CC BY
120
PEMEffUUM Q
Ii р н в с л ж ь е_
Консилиум
Я В РАЗДЕЛЕ
■ НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ
. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
• КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
. МАРКЕРЫ ПОДОЦИТОПАТИИ
• ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ КАК ИНДИКАТОР ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
• СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БЕЛКИ В МОЧЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТИПА ПРОТЕИНУРИИ
• ВЛИЯНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ ХСН У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
■ ОНКОЛОГИЯ
. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• КАЧЕСТВЕННАЯ ДИАГНОСТИКА - ФУНДАМЕНТ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ
. BЮCADУДЕЛЯЕТ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ПРОБЛЕМАМ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
■ ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
. СТРУКТУРА ЗАКУПОК СРЕДСТВ ДЕЗИНФЕКЦИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ РЕГИОНА . СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ В ЛПО
. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЧИСТКИ ИНСТРУМЕНТОВ В МОЮЩЕ-ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ МАШИНАХ. ЧЕМ ПРОВЕРЯЕМ?
О.Н. СИГИТОВА, д. м. н., профессор, главный эксперт-нефролог МЗ РТ, заслуженный врач РФ и РТ, зав. кафедрой, Р.А. НАДЕЕВА, к. м. н., ассистент, врач-эндокринолог, кафедра общей врачебной практики ГБОУ ВПО КГМУ, г. Казань
Диагностика и лечение диабетической нефропатии
За последние 10 лет численность больных сахарным диабетом (СД) в мире выросла более чем в 2 раза и достигла к 2013 г. 371 млн чело век. По данным ВОЗ каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД; ежегодно умирает около 4 млн больных - это столько же, сколько от ВИЧ-инъекции и вирусного гепатита.
Пандемический характер распространения побудил Организацию Объединенных Наций в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». Одной из ведущих причин инвалидизации и смертности при СД является диабетическая нефропатия (ДН). Каждый год в мире приблизительно у 500 тыс. пациентов развивается терминальная стадия ХПН, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и неизбежной пересадки почек. Несмотря на существенный прогресс в лечении, ДН по-прежнему рассматривается как прогрессирующее и необратимое (при развитии протеинурии) поражение почек при СД.
ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДН развивается вследствие совокупного воздействия целого ряда взаимосвязанных пусковых причин. Несмотря на большое количество исследований, посвященных определению факторов риска развития и прогрессирования ДН, значимость их в процессе формирования ДН до конца не ясна. Единство понимания достигнуто только в отношении гипергликемии как инициирую-
щего фактора в развитии ДН. Гипергликемия активирует действие факторов прогрессирования -Р.А.Надеева внутриклубочковой гипертензии, системной АГ, гиперлипи-демии, - которые оказывают непосредственное повреждение почек на уровне клеток. Считается, что по мере прогрессирования ДН роль метаболических факторов снижается и возрастает роль гемодинамических факторов. Обсуждается роль анемии, протеинурии, курения и других факторов в процессе про-грессирования ДН.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Роль гипергликемии. Глюкоза в высоких концентрациях оказывает патологическое воздействие на внутриклеточную среду органов-мишеней, нарушая их нормальное функционирование. К высокой концентрации глюкозы в окружающей среде наиболее чувствительны те органы и ткани, которые не имеют механизма регуляции транспорта глюкозы внутри клетки. К таким «незащищенным» тканям относятся клетки эндотелия сосудов (прежде всего
ршшиим
прмвслжье
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ]
Кетоаналоги незаменимых аминокислот
О Уменьшение
симптомов уремии
3 Сохранение и коррекция нутритивного статуса
(3 Уменьшение степени метаболических нарушений при ХПН
(3 Замедление
прогрессирования ХПН
(3 Поддержание нормального роста и развития детей с ХПН
ООО «Альфа Вассерманн» 115114 Россия, Москва, Дербеневская наб, д.11, к А. сектор 2. офис 74 Тел: 7-495-913-68-39
АМ-|*и-иЕ5-78 (11/11)
сосудов сетчатки), мезангиальные клетки в почечных клубочках, нейроны и шванновские клетки, окружающие периферические нервы. Повреждающее действие гипергликемии на сосуды почек связано с неферментным гликозилированием белков почечной ткани, полиоловым путем метаболизма глюкозы, прямой глюкотоксичностью, гексозаминным путем метаболизма глюкозы.
Роль дислипидемии. Нарушение липидного обмена встречается у 30-40% больных сахарным диабетом. При этом характерно повышение в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) и снижение липопротеидов высокой плотности ЛПВП. Несмотря на то что дислипидемия при СД, как правило, носит первичный характер и отражает метаболические нарушения при СД, присоединение патологии почек усугубляет дислипидемию у этих больных. В основе механизмов нарушения липидного обмена при нефропатии лежат следующие дейстия: повышение синтеза ЛПНП в печени вследствие гипоальбуминемии при протеину-рии и нарушении регуляции холестеринобразующего фермента 3-гидроксил-3-метилглутарил СоА редуктазы; снижение синтеза ЛПВП вследствие потери с мочой фермента лецитин-холестерин ацилтрансферазы; повышение концентрации ТГ вследствие снижения синтеза липопротеинлипазы. Механизм нефротоксического действия атерогенного липидного спектра отражает те же ступени и стадии развития, которые проходит формирование атеросклеротической бляшки сосудистой стенки. Выраженность дислипидемии играет большую прогностическую роль в прогрессировании ДН. В частности, гипертриглице-ридемия повышает риск развития ХПН в 3,3 раза при СД 1-го типа и в 4,3 раза при СД 2-го типа.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Внутриклубочковая гипертензия. В основе инициации и прогрессирования ДН лежит развитие внутриклубочковой гипертензии, проявлением которой является гиперфильтрация (повышение СКФ >140 мл/мин.). В основе внутриклубочковой гипертензии лежит дисбаланс тонуса приносящей и выносящий артериол. Ведущим механизмом, задействованным в формировании внутриклубочковой гипертензии, является гиперактивность почечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и её ключевого фактора - ангиотензина II. Почечная концентрация ангиотензина II в тысячи раз превышает его содержание в плазме. Аналогичная активность локальных РАС обнаружена при СД в ткани сердца и эндотелии сосудов. Механизмы патогенного действия ангиотензина II при СД обусловлены не только его мощным вазоконстрикторным действием, но и пролифератив-ной, прооксидантной и протромбогенной активностью. Гиперактивация РАС играет значимую роль в развитии внутриклубочковой гипертензии и системной АГ при СД.
Роль системной гипертензии (АР. Роль системной АГ является одной из лидирующей в развитии нефропатии. Исследованиями продемонстрировано, что повышение уровня АД более 130/85 мм рт. ст. уже сопровождается увеличением относительного риска развития патологии почек в 2-3 раза.
№1(121) январь - февраль, 2014
КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ]
ШШшмН
il р и в с л ж ь е_
Неконтролируемая АГ (>180/100 мм рт. ст.) повышает риск развития почечной недостаточности в 10-20 раз. При сочетании АГ и СД этот риск увеличивается в 30 раз даже при умеренном повышении АД до 160/100 мм рт. ст.
АГ часто сопровождает развитие ДН как при СД 1-го типа, так и СД 2-го типа. Более высокая частота развития АГ при СД 2-го типа определяется тем, что в рамках метаболического синдрома АГ может развиться задолго до клинических проявлений СД 2-го типа и предшествует патологии почек. При СД 1-го типа развитие АГ имеет, как правило, почечный генез и определяется поражением почечной ткани.
Столь значимое влияние АГ на повреждение почек при СД объясняется особенностями почечной гемодинамики при СД: вследствие «зияния» афферентных артериол и их гипотонуса происходит беспрепятственная передача высокого системного давления на сосуды клубочков, что ещё более увеличивает внутриклубочковое давление. АГ уси-
ливает микроальбуминурию и протеи-нурию, ускоряет снижение СКФ, повышает концентрацию креатинина сыворотки и повышает смертность больных от уремии. Доказано, что снижение АД до целевых показателей (130/80 мм рт. ст.) замедляет снижение скорости клу-бочковой фильтрации (СКФ) в 3-5 раз. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ Протеинурия и высокобелковая диета. Протеинурия, являясь проявлением диабетической нефропатии, сама ведет к дальнейшему прогрессирова-нию ДН. Показано, что при уровне экскреции белка с мочой менее 500 мкг/ мин. (700 мг/сут.) скорость снижения КФ составляет 3,8 мл/мин., а при проте-инурии более 2000 мкг/мин. (около 3 г/ сут.) - 9,0 мл/мин. в год. Существует прямая зависимость между уровнем проте-инурии и скоростью прогрессирования ДН. С момента появления протеинурии терминальная стадия почечной недостаточности развивается через 5-7 лет. Диета с содержанием белка более 1,5 г/кг
массы тела резко ускоряет развитие хронической болезни почек (ХБП). Повреждающее действие высокобелковой диеты осуществляется через развитие внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, повышение протеи-нурии с последующим отложением макромолекул белка в мезангиуме, развитие дислипидемии, повышение активности тканевых факторов роста, стимулирующих гломерулосклероз. Таким образом, ограничение белка до 1 г/сут. можно рекомендовать на начальных стадиях нефропатии при наличии гиперфильтрации и микроальбуминурии (МАУ).
Дисфункция эндотелия. В последние годы все большее внимание уделяется роли эндотелиальных клеток, выстилающих сосудистое русло, в развитии органной патологии. Клетки эндотелия представляют собой первый барьер между циркулирующей кровью и тканями, регулирующий проникновение жидкости и растворенных в ней веществ, макромолекул, клеточных элементов и
Перитонеальный диализ
Новый стандарт в лечении тХПН. Автоматизированный перитонеальный диализ.
FRESENIUS MEDICAL CARE
Четкое управление терапией
- Цветной сенсорный экран
- Русский язык
- Карта памяти, которая хранит информацию о проводимых процедурах в течение 6 месяцев
Циклер sleep »safe®
Полная автоматизация
- Автоматическое соединение мешков
- Автоматическое определение объема удаляемого и вливаемого раствора
- On-line подогревание растворов до температуры тела
- Автоматическое поддержание заданной температуры раствора для предотвращения боли при заливе и сливе
Высокая безопасность
- Мешки имеют штрих-код, поэтому невозможно перепутать раствор
- Контроль профиля глюкозы
- Контроль объема глюкозы в брюшной полости, позволяющий избежать риска переполнения при заливе и чувства боли при сливе
- Автоматическое обнаружение воздуха при заливе и его быстрая эвакуация
Главный офис: Fresenlus Medical Care Deutsctiland GmbH ■ 61346 Bad Hombuig v. d. H. ■ Германия ■ Тая. +49 (0) 6172-609-0 ■ Факс +49(016172-609-2191. Россия: ЗАО «Фреэениус СП- -115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35. Тел./факс (495) 789 6455
E-mail: [email protected], [email protected], [email protected] - Web: www.fresenlus.rn - http://mssia.fnic-ao.cam. Филиал в Санкт-Петербурге. Тел.: (812) 449 0484 / 449 0465. Филиал в Новосибирске. Тел.: (363) 355 5871 /355 4369. Филиал в Казани. Тел.: (843) 297 6621 /297 6623
■ РШШиУМ
_II р и в с ж ь е
№1(121) январь - февраль, 2014
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ
Комплексное решение проблемы анемии!
Профилактика и лечение анемий: у больных с хронической почечной недостаточностью, втом числе, находящихся на гемодиализе, у больных с солидными опухолями, анемия у которых стала следствием проведения противоопухолевой терапии, у больных с миеломной болезнью, неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности, хроническим лимфолейкозом
• железодефицитные состояния у больных при
необходимости быстрого восполнения железа . у больных, которые не переносят пероральные
препараты железа . наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта
ЛикферрЮО®' Настоящее ж 1езо!
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ
лекарств из крови в ткань. Существует прямая корреляция между развитием микрососудистых осложнений и степенью гипергликемии. Высокая восприимчивость эндотелия сосудов к воздействию гипергликемии при СД связана с тем, что эндотелиальные клетки являются инсулинонезависимыми, благодаря чему глюкоза в условиях высокой гипергликемии беспрепятственно проникает в эндотелий сосудов и вызывает их дисфункцию. Таким образом, развивающаяся под воздействием гипергликемии, дислипидемии и инсулинорезистентно-сти дисфункция эндотелия через механизмы вазоконстрикции, воспаления, повышения проницаемости и нарушения гемостаза приводит к развитию МАУ и склероза почечной ткани.
Анемия. Анемия является одним из основных проявлений снижения функции почек при ДН и фактором прогрес-сирования патологии почек. Так, анемия у больных СД 1 с ДН выявляется в 2,5 раза чаще, чем без поражения почек (41,9% и 16,6%, соответственно), а при СД 2 - в 2,1 раза чаще (25,7% и 12,0%, соответственно). Оценка распространенности анемии у больных ДН в зависимости от стадии ХБП и выраженности почечного повреждения выявила, что ее частота пропорционально увеличивается по мере увеличения альбуминурии и снижения СКФ, достигая 89% на додиа-лизной стадии ХБП. Ведущим звеном в патогенезе анемии у больных ДН является неадекватная выработка эритропоэ-тина (ЭПО) почками в ответ на анемию (гипоксию) — уровень ЭПО в крови остается в пределах нормальных значений, т. е. не соответствует пониженному значению гемоглобина. Данный феномен называют функциональным или относительным дефицитом ЭПО. Установлено, что при прогрессирующих заболеваниях почек продукция ЭПО почками в ответ на анемию может быть сохранена при уровне СКФ более 40 мл/ мин./1,73 м2. КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ Впервые детальная классификация ДН была предложена датским исследовате-
лем С.Е. Mogensen в 1983 г. В ней выделены 5 стадий развития ДН, из которых две являются доклиническими и три — клиническими стадиями развития ДН. Доклинические стадии в развитии ДН характеризуются функциональными и структурными изменениями почек: гиперфильтрацией, утолщением базаль-ных мембран клубочков, расширением мезангиального матрикса. Эти изменения обнаруживаются на ранних этапах СД, являются обратимыми и в реальной клинической практике малозначимыми при диагностике ДН.
К клиническим стадиям ДН относится стадия начинающейся ДН (стадия МАУ), выраженной ДН (стадия протеинурии), и стадия уремии.
Согласно рекомендациям по заболеванию почек при СД [NKF-K/DOQI, 2007 г.], выявление МАУ или протеинурии (ПУ) требует подтверждения в 2 или 3 анализах мочи с интервалом 3-6 мес. при отсутствии мочевой инфекции.
Метод определения МАУ вошел как обязательный скрининговый тест для диагностики бессимптомных стадий поражения почек (и при других факторах риска поражения почек - артериальной гипертензии, ожирении, метаболическом синдроме), а также как маркер сердечно-сосудистого риска. Исследование МАУ проводится через 5 лет после дебюта СД 1 и в момент установления диагноза СД 2, далее ежегодно.
Драматизм диабетического поражения почек заключается в том, что только первые бессимптомные стадии ДН - стадия гиперфункции, стадия начальных структурных изменений и начинающейся нефропатии - могут быть обратимыми при рано начатой коррекции гипергликемии. На этих стадиях нет изменений в ОАМ, часто отсутствует АГ, нет выраженных изменений со стороны глазного дна, но уже имеется гиперперфузия и гиперфильтрация, может выявляться МАУ. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы все специалисты, занимающиеся проблемами СД, проводили активную политику по профилактике развития и прогрессирова-ния ДН.
РШШ1ШМ в
II р н в с л ж ь е_
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДН НА ДОДИАЛИЗНОЙ СТАДИИ
Основные принципы профилактики и лечения ДН заключаются в коррекции углеводного обмена, АД, липидного обмена. На более поздних стадиях поражения почек необходима коррекции анемии и фосфорно-кальциевого обмена. Начиная со стадии МАУ, особое внимание уделяется соблюдению диеты.
Коррекция гипергликемии. Поскольку именно гипергликемия является тем пусковым фактором, который приводит к развитию структурных изменений почек, то только нормализация гликемии способна предотвратить развитие патологии почек. В результате клинических исследований показано, что длительный контроль гликемии на уровне НЬА1с менее 7% способен предупредить развитие МАУ. У больных с МАУ при недостижении оптимального контроля гликемии, через 5-8 лет развивается выраженная протеинурия и АГ. У больных с МАУ менее 100 мг/сут. интенсивная инсулинотерапия приводила к снижению экскреции альбумина с мочой до нормальных значений.
Следует помнить, что в отличие от эндогенного экзогенный инсулин выводится почками. При снижении СКФ до 20 мл/мин. отмечается снижение фильтрации инсулина и увеличение периода его полувыведения. Этот феномен требует снижения суточной дозы инсулина на 25% при СКФ от 50 до 10 мл/мин. и на 50% - при менее 10 мл/мин.
При лечении больных СД 2-го типа с диабетической нефропатией перораль-ными сахароснижающими препаратами необходимо учитывать их фармакоди-намические особенности и пути выведения. Наиболее безопасными препаратами для больных с СКФ менее 30 мл/мин. являются гликлазид и препараты группы ингибиторов ДПП-4.
Коррекция АГ. Многочисленные клинические исследования показали, что АГ является одним из наиболее сильных факторов развития и прогрессирования патологии почек при СД. По данным исследования UKPDS, включавшим более 5 тыс. больных СД 2-го типа с исходным уровнем
ES ршшиим
_привсджье
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ
Лизигамма®
(лизиноприл)
Отличная работа!
FX ЮШ МЧИ
Ингибитор АПФ
О
ЗОТабяега«
Лизи гамма®
Щ Артериальная гипертензия
Щ Хроническая сердечная недостаточность
Щ Раннее лечение острого инфаркта миокарда
ф Диабетическая нефропатия
Лизнноприл 10нг
X Q
PHARMA
www.woerwagpharma.ru
[КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ
АД 160/94 мм рт. ст., было показано, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. уменьшает риск микрососудистых осложнений СД на 37%.
В рекомендациях Европейского общества гипертензиологов, Национального почечного фонда США, Российского общества эндокринологов и кардиологов указано, что целевой уровень АД для больных СД является не более 130/ 80 и не менее 120/70 мм рт. ст.
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) является ключевым в образовании ангиотензина II, который обладает мощным сосудосуживающим, пролиферативным, прооксидантным и провоспалительным действием в органах-мишенях. Целесообразность использования ингибиторов ИАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотен-зину II (АРА) определяется рено- и кар-диопротективными эффектами независимо от влияния на системную гемодинамику. ИАПФ доказали свою эффективность в качестве первичной и вторичной профилактики диабетической нефропатии. Проведенные исследования больных СД 2-го типа и АГ с исходной нормоальбуминурией показали, что трандолаприл замедлял развитие МАУ на 53% [BENEDICT, 2004 г.]. Использование рамиприла у больных СД 2-го типа в течение 4,5 лет [MICROHOPE] снизило риск перехода МАУ в протеинурию на 24% независимо от
силы антигипертензивного действия препарата. Применение лизиноприла в течение 2 лет у больных СД 1 с нормо-и МАУ с нормальным уровнем АД [EUCLID, 1997 г.] показало снижение экскреции альбумина с мочой на 46% у больных с МАУ и на 13% у больных с нормоальбуминурией.
Преимущество АРА перед ИАПФ заключается в более полной блокаде действия АТ II, так как при блокаде АТ 1-рецепторов образующийся АТ II не может оказать патологического действия, каким бы путем он ни образовался. При блокаде АТ 1-рецепторов АТ II накапливается избыточно и начинает воздействовать на АТ 2-рецепторы, стимуляция которых приводит к сосудорасширяющему и антиатерогенному эффектам.
К настоящему времени имеется достаточное количество международных исследований, подтверждающих нефропротективные свойства группы АРА. Препараты данной группы эффективны в качестве как первичной профилактики нефропатии у нормотен-зивных больных СД II, так и вторичной профилактики - предупреждения про-грессирования нефропатии на стадиях МАУ, протеинурии и ХПН [ABCD-2V c валсартаном, IRMA II с ирбесартаном, MARVAL с валсартаном, CALM с канде-сартаном, DETAIL, INNOVATION с тел-мисартаном).
PEMEffUUM В
il р н в с л ж ь е_
Показанием к назначению блокато-ров РАС является любая стадия диабетической нефропатии (стадия МАУ, ПУ и ХПН при уровне креатинина в сыворотке крови не выше 300 мкмоль/л). При более высоком значении креати-нинемии вопрос о назначении блока-торов РАС решается индивидуально при строгом контроле за креатинине-мией и уровнем К+ в сыворотке крови.
У больных СД 2 с АГ и ДН в исследовании AVOID было показано, что добавление прямого блокатора ренина али-скирена к предшествующему лечению лозартаном в дозе 100 мг в сутки приводит к достоверному снижению протеинурии на 20%. Таким образом, в настоящее время появились новые возможности усиления нефропротеину-рии при использовании прямого ингибитора ренина.
Тиазидоподобный диуретик индапа-мид структурно схож с тиазидовыми диуретиками, однако отличается от них незначительным диуретическим эффектом в сочетании с выраженным антигипертензивным свойством, связанным с прямым сосудорасширяющим механизмом действия. Данный препарат, благодаря минимальному калийвыводящему эффекту, не оказывает диабетогенного эффекта и безопасен у пациентов с высоким риском развития СД. В исследовании NESTOR было показано сравнимое с эналаприлом
Лизиноприл выделяется среди длительнодействующих ингибиторов АПФ несколькими особенностями. Во-первых, в то время как подавляющее большинство ингибиторов АПФ второго и третьего поколения являются пролекарствами, которые лишь под влиянием гидролитических ферментов превращаются в активные соединения, лизиноприл представляет собой активное вещество. Во-вторых, лизиноприл (Лизигамма) - единственный доступный в настоящее время ингибитор АПФ, который не метаболизирует-ся в организме, а полностью выводится почками в неизмененном виде. Все другие ингибиторы АПФ частично или полностью мета-болизируются в печени. Поэтому лизиноприл более безопасен, чем другие ингибиторы АПФ, у больных с тяжелым поражением печени. Особенности выведения лизиноприла объясняются тем, что он является гидрофильным веществом, тогда как подавляющее большинство других ингибиторов АПФ относится к липо-фильным соединениям.
В-третьих, как гидрофильное вещество, лизиноприл в незначительной мере связывается с белками (5-10%) плазмы крови. Поэтому его фармакокинетика сушественно не изменяется у больных с гипопротеинемией (например, печеночного или почечного происхождения), а также при совместном назначении с лекарственными средствами, способными вытеснять другие препараты из связи с плазменными белками (например, суль-финпиразон, амиодарон и др.).
Все эти особенности лизиноприла позволяют считать его типичным представителем особого, III класса ингибиторов АПФ. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен лизиноприл компании «Вёрваг Фарма» -Лизигамма®. Препарат обладает всеми свойствами высокоэффективного иАПФ и может широко применяться в кардиологической практике.
В многоцентровом исследовании EUCLID изучали влияние лизиноприла (Лизигаммы) на прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии у больных СД типа 2 без АГ. В исследование, продолжавшееся в течение 2 лет, было включено 530 больных СД типа 2 с нормоальбуминурией (85% пациентов) и микроальбуминурией (15%), рандомизированных для лечения лизиноприлом или плацебо. В конце периода наблюдения оказалось, что уровень микроальбуминурии в группе лизиноприла был на 18,8% ниже, чем в группе плацебо. Причем максимальный эффект снижения микроальбуминурии (на 49,7%) отмечался у больных, уже имевших подобное нарушение в начале исследования. Кроме того, больные, получавшие лизиноприл, имели достоверно более низкий уровень гликиро-ванного гемоглобина (6,9 против 7,3%). Таким образом, исследование EUCLID продемонстрировало, что лизиноприл способствует профилактике развития нефропатии при СД, одновременно улучшая контроль гликемии. (g)
№1(121) январь - февраль, 2014
■ РШШиУМ
_Ii р и в с ж ь е
нефропротективное и кардиопротек-тивное действие индапамида ретард.
Несмотря на эффективное гипотензивное действие антагонистов кальция (АК) нефропротективные свойства выявлены среди дигидропиридиновых АК только у лерканидипина. В исследовании DIAL лечение лерканидипином больных СД 2 и АГ вызвало такое же снижение суточной экскреции альбумина, как и при лечении рамиприлом. Что касается недигидропиридиновых АК, то по результатам крупного мета-анализа, обобщившего многочисленные рандомизированные иследования, показано снижение экскреции альбумина с мочой в среднем на 30%. Положительное влияние на внутрипо-чечную гемодинамику связано с расширением в равной степени и афферентной, и эфферентной артериолы клубочка, что приводит к снижению внутриклубочковой гипертензии и протеинурии.
Что касается препаратов из группы бета-адреноблокаторов (БАБ), то опираясь на данные доказательной медицины, препаратами выбора для достижения дополнительного нефропротек-тивного эффекта являются обладающие сосудорасширяющей активностью небиволол и карведилол.
Коррекция дислипидемии. Пациенты с СД, ХБП и дислипидемией имеют наиболее высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии. Поэтому все международные рекомендации, определяющие целевые значения уровня липидов крови при СД, прежде всего ориентируют врачей на
снижение сердечно-сосудистого риска. В рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 2013 г.) определены целевые значения липидного обмена: для общего холестерина - менее 4,5 ммоль/л, для ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л (для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями - менее 1,8 ммоль/л).
У пациентов с СД 2-го типа без ИБС и других проявлений атеросклероза терапию статинами рекомендовано начинать при уровне общего ХС более 3,5 ммоль/л. При сочетании диабета с ССЗ терапию статинами начинают при любом уровне ХС-ЛНП (даже при нормальном) и снижают до концентрации менее 1,8-2,0 ммоль/л. При выраженной ГТГ (более 4,5 ммоль/л), сочетающейся с низкой концентрацией ХС-ЛВП, назначают фибраты для достижения целевого уровня ТГ 1,7 ммоль/л. Нередко липидные нарушения при СД 2-го типа возможно скор-регировать только при применении комбинированной терапии.
Существует ошибочное мнение, что если больному СД подобрать адекватную сахароснижающую терапию, то липидный обмен может нормализоваться без лечения статинами. Несмотря на то что гипергликемия может провоцировать и поддерживать дислипидемию, тем не менее, только нормализация углеводного обмена не приводит к адекватной коррекции дис-липидемии. Поэтому медикаментозная коррекция дислипидемии необходима
КОНСИЛИУМ. НЕФРОЛОГИЯ/КАРДИОЛОГИЯ]
всем пациентам с СД вне зависимости от состояния компенсации углеводного обмена. Исключение составляют больные СД 2 на гемодиализе, у которых лечение статинами при отсутствии сердечно-сосудистых показаний не рекомендуется.
Коррекция проницаемости почечного фильтра. Показано, что, несмотря на многофакторный подход в лечении ДН (жесткий контроль гликемии, поддержание целевого уровня АД с помощъю блокады РАС, применение статинов и аспирина), развитие МАУ предотвращается только у части больных. Применение гликозаминогликанов является методом лечения ДН, оказывающим антипротеинурическое действие через восстановление зарядоселектив-ного барьера почечного фильтра. Помимо нефропротективного эффекта препарат обладает антитромботиче-ским и антиагрегационным эффектами, улучшая гемодинамику в микроцирку-ляторном русле, а также способствует снижению липидов плазмы в связи с активацией липопротеинлипазы.
Таким образом, наиболее перспективным направлением в развитии современной диабетологической помощи является профилактика сосудистых осложнений СД, в частности, ДН. Такая профилактика возможна лишь при качественном контроле СД, своевременной диагностике ДН, начиная со стадии микроальбуминурии; раннем назначении патогенетической терапии ДН, основанной на обязательном применении блокаторов РАС в качестве моно-или комбинированной терапии.
ЭКСПЕРТЫ FDA ПРИЗНАЛИ НАПРОКСЕН НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩИМ Специалисты Администрации по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) заявили, что напроксен вызывает наименьший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний среди всех нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). По их словам об этом свидетельствуют данные, опубликованные за последние восемь лет.
В 2005 году FDA обязала производителей НПВП размещать на упаковках препаратов особое предупреждение о повышенном риске осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, однако опубликованный в журнале Lancet (май 2013 года) мета-анализ результатов 754 КИ показал, что применение напроксена не связан с высокой вероятностью развития инфарктов, инсультов и тромбозов. В связи с этим эксперты FDA рекомендовали отразить на упаковке информацию о безо-
ДЛЯ СЕРДЕЧНИКОВ НПВС пасности ЛС для пациентов, отнесенным к группе риска по этим заболеваниям.
«Мета-анализ подтвердил заключение FDA о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний на фоне приема неселективных НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2, однако также это исследование показало, что напроксен не повышает вероятность развития этих болезней», - написал эксперт FDA д-р Шарон Хертц (Dr Sharon Hertz). Публикация рекомендации состоялась незадолго до двухдневной встречи Консультативного комитета по артриту (AAC) и Экспертного комитета по лекарственной безопасности и управлению рисками (DSARM).
Напроксен используется для обезболивания при воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе ревматоидного артрита и остеоартроза.
