CC BY
64
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Национальные клинические рекомендации, принятые на XI Российском онкологическом конгрессе и IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе
Согласительная комиссия
A. Ю. Абросимов1, А. Н. Барсуков2, А. С. Барчук3, Д. Г. Бельцевич1, Л. М. Берштейн3, В. О. Бондаренко4,
В. Ж. Бржезовский5, А. Н. Бубнов6, Р. И. Вагнер3, В. Э. Ванушко1, П. С. Ветшев7, И. В. Вихлянов8,
И. И. Дедов1, Т. И. Дэпюи4, П. И. Гарбузов9, Г. А. Гинзбург10, Е. Н. Гринева11, Б. Я. Дроздовский9,
В. А. Животов7, Т. И. Зайцева5, А. А. Знаменский7, А. А. Ильин9, Л. И. Ипполитов12, А. В. Карпенко13,
A. Л. Клочихин14, Л. Г. Кожанов15, Т. Т. Кондратьева5, М. А. Кропотов5, Н. С. Кузнецов1, Е. В. Левченко3,
Н. В. Мазурина1, Е. Г. Матякин5, Г. А. Мельниченко1, А. Е. Михнин3, В. О. Ольшанский16, А. И. Павловская5,
В. С. Паршин9, А. И. Пачес5, И. Ю. Пеганов17, В. И. Письменный18, Н. М. Платонова1, В. Г. Поляков5,
B. А. Привалов19, С. В. Рачинский20, И. В. Решетов16, А. А. Родичев9, А. Ф. Романчишен21, П. О. Румянцев9,
М. А. Сдвижков15, П. В. Светицкий22, И. В. Слепцов6, В. Н. Сморщок1, С. Субраманиан5, Е. А. Трошина1,
B. В. Фадеев1, М. Р. Финкельштерн15, С. С. Харнас12, А. Ф. Цыб9, К. Е. Чилингариди12, Е. Ц. Чойнозов23,
Р. В. Шишков5, В. Н. Шолохов5, С. В. Яйцев19
1 ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва 2 ГОУ ВПО Смоленская Государственная медицинская академия Росздрава, Смоленск 3 ФГУ Научно-исследовательский институт, онкологии им.. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург 4 ГОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва 5 ГУ Российский онкологический научный центр им.. Н. Н. Блохина РАМН, Москва 6 ГУ Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава, ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования Росздрава, Санкт-Петербург 7 ФГУ Национальный медико-хирургический центр им.. Н. И. Пирогова Росмедтехнологий, Москва 8 Алтайский филиал ГУ РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул 9 ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск 10 ГУЗ Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург 11 ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет, им.. И. П. Павлова Росздрава, Санкт-Петербург 12 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.. И. М. Сеченова Росздрава, Москва 13 ГУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер, Кузьмолово, Ленинградская область 14 Ярославский онкологический центр хирургии «Голова-шея», Ярославль 15 ГУЗ Онкологический клинический диспансер №1, Москва 16 ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт, им. П. А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
17 МЛПУ Новокузнецкий онкологический диспансер, Новокузнецк 18 ГУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара 19 ГОУ ВПО Челябинская Государственная медицинская академия Росздрава, Челябинск 20 СПбГУЗ Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург 21 ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург 22 ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт. Росмедтехнологий, Ростов-на-Дону 23 ГУ Научно-исследовательский институт, онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, Томск
Контактная информация
Ванушко Владимир Эдуардович: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11, ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, отд. эндокринной хирургии; vanushko@hotmail.com; тел.: +7-916-676-0838.
Субраманиан Сомасундарам: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, отдел опухолей головы и шеи; drsoma@gmail.com; тел.: +7-495-771-1078.
1. ВВЕДЕНИЕ
1.1. Цель и статус рекомендаций
Представленные рекомендации объединяют мнения членов согласительной комиссии по ключевым и наиболее спорным проблемам диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы (РЩЖ), которые сложились в отечественной клинической практике. Согласительная комиссия является инициативной группой специалистов, работающих в разных лечебных и научно-исследовательских учреждениях. Этот документ не является официальным, утвержденным теми или иными структурами системы здравоохранения, представленные в нем положения носят рекомендательный характер. Он создан в ходе многочисленных дискуссий, проходивших на заседаниях и в переписке между членами согласительной комиссии в процессе подготовки итогового текста по электронной почте.
Основными предпосылками к созданию этого документа явились:
• отсутствие единых подходов к диагностике и лечению больных дифференцированным РЩЖ;
• необходимость адаптации ряда международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых существенно отличаются от клинической практики, сложившейся в РФ;
• необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с дифференцированным РЩЖ, что нашло отражение в составе согласительной комиссии (онкологи, хирурги, радиологи, эндокринологи, патоморфологи).
Мнение отдельных членов согласительной комиссии может отличаться от высказанного ниже: при расхождении во мнениях формулировали рекомендации,
© Абросимов А. Ю., Барсуков А. Н., Барчук А. С. , Бельцевич Д. Г., Берштейн Л. М., Бондаренко В. О., Бржезовский В. Ж., Бубнов А. Н., Вагнер Р. И.,
Ванушко В. Э., Ветшев П. С., Вихлянов И. В.,
Дедов И. И., Дэпюи Т. И., Гарбузов П. И., Гинзбург Г. А., Гринева Е. Н., Дроздовский Б. Я., Животов В. А., Зайцева Т. И., Знаменский А. А., Ильин А. А.,
Ипполитов Л. И., Карпенко А. В., Клочихин А. Л., Кожанов Л. Г., Кондратьева Т. Т., Кропотов М. А., Кузнецов Н. С., Левченко Е. В., Мазурина Н. В., Матякин Е. Г., Мельниченко Г. А., Михнин А. Е., Ольшанский В. О., Павловская А. И., Паршин В. С., Пачес А. И., Пеганов И. Ю., Письменный В. И., Платонова Н. М., Поляков В. Г., Привалов В. А., Рачинский С. В., Решетов И. В., Родичев А. А., Романчишен А. Ф., Румянцев П. О., Сдвижков М. А., Светицкий П. В., Слепцов И. В., Сморщок В. Н., Субраманиан С., Трошина Е. А., Фадеев В. В., Финкельштерн М. Р., Харнас С. С., Цыб А. Ф., Чилингариди К. Е., Чойнозов Е. Ц., Шишков Р. В., Шолохов В. Н., Яйцев С. В., 2008 УДК 616.441-006.6-07:616-08
отражающие точку зрения подавляющего большинства членов комиссии (90%).
1.2. Ограничения рекомендаций
Представленный документ не претендует на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения дифференцированного РЩЖ, не призван заменить руководства и учебные пособия по этому вопросу и носит рекомендательный характер. Рекомендации отражают мнение согласительной комиссии лишь по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого больного должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.
2. ДИАГНОСТИКА
2.1. Первичная диагностика
Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляют при обследовании пациентов по поводу узлового эу-тиреоидного зоба. Несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не следует использовать в качестве метода скрининга для выявления РЩЖ (за исключением отдельных групп больных, см. ниже) в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого-либо лечения.
2.2. УЗИ щитовидной железы
Показания к применению:
1) пальпируемый узел и/или увеличение щитовидной железы (ЩЖ);
2) семейный анамнез РЩЖ;
3) синдром множественных эндокринных неоплазий
2 типа (МЭН 2);
4) облучение головы и шеи в анамнезе;
5) увеличение лимфатических узлов шеи;
6) такие симптомы, как дисфония, дисфагия, боль в шее, постоянный кашель.
2.3. Пункция щитовидной железы
Пункция ЩЖ с последующим цитологическим исследованием полученного материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показания для пункции ЩЖ:
1) пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более;
2) узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ;
3) пальпируемые или случайно выявленные при УЗИ образования ЩЖ размером менее 1 см при наличии ультразвуковых признаков, характерных для РЩЖ;
4) все образования ЩЖ при наличии анамнестических,
клинических или лабораторных данных, с высокой
вероятностью указывающих на РЩЖ.
2.4. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода
Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (1311, 1231) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ, а также методом выявления остаточной ткани ЩЖ после тиреоидэктомии.
2.5. Другие методы
В рамках обследования пациентов с узловым зобом и РЩЖ обязательно оценивают функцию ЩЖ и определяют уровень ТТГ. Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) применяют для уточнения местного распространения опухоли и топической диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должны проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и опытом лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).
3.1. Хирургическое лечение
3.1.1. Объем хирургического вмешательства
Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Вмешательство такого объема снижает риск летального исхода и персистенции заболевания и сопряжено с минимальным риском осложнений при выполнении опытным хирургом.
Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия возможно выполнена при солитарной опухоли ЩЖ размером не более 2 см (Т1) в отсутствие достоверных до- и интра-операционных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пациент, которому предлагают выполнить экстрафасциальную гемитиреоидэктомию, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет препятствием для проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания — тиреоглобулина (ТГ).
3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфатических узлах шеи
Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) показано, если по данным дооперационно-го обследования есть подозрение на наличие метаста-
зов в этой зоне или они выявлены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфатических узлов спорны. Пока нет убедительных доказательств того, что эта процедура достоверно снижает риск летального исхода и персистенции РЩЖ. Тем не менее удаление лимфатических узлов центральной зоны позволяет четко определить распространение процесса и исключает необходимость манипуляций на этой зоне во время повторных вмешательств по поводу метастатического поражения лимфатических узлов, которые с высокой вероятностью сопряжены с интра- и послеоперационными осложнениями.
Учитывая высокую частоту метастатического поражения не измененных по данным дооперационного обследования лимфатических узлов центральной зоны (25—30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их профилактическое удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ.
Вмешательство на лимфатических коллекторах шеи II—V уровней выполняют, если доказано их метастатическое поражение.
3.2. Определение стадии заболевания после операции
Определение стадии заболевания после операции необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.
1. Группа низкого риска — пациенты с солитарными опухолями ТШ0М0 (размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного распространения).
2. Группа промежуточного риска — пациенты с опухолями Т2^М0 или первично-множественным РЩЖ ТШ0М0.
3. Группа высокого риска — пациенты с любой опухолями Т3, Т4, N1 или М1, персистенцией РЩЖ, а также пациенты после паллиативных операций.
3.3. Терапия радиоактивным йодом
Удаление остаточной ткани ЩЖ с помощью 1311 облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при исследовании сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела с изотопами йода в дальнейшем. Терапия 1311 позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывает положительное влияние на прогноз.
Применение высоких доз 1311 позволяет на 2—5-е сутки после введения выполнять сцинтиграфию всего тела и выявить ранее не диагностированные метастазы.
Показания для проведения терапии 1311 определяются послеоперационной стадией заболевания.
1. Группа низкого риска. Послеоперационная терапия 1311 не показана. Снижения частоты рецидивов и риска летального исхода не выявлено.
2. Группа промежуточного риска. Показания определяются индивидуально. Однозначного мнения о том, должна ли терапия 1311 применяться у всех пациентов или только у тех, у которых есть сомнения в полном
хирургическом удалении ЩЖ, нет. То же можно сказать и об оптимальных лечебных дозах 1311 и о методе стимуляции его захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).
3. Группа высокого риска. Послеоперационная терапия 1311 показана всем больным, т. к. достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость.
3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин ^-Т4). Применение лиотиронина ^-Т3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с 1311. Большинству пациентов показано подавление уровня ТТГ: целевой уровень < 0,1 мЕд/л.
Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевой уровень ТТГ 0,5—1 мЕд/л) ограничивается следующими ситуациями:
• группа низкого и промежуточного риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания (клиническом излечении);
• пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей кардиологической патологией даже при наличии признаков персистенции заболевания;
• группа высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания после 3—5 лет супрессивной терапии.
4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Наблюдение следует проводить в течение всей жизни пациента в специализированном медицинском учреждении. Обязательной является постановка больного на онкологический учет.
4.1. Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину
Основным методом динамического наблюдения является определение ТГ — специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ. Его определение должно осуществляться с помощью чувствительного иммуноме-трического анализа (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл).
После первичного лечения ТГ может обнаруживаться в крови пациентов в течение нескольких месяцев, поэтому его определение целесообразно выполнять не ранее чем
через 3 мес после операции. Любой определяемый уровень ТГ является показанием к дальнейшему обследованию.
Присутствие в крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) может стать причиной ложноотрицательного результата исследования ТГ. Уровень АТ-ТГ может снижаться или переставать определяться у пациентов после тире-оидэктомии с полной ремиссией заболевания в течение 2—3 лет. Появление циркулирующих АТ-ТГ после проведенного радикального лечения можно рассматривать как показатель персистенции опухоли.
О стойкой ремиссии (клиническом излечении) говорят при неопределяемых уровнях ТГ и АТ-ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ у пациентов из группы низкого и промежуточного риска. Больных из группы высокого риска с неопределяемыми стимулированными уровнями ТГ и АТ-ТГ в течение 3—5 лет следует переквалифицировать в группу низкого риска.
4.2. Сцинтиграфия всего тела с 13Ч, 12Ч
Это исследование показано больным с определяемым уровнем ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ. Кроме того, его проводят на 2—5-е сутки после введения лечебной дозы 1311.
4.3. Другие исследования
КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфию костей проводят только по показаниям. Эти исследования не являются обязательным компонентом обследования больных дифференцированным РЩЖ.
4.4. Дистанционная лучевая терапия
Дистанционную лучевую терапию в комплексном лечении дифференцированного РЩЖ следует проводить по строгим показаниям. Дистанционную лучевую терапию применяют, только если опухолевая ткань или метастазы РЩЖ не накапливают 13Ч:
• у пациентов с остаточной опухолью (паллиативное вмешательство на ЩЖ с удалением основного массива опухоли);
• при местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия соседних органов и тканей;
• у пациентов с неудалимыми отдаленными метастазами (в костях или головном мозге);
• при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Однозначного мнения о целесообразности применения дистанционной лучевой терапии при дифференцированном РЩЖ на сегодняшний день нет. Большинство экспертов согласительной комиссии склоняются к значительному ограничению ее применения.
