paroxysmal AF without other indications for open-heart surgery when previous one or more intracardiac catheter ablations were ineffective II6 B 88

Recommendations Class Level Reference

The usefulness of ablationof AV node forHR control shouldbe considered, if theventricular rhythm rate isnotcontrolled by drugs, it is not possibletoprevent AFrecurrences with the helpof anti-arrythmic drugs or latter cause serious sidee effects and catheter or surgical ablation ofAF is not indicated, proved to be ineffective orits possibility was rejected IIa B 105-106

Ablation of AV node is advisable in patients with permanent AFand indications for cardiacresynchroni zationtherapy (heart failure offunctionalclasses III-IV asper NYHA, in spite ofthe optimum drug therapy, with LVEF <35% and QRS complex du ration >130ms) IIa B 104

The usefulness of ablation of AV node shouldbeconsidered in patients who are resistant to resynchronization therapy, in whom highHR with AF doesnot allowto performthe effective bi ventricular stimulation and Amiodaroneis noteffective or is contraindicated IIa C 107-108

Ablation of AV node is advisable in patients with anyAF form, dramatically lowered function of LV (EF <35%) and severe heart failure (functional-class III -IV as per NYHA). Afterab lation of AVnode the usefulness of biventricular stimulation should be considered IIa C 107-108

Ablation of AV node may be considered for HR control in patients with supposed arrhythmogenic cardiomyopathy, impossibility to control the ventricular contraction rate using drugs, if AF triggers/substrate ablation is not indicated, proved to be ineffective or impossible IIb C 1-3, 88

The usefulness of ablation of AV node with subsequent resynchronization may be considered in patients with permanent AF, LF EF < 35% and heart failure of functional classes I-II as per NYHA with simultaneous optimum drug therapy for HR control if the drug therapy is insufficiently effective or causes side effects IIb C 1-3, 88

Catheter ablation of AV node is not indicated without previous attempts of the drug treatment in order to control HR or catheter ablation of AF with the purpose to maintain the sinus rhythm III C 1-3

catheters or special catheters for intracardiac cryothermal exposures may be performed as an additional open-heart intervention in patients with AF referred for surgical treatment of the cardiac pathology (valve replacement, coronary artery bypass grafting etc.) (see Table 12). Surgical methods for treatment of AF allow to perform more reliable rhythm control in patients with persistent and long-standing persistent AF (in 70-90% of cases in the remote future) as compared to traditional catheter interventions. At the same time, intraoperative interventions are associated with the higher risk of complications (up to 6-10%).

8.6.4. Ablation of atrioventricular connection and ventricular stimulation

Ablation of atrioventricular (AV) connection and pacemaker (PM) implantation provide for highly effective control of ventricular contraction rate in patients with AF thereby improving the life quality of these patients but without significant influence on the prognosis. Generation of total or partial (modification of AV conduction) of atrioventricular block is achieved with the help of catheter destruction of the atrioventricular node or His bundle using radio frequency current.

Figure 4. Atrial fibrillation in a patient with WPW syndrome with conduction via Kent bundle. Ventricular contraction rate is 160-250 per minute.

Ablation of AV connection is justified when heart rate control in AF cannot be achieved using the drugs influencing the atrioventricular conduction (see above). Ablation of AV connection may be performed in any variant of clinical AF course but it is carried out the most often in patients with permanent AF form, i.e. in those cases when sinus rhythm preservation is impossible or recognized as not necessary.

The implantable PM should have rate-adaptive function. Single chamber ventricular stimulation in VVIR mode is used for patients with permanent AF form; dual chamber atrial and ventricular stimulation (DDDR) is used in patients with periods of sinus rhythm. Decision o the need to implant a resynchronizing device or automatic cardioverter-defibrillator is made basing on availability of respective additional indications (Table 13).

8.6.5. Atrial fibrillation and flutter in patients with

Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW)

The presence of WPW syndrome increases the probability of atrial fibrillation and flutter paroxysms. Besides that, availability of an accessory conduction path (ACP) influences critically on the nature of electrocardiographic and clinical signs of these arrhythmias.

Patients with ventricular pre-excitation and AF/AFL have high risk of accelerated conduction via ACP resulting in high ventricular contraction rate (Fig. 4) with potential probability of transformation of AF/AFL to ventricular fibrillation and occurrence of sudden cardiac death (SCD). The rate of SCD in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome is from 0.15 to 0.39% over 3-22 years. Catheter ablation of the accessory path is recommended in patients with AF having signs of antegrade conduction via ACP [109-110]. This procedure is safe and effective and may be considered as the strategy for prevention of SCD [I, B] [111112]. Emergency catheter ablation of ACP is recommended in patients with AF and presence of ACP with history of SCD [109]. Documented AF episodes with short RR interval (<250 ms) are one of risk factors of SCD in patients with WPW syndrome. The usefulness of ablation should be discussed in patients with WPW syndrome and the high risk of AF, in sportsmen going in for competitive sport types and also in workers having dangerous professions such as drivers of public transport, pilots etc.

8.6.6. Surgical and hybrid ablation in AF

Surgical ablation is indicated in patients with symptomatic AF which is resistant to anti-arrhythmic therapy of classes I or

III (any course form except for permanent AF) in case if a open-heart surgery is scheduled for a patient (Table 12a): mitral, aortic, tricuspid valve replacement; closing septal defects, coronary artery bypass grafting or their combination [recommendation class I, B]. Surgical ablation in the process of an open-heart surgery may be performed also in patients with any form of AF and without the experience of administration of anti-arrhythmic drugs [recommendation class IIa, B].

Surgical ablation with absence of other indications for an open-heart surgical intervention in patients with persistent and longstanding persistent, symptomatic AF may be recommended in case of inefficiency of AAD, previous unsuccessful attempts (one or more) of catheter ablations [recommendation class IIa, B]. Surgical ablation may be considered with recommendation class IIb, B in patients with paroxysmal symptomatic AF with the same conditions (Table 12a).

The indications and recommendation classes for hybrid thoracoscopic interventions in patients with different AF forms are identical to the indications for surgical interventions listed above [88].

8.6.7. The treatment of patients with atrial flutter (AFL)

The goals for management of patients with AFL are similar to those in the treatment of AF [113]. Basing on the available data, the risk of stroke in patients with atrial flutter is comparable with that in patients with AF [114]. Besides that, many patients with AFL have concomitant AF [115-116].

AFL is referred to atrial tachycardias caused by circulation of the excitation wave in the topographically extensive contour (so-called "macro-re-entry), as a rule, around large anatomic structures in the right or left atrium. Depending on topography of arrhythmia macro-re-entry, two basic AFL types are distinguished:

• typical or "isthmus-dependent" AFL,

• atypical AFL.

The pulse circulates around the tricuspid valve ring in case of typical AFL (Fig. 5). The characteristic feature of this AFL type consists in obligatory repeated passage of the excitation wave via the so-called "cavo-tricuspid isthmus" (CTI), which is the region in the right atrium between the point of flowing of the inferior vena cava in it and the fibrous ring of the tricuspid valve what served as the grounds to call typical AFL as "isthmus-dependent" AFL. The re-entry wave around the tricuspid valve is spreading

,vc

PV ■

Fwm

Cavo-tricuspid isthmus

Figure 5. Scheme of typical flutter in the right atrium

Counterclockwise spreading of re-entry wave of typical flutter is designated by red and blue arrows blue arrow = region of slowed conduction in the zone of CTI; yellow arrows = spreading of excitation in the right and left atriums.

Key: SVC = superior vena cava; IVC = inferior vena cava; TC = terminal crest (crista terminal's); FO = foramen ovale; CS = coronary sinus ostium; PV = pulmonary veins.

Perimitral re-entry

No-excitable regions (fibrosis)

Excitation wave around fibrosis zones and PV ostia

Excitation wave around ipsilateral PV

AFL around non-excitable structures after RFA and surgical interventions

Figure 6. Variants of atypical flutter: A - perimitral flutter, B - flutter around the pulmonary veins; C - so-called "incision flutter" occurring after catheter and surgical interventions.

counterclockwise (when looking from the right ventricle) in the most frequent variant of typical AFL. The excitation wave is spreading in the reversed direction, i.e. clockwise in case of the rarer variant of typical AFL.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

All other types of atrial macro-re-entry, the excitation re-entry circuit of which does not include the region of the cavo-tricuspid isthmus, are referred to atypical or "isthmus-independent" AFL. The examples of atypical AFL are electric pulse circulation around the mitral valve, pulmonary veins, fibrosis zones and also around other non-excitable atrial structures including those formed after RFA and open-heart surgical interventions (Fig. 6).

AFL develops practically always with AV- block of degree II and certain, not uncommonly variable ratio of atrioventricular conduction because of high rate of atrial pulsation which exceeds, as a rule, "Wenckebach point" level of the AV node. The variant with permanent ratio of AV-conduction is called the regular AFL form (Fig. 7), and the variant with inconstant ratio is called the irregular AFL form (Fig. 8).

Depending on the ventricular rhythm rate, normosystolic AFL variant (mean rate in the range fro 60 to 100 per minute), bradysystolic AFL variant (rate of less than 60 per minute) and tachysystolic AFL variants (rate of more than 100 per minute) are distinguished.

The development of AFL is a consequence of disturbed processes of electric excitation conduction in the myocardium of the right or left atrium caused, in its turn, by different pathologic

processes creating conditions for stable circulation of the electric pulse along a large loop of excitation re-entry (macro-re-entry).

Atrial flutter represents in ECG the regular high-amplitude atrial rhythm with high rate (usually from 250 to 400 per minute) and absence of clear isoelectric line between atrial complexes (F waves) at least in one ECG-lead.

"Saw-tooth" atrial "F"-waves with the maximum amplitude in leads II, III and aVF and also with absence of isoline between them in these or other ECG leads are the leading electrocardiographic signs of typical AFL. It is important to mention that F-waves in the leads II, III and aVF are negative in the frequent variant of pulse circulation around the tricuspid valve in the "counterclockwise" direction (Fig. 8), and they are positive in the same ECG leads in the rare variant of pulse circulation in the "clockwise" direction (see Fig. 7).

Atypical AFL represents usually wave-shaped, rarer saw-tooth atrial activity differing from typical AFL in its ECG-morphology (Fig. 9). Discrete F-waves can be absent at all in standard ECG in some cases of atypical AFL, and transesophageal or intracardiac EPI is required for precise diagnosis of AFL type.

Spontaneous AFL paroxysms are initiated by atrial extrasystoles and when performing EPI, they can be induced and stopped by electric stimuli.

Atrial flutter (similar to atrial fibrillation) is classified in paroxysmal, persistent or permanent forms by its course nature.

Figure 7. Typical isthmus-dependent AFL ("clockwise" variant) with rate (of F waves) of up to 260 per minute with conduction to the ventricles of 2:1.

Figure 8. Typical isthmus-dependent AFL with FF wave rate of 250 per minute ("counterclockwise" variant) with variable ratio of atrioventricular conduction from 3:1 to 5:1, i.e. so-called "irregular" AFL form.

Clinical symptoms of AFL depend on ventricular rhythm rate and severity of the underlying cardiac pathology and are similar to those described above for atrial tachycardias.

When AFL (similar to AF) lasts for more than 48 hours patients have increased probability of thrombogenesis in the atriums (first of all, in auricle of the left atrium) what generates a threat of thromboembolic complications. The long therapy with indirect anticoagulants is indicated for these patients if they have concomitant risk factors of thromboembolic complications (as per CHADS2-VASC2 score). Problems concerning prevention of thromboembolic complications in patients with AF and AFL are presented in detail in respective section of these recommendations.

Intravenous administration of Procainamide, Propafenone, Refralon, Sotalol or Amiodarone and also transesophageal atrial electrostimulation are used to stop AFL attacks. Pharmacologic cardioversion using the anti-arrhythmic drug of class III Refralon may be used to recover the sinus rhythm in patients with persistent AFL form (similar to persistent AF). In cases when AFL is associated with pronounced hemodynamic disorders (arterial hypotension, acute coronary insufficiency or heart failure) the emergency electric cardioversion is a method of choice for stopping arrhythmia. Electric cardioversion is also used as a scheduled procedure if attempts of pharmacological cardiac rhythm recovery are ineffective (see above). If an AFL episode lasts for more than 48 h, the sinus rhythm recovery requires prevention of "normalization" thromboembolic complications. The preventive approaches used with this purpose are similar to those used in atrial fibrillation and are considered below.

Beta-adrenergic blockers, Digoxin and their combination and also Verapamil are used to lower the ventricular rhythm rate in tachysystolic AFL variant; these drugs are administered

intravenously in acute situations and also per os with the purpose of long-term control of heart rate.

Catheter ablation of the cavo-tricuspid isthmus is a method of choice in the treatment of patients with repeated paroxysms of typical AFL and in persistent typical AFL. This intervention allows to achieve the radical removal of arrhythmia in overwhelming majority (about 95%) of patients with typical atrial flutter. Other supraventricular tachyarrhythmias, the most often paroxysmal atrial fibrillation (AF), are observed in not less than 15-20% of patients after successful ablation of cavo-tricuspid isthmus.

Ablation of cavo-tricuspid isthmus in isthmus-dependent AFL (clockwise or counterclockwise variants) allows to prevent AFL recurrences in 90-95% of patients [117]. This procedure reduces effectively AF recurrences in some patients [118-119]and will help escape unnecessary hospitalizations [120]. Isthmus ablation is a relatively safe and more effective method than anti-arrhythmical drug therapy and it is recommended in recurring course of atrial flutter. Catheter ablation of left atrial macro-re-entry tachycardia is a more complex procedure with lower efficiency and high level of postoperative recurrences.

The recommendations on the treatment of atrial flutter are presented in Table 14.

9. PREVENTION OF STROKE AND SYSTEMIC EMBOLISM

IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

A very important problem for patients with AF consists inincreased risk of ischemic stroke (IS) and systemic thromboembolism (STE), which are the most often of cardioembolic origin what is associated with thrombogenesis in the auricle, rarer in the cavity of the left atrium [121-122]. The mechanisms favoring thrombosis include slowed blood flow, endothelium dysfunction and also

Figure 9. Atypical atrial flutter, irregular form with atrial pulsation rate of FF=300 per minute and conduction to ventricles of 2:1 and 3:1.

Key: TEEG - transesophageal electrogram, A - atrial oscillations, V- ventricular oscillations.

Table 14. Recommendations on prevention and treatment of atrial flutter (AFL)

Recommendations Class Level Reference

Antithrombotic therapy with the same risk profile as that used for AF is recommended for patients with atrial flutter I A 117

Ablatio of cavo-tricuspid isthmus in the treatment of typical AFL is recommended for patients with ineffective anti-arrhythmical drug therapy or as the first line of the treatment taking into account patient's preferences I B 119

Overdriving atrial stimulation in patients with flutter should be considered as an alterative to electric cardioversion provided that a healthcare facility has the appropriate equipment and experience IIa B 117

If AFL was recorded before ablation of AF, it is advisable to perform simultaneous catheter ablation of cavo-tricuspid isthmus and catheter ablation of AF IIa C 120

systemic and local activation of the blood coagulation system [123-125]. IS accounts for more than 90% in the structure of all thromboembolic complications in patients with AF.

Stroke is second-the most frequent cause for mortality in the world and about 80% of strokes are of ischemic nature. Cardioembolic stroke has the worst prognosis among ischemic strokes what is associated with the high mortality and stable disablement [126-128].

9.1. Stratification of the risk of stroke and systemic

thromboembolism in patients with atrial fibrillation

In order to make a decision on the necessity to prevent stroke in each patient one should assess the risk of this complication. The approaches to stratification of the risk of stroke underwent several changed recently. The CHA2DS2-VASc scale is the base for stratification today [1-2]. The age >75 years and history of ischemic stroke/transient ischemic attack/systemic embolism are assessed as 2 points, and other risk factors (chronic heart failure/ left ventricular dysfunction, arterial hypertension, age of

65-74 years, diabetes mellitus and presence of a vascular disease: history of myocardial infarction, atherosclerosis of the lower extremity peripheral arteries, aortic atherosclerotic plaque) are estimated as 1 point (Table 15).

The risk of stroke is considered as low in patients with AF receiving not a single point in CHA2DS2-VASc scale. These patients do not anticoagulant therapy (ACTh).

On the whole the benefit from administration of the anticoagulant therapy may be expected in case of score 1 in males and score 2 in females. But the studies, which proved the efficiency of anticoagulants (ACG), included patients with the higher risk of stroke, therefore, at present we have strict evidence of efficiency of ACG in case of the total score >2 for males and >3 for females.

At present the role of biomarkers (highly sensitive troponins T and I and N-terminal precursor of cerebral sodium uretic peptide) is investigated as additional risk factors of stroke among potential risk factors of stroke for male patients having score 1 and female patients having score 2 [2].

Table 15. Risk factors of stroke and systemic embolism in patients with AF and their significance expressed as a score (CHA2DS2-VASc scale)

Risk factors

Score

"C" Chronic heart failure/ left ventricular dysfunction "H" Arterial hypertension "A" Age >75 years "D" Diabetes mellitus

"S" History of ischemic stroke/transient ischemic attack/systemic embolism

"VASc" Vascular disease (history of myocardial infarction, atherosclerosis of the lower extremity peripheral arteries, aortic atherosclerotic plaque)

Age of 65-74 years

Female sex

1

9.2. Antithrombotic drugs used for prevention of stroke/

thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation

92.1. Acetylsalicylic acid

Primary prophylaxis of IS in patients with AF using acetylsalicylic acid (ASS) was assessed in eight large-scale randomized trials [AFASAK-1, BAATAF, SPAF I-III, SPINAF, CAFA], the combined meta-analysis of which [129] showed that ASS lowered relative risk of ischemic stroke, systemic embolism and death by 28% as compared to absence of antithrombotic therapy.

ASS is inferior in its efficiency to peroral anticoagulants both Warfarin and Apixaban, the comparison with which was included in the AVERROES study [130], which showed that Apixaban was more effective than ASS by 55% regarding prevention of the risk of IS/SE with practically comparable rate of massive bleedings. The results of this study served as the last grounds for exclusion of Aspirin from the list of recommended antithrombotic drugs for prevention of IS/SE in patients with nonvalvular AF in the European and Russian recommendations dated 2016-2017 [1-2].

922. Combination of acetylsalicylic acid and Clopidogrel

The efficiency of double anti-thrombocytic therapy with Clopidogrel and ASS was investigated in the ACTIVE study, branch A of which included comparison of the double antiaggregant therapy with monotherapy with ASS, and in the branch W the combination of Clopigrel and ASS was compared with Warfarin [131-132].

The branch W demonstrated superiority of Warfarin over the double anti-thrombocytic therapy regarding reduced risk of stroke, thromboembolism, myocardial infarction or death because of cardiovascular causes with comparable rate of bleedings including massive ones. The double anti-thrombocytic therapy was more effective by 11% as compared to monotherapy, first of all due to

lowered rate of ischemic strokes but the frequency of massive bleedings was considerably higher in the double therapy group. The use of double anti-thrombocytic therapy with the purpose of prevention of stroke and systemic embolism in patients with AF is not recommended in connection with the above data and also taking into account introduction of effective and safe direct peroral anticoagulants (DPACG) [1-2].

92.3. Vitamin K antagonists

For a long time vitamin K antagonists (VKA), in particular Warfarin, had been the only peroral anticoagulants which proved their efficiency in prevention of stroke in patients with AF.

The convincing evidences were obtained in six randomized clinical trials [AFASAK-1, SPAF-1, BAATAF, SPINAF, EAFT and CAFA], the combined meta-analysis of which [129] revealed lowered relative risk of stroke (by 2/3) and risk of death (by 1/4) as compared to placebo or administration of ASS.

The mechanism of action of VKA is associated with inhibition of formation of four vitamin K-dependent blood coagulation factors in the liver what results finally in lowered production of thrombin, the key enzyme of blood coagulation.

But availability of the narrow therapeutic window, necessity of monitoring and difficulties in maintaining the international normalized ratio (INR) in the therapeutic range limit the use of Warfarin in the wide clinical practice. Lately the requirements to adequacy of anticoagulation provided by Warfarin became stricter. The TTR parameter reflecting the percentage (%) of INR measurements within the therapeutic range should be not less than 70%.

In 2016 European experts suggested to use SAMe-TT2R2 index to prognosticate the possibility to maintain INR in the therapeutic range, see Table 16 [133].

Table 16. SAMe-TT.R. score for assessing prognosis in maintaining TTR >70% in patients receiving VKA

Abbreviation Parameter Score

S Female sex Female sex 1

A Age <60 Age < 60 years 1

ME Medical history More than two concomitant diseases (arterial hypertension, diabetes mellitus, CHD, atherosclerosis of lower extremity peripheral arteries, CHF, history of IS, hepatic/renal diseases) 1

T Treatment Interacting drugs (Amiodarone) 1

T Tobacco use (doubled) Smoking 2

R Race (doubled) Race (not European) 2

Abbreviations: CHF - chronic heart failure, IS - ischemic stroke

Figure 10. Anticoagulant selection algorithm in a patient with AF having not experience in the anticoagulant therapy [133] 66

It is suggested to count the total score as per SAMe-TT2R2 scale before selecting an anticoagulant for a patient with AF having no experience of their intake. According to the authors, the total score of higher than 2 is associated with high probability of difficulties in selection of INR, and it is worth to administer DPACG to such patients at once (see Fig. 10). It should be noted that this index was not validated in large cohorts and it is finally not unclear how far its wide use is justified.

92.3.1. Practical aspects of the therapy with Warfarin

The therapy with Warfarin requires selection of the individual therapeutic dose with reaching the target INR values. The algorithm for selection Warfarin doses is presented in Table 17. Warfarin should be taken once daily at the same point of time. INR should be checked for the first time on day 3-4, then INR should be checked every 2-4 days. Warfarin dose is considered as selected when two close successive INR values are obtained in the target range. INR values measured i different laboratories (including measurements with a portable coagulometer) may differ from each other, and the permissible difference is not more than 20%. It is advisable to use the same laboratory at the stage of dose selection. The lower starting doses (2.5-3.75 mg) are recommended for patients: aged above 75 years, having low body weight, chronic heart/ renal failure, in the early postoperative period, with initial hepatic function disorder, in case of concomitant use of Amiodarone. INR may be checked monthly after selection of the individual warfarin dose. The present recommendations allow to extend the period between INR changes in a patient receiving a constant warfarin dose for a long time and having no INR fluctuations to once in 6 weeks.

It is necessary to aim at maintenance of INR in the target range of 2.0-3.0 in all patients including elderly ones. The values of 1.6-

2.2 for elderly patients accepted earlier as safe are considered at present as unjustifiably low because of twofold increased risk of stroke at INR < 2.0.

One should aim at lower INR values (2.0-2.5) when Warfarin is administered in combination with antithrombocytic drugs (acetylsalicylic acid or Clopidogrel) or when the therapy is restarted after bleeding.

Such term as "Warfarin average dose" does not exist. Patients differ in the level of the maintenance dose what is associated with several both clinical and genetic factors.

One can speak of true resistance to Warfarin if Warfarin dose >20 mg does not result in reaching the target INR values. According to the literature, the number of such cases among patients receiving Warfarin does not exceed 1%. Medical practitioners are often afraid to increase Warfarin dose to more than 7.5 mg what is unjustified because the risk of bleedings does not depend directly on the Warfarin dose but is associated with presence of potential bleeding sources and excessive hypocoagulation. The greater danger regarding hemorrhagic complications exists for patients who need low Warfarin doses (not more than 2.5 mg) for reaching the target INR values what is associated with genetic disturbance of Warfarin metabolism.

92.32. Drug interactions with Warfarin

Warfarin is the drug which is characterized by multiple drug interactions, therefore, when administering the concomitant therapy, one should prefer the drugs not influencing the anticoagulant effect of Warfarin in order to rule out adverse drug interactions (Table 18.).

But if a drug influencing Warfarin cannot be replaced, it may be administered. In this case one should check INR 3-5 days after

Table 17. Algorithm for selection of warfarin dose (2.5 mg tablets)

The first 2-3 days - 2 tablets (5 mg) once daily at the same point of time

INR <1.5 Increase the daily dose by 1/4 tab. INR should be checked in 2 days.

INR 1.5-2.0 Do not change the daily dose. INR should be checked in 2 days.

Day 3-4 INR > 2.0 Miss 1-2 intakes of Warfarin. Resume the therapy in the dose of 1 tab. when INR is 2.0-2.5. INR should be checked in 1-2 days.

INR > 3.0 Miss 2 intakes of Warfarin. Resume the therapy in the dose of 1/2 tab. when INR is 2.0-2.5. INR should be checked in 1-2 days.

INR <1.5 Increase the daily dose by 1/2 tab. INR should be checked in 2 days.

INR 1.5-2.0 Increase the daily dose by 1/4 tab. INR should be checked in 2 days.

Day 5-6 INR 2.0-2.5 Do not change the daily dose. INR should be checked in 2 days.

INR 2.5-3.0 Increase the daily dose by 1/4 tab. INR should be checked in 2 days.

INR > 3.0 Miss 1-2 intakes of Warfarin. Resume the therapy in the dose of 1 tab. when INR is 2.0-2.5. INR should be checked in 1-2 days.

INR <1.5 Increase the daily dose by 1/2 tab. INR should be checked in 2 days.

INR 1.5-2.0 Increase the daily dose by 1/4 tab. INR should be checked in 2 days.

Day 7-8 INR 2.0-3.0 Do not change the daily dose. INR should be checked in 2 days.

INR > 3.0 Miss 1-2 intakes of Warfarin. Resume the therapy when INR is 2.0-2.5. Lower the dose by 1/2 tablet. INR should be checked in 1-2 days.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Later INR should be checked once in 2-3 days using the algorithm of day 7-8.

Note. In addition to association with several clinical parameters (elderly age, hepatic/renal function disorder, concomitant therapy with Amiodarone), a correlation is revealed between Warfarin dose and ethnicity what allows to consider reduction of the starting dose of Warfarin for these patients fro 5 to 2.5-3.75 mg/day.

Table 18. Drug interactions with Warfarin

Усиливают действие варфарина Ослабляют действие варфарина

ANTIBIOTICS Penicillins, cephalosporins of generation 2-3, monolactams, Erythromycin Tetracycline, Metronidazole SEDATIVE DRUGS and ANTICONVULSANTS barbiturates Carbamazepine

CARDIOLOGIC DRUGS Amiodarone, Propafenone, Quinidine Dysopyramide

NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS CYTOSTATICS Azathioprine Cyclosporine

ANABOLIC STEROIDS

GASTROENTEROLOGICAL DRUGS Cimetidin Omeprazole GASTROENTEROLOGICAL DRUGS Sukralfte Antacides

ISONIAZIDE RIFAMPICIN

LOVASTATIN

ALLOPURINOL

BIOLOGICALLY ACTIVE SUPPLEMENTS Ginkgo Biloba, garlic extract, angelica, papaya extract, vitamin E, Devil's claw (included in the composition of BAS for treatment of arthritis), red sage (included in the composition of Huatuo Pills), Saint-John's wort BIOLOGICALLY ACTIVE SUPPLEMENTS Ginseng, coenzyme Q10

beginning of the therapy and, if necessary, change Warfarin dose. It is important to have in mind that several biologically active supplements can interact with Warfarin, therefore, it is better to avoid them in order to escape excessive hypocoagulation. The administration of multivitamins is allowed except for the products containing the high vitamin K dose (such drugs are not registered in RF).

One-time use of large quantity of alcohol intensifies the action of warfarin and increases the risk of hemorrhagic complications. Chronic alcohol use vice versa lowers the anticoagulant effect. Therefore, it is better for a patient receiving Warfarin to restrain him(her)self from alcohol use.

92.3.3. Alimentary interactions with Warfarin

The intake of products with high content of vitamin K lowers efficiency of Warfarin what is manifested in decrease of INR. The products with high content of vitamin K (300-600 |jg/100 g) include dark-green vegetables especially the upper fresh leaves: early cabbage, spinach, mangold leaves, lettuce, Brussel sprouts. The significant quantity of vitamin K is contained in mayonnaise due to vegetable oils (soya, palm oils). The intermediate place regarding vitamin K content is taken by the products containing from 100 to 300 jg of vitamin K per 100 g of the product (haricot, iceberg lettuce, green onion). Dairy products, bakery products, tea, coffee, other vegetables (cucumbers, tomatoes) and fruits contain insignificant quantity of vitamin K (less than 100 jg/100 g of product) and they may be consumed without special limitations. The greater part is vitamin K degrades during the thermal processing. The practice experience evidences that it the most important not to refuse from intake of fresh vegetables but to keep to approximately identical diet over the whole period of the treatment with Warfarin.

92.4. Direct peroral anticoagulants

Direct peroral anticoagulants (DPACG) include inhibitors of Xa blood coagulation factor (Rivaroxaban, Apixaban and Edoxaban,

which is not approved in RF) and direct thrombin inhibitor Dabigartan.

All DPACG differ from VKA in fastness of reaching (about 2 hours) of the prognosticated anticoagulant effect, similar half-life in blood (about 12 hours), fixed dose and absence of the need to perform the routine laboratory control. ALL DPACG have the renal excretion path from the organism, which is the most pronounced in Dabigatran (up to 80%).

Dabigatran etexilate (hereinafter referred to Dabigatran) was compared with Warfarin in the RE-LY study, Rivaroxaban was compared with Warfarin in the ROCKET-AF study and Apixaban was compared with Warfarin in the ARISTOTLE study and just the results of these studies formed the basis for existing recommendations on antithrombotic therapy in patients with AF [134-136]. While each DPACG has its peculiarities, all three drugs approved in RF demonstrated in the studies of phase 3 common features consisting in the efficiency regarding prevention of stroke and thromboembolism which was at least comparable with that of Warfarin, higher safety in the form of lowered risk of hemorrhagic strokes and in presence of the trend to decreased total mortality. It should be emphasized that the study design provided the comparison with Warfarin and DPACG were not compared between each other, what makes it impossible to state the superiority of any of them.

The results of the studies showed that the efficiency of Dabigatran in the dose of 150 mg and Apixaban regarding lowered risk of stroke and arterial thromboembolism was higher than that of Warfarin, and the efficiency of Dabigatran in the dose of 110 mg and Rivaroxaban did not differ from that of Warfarin. The rate of massive bleedings in patients receiving Dabigatran in the dose of 150 mg and Rivaroxaban was equal to that in patients using Warfarin. The superiority regarding massive bleedings were observed in patients receiving Apixaban and Dabigatran in the dose of 110 mg as compared to Warfarin.

The analysis of the structure of massive bleedings showed that both doses of Dabigatran, Rivaroxaban and Apixaban weree superior to warfarin regarding lowered rate of intracranial bleedings, i.e. this benefit is observed for all DPACG. Nevertheless, patients receiving Dabigatran in the dose of 150 mg twice daily and Rivaroxaban had more gastrointestinal bleedings as compared to Warfarin.

Apixaban proved to be the only one DPACG, which confidently lowered the risk of death because of all reasons as compared to Warfarin. This benefit was associated, most likely, with simultaneous superiority regarding the risk of strokes, SE and massive bleedings as compared to Warfarin.

9.3. ALGORITHM FOR ADMINISTRATION OF PERORAL

ANTICOAGULANTS IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

Algorithm for administration of anticoagulants in patients with AF is presented in Fig. 11.

Key principles on prevention of stroke in patients with atrial fibrillation

• Peroral anticoagulants are recommended for male patients with total CHA2DS2-VASc score >2

• Peroral anticoagulants are recommended for female patients with total CHA2DS2-VASc score >3

• The necessity to administer peroral anticoagulants should be considered in males with CHA2DS2-VASc = 1 and females with CHA2DS2-VASc = 2 taking into account the patient's individual features and preferences

• One should avoid to administer peroral anticoagulants and antithrombocytic drugs in males and females with AF without risk factors of stroke and systemic embolism

• If VKA are administered, one should aim at thorough control of TTR. If TTR values are low (less than 70%) in spite of good compliance for the treatment, it is necessary to switch to DPACG provided that there are no contraindications (artificial

valves)

• DPACG (if there are no contraindications for their administration) should be preferred as compared to VKA in patients with nonvalvular AF having no experience in use of anticoagulants.

• Only vitamin K antagonists (INR >2.0-3.0) are recommended for patients with moderate and severe mitral stenosis or mechanical artificial valve

• The monotherapy with antithrombocytic drugs is not recommended for prevention of stroke in patients with AF in spite of available risk of stroke

• The combination of peroral anticoagulants with antithrombocytic drugs increases the risk of bleedings and such combination should be avoided if there are no other indications for its administration.

9.4 RISK ASSESSMENT OF BLEEDINGS

Hemorrhagic complications are the main problem in the long-term therapy with anticoagulants; they can bring to naught all benefits of anticoagulants in patients with AF. Therefore, when making a decision on prevention of thromboembolic complications, it is necessary to assess the ratio between the risks of stroke and massive bleedings, especially intracranial ones, which are the most dangerous complications of ACTh and can cause patient's disablement and even death.

Different scales were suggested to assess the risk of bleedings in patients with AF and the HAS-BLED scale is the most well known of them (Table 19) [1-2].

The HAS-BLED scale was recommended by experts for risk assessment of bleedings in patients with AF before starting the therapy with anticoagulants before 2016. Patients with the score >3 were considered as subjects having high risk of bleedings. In 2016, the European experts rejected the HAS-BLED scale to the advantage of assessing the modifiability of risk factors of bleedings what was associated with unjustified non-administration

Figure 11. Algorithm for administration of anticoagulants in patients with atrial fibrillation RF - risk factors,

AKT - ACTh - anticoagulant therapy, ALA - auricle of left atrium, VKA - vitamin K antagonists, DPACG - direct peroral anticoagulants

* First letters pf English terms

# "H" - Hypertension - systolic BP >160 mm Hg, "A" - renal or hepatic function disorder: dialysis, kidney transplantation or serum creatinine >200 mmol/l; chronic hepatic disease (e.g., cirrhosis) or biochemical signs of serious hepatic disorder (e.g., bilirubin level is at least 2 times higher than the upper limit in combination with increased activity of AST/ ALT/alkaline phosphatase (more than 3 times as compared to the upper limit etc.)), "S" - history of stroke; "B" - history of bleeding and/or predisposition to bleeding, e.g., hemorrhagic diathesis, anemia etc., "L" - labile INR, i.e. instable/ high INR or <60% of INR measurements are within the target range, "E" - age above 65 years, "D" - drugs/alcohol,

i.e. concomitant intake of antithrombocytic, nosteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) or alcohol abuse.

Table 20. Risk factors of bleedings in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulants [138] Modified risk factors

Arterial hypertension (especially if SBP >160 mm Hg)

Labile INR or time in therapeutic range of INR is less than 60% (for patients receiving vitamin K antagonists (VKA))

Concomitant use of drugs increasing the risk of bleeding (antiaggregants or NSAID)

Alcohol abuse (>8 portions per week)

Partially modified risk factors

Anemia

Disturbed renal function Disturbed hepatic function

Decreased thrombocyte number or their disturbed function Unmodified risk factors

Age (> 65 years), (>75 years)* History of massive bleeding History of stroke

Renal pathology requiring dialysis or kidney transplantation Hepatic cirrhosis Malignant neoplasm Genetic factors

Biomarkers - risk factors of bleedings

Highly sensitive troponin

Growth differentiation factor 15

Serum creatinine level/calculated creatinine clearance

Abbreviations: BP - blood pressure, NSAID - nonsteroidal anti-inflammatory drugs, TTR - time in therapeutic range, GDF-15 - growth differentiation factor 15.

Table 19. HAS-BLEED bleeding risk assessment scale

Letter* Clinical characteristic # Score

H Hypertension 1

A Hepatic or renal function disorder (score 1 each) 1 или 2

S Stroke 1

B Bleeding 1

L Labile INR 1

E Age > 65 years 1

D Drugs or alcohol (score 1 each) 1 или 2

Maximum score - 9

of anticoagulants in the routine clinical practice [137]. The main task for a physician before administration of ACTh is to correct the modified risk factors and select the most safe anticoagulant if there are unmodified factors (Table 20).

The potential bleeding sources should be assessed before administration of any antithrombotic drug. Special attention

should be paid to presence of erosive-ulcerative lesion in the gastrointestinal tract (GIT), urolithiasis and inflammatory diseases of the urogenital system, chronic hemorrhoids, malignant neoplasms, uterine myoma, aneurysm of aorta and its branches including intracranial arteries etc. (the investigation plan before prescription of ACTh is presented in Table 21). A decision on

Table 21. Investigation plan for a patient before administration of the anticoagulant therapy

Obligatory investigations Additional investigations

1. Complete blood count (hemoglobin, erythrocytes, thrombocytes) 1. Esophagogastroduodenoscopy, if necessary, colonoscopy

2. Biochemical blood analysis (hepatic specific enzymes, creatinine, urea, total protein). 2. Ultrasound investigation of the kidneys if erythrocyturia is revealed

3. Coagulogram (prothrombin with calculation of INR, APTT) 3. Computed tomography and/or magnet resonance imaging for patients with recent history of stroke and also with pronounced residual neurologic deficit in order to rule out hemorrhagic stroke and vascular malformations

4. Fecal occult blood test (as screening for blood loss through GIT) 4. Examination by a gynecologist

5. General urine analysis (to rule out erythrocyturia) 5. Examination by an ophthalmologist (to rule out hemorrhagic complications on the eye retina)

GIT - gastrointestinal tract, INR - international normalized ratio, APTT - activated partial thromboplastin time

administration of antithrombotic drugs in difficult cases should be

made by a board of doctors of concerned specialties.

How to lower the risk of bleedings in patients receiving peroral

anticoagulants?

1. Obligatory investigation for verification of potential bleeding sources, ruling out of anemia and assessment of hepatic and renal function.

2. The monotherapy with anticoagulants is sufficient in most cases in patients with AF and stable CHD.

3. DPACG demonstrated lower rate of hemorrhagic complications as compared to Warfarin in patients with AF, therefore, the administration of DPACG should be preferred over Warfarin in patients having no experience of the treatment with peroral anticoagulants.

4. For patients with the history of bleeding from the upper GIT, erosive-ulcerative lesion in these region, it is advisable to use Apixaban or Warfarin but not Rivaroxaban or Dabigatran in the dose of 150 mg.

5. The renal function should be assessed at baseline and over time for all patients receiving anticoagulants. The experts recommend to use Cockcroft-Gault formula to assess the renal function. Basing on the creatinine clearance value one should select the optimum DPACG or correct the dose.

6. If the creatine clearance is less than 15 ml/mn, DPACG are contraindicated, Warfarin is allowed but its use is also difficult because of extremely high risk of bleeding in this patient category. Dabigatran is contraindicated if creatine clearance is less than 30 ml/min.

7. The glomerular filtration rate (GFR) should be regularly checked not less than annually in all patients receiving peroral anticoagulants and not less than once per six months for patients aged >75 years. For patients with GFR <60 ml/ min it is recommended to use a formula to calculate the frequency of renal function check: once in N months where N = creatinine clearance/10. The additional analyses should be planned if any intercurrent disease could influence the renal function.

8. One should aim at target INR values in patients receiving VKA. The features of alimentary and pharmacologic Warfarin interactions should be explained to patients. If it is not possible to maintain TTR (time in therapeutic rage of INR) >70% patients should be switched to DPACG.

9. The first control visit of a patient starting to use DPACG to a doctor should be in 1 month in order to assess the drug

tolerance, risk of bleedings, make a decision on additional analyses and, if necessary, correct the drug dose. The follow-up is carried out with the interval of 1-6 months taking into account the age, renal function, risk of bleedings and concomitant diseases.

10. When administering DPACG one should aim at prescription of the full drug dose (Dabigatran - 150 x twice daily, Rivaroxaban - 20 mg /day, Apixaban - 5 mg x twice daily) restricting the use of the lowered dose by special indications: Dabigatran is administered in the dose of 110 mg twice daily in case of the age >80 years, concomitant use of Verapamil, increased risk of gastrointestinal bleedings and in patients with GFR <50 ml/min with increased risk of bleedings: Rivoxaban is administered in the dose of 15 mg daily if GFR <50 ml/min, Apixaban is prescribed in the dose of 2.5 mg twice daily provided there are at least two signs out of three, i.e. age >80 years, weight < 60 kg or GFR of 15-29 ml/min).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. BP should be strictly checked in patients receiving the antithrombotic therapy.

12. The danger of alcohol abuse should be actively explained to patients.

13. Intramuscular injections are contraindicated if anticoagulants are used.

14. The concomitant use of glucocorticoids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs should be minimized (the use of Naproxen/Piroxicam is associated with high risk of bleedings and Paracetamol and Ibuprofen have the lowest ulcerogenic effect).

15. Selection of the correct perioperative tactics avoiding unmotivated change of anticoagulants including as "bridging therapy" (see chapter "Anticoagulant therapy and invasive interventions").

9.5. Non-drug methods for preventive of ischemic

stroke in patients with atrial fibrillation

The auricle of the left atrium (ALA) is the most frequent source of cardioembolism (up to 91% of cases in patients with nonvalvular AF, 57% in patients with valvular form of AF) [139] what is the grounds for development of ever more new invasive interventions aimed at exclusion of ALA from the blood flow. There are surgical, endovascular and hybrid methods of ALA isolation.

9.5.1. Surgical methods for ALA isolation

Different surgical techniques of ALA isolation have been developed by now. All they include closing the ostium of ALA with

or without ablation of ALA itself. The ostium of ALA is closed by endocardial or epicardial method including the use of additional devices [140]. But al these procedures have several restrictions, first of all, it is possible incomplete isolation of ALA. The residual junction between the auricle and LA cavity is preserved on average in one third of patients. The formed junction preserves the risk of thromboembolism at least at the former level or even higher. ALA amputation is considered the more reliable method but this intervention may be complicated with heart tamponade and myocardial ischemia. The enhanced efficiency of ALA isolation is achieved by introduction in practice of special devices, e.g. ArtiClip atraumatic clips (Atricure, WestChester, OH, USA) which can be used both during open-heart surgical interventions and minimally invasive thoracoscopic interventions [141]. Surgical staplers (e.g., EndoGIA, Medtronic, USA) can be use also for ALA resection [142]. They are used the most often in the combined thoracoscopic intervention, i.e. isolation of pulmonary veins ad ALA resection.

At present evidences of benefits of surgical ALA isolation regarding thrombotic complications in patients with AF are extremely limited [143]. Moreover, the data is available that such intervention can even increase the risk of postoperative AF (without increased risk of TEC) [144].

Thus, the possibility of surgical ALA isolation may be considered in patients with AF undergoing a cardiosurgical intervention [2]. The selected method should provide for the maximum full ALA isolation without formation of the residual junction.

9.52. Endovascular methods for ALA isolation

This intervention type includes implantation of special device into ALA: this device is the occluder closing the junction between LA and ALA. At present two types of devices are available in RF for commercial use: Watchman (BostonScientific, Natwick, MA, USA) and AmplatzerCardiacPlug in Amulet modification (Abbot, USA), Plymouth, MA, USA). It should be noted that the results of RCT assessing the efficiency and safety of occluder implantation

as compared to Warfarin (PROTECT-AF, PREVAIL) are available only for Watchman device [145].

Occluder implantation may be considered provided that there are contraindications for the long-term anticoagulant therapy in patients with AF and high risk of thromboembolic complications [2].

Selection and preliminary investigation of patients

TE-EchoCG should be performed in order to rule out thrombosis and also assess more precisely the structure and dimensions of ALA before occluder implantation. ALA thrombosis is a contraindication for occlude implantation. TE-Echo-CG assesses also such parameters as orientation and length of ALA, shape and size of ALA ostium, number of lobes and peculiarities of pectineal muscles structure. Tridimensional TE-EchoCG is performed in some situations provided that the appropriate equipment is available. The standard protocol of the preoperative investigation at many clinics includes also multi-slice spiral computed tomography (MSCT) with contrast enhancement. Recently the studies appeared on the advisability of 3D-MSCT with printing the ALA cast using the 3D-printer.

The ALA structure predetermines the possibility to implant occluder and the potential success of this procedure. At present several variants of ALA structure are described basing on the CT-picture; the most widespread variants are the following: 'hen's wing' (48%), 'cactus' (30%), 'wind sock' (19%) and 'broccoli' (or 'cauliflower') [147]. The latter structure variant is associated with the maximum difficulties in occlude placement.

The size of the occluding device is determined by the maximum diameter of ALA ostium. The device diameter should be larger by 10-20% than the diameter of ALA ostium what provides for the sufficient compression on the chamber walls and, respectively, greater occluder stability.

Implantation of occluding device

Occluders are implanted in settings of X-ray operating room under control of roentgenoscopy and TE-EchoCG (or intracardiac Echo-CG). Heparin (the starting dose is 100 U/kg, the target

Table 22. Indications for implantation of devices occluding the auricle of the left atrium in patients with AF (according to [146] with modifications) Impossibility of long-term anticoagulant therapy (absolute or relative contraindications)

High risk of bleedings

History of massive bleeding the causes of which cannot be removed (with simultaneous anticoagulant therapy or without it)

High risk of bleedings because of presence of concomitant diseases

For example:

• intracranial hemorrhages

• bleedings in the vital organs (spinal cord, pericardial cavity, eyeball etc.)

• other massive bleedings (the most often gastrointestinal bleedings)

For example:

• diffuse amyloid angiopathy of intracranial arteries

• intestinal angiodysplasia

• severe renal failure/ hemodialysis

• several blood diseases characterized by increased risk of bleeding

Impossibility to administer peroral anticoagulants because of other reasons (not associated with increased risk of bleedings)

For example:

• drug intolerance

• documented low compliance for the treatment in spite of all necessary doctor's explanations

• documented INR variability in a patient who can take only VKA (in spite of correction of potential causes for INR fluctuation)

• professions of high risk associated with great probability of traumatization

• patient's choice

activated coagulation time is >250 s) is administered during the procedure after puncture of the interatrial septum; if necessary, the activated coagulation time should be checked every 30 minutes. The administration of heparin is not indicated after implantation. The data is available on successful use of Bivalirudin as the anticoagulant support for occlude implantation.

The criteria of technical success of occluder implantation: 1) ALA isolation; 2) absence of complications associated with the device (embolization by the device, erosion in the point where the device adjoins to the tissue, clinically significant stenosis of adjoining cardiac structures, i.e. mitral valve, pulmonary veins, pulmonary artery, circumflex coronary artery, involvement of other cardiac structures in case of device migration, device thrombosis, device destruction, device infection with endocarditis etc.); 3) absence of marginal blood flow of more than 5 mm according to findings of color flow mode during TE-EchoCG [146].

Patient management after occluder implantation

The intensive follow-up is indicated for a patient after the intervention: it is necessary to assess the neurologic status, check the local status taking into account the possible formation of hematoma or bleeding from the puncture site of the femoral vein. The pericardial cavity condition is assessed just before the transfer of a patient from the X-ray operating room. Antibiotic prophylaxis should be administered in accordance with the local protocol. The standard prevention of bacterial endocarditis is indicated for subsequent 6 months.

The occluder is a foreign body on the surface of which thrombi can be formed. A patient should receive the antithrombotic treatment till the time of endothelization.

Patients should take Warfarin (INR 2.0-3.0) and Aspirin in the dose of 75 mg/day for at least 45 after the procedure for implantation of the WATCHMAN device (the duration is determined by the period of endothelization of the device surface). The occluder positioning is checked with the help of TE-EchoCG in 45 days. If the device is positioned optimally (full occlusion of ALA ostium, the marginal flow is not more than 5 mm) and there are no thrombotic masses on the occlude surface, Warfarin may be withdrawn. Clopidogrel in the dose of 75 mg should be administered in combination with Aspirin for the period of up to 6 months after implantation, then Aspirin should be prescribed for indefinite period of time. If the device is positioned inadequately, the treatment with Warfarin should be continued to reduction of the flow to less than 5 mm [148]. Thus, if the standard protocol is followed, the Watchman device is intended for patients who can receive Warfarin for a short period.

The combination of Aspirin in the dose of 75 mg and Clopidogrel in the dose of 75 mg is administered for a period from 3 to 6 months after implantation of the ACP Amulet device with subsequent switching to the monotherapy with antiaggregant [147].

Taking into account that the devices occluding ALA are intended for patients having contraindications to anticoagulants, these drugs are often not administered, the period of double antiaggregant therapy is shortened, the treatment is restricted to monotherapy with antithrombocytic drugs or the antithrombotic treatment even is not administered at all in the actual clinical practice after occlude implantation [150]. DPACG are administered in some centers as the anticoagulant support [151]. All these approaches have not been studied yet within the limits of randomized trials what requires the development of local protocols for each clinic.

Figure 12. Algorithm for starting or resuming the therapy with peroral anticoagulants in patients with AF and acute ischemic stroke or transient ischemic attack. Abbreviations and symbols: NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale, ACG - anticoagulants, CT - computed tomography, MRI - magnet resonance imaging, BP - blood pressure, IS - ischemic stroke, TIA - transient ischemic attack, AF - atrial fibrillation

The control TE-EchoCG is performed 45 days after the time of implantation irrespective of the device type in order to assess the device position, degree of ALA occlusion, magnitude of the marginal flow, presence of a thrombus on the device surface. In case of questionable results of TE-EChoCG it is possible to perform MSCT with contrast enhancement, which allows to assess more precisely the magnitude of the marginal flow and also estimate the degree of device endothelization to solve the problem of the optimum time for withdrawal of anticoagulants. If a thrombus or the intense marginal flow are revealed, it is advisable to extend the antithrombotic therapy. The probability of a thrombus on the occlude surface indicates that TE-EchoCG should be performed in such patients before cardioversion.

9.6. Special cases of antithrombotic therapy

in patients with atrial fibrillation

9.6.1. Antithrombotic therapy in patients with AF and

ischemic stroke or transient ischemic attack

The experience in the use of anticoagulants in patients with AF during the first days of ischemic stroke is not rich. Making a decision on the time of starting/resuming the therapy with peroral anticoagulants is based on the assessment of the cerebral focus size and severity of neurologic deficit (consciousness level, motor activity, sensitivity, speech etc.) determined by the total score as per the National Institute of Health Stroke Scale [1-2]. In accordance with such viewpoint, experts recommend not to interrupt the use of anticoagulants in patients with TIA and start/ resume ACTh in patients with confirmed IS within the period of 3-12 days depending on stability of the neurologic status and findings of neurovisualization. Experts emphasize the necessity of neurovisualization over time to rule out hemorrhagic transformation in patients with severe and moderate strokes (see Fig. 12).

One should have in mind the possibility to administer Aspirin to patients having contraindication for prescription of anticoagulants in the early period of ischemic stroke. If a patient receiving anticoagulants develops stroke, his (her) compliance for the therapy with anticoagulants at the time of stroke onset should be assessed, and if stroke developed in spite of adequate therapy with the anticoagulant it should be replaced. According to experts, the administration of DP ACG is preferred as compared to VKA or Aspirin in patients suffering from AF with history of ischemic stroke.

9.62. Resumption of the therapy with anticoagulants in a

patient suffering from AD with history of intracranial bleeding

There are no specially designed studies aimed at answering the question on whether it is possible to resume the anticoagulant therapy after intracranial bleeding and, if possible, when this may be done. Patients with history of intracranial bleeding were excluded from randomized clinical trials comparing Warfarin and DPACG.

According to expert's opinion, reflected in the latest European recommendations on the treatment of patients with AF [1-2], it is possible to resume ACTh in a patient with AF in 4-8 weeks after the intracranial hemorrhage provided that there is an established cause for bleeding or when the risk factor causing bleeding can be treated and controlled. A decision on resumption of the anticoagulant therapy should be made by a multidisciplinary team consisting of neurologists, cardiologists, neurosurgeons and specialists in neurovisualization. Besides that, a patient

and members of his(her) family should be informed about the risk and benefit of resuming the therapy with anticoagulants. When selecting the anticoagulant, it is rational to choose a drug having the minimum risk of bleedings. VKA may be preferred as compared to DPACG in patients with nonvalvular AF with history of intracranial hemorrhage. When resuming the anticoagulant therapy in such patients, if possible, one should avoid combinations with antiaggregants; INR should be maintained within the range 2-2.5 for patients receiving VKA; the time in therapeutic range of INR should be not less than 65-70%; DPACG should be administered in the minimum doses which are effective in prevention of stroke and systemic embolism. The blood pressure level should be thoroughly checked, especially in patients with hemorrhage localization which is typical for hypertonic angiopathy (basal ganglia, thalamus, brain stem). Such patients also should exclude alcohol use which increases significantly the risk of intracranial hemorrhage.

The algorithm for making a decision to resume the therapy with anticoagulants after intracranial bleeding recommended by the European experts in 2016 is presented in Fig. 13.

9.6.3. Antithrombotic therapy in patients suffering from

AF with history of acute coronary syndrome or those

who underwent percutaneous coronary interventions

AF is closely associated with coronary heart disease (CHD). The analysis of the REACH register, which included more than 60,000 patients with stable signs of atherothrombosis, showed that the rate of AF in this patient category was 10.7% [152]. The double antithrombocytic therapy including Aspirin and thrombocyte P2Y12 receptor blocker is administered in order to lower the risk of thrombotic complications after PCI including stent thrombosis. The antithrombocytic therapy is insufficient to lower the risk of stroke in patients with AF what is the grounds for administration of the triple antithrombotic therapy to a patient with AF with history of ACS or scheduled PCI. The results of numerous meta-analyses combining patients with AF showed that the triple antithrombotic therapy consisting of acetylsalicylic acid, Clopidogrel and peroral anticoagulants was 2-4 times more dangerous than the double antithrombotic therapy regarding the risk of major and fatal bleedings [153-155]. For patients receiving the multicomponent antithrombotic therapy, every tenth bleeding may be fatal; among them intracranial and gastrointestinal hemorrhages are observed nearly with equal rate.

Prasugrel and Ticagrelor included in the triple therapy have not been studied; it is suggested that more powerful antiaggregants are potentially more dangerous regarding the risk of bleedings and, therefore, only Clopidogrel is recommended as a component in the triple therapy [156].

The VKA dose included in the triple antithrombotic therapy should be minimum effective (INR 2.0-2.5) and TTR (time in therapeutic range of INR) should be not less than 65-70%.

Only Warfarin was considered as an anticoagulant drug in the triple antithrombotic therapy before 2014. The use of DPACG in patients with AF who underwent scheduled TCCI was officially approved by European experts from 2014, and the results of randomized trials (PIONEER AF-PCI, REDUAL-PCI, AUGUSTUS) assessing safety of different strategies for the use of DPACG included in the multicomponent antithrombotic therapy are being published starting from 2016 [157-159]. When using DPACG as a component of triple antithrombotic therapy, one should select the

Figure 13. Algorithm for making a decision on the possibility to resume the anticoagulant therapy in a patient with the history of intracranial hemorrhage. Abbreviations: ACTh - anticoagulant therapy, ACG - anticoagulants, AH - arterial hypertension, VKA - vitamin K antagonists, ICH - intracranial hemorrhage, PCI - percutaneous coronary intervention, DPACG - direct peroral anticoagulants, IS - ischemic stroke, ALA - auricle of the left atrium, AF- atrial fibrillation

minimum doses, which proved to be effective in randomized trials serving as the grounds for their use. Dabigatran should be used in the dose of 110 mg twice daily for elderly patients, subjects receiving glycoprotein P inhibitors (e.g., Verapamil) and also patients with the high risk of bleedings; Rivaroxaban should be used in the dose of 15 mg, especially in patients with the high risk of bleedings or creatinine clearance of 30-49 ml/min; Apixaban is administered in the dose of 5 mg twice daily and it is used in the dose of 2.5 mg twice daily for subjects having at least two of three signs listed below (age >80 years, body weight <60 kg, creatinine clearance >1.5 mg/dl (133 pmol/1)) [156-157].

It is necessary to emphasize that in spite of the fact that design of the PIONEER AF-PCI study [158] included comparison of the triple therapy (Warfarin + Clopidogrel + ASS) with double therapy (Rivaroxaban in the dose of 15 mg + Clopidogrel), prescription of the double antithrombotic therapy to all patients with AF immediately after PCI is not supported by the current recommendations. Experts allow the use of immediate double therapy (the combination of peroral anticoagulant and Clopigrel only in cases of very high risk of bleeding the example of which is the history of major bleeding).

The opinion on the optimum duration of the triple antithrombotic therapy (TAT) after a scheduled PCI in a patient with AF underwent several considerable changes recently and still remains a subject for discussion. The factors promoting the extension of TAT include the use drug-coated stents of the first generation and presence of the risk factors of thrombotic complications (such as stenting of the left coronary artery trunk or the proximal segment of the anterior descending artery, bifurcation stenting,

history of myocardial infarction or stent thrombosis, high SYNTAX score). The high risk of bleedings and low atherothrombotic risk (assessed also using the REACH or SYNTAX scales) support shortening of TAT duration. According to the joint experts' opinion presented in the collegial document dated 2018, the TAT duration may be from 1 to 6 months and the minimum duration may be restricted to hospitalization period with administration of the double antithrombotic therapy (combination of the full DPACG dose and Clopidogrel) immediately after patient's discharge from the hospital [156]. Aspirin and Clopidogrel are administered after obtaining the findings of CAG, just before PCI irrespective of the chosen strategy. When administering the combined antithrombotic therapy, it is reasonable to prescribe proton pump inhibitors with the preventive purpose.

Algorithm for selection of the strategy for the multicomponent antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation after ACS or those who underwent scheduled PCI is presented in Fig. 14 and 15.

9.7. Anticoagulant therapy and invasive interventions

The modern viewpoints regarding the perioperative tactics underwent several changes.

Minor invasive interventions (teeth extraction, procedures on canals of dental root, minor dermatologic surgeries, cataract removal), many invasive cardiologic interventions (coronary angiography and percutaneous coronary intervention with radial access, pacemaker implantation) can be carried out not withdrawing peroral anticoagulants and the use of local hemostatic agents. In this case, one should consider the possibility of temporary withdrawal of Warfarin for the period of up to 48 hours

Time

from beginning of the treatment О _

1 month -

3 month-

6 month-

12 month-

After 12 months

A patient having indications for long-term anticoagulant therapy undergoes PCI because of ACS

Double therapy

High risk of bleedings (HAS-BLED >3)

Double therapy

Monotherapy with POAG

Very high risk of bleedings

!

Double therapy 3-6 months

Monotherapy with POAG

PACG

Aspirin 75-100 mg/day

Clopidogrel 75 mg/day

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Figure 14. Algorithm for administration of the antithrombotic therapy after PCI in patients with ACS receiving peroral anticoagulants [2,155]

Time

from beginning of the treatment

О _

1 month -

3 month-

6 month-

12 month-

After 12 months

A stable patient having indications for long-term anticoagulant therapy undergoes scheduled PCI

Low risk of bleedings (HAS-BLED 0-2)

Triple therapy >1 months but not >6 months

Double therapy for up to 6-12 months after PCI

PACG

High risk of bleedings (HAS-BLED >3)

Double therapy

Monotherapy with POAG

Aspirin 75-100 mg/day

Very high risk of bleedings

!

Double therapy 3-6 months

Monotherapy with POAG

Clopidogrel 75 mg/day

Figure 15. Algorithm for administration of the antithrombotic therapy after scheduled PCI in patients with stable CHD receiving peroral anticoagulants [2, 155]

(with reaching INR values to the lower limit of the therapeutic range) without switching to heparin. Then the treatment with Warfarin should be resumed in the maintenance dose, which is

"usual" for this patient, without the use of the loading dose, in the evening on the day of the surgery or in the next morning provided that hemostasis is adequate.

OR

Table 23. Recommendations on the period of DPACG withdrawal in case of scheduled invasive/ surgical interventions

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Risk of bleedings Low/stadard risk High risk of bleeding/ extensive surgery Low/stadard risk High risk of bleeding/ extensive surgery Low/stadard risk High risk of bleeding/ extensive surgery

CC >80 ml/min >24 hours >48 hours >24 hours >48 hours >24 hours >48 hours

CC 50-80 ml/min >36 hours >72 hours >24 hours >48 hours >24 hours >48 hours

CC 30-50 ml/min >48 hours >96 hours >24 hours >48 hours >24 hours >48 hours

CC 15-30 ml/min Not indicated Not indicated >36 hours >48 hours >36 hours >48 hours

CC <15 ml/min Not indicated Not indicated

Note: CC - creatinine clearance

If it necessary to perform a surgical or diagnostic procedure associated with the risk of bleeding in a patient with AF and rheumatic valvular heart disease/ mechanical cardiac valve prosthesis or high risk of thromboembolic complications (IS or TSA in the nearest 3 months or total CHADS2 score = 5-6), one should consider the possibility to stop temporarily the use of vitamin K antagonists with switching to non-fractionated or low molecular weight heparin in the doses used in the treatment of venous thrombosis (use the "bridging therapy"). The parenteral administration of anticoagulants may be resumed after the surgery when stable hemostasis is ensured (optimally in the first 12-24 hours after the surgery, but this term may be extended to 4872 hours after major interventions and in case of high risk of bleedings). If there is no bleeding, the administration of vitamin K antagonist should be resumed also in the dose selected earlier. The parenteral administration of anticoagulants may be stopped not earlier that 5 days after resumption of intake of vitamin K antagonists and not earlier than two successive days with INR being at least at the lower limit of the therapeutic range [1-2].

Taking into account the rapid beginning of action and prognosticated period of its stopping, DPACG do not require the transition therapy with low molecular weight heparins [156]. But considering the risk of perioperative bleedings, DPACG should also be withdrawn in case of surgical interventions and the withdrawal duration depends on the risk of bleeding during the surgical intervention and functional state of the kidneys (see algorithm in Table 23).

If there are doubts concerning stopping of the anticoagulation effect of DPAC some laboratory tests can be used (APTT or thrombin time in dilution for Dabigatran, or prothrombin time anti-Xa activity test with chromogenic substrates for Rivaroxaban and

Apixaban). But such strategy was never studies in clinical trials and cannot be recommended for routine use [156].

After the surgery, the administration of new peroral anticoagulants may be resumed immediately after achieving the effective hemostasis.

9.8. Bleeding which developed during the therapy with peroral anticoagulants

9.8.1. The treatment of bleedings which developed during the therapy with peroral anticoagulants

In spite of long-term clinical experience, bleedings in patients receiving peroral anticoagulants still remain the basic danger of the therapy. For patients receiving the long-term anticoagulant therapy, registration of minor and clinical significant moderate hemorrhages in addition to fatal and life-threatening ones is important for assessment of the treatment safety. Division of bleedings into massive, moderate clinically significant and minor ones was suggested in the large-scale GARFIELD-AF register of patients with atrial fibrillation [160].

It should be emphasized that according to recent data, the rate of massive bleedings during ACTh does not exceed 2-5% annually [161], and it should be mentioned that the rate of bleedings basing the findings of clinical trials is as a rule lower than that when the same antithrombotic drugs are used in actual clinical practice. But the high risk of bleedings a priori should not be the only one ground for refusal from anticoagulants in patients with AF of high risk.

If bleedings develop during the therapy with peroral anticoagulants, it is necessary to reveal a bleeding source, assess more precisely its recentness and estimate bleeding severity. It is also necessary to determine more precisely the time of the last intake of anticoagulant and assess presence of other factors increasing the risk of bleeding

Table 24. Determination of bleeding type according to GARFIELD-AF register [160]

Massive hemorrhagic complications Evident bleeding associated wit at least one sign of the following: • decreased of hemoglobin level by >2 g/dl or • need in hemotransfusion of >2 blood doses • having clinically significant localization (intracranial, intraspinal, intraocular, heart tamponade, intraarticular, intramuscular with compression syndrome, retroperitoneal) • fatal

Moderate clinically significant hemorrhagic complications Evident bleeding which did not reach criteria of "massive" bleeding but which required medical intervention, change of the therapeutic regimen by a doctor or was associated with pain, discomfort or change in the patient's habitual activity

Minor hemorrhagic complications All other bleedings not meeting the criteria of "massive" and "moderate clinically significant" bleedings

(concomitant therapy, chronic kidney disease, alcohol abuse) and concomitant therapy. Hemoglobin level hematocrit, thrombocyte number, creatinine clearance should be assessed of out laboratory tests. INR and APTT should be determined in patients receiving VKA. The coagulation tests performed during the treatment with DPACG do not provide the full information, nevertheless, increased APTT in case of use of Dabigatran evidences its presence in the blood. So, diluted thrombin time (Hemoclot test) can be helpful also during the treatment with Dabigatran and determination of anti-Xa factor activity can be useful during the treatment with Xa factor inhibitors [156].

The treatment of any bleeding is based on the search and removal of its source. In case of acute bleeding one can speak of surgical or endoscopic hemostasis, mechanical vessel compression. In case of massive bleeding it is often required to restore hemodynamic parameters by fluid volume replacement, and rarer by the use of inotropic support. Blood transfusion should not be administered without critical necessity. The blood component transfusion is not a method for correction of hemodynamic parameters. The decrease of hemoglobin level to less than 7 g/dl and lowering of hematocrit to less than 25% is the grounds for transfusion of packed red cells. The platelet concentrate may be transfused in case of continuing life-threatening bleeding, in spite of all above measures and decrease of thrombocyte number to less than 60 thousand/|jl. The long-term therapy with iron preparations is indicated further in case of massive bleeding. The administration

of erythropoietin is not justified taking into account the increased risk of thromboembolic complications.

The optimum method to neutralize the action of VKA consists in parenteral administration or peroral intake of vitamin K1, which is not available in RF. Vicasol, which is available on the home pharmaceutical market, is the K2 vitamin precursor; its action develops very slowly, therefore, administration of Vicasol for the treatment of acute bleeding with simultaneous treatment with VKA is not effective. The peroral intake of Phytomenadione, which is available in Russia, makes a patient resistant to the action of indirect anticoagulants for 7-10 days and, therefore, it should not be used in these clinical situations.

The preferable approach consists in administration of prothrombin complex concentrate (PCC) containing coagulation factors, the synthesis of which is blocked by VKA, and also proteins C and S. The coagulation factor concentration in PCC is 25 times higher than that in the plasma. The PCC dose is 25 lU/kg for baseline INR = 1.93.5, 35 IU/kg for INR=4.6-6.0 and 50 IU/kg for INR of more than 6.0 for full neutralization of VKA action (INR < 1.2).

It was shown that intake of 50 g of activated carbon lowered absorption of Dabigatran (if it was taken not ore than 2 hours ago) and, possibly, Rivaroxaban and Apixaban (if they were taken not more than 4-6 hours ago). Dabigatran elimination can be significantly increased by hemodialysis. If anticoagulant was taken not long ago or overdosage of DPACG is suspected, gastric lavage may be performed.

Bleeding during the therapy with ACG (Warfarin or DPACG)

Time of the last administration and dose of VKA/DPACG Assessment of hemodynamics and blood tests (hemoglobin, erythrocyte, thrombocyte number, creatinine clearance, coagulation tests, INR for patients receiving Warfarin)

VKA

Withdrawal of VKA until INR reaches < 2.0

Mild

DPACG

Miss the next dose of DPACG

Mechanical compression Surgical/endoscopic hemostasis Fluid volume replacement Transfusion of packed red cells, if necessary, platelet concentrate (if Tr level decreases to <60х109/l) Withdrawal of VKA until INR reaches < 2.0

• Mechanical compression

• Surgical/endoscopic hemostasis

• Fluid volume replacement

• Transfusion of packed red cells, if necessary, platelet concentrate (if thrombocyte

Moderately severe level decreases to <60х109/l)

• Withdrawal of VKA until INR reaches < 2.0 For Dabigatran:

• Maintain adequate diuresis

• Discuss hemodialysis

• Discuss administration of Idarucizumab

• (carbon hemoperfusion ?)

• Consider the question about blood corpuscle replacement

Life-threatening

For Dabigatran:

• Idarucizumab

• It is possible to administer rVIIa (NovoSeven®)

Figure 16. The strategy for treatment of patient suffering from AF with active bleeding, which developed during the therapy with peroral anticoagulants

ACG - anticoagulants, DPACG - direct peroral anticoagulants, INR - international normalized ratio, VKA - vitamin Kantagonists, Tr - thrombocytes, PCC - prothrombin complex concentrate, FFP - fresh frozen plasma

Severe bleedings including those requiring an emergency surgical intervention, make it necessary to stop the action of anticoagulants. At present two drugs are approved for use: Idarucizumab, the specific antidote against Dabigatran, and Andexanet alfa, which is a specific antagonist of Xa factor inhibitors. Idarucizumab has been registered in RF since the end of 2018. The recommended dosing regimen of Idarcizumab is two boluses or two successive infusions of 2.5 g of the drug. Another specific antagonist of Xa factor inhibitors, Ciraparantag, is also at the stage of clinical trials. If specific antidotes are not available, it is possible to use the prothrombin complex concentrate, preferably, its activated form, in the dose of 50 U/kg body weight (the daily dose should not exceed 200 U/kg body weight). The activated recombinant factor VII in the dose of 90 pg/kg can be used as a drug of the second line [162-164]. The administration of a specific antidote or PCC without any preliminary analyses is justified only in patients with life-threatening bleedings (e.g., intracranial bleedings) or in those patients, for whom an emergency surgical intervention is indicated because of life-threatening condition (e.g., for aortic aneurysm rupture). In all other situations one should assess whether the anticoagulant is present in the blood in a sufficient quantity, i.e, whether the substrate is available for administration of the drug stopping the action of DPACG. If such drug has been administered, the coagulation tests performed over time, allow to assess the efficiency of stopping of the anticoagulant action [165].

Minor bleedings require only temporary withdrawal of anticoagulants (VKA should be withdrawn until INR lowers to < 2.0 and DPACG should be withdrawn for 1 day). it is important to explain to a patient the significance of compliance for the therapy and baselessness of refusal from intake of ACTh even in case of recurrence of minor bleedings.

9.82. Resumption of the antithrombotic therapy after bleeding

In accordance with the consensus of the task force on thromboses of the European Society of Cardiology dated 2017, the tactics of the antithrombotic therapy after developed bleeding is determined by the ratio of the risk of ischemic and hemorrhagic complications [165].

The category of the high risk of bleeding recurrence includes intracranial or life-threatening extracranial bleedings, which developed without visible provoking factors (e.g., injury, invasive intervention, arterial hypertension, antithrombotic drug overdosage), when any therapeutic methods are impossible or ineffective or a bleeding source has been found but it is unremovable. Patients with very high risk of thrombosis and simultaneous very high risk of repeated bleedings are the most difficult and require the individual collegial decision made by a multidisciplinary team. Nevertheless, if the risk of thrombosis is higher than the risk of repeated bleeding, the antithrombotic drug should not be withdrawn. The category of patients with high/ very high risk of ischemic stroke includes patients with AF with CHA2DS2-VASc score >4, patients with mechanical cardiac valve prostheses or circulatory support devices.

The anti-thrombotic drug can be withdrawn only for a short period until the patient's condition stabilizes in case of the comparable risk of thrombosis and bleeding. If the risk of bleeding is higher than the probability of ischemic complications, the drug should be withdrawn until the patient's condition stabilizes, and then it is necessary to consider the decrease of the number and/or dose of antithrombotic drugs taken for a long period. Specific cases, which are the most

common in the clinical practice in accordance with recommendations given by the experts of the task force on thromboses of the European Society of Cardiology are considered below [165].

Anticoagulant therapy after intracranial bleeding

• ACTh may be resumed in most cases 1 week after previous extracranial bleeding (the risk of thromboembolic complications the most often exceeds already the probability of repeated bleeding by this time).

• If an antidote (e.g., Idarucizumab) was used to stop the action of DPACG, ACTh should be resumed as early as possible (preferably, in 3-4 days if the individual risk profile allows this).

• When resuming DPACG, the renal function should be assessed to avoid the excessive drug accumulation and increased risk of bleeding.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• The administration of Dabigatran and Rivaroxaban is associated with the increased risk of GIB. If a patient has GIB during the therapy with these drugs, switching to VKA or Apixaban should be considered.

• The withdrawal of VKA is associated with very high risk of valve thrombosis and SE in patients with mechanical heart valve prosthesis (especially in the mitral position), therefore, ACT should not be withdrawn in most cases in such patients.

Triple antithrombotic therapy after extracranial bleeding

• If bleeding develops in a patient with nonvalvular AF, who receives ACTh and two antiaggregants after PCI, one of antiaggregants should be withdrawn (Clopidogrel should not be withdrawn during the first month after PCI). For patients receiving Warfarin, INR should be maintained i the range of 2.0-2.5; the time in the therapeutic rage of INR should be not less than 65-70%. DPACG should be administered in the minimum doses, which are effective for prevention of stroke (Dabigatran should be prescribed in the dose of 110 mg twice daily and other drugs should be administered in the full dose if there no additional criteria for its reduction according to the instruction for use).

• The double antiaggregant therapy may be administered after bleeding in patients with nonvalvular AF and the low risk of stroke (CHA2DS2-VASc score = 1 in males or 2 in females) receiving the combined therapy including anticoagulants for 12 months after PCI/ACS.

9.9. Anticoagulant support of cardioversion

The sinus rhythm recovery in patients with atrial fibrillation may be complicated with stroke or systemic thromboembolism [166]. The rate of such complications is on average 5-7% while the use of preventive anticoagulant therapy can lower this risk to the level of less than 1%. The maximum risk of thromboembolic complications is observed during the first 72 hours after cardioversion (CV); the predominant percentage of unfavorable events takes place during the first 10 days [166-167].

Thromboembolism occurs the most often at the moment of the sinus rhythm recovery due to separation of thrombotic masses formed earlier in the left atrium an its auricle. A thrombus is separated from the atrium wall because of increased myocardial contractility during the sinus rhythm as compared to atrial fibrillation. Thrombosis can develop somewhat rarer in the left atrium after the sinus rhythm recovery due to atrial myocardium stunning which contracts poorly yet for some time and releases paracrine factors increasing thrombogenicity of the left atrium endocardium. The degree of such transient myocardium dysfunction depends on the duration of AF episode.

Just therefore AF episodes should be divided by their duration from practical view point: less than 48 hours and more than 48 hours (or of unknown duration). An AF paroxysm lasting for less than 48 hours is associated with relatively low risk of thromboembolism, therefore, CV may be carried out in such case without preliminary long-term therapy with anticoagulants.

The new data shows that CV is complicated with thromboembolic events significantly rarer if is was performed within the time period of less than 12 hours after onset of the rhythm disorder episode. So, in the study performed by I. Nuotio et al. [168] the rate of thromboembolic complications after cardioversion carried out within the first 12 hours with anticoagulants was 0.3% and

it was 1.1% (p=0.004) in the intervals of 12-24 hours and 2448 hours. Even patients with the low risk of stroke (CHA2DS2-VASc score 0-1) had thromboembolic complications with the rate of 0.2% in case of cardioversion within the first 12 hours, 0.4% in the interval of 12-24 hours ad 0.9% in the interval of 24-48 hours (p=0.06 for differences between groups). In the FinCV retrospective analysis [166] the rate of stroke developed during cardioversion in patients with CHA2DS2-VASc score <1 and duration of AF episode of less than 48 hours, who did not receive anticoagulants, was 0.4% (10 cases per 2772 patients) while patients receiving anticoagulants had no strokes. Basing on the presented data, any CV should be performed with simultaneous anticoagulant support.

(Electric or pharmacologic) cardioversion is indicated

Figure 17. Algorithm for anticoagulant support of cardioversion in patients with AF (according to [170] with modifications)

*according to the current recommendations of the European Society of Cardiology (2016) [2], TE-EchoCG is not obligatory in these clinical situations. It is the most advisable to perform this study in patients with the high risk of thromboembolic complications (and LA thrombosis, respectively) and also if there are doubts in the compliance for the treatment with anticoagulants. A protocol should be developed to each specific clinic taking into account its technical resources and experience of the staff; this protocol would regulate the use of TE-EchoCG before cardioversion. PACG - peroral anticoagulants, AF - atrial fibrillation, LMWH - low molecular weight heparins, NFH - non-fractionated heparin, TEC - thromboembolic complications, DPACG - direct peroral anticoagulants.

An atrial fibrillation episode lasting for ore than 48 hours or of unknown recentness

If an atrial fibrillation episode lasts for more than 48 hours or recentness of its onset is unknown, in this case there are two approaches to prevention of thromboembolic complications associated with cardioversion (Fig. 17). The first approach consists in administration of the anticoagulant therapy at east for 3 weeks before CV and for 4 weeks after it. The anticoagulants are administered for this period irrespective of the risk of stroke and systemic thromboembolism as per CHA2DS2-VASc scale and the method for sinus rhythm recovery (electric or pharmacological method). The peroral anticoagulants (DPACG or Warfarin are used). It is critically important to make sure that the optimum anticoagulation level is ensured for the whole period of the treatment. INR in patients receiving Warfarin should be in the target range of 2.0-3.0. Patients receiving DPACG should be interviewed in detail about their compliance for the treatment, their answers should be recorded in the medical documentation. If a patient missed at least one daily dose of DPACG (1 intake for Rivaroxaban, 2 intakes for Apixaban and Dabigatran) during 3 weeks preceding cardioversion, he (she) is considered as not having compliance for the treatment, and 3 weeks should be counted again from that moment when he(she) started to take the drug without missing the daily dose. If there are doubts regarding the compliance for the treatment, TE-EchoCG should be performed before cardioversion even if the previous therapy with DPACG formally was long (>3 weeks) [2, 169].

If a patient receives already any peroral anticoagulant, it is necessary to continue its administration and assess adequacy of anticoagulation in the previous 3 weeks. If a patient received anticoagulants during this period and the degree of anticoagulation is optimum, cardioversion may be performed immediately. If a patient did not receive anticoagulants earlier or he(she) interrupted their intake, anticoagulant should be administered de novo. Warfarin is prescribed simultaneously with parenteral administration of low molecular weight or non-fractionated heparin in the doses recommended for the treatment of venous thrombosis (e.g., Enoxaparin in the dose of 1 mg/kg body weight twice daily, NFH in the dose of 450 U/kg body weight daily in 2-3 injections subcutaneously). The combined administration of heparin and Warfarin continues for not less than 5 days until INR in two successive measurements does not reach values >2. After that heparin is withdrawn and the treatment with Warfarin is continued. As DPACG start to act to the full extent several hours after intake of the drug they are administered without heparin [2]

According to the currently available data (subanalyses of RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGEAF-TIMI 48 studies and also X-VeRT, ENSUREAF, EMANATE studies) Warfarin and DPACG are comparable in efficiency regarding prevention of systemic embolism during cardioversion [171].

In this situation DPACG are superior regarding greater predictability of the action, absence of time loss for selection of the drug dose. The time before cardioversion in anticoagulant-naive patients, to whom DPACG were administered, even at specialized anticoagulation clinics is lower by 20-30% than that in patients receiving Warfarin. Considering the data of different clinics, the average time required for selection of the adequate dose of Warfarin before cardioversion may be drawn out for up to 12 weeks. Thus, the selection of DPACG can shorten the

expectation time of the procedure, makes it possible to schedule the accurate date for it, what, in its turn, will lower the psycho-emotional stress for a patient.

TE-EchoCG for ruling out the presence of thrombi in the left atrium can serve as an alternative to relatively long preliminary treatment with anticoagulants [172]. Besides that, CV under control of TE-EchoCG can be used in those cases when the patient's condition requires fast sinus rhythm recovery or shortened duration of the anticoagulant therapy (because of patient's refusal or risk of bleedings), if there are doubts in patient's compliance for the treatment with anticoagulants or in case of high clinical probability of thrombus presence in LA and its auricle [2].

If there are no thrombi in the LA cavity and auricle CV may be performed. The thrombus absence before cardioversion does not eliminate the need to administer the anticoagulant therapy before, during and after rhythm recovery because a thrombus can be formed newly under conditions of LA myocardium "stunning". In order to provide for the adequate anticoagulation during cardioversion, it is possible to administer Warfarin (minimum 5 days before scheduled cardioversion; the procedure should be performed with INR in the range of 2.0-3.0), DPACG (at least one dose not less than 4 hours before cardioversion) and also NFH in the form of intravenous infusion or LMWH in the form of subcutaneous injections in doses used for the treatment of venous thrombosis [173].

It is important to emphasize that adequate anticoagulation is provided for at first, then TE-EchoCG is performed; if there is no thrombus, CV is carried out as soon as possible.

If TE-EchoCG reveals a thrombus (or spontaneous echo-contrasting phenomenon of degree III-IV), CV is not performed. The anticoagulant therapy is continued for not less than 3 weeks more. If a thrombus has been formed in LA with previous anticoagulant therapy, its adequacy should be assessed (the time in the therapeutic range of INR for Warfarin, compliance for the treatment for DPACG). According to the findings of some studies and also basing on the experience of our clinic, the optimum results regarding thrombus dissolution can be achieved by using LMWH (Enoxaparin in the dose of 1 mg/kg body weight 2 times daily subcutaneously). TE-EchoCG should be repeated after a repeated period of the treatment (not less than 10-14 days when using Enoxaparin) [174].

If a thrombus is dissolved, CV may be performed. If a thrombus is preserved, cardioversion is not allowed. The tactics for heart rate control may be selected in this case, especially, if the target HR values are not achieved. The change of anticoagulant should be considered [96].

The question on the necessity to perform TE-EchoCG before cardioversion after adequate three-week anticoagulation still remains open. This manipulation in principle is not essential. But there is data that such investigation reveals a thrombus in the LA auricle in 6% of cases [175]. It is important that the above investigation revealed a thrombus in LA auricle after 3 weeks of adequate anticoagulant therapy only in patients with lowered LV function (LV EF <40%); all these patients had CHA2DS2-VASc score >5. The rate of LA auricle thrombosis in this patient category was 17.9% in spite of the treatment. According to our opinion, if it is possible to perform TE-EchoCG before cardioversion, especially scheduled one, this should be done, first of all, in patients with the high risk of thromboembolic complications.

When AF episode lasting for more than 48 hours is revealed, it is necessary to provide as soon as possible the adequate anticoagulation with DPACG or LMWH/NFH with further transition to vitamin K antagonists irrespective of the strategy chosen by an attending physician (early CV after TE-EchoCG or late CV after administration of anticoagulants for 3 weeks).

The beginning of the anticoagulant therapy should not delay the emergency cardioversion in patients with AF paroxysm and instable hemodynamics or acute myocardial ischemia caused by the paroxysm irrespective of its duration. According to our opinion, it is advisable in this case to administer parenteral anticoagulants (NFH or LMWH) intravenously and then to switch to peroral anticoagulants. Nevertheless, it should be noted that any special clinical trials for search of the optimum strategy of anticoagulation in this situation were not performed.

The anticoagulant therapy is to be continued for 4 weeks after cardioversion. The necessity of further long-term anticoagulant therapy is assessed after the period basing on stratification of the risk of thromboembolic complications as per CHA2DS2-VASc scale. If the risk of thromboembolism is high (CHA2DS2-VASc score >1 in males and >2 in females), the anticoagulant therapy is continued indefinitely (for the term of life) even in case of preserved sinus rhythm after cardioversion and anticoagulants may be withdrawn in case of low risk [2].

AF episode lasting for less than 48 hours

If the duration of AF episode is less than 48 hours, CV may be performed without preliminary long anticoagulant preparation and TE-EchoCG [176].

Nevertheless, anticoagulants should be administered to all patients (with both high and low risk of stroke) before cardioversion. If a patient did not receive peroral anticoagulants, the parenteral administration of heparin (non-fractionated or low molecular weight heparin) is used as a rule in his situation with subsequent scheduled transition to peroral anticoagulants [2]. Today the data on how safe the administration of one dose of DPACG and cardioversion without TE-EchoCG would be is restricted by a small sample of such patients from the EMANATE study (n=753) [177]. The European experts do not recommend such approach yet [2], while recommendations of AHA/ACC of 2019 on management of patients with AF allow the use of DPACG in such clinical situation [96].

If a patient already receives peroral ACG, it is necessary to assess anticoagulation adequacy (estimate patient's compliance for the treatment with DPACG, and determine INR for Warfarin); if necessary, the treatment should be corrected and cardioversion should be carried out.

As we already said above, some risk of thromboembolic complications is present also in case of relatively short duration of AF episode. Therefore, evidently, it is justified to perform TE-EchoCG before cardioversion even if the AF paroxysm duration is less than 48 hours in patients with very high risk of thromboembolic complications, lowered LV EF, in case doubts in compliance.

It is advisable to develop the standard protocol for performing cardioversion at each specific clinic taking into account its equipment, technical resources and experience of the staff and follow this protocol in future.

The data on the risk of thromboembolic complications in patients with atrial flutter is limited. But there is evidence of thrombus formation in LA in patients with this rhythm disorder

and also transition of atrial flutter to AF, therefore, according to most experts, the tactics of the anticoagulant therapy in case of atrial flutter is similar to that in patients with AF [2].

The anticoagulant prevention algorithm does not depend on the method for sinus rhythm recovery (pharmacologic or electric method).

It is preferable to perform TE-EchoCG before CV to patients with implantable devices for occlusion of the LA auricle and isolation of the LA auricle using surgical methods. This is associated with the fact that the junction between the LA cavity and its auricle may be preserved in patients who underwent these procedures. The presence of the residual blood flow can increase significantly the risk of thromboembolic complications (even to a greater extent than before the procedure of ALA isolation), especially, if patients do not receive the anticoagulant therapy. Besides that, TE-EchoCG not infrequently reveals an asymptomatic thrombus on the occluder surface which also can be the cause of systemic embolism in case of cardioversion [178].

9.10 Anticoagulant therapy before, during and after the procedure

of radio frequency and cryoablation for atrial fibrillation

If a patient scheduled for ablation does not receive peroral anticoagulants, they should be administered minimum 3 weeks before scheduled intervention (especially to patients with high risk of TEO, persistent AF form) [88]. TE-EchoCG should be performed before ablation: LA auricle or cavity thrombosis, high degree of spontaneous Echo-contrasting are a contraindication for ablation.

Ablation for AF is associated, on the one side, with the high risk of thromboembolic complications and, on the other hand, with the high risk of bleedings (especially, if the interatrial septum is punctured without additional visualization) [88]. Such risk profile preconditions the intervention without withdrawal of peroral anticoagulants. If ablation is performed during the therapy with Warfarin, INR on the day of the intervention should be 2.0-2.5. The results of VENTURE-AF [179], RE-CIRCUIT [180], AXAFA-AFNET 5 [181] and ELIMINATE-AF [182] studies suggest that ablation may be also performed with simultaneous treatment with DPACG. The last intake of the drug should take place not less than 12 hours before the intervention.

NFH should be administered just during ablation with reaching the activated coagulation time (ACT) of 300-350 s [183]. One should remember that heparin dose and time from the moment of its injection can be more during the therapy with DPACG for achieving the target ACT values (this is associated with the direct interaction between DPACG and ACT test). It is advisable to administer Protamine Sulfate after completion of the procedure. The therapy with DPACG may be resumed 3-5 hours after removal of the introducer provided that hemostasis is adequate and there are no signs of hemopericardium [155]. It should be noted that ablation without withdrawal of peroral anticoagulants is the optimum tactics minimizing the risk of thromboembolism and bleedings (as compared also to tactics of the "bridging therapy") [184].

Peroral anticoagulants should be administered minimum for 2 months after ablation. Further the need in administration of anticoagulants is determined by the standard algorithm for patients with AF basing in CHA2DS2-VASs score irrespective of ablation success, i.e. performing ablation in patients with the high risk of thromboembolic complications does not free from the necessity to take anticoagulants [180]. This is caused by the fact that ablation efficiency on average does not exceed 70%; AF often becomes

asymptomatic what does not exclude the probability of stroke or systemic thromboembolism. If a patient insists on withdrawal of anticoagulants because symptomatic AF is absent, multi-day ECG monitoring should be performed to rule out AF recurrence.

REFERENCES

References published on pages 43-49

Table 25. Basic recommendations for prevention of stroke and systemic thromboembolism in patients with atrial fibrillation

Recommendation Class Level Reference

General provisions

It is recommended to use the CHA2DS2-VASc in order to assess the risk of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. I A 1,2

The selection of the antithrombotic therapy should be based on the ratio between absolute risks of stroke/ thromboembolism and bleedings and also on the assessment of the total clinical benefit for a specific patient. I A 1,2

The assessment of the risk of bleeding in all patients is advisable before administration of the antithrombotic therapy in order to reveal the modifiable risk factors of hemorrhagic complications IIA 1,2,138

The permanent administration of peroral anticoagulants with the purpose of prevention of thromboembolic complications is recommended to male patients having the total CHA2DS2- VASc score > 2 I A 1,2

The permanent administration of peroral anticoagulants with the purpose of prevention of thromboembolic complications is recommended to female patients having the total CHA2DS2- VASc score > 3 I A 1,2

Administration of peroral ACG with the purpose of prevention of thromboembolic complications can be recommended to males with CHA2DS2-VASc score = 1 taking into account the patient's individual features and preferences IIa B 1,2

Administration of peroral ACG with the purpose of prevention of thromboembolic complications can be recommended to females with CHA2DS2-VASc score =2 taking into account the patient's individual features and preferences IIa B 1,2

If VKA are administered, it is recommended to achieve the maximum time in the therapeutic range of INR (2.0-3.0) which should be estimated regularly. I A 1,2

Only VKA (INR>2.0-3.0) are recommended for patients with moderate or severe mitral stenosis or with mechanical artificial valve. I B 1,2

If the anticoagulant therapy is administered for the first time direct peroral anticoagulants (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) are superior to Warfarin (provided that there are no contraindications for their administration) I A 1,2,134136

If INR is often outside the therapeutic range (<65%) during the therapy with Warfarin, administration of DP ACG should be considered (if there are no contraindications). Switching from VKA to DP ACG is also possible in accordance with patient's wishes. IIb A 1,2,134136

The routine combination of ACG with antithrombocytic drugs increases the risk of bleedings therefore, it is not recommended for patients if additional indications are absent. III B 1,2

It is not recommended to administer the anticoagulant or antiaggregant therapy in males and females with AF when there are no risk factors of thromboembolic complications III B 1,2

The monotherapy with antithrombocytic drugs is not recommended for prevention of stroke in patients with AF III A 1,2

DPACG are not recommended to patients with mechanical heart valves III B 1,2

DPACG are not recommended to patients with moderate and severe mitral stenosis III C 1,2

Prevention of thromboembolic complications in patients undergoing cardioversion

If cardioversion is scheduled, the therapy with LMWH, NFH (in the doses approved for the treatment of venous thrombosis) or DPACG should be started as soon as possible to all patients who do not receive anticoagulants for a long period. IIa B 1,2

The basic provisions on prevention of stroke and systemic thromboembolism in patients with atrial fibrillation are presented in Table 25.

If the duration of AF episode is 48 hours and more or if the duration of the rhythm disorder episode is unknown, the-duration of the anticoagulant therapy before cardioversion should be not less than 3 weeks. For this purpose peroral anticoagulants should be used: Warfarin (INR 2.0-3.0), Apixaban, Dabigatran or Rivaroxaban. The beginning of the therapy with Warfarin should be combined with the treatment with NFH or LMWH until the target range of INR is reached (not less than 5 days). The anticoagulant therapy is indicated irrespective of CHA2DS2-VASs score and the method for sinus rhythm recovery (pharmacologic or electric method) I B 1,2

If early cardioversion is scheduled for a patient with AF episode lasting for less than 48 hours who does not receive the anticoagulant therapy, administration of NFH or LMWH (in the doses approved for the treatment of venous thrombosis) should be started as soon as possible I C 1,2

If a patient not receiving the anticoagulant therapy has indications for emergency cardioversion because of hemodynamic instability or acute myocardial ischemia, administration of NFH or LMWH (in the doses approved for the treatment of venous thrombosis) I C 1,2

The duration of the anticoagulant therapy should be not less than 4 weeks after any cardioversion If NFH or LMWH was administered initially, it is advisable to switch a patient to peroral anticoagulants I В 1,2

In 4 weeks after cardioversion a decision should be made on the necessity of the anticoagulant therapy basing on the risk of stroke (CHA2DS2-VASs score). The therapy with peroral anticoagulants should be continued for the term of life in patients with risk factors of stroke even in case of stable preservation of the sinus rhythm after cardioversion. I B 1,2

The anticoagulation regimen in case of cardioversion in patients with atrial flutter is similar to that in patients with AF. I C 1,2

Ruling out the thrombus presence in the left atrium and its auricle with the help of transesophageal echocardiography with preliminary achieved therapeutic anticoagulation level is an alternative to long-term anticoagulation before cardioversion I B 1,2

If the transesophageal echocardiography reveals a thrombus in the left atrium, cardioversion is not allowed. The anticoagulant therapy should be continued at least for 3 weeks I C 1,2

If the repeated transesophageal echocardiography does not reveal a thrombus, cardioversion should be performed and the anticoagulant therapy should be continued for at least 4 weeks more I C 1,2,174

If the repeated transesophageal echocardiography revealed a preserved thrombus, cardioversion is not allowed. The issue should be considered on alternative tactics for the treatment (heart rate control) I C 1,2,174

The early cardioversion in a patient with AF episode lasting for less than 48 hours may be performed without TE-EchoCG. IIa B 1,2

Direct peroral anticoagulants (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) may not be used for the anticoagulant support of cardioversion in patients with mechanical heart valve prosthesis (level of evidence B) or moderate or severe mitral stenosis (level of evidence C) III В/С 1,2,169 171

Occlusion and isolation of the auricle of the left atrium

A patient with AF and the high risk of stroke should continue the use of anticoagulants after surgical isolation or occlusion of the LA auricle I В 1,2

ALA occlusion may be considered as a method for prevention of stroke in patients with AF having contraindications for the long-term anticoagulant therapy (e.g., patients with history of life-threatening bleedings the cause of which cannot be removed) IIb B 1,2

Surgical occlusion or isolation of ALA can be considered as a method for prevention of stroke in patients with AF who are scheduled for cardiosurgical intervention IIb B 1,2,143

Surgical occlusion or isolation of ALA can be considered as a method for prevention of stroke in patients who are scheduled for a thoracoscopic surgery because of AF IIb B 1,2,143

Secondary prevention of stroke in patients with AF

It is not recommended to administer NFH or LMWH to patients with AF immediately after ischemic stroke. III А 1,2

The compliance for the therapy should be assessed and optimized in patients with AF with previous ischemic stroke or transient ischemic attack during the anticoagulant therapy IIa C 1,2

The treatment with ACG should be interrupted for 3-12 days (depending on the results of risk assessment of bleeding and repeated stroke by a multidisciplinary specialist team) in patients receiving anticoagulants with history of moderate or severe stroke IIa C 1,2

For patients with AF with previous ischemic stroke the question should be considered on administration of Aspirin as a drug for secondary prevention before beginning or resumption of the therapy with peroral anticoagulants IIa B 1,2

Thrombolysis with the use of recombinant tissue plasminogen activator is not recommended in INR exceeds 1.7 (or APTT is beyond the reference values in patients receiving Dabigatran) III C 1,2

DPACG are the more preferable drugs than VKA or Aspirin in patients with AF with history of stroke I B 1,2

It is not recommended to administer the combined therapy with peroral anticoagulants and antiaggregants to patients with AF after ischemic stroke or TIA III B 1,2

Peroral anticoagulants may be resumed 4-8 weeks after intracranial hemorrhage in patients with AF provided that the cause of bleeding is removed and risk factors are corrected IIb B 1,2

Minimization of the risk of bleedings during the anticoagulant therapy. Management of patients with bleedings during the anticoagulant therapy

The control of blood pressure level in patients with arterial hypertension allows to lower the risk of bleedings IIa B 1,2

If Dabigatran is administered to patients older than 75 years, the decreased drug dose (110 mg x 2 times daily) may be considered to lower the risk of bleedings IIb B 1,2

One should prefer VKA or other DP ACG as compared to Dabigatran in the dose of 150 mg twice daily, Rivaroxaban in the dose of 20 mg once daily or Edoxaban in the dose of 60 mg once daily in patients with the high risk of gastrointestinal bleeding IIb B 1,2,156

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

It is necessary to discuss refusal from alcohol use with patients receiving the therapy with peroral anticoagulants. The treatment should be suggested if necessary IIa C 1,2

The "bridging therapy" using NFH or LMWH should be administered to patients with AF and mechanical heart valve during the invasive intervention requiring withdrawal of Warfarin I C 96

The decision on the usefulness of the "bridging therapy" in patients with AF without mechanical heart valves should be based on the ratio between the risk of thromboembolism and bleeding and also the duration of Warfarin withdrawal period. I B 1,2,96

The routine assessment of genetic sensitivity to Warfarin is not recommended III B 1,2

Idarucizumab should be administered to a patient receiving Dabigatran in case of life-threatening bleeding or the need in emergency surgical intervention I B 96,156

The resumption of anticoagulants after a bleeding episode seems helpful in most patients. Such decision based on comparison of the risk and severity of repeated bleeding and thromboembolism should be made by a multidisciplinary team. The doctors' conference should assess all possibilities for the anticoagulant treatment and other interventions for prevention of strokes, determine the tactics for maximum correction of risk factors of bleedings and stroke IIa B 1,2,96,156

It is recommended to interrupt the therapy with peroral ACG to patients with AF having symptoms of acute serious massive bleeding until the cause of bleeding is removed I C 1,2

Recommendations on the combined therapy with peroral anticoagulants and antiaggregants

Administration of the triple antithrombotic therapy (peroral anticoagulants in combination with Aspirin and Clopidogrel) at least for 1 month irrespective of the stent type should be considered after a scheduled percutaneous coronary intervention in a patient with AF and the high risk of stroke IIa B 1,2,185

Administration of the triple antithrombotic therapy (peroral anticoagulants in combination with Aspirin and Clopidogrel) for the period of 1-6 months should be considered in patients with AF and the high risk of stroke undergoing PCI with stenting for ACS (and also in other clinical situations increasing the risk of thrombotic coronary complications) IIa C 1,2,185

The double therapy with peroral anticoagulants in combination with Clopidogrel in the dose of 75 mg daily as an alternative to the initial triple antithrombotic therapy if the risk of hemorrhagic complications exceeds the risk of ischemic complications IIa A 156,185

All patients undergoing PCI with stenting should receive Aspirin and Clopidogrel in the periprocedural period I C 185

DP ACG should be preferred over Warfarin in patients with AF and indications for the triple antithrombotic therapy IIa A 185

If a patient receives VKA in combination with Aspirin and Clopidogrel, one should maintain INR in the lower portion of the therapeutic range and try to achieve TTR > 65% IIa B 1,2,156 185

Switching to monotherapy with ACG should be considered 12 months after the event serving as the grounds for administration of the combined antithrombotic therapy IIa B 1,2,185

DPACG in combination with Aspirin and/or Clopidogrel should be administered in minimum doses approved for prevention of stroke IIa C 185

Rivaroxaban in combination with Aspirin or Clopidogrel may be administered in the dose of 15 mg/day IIb B 185

Dabigatran in combination with Aspirin or Clopidogral may be administered in the dose of 110 mg twice daily IIb B 185

It is not recommended to use Ticagrelor and Prasugrel as a component of the triple antithrombotic therapy in combination with Aspirin and ACG III C 156,185

List of abbreviations: List of abbreviations: VKA - vitamin K antagonists, ACG - anticoagulants, TTR - time in the therapeutic range, INR - international normalized ratio, LMWH - low molecular weight heparin, NFH - non-fractionated heparin, ACS - acute coronary syndrome, DPACG - direct peroral anticoagulants, ALA - auricle of the left atrium, AF - atrial fibrillation, PCI - percutaneous coronary intervention, TE-EchoCG - transesophageal echocardiography

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Голицын С.П., Панченко Е.П., Кропачева Е.С., Лайович Л.Ю., Майков Е.Б.

Текст научной работы на тему «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий»