CC BY
43
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ В РЕАЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
(ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА РЕКВАЗА)
А.И. Ершова1*, А.Н. Мешков1, С.С. Якушин2, М.М. Лукьянов1, К.А. Мосейчук2, С.Ю. Марцевич1, А.В. Загребельный1, А.Н. Воробьев2, К.Г. Переверзева2, Е.А. Правкина2, А.Н. Козминский2, С.А. Бойцов1
1 Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. 101000, Москва, Петроверигский пер., 10
2 Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова. 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, 9
Гиперхолестеринемия (ГХС) - доказанный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза и их осложнений.
Цель. Оценить качество диагностики и лечения пациентов с выраженной ГХС (уровень общего холестерина >6,2 ммоль/л) на амбулаторно-поликлиническом
уровне.
Материал и методы. В группу исследования (n= 1642) включены все лица с диагнозом артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам одной из случайно отобранных поликлиник г. Рязани в марте-мае 2012 г. и включенные в регистр РЕКВАЗА.
Результаты. Группу лиц с выраженной ГХС составил 561 человек (44%) в возрасте 67 (59-75) [Me (25%-75%)] лет. При этом диагноз гиперлипидемии указан только в 9% амбулаторных карт. Данные одного и более анализов крови с указанием уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) были представлены только в 7% амбулаторных карт. К высокому и очень высокому сердечно-сосудистому риску были отнесены 83,7% больных с выраженной ГХС, при этом статины были рекомендованы только 17,8%. Статины были рекомендованы преимущественно в умеренных дозах, лишь только одному пациенту был назначен аторвастатин в дозе 40 мг/сут. Только у 5% больных, принимающих статины, был исследован уровень ХС ЛПНП на фоне терапии, целевые значения ХС ЛПНП достигнуты у них не были.
Заключение. Данные исследования позволили выявить высокую частоту наличия выраженной ГХС среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низкое качество диагностики и лечения больных с выраженной ГХС на амбулаторно-поликлиническом уровне. Ключевые слова: гиперхолестеринемия, статины, амбулаторно-поликлиническая практика. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014;10(6):612-616
Diagnosis and treatment of patients with severe hypercholesterolemia in real outpatient practice (according to the RECVASA registry)
A.I. Ershova1*, A.N. Meshkov1, S.S. Yakushin2, M.M. Loukianov1, K.A. Moseychuk2, S.Yu. Martsevich1, A.V. Zagrebelnyy1, A.N. Vorobyev2, K.G. Pereverzeva2, E.A. Pravkina2, A.N. Kozminskiy2, S.A. Boytsov1
1State Research Center for Preventive Medicine. Petroverigsky per. 10, Moscow, 101990 Russia
2Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov. Visokovoltnaya ul. 9, Ryazan, 390026 Russia
Hypercholesterolemia is a proven risk factor for atherosclerotic cardiovascular diseases and for their complications.
Aim. To assess the quality of diagnosis and treatment of patients with severe hypercholesterolemia (total cholesterol >6.2 mmol/L) in the real outpatient practice. Material and methods. All patients with a diagnosis of arterial hypertension, ischemic heart disease, chronic heart failure, atrial fibrillation applied to primary care physicians or cardiologists in one of the randomly selected out-patient clinic of Ryazan in March-May 2012 and included into the RECVASA registry were enrolled into the study group (n=1642). Results. The group of patients with severe hypercholesterolemia consisted of 561 (44%) patients at the age of 67 (59-75) years [Me (25% -75%)]. At that, diagnosis of hy-perlipidemia was indicated only in 9% of outpatient cards. Data of one or more blood chemistries including low density cholesterol (LDC) levels were presented only in 7% of outpatient cards. 83.7% of patients with severe hypercholesterolemia were classified as patients at high or very high cardiovascular risk, but statins were recommended only to 17.8% of them. Statins were mainly recommended in moderate doses; only one patient took atorvastatin 40 mg per day. Blood LDC levels were examined only in 5% of patients during statins therapy; nobody of them reached target LDC levels.
Conclusion. The study data revealed the presence of a high prevalence of severe hypercholesterolemia in patients with cardiovascular diseases and poor quality of diagnosis and treatment in these patients in the real outpatient practice. Key words: hypercholesterolemia, statins, outpatient practice. Ration Pharmacother Cardiol 2014;10(6):612-616
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): alersh@mail.ru
Сведения об авторах:
Ершова Александра Игоревна - к.м.н., с.н.с. лаборатории молекулярной генетики отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ГНИЦ ПМ Мешков Алексей Николаевич - к.м.н., руководитель той же лаборатории
Якушин Сергей Степанович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии РязГМУ им. И.П. Павлова Лукьянов Михаил Михайлович - к.м.н., в.н.с. отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ГНИЦ ПМ Мосейчук Ксения Анатольевна - аспирант кафедры госпитальной терапии РязГМУ им. И.П. Павлова
Марцевич Сергей Юрьевич - д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакотерапии ГНИЦ ПМ Загребельный Александр Васильевич - к.м.н., с.н.с. того же отдела
Воробьев Александр Николаевич - к.м.н., ассистент кафедрыI госпитальной терапии РязГМУ им. И.П. Павлова Переверзева Кристина Геннадьевна - аспирант той же кафедры Правкина Екатерина Алексеевна - аспирант той же кафедры Козминский Александр Николаевич - ассистент Центра симуляционного обучения РязГМУ им. И.П. Павлова Бойцов Сергей Анатольевич - д.м.н., профессор, руководитель отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики, директор ГНИЦ ПМ
Гиперлипидемия занимает второе место после артериальной гипертензии (АГ) как причина преждевременной смертности в России [1]. Гиперлипидемия может быть обусловлена как повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), так и уровня триглицеридов [2]. Гиперхолестеринемия (ГХС) - доказанный фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний атеросклеротического генеза и их осложнений [3].
Диагностика и лечение гиперлипидемии с целью снижения сердечно-сосудистого риска представляются одними из наиболее важных направлений в деятельности врачей первичного звена. Многочисленные исследования подтверждают увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с повышением уровня холестерина, однако в своей клинической практике врачам в первую очередь необходимо опираться на клинические рекомендации, при этом из документов, опубликованных в последние годы, неясно, какие конкретно показатели общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП ассоциированы с наиболее высоким сердечно-сосудистым риском [4-6]. В европейских и российских рекомендациях по лечению дислипидемий представлены целевые значения ХС ЛПНП, которые необходимо достигать на фоне терапии в зависимости от сердечно-сосудистого риска (при умеренном сердечно-сосудистом риске ХС ЛПНП должен быть <3 ммоль/л, при высоком риске - <2,5 ммоль/л, при очень высоком риске - <1,8 ммоль/л) [4,5]. В российских рекомендациях по коррекции нарушений липидного обмена (2009), ссылаясь на популяционное исследование в рамках международной программы липидных клиник в 1973-1976 гг., говорится, что верхняя граница нормального уровня ОХС в сыворотке крови в российской популяции составляет 6,2 ммоль/л [7]. Последние клинические рекомендации, в которых проведена градация уровня ОХС и ХС ЛПНП в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска - это американские рекомендации NCEP АТР-Ш (2002), согласно которым наиболее высокий сердечно-сосудистый риск ассоциирован с уровнем ОХС >6,2 ммоль/л и уровнем ХС ЛПНП >4,1 ммоль/л [6]. Таким образом, следует считать обоснованным относить повышение уровня ОХС >6,2 ммоль/л к выраженной ГХС.
Целью данного исследования стало оценить качество диагностики и лечения пациентов с выраженной ГХС на амбулаторно-поликлиническом уровне по данным амбулаторно-поликлинического регистра кардиовас-кулярных заболеваний в Рязанской области (РЕКВАЗА).
Материал и методы
В группу исследования вошли все лица с диагнозом артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность
(ХСН) и фибрилляция предсердий (ФП), обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам одной из случайно отобранных поликлиник г Рязани в марте-мае 2012 г и включенные в регистр РЕКВАЗА [8]. Размер выборки составил 1642 человек. В исследовании проводился ретроспективный анализ данных амбулаторных карт.
Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики. Статистический анализ проводился с помощью пакета программы Sta-tistica 6.0 (Statsoft Inc., США). Данные представлены в виде медиана (25-75 процентили). Статистическую значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивали при помощи критерия х2 с поправкой Йейтса на непрерывность для таблиц 2x2.
Результаты
Из 1642 пациентов данные об уровне ОХС хотя бы в одном из результатов анализов крови, представленных в амбулаторной карте, были только у 1 271 (77%). Из них количество лиц с выраженной ГХС (ОХС более 6,2 ммоль/л) составило 561 (44%). При этом диагноз гиперлипидемии указан только в 9% амбулаторных карт.
Общая характеристика пациентов с выраженной ГХС представлена в табл. 1. Группу исследования с выраженной ГХС составили лица в возрасте от 33 до 92 лет, 50% из которых были в возрасте от 59 до 75 лет.
Максимальный уровень ОХС в 75% случаев не превышал 7,6 ммоль/л. Самое высокое значение максимального ОХС составило 15,87 ммоль/л. Причем ни у одного из 4 пациентов с уровнем ОХС >10 ммоль/л не был оценен уровень ХС ЛПНП, и только у 1 человека был измерен уровень триглицеридов (ТГ).
Данные об уровне ХС ЛПНП не менее чем из одного анализа крови были представлены в амбулаторных картах только у 39 человек (7%). Максимальные значения уровня ХС ЛПНП составили 4,62 (3,89-5,27) ммоль/л. Самое высокое значение ХС ЛПНП - 6,40 ммоль/л. Уровень ТГ был измерен у 159 человек и составил 1,39 (1,05-1,96) ммоль/л. Самый высокий уровень ТГ - 4,21 ммоль/л.
У большинства исследуемых пациентов с выраженной ГХС (78,4%) была диагностирована ИБС. Почти у всех пациентов с выраженной ГХС была диагностирована АГ (99,1 %), при этом высокий и очень высокий риск был зафиксирован у 83,7%, умеренный риск только у 2,9% и риск не указан у 1 2,5%. У 23,8% больных с выраженной ГХС диагностирован сахарный диабет.
При том, что на последнем визите к врачу 92,5% больных с выраженной ГХС была назначена терапия сердечно-сосудистыми препаратами, статины были рекомендованы только 17,8%. Причем ни одного случая непереносимости статинов в амбулаторных картах не зафиксировано.
Таблица 1. Характеристика пациентов с выраженной ГХС (п=561)
Параметр Значение
Возраст, годы 67 (59-75)
Мужской пол, п (%) 97 (17,3%)
Уровень ОХС в последнем анализе, ммоль/л 6,43 (5,80-7,07)
Уровень ТГ в последнем анализе, ммоль/л 1,39 (1,05-1,96)
Максимальный уровень ОХС, ммоль/л 7,00 (6,56-7,60)
Максимальный уровень ТГ, ммоль/л 1,51 (1,08-2,07)
ИБС, п (%) 440 (78,4)
Инсульт, п (%) 46 (8,2)
Транзиторная ишемическая атака, п (%) 13 (2,3)
Сахарный диабет 1 типа, п (%) 2 (0,4)
Сахарный диабет 2 типа, п (%) 131 (23,4)
АГ, п (%) 556 (99,1 )
Сердечно-сосудистый риск у больных с АГ, п (%):
Умеренный 16 (2,9)
Высокий 73 (13,0)
Очень высокий 397 (70,7)
Не указан 69 (12,5)
УЗИ брахиоцефальных артерий, п (%) 75 (13,4)
Диагноз гиперлипидемии, п (%) 51 (9,1)
Наличие рекомендаций по коррекции хотя бы одного из таких факторов риска, как питание, гиперлипидемия, гиподинамия, п (%) 190 (33,9)
Назначение сердечно-сосудистых препаратов на последнем визите, п (%) 519 (92,5)
Статины, п (%) 100 (17,8)
ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ИБС - ишемическая болезнь сердца; АГ - артериальная гипертензия; УЗИ - ультразвуковое исследование
Распределение больных по действующему веществу назначенного статина представлено на рис. 1. Обращает на себя внимание значительное преобладание лиц, принимающих аторвастатин (82%). Розувастатин был назначен только 5% больным.
При пересчете назначенных доз статинов на дозы аторвастатина было выявлено, что в основном статины
были рекомендованы в дозе 10 (10-20) мг/сут. Распределение больных по дозам статинов в пересчете на дозы аторвастатина представлено на рис. 2. Только одному пациенту был назначен аторвастатин в дозе 40 мг/сут. Ни одному больному с выраженной ГХС, в том числе с наличием ИБС, сахарного диабета 2 типа, не были назначены статины в максимальных дозах.
Из числа лиц, которым были рекомендованы статины, 98% были отнесены к категории больных высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, и только 2% имели умеренный сердечно-сосудистый риск.
По данным амбулаторных карт из тех, кто принимал статины, уровень ХС ЛПНП известен только у 8 пациентов (8%), из них только у 5 (5%) анализ был сделан на фоне терапии статинами [уровень ХС ЛПНП составил 3,43 (3,22-4,62) ммоль/л]. Учитывая, что все эти пациенты имели очень высокий сердечно-сосудистый риск, целевые значения ХС ЛПНП достигнуты у них не были.
У 28,2% больных с выраженной ГХС можно было предполагать наличие наследственной гиперхолестеринемии: 1 55 человек с ОХС >7,5 ммоль/л (включая 10 пациентов с ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л) и 3 пациента с ОХС <7,5 ммоль/л, но с ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л. Среди них только 40 человек (25,3%) получали статины.
Все 100 человек, которым были назначены статины, были консультированы кардиологом, причем среди лиц, принимающих статины, было значимо больше тех, кто посетил кардиолога в течение последних 1-2 лет, по сравнению с теми пациентами, кому не были назначены статины (р<0,001).
Наличие рекомендаций по коррекции хотя бы одного из таких факторов риска как питание, гиперли-пидемия, гиподинамия было зафиксировано в 33,9% амбулаторных карт больных с выраженной ГХС.
Частота проведения ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий больным с выраженной ГХС составила только 13,4%.
Доля от всех больных, принимающих статины, %
Розувастатин
Рисунок 1. Распределение больных по действующему веществу назначенного статина
Доля от всех больных, принимающих статины, %
50
1
40 мг
Рисунок 2. Распределение больных по дозам статинов в пересчете на дозы аторвастатина
0
5 мг
10 мг
Обсуждение
В данном исследовании оценено качество диагностики и лечения пациентов с выраженной ГХС на ам-булаторно-поликлиническом уровне на примере одной из поликлиник г. Рязани.
Согласно европейским рекомендациям (2011), а именно на них следует ориентироваться как на последний документ, который был выпущен на момент проведения исследования, исследование липидного профиля показано всем пациентам с артериальной ги-пертензией, установленным сердечно-сосудистым заболеванием атеросклеротического генеза, сахарным диабетом 2 типа [5]. Более того, для оценки общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при использовании системы SCORE рекомендуется исследовать уровень ОХС (класс рекомендаций I), а в качестве основного показателя липидного обмена при проведении скрининга и оценки сердечно-сосудистого риска, а также при проведении первичной оценки профиля липидов перед началом лечения рекомендуется исследовать уровень ХС ЛПНП (класс рекомендаций I). Следует заметить, что рекомендации последнего российского документа, опубликованного в 2012 г и посвященного диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, соответствуют европейским [4].
В данной работе обращает на себя внимание невысокая частота оценки уровня липидных показателей в амбулаторно-поликлинических условиях, притом, что практически у всех больных, включенных в регистр РЕКВАЗА, диагностирована АГ и/или ИБС [6]. Более того, у основной группы больных был исследован только уровень ОХС. Согласно рекомендациям, уровень ОХС также можно определять, однако этого показателя недостаточно для характеристики дислипидемии перед началом лечения (класс рекомендаций IIb) [4, 5]. В данном исследовании даже среди больных с выраженной ГХС уровень ХС ЛПНП был определен только у 7% исследуемых.
Следует обратить внимание на достаточно высокую распространенность выраженной ГХС: 44% среди всех лиц, у кого оценивался уровень ОХС. В большинстве случаев выраженная ГХС выявлена у лиц высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, при этом терапия статинами была назначена только в 1 7,8% случаев. При наличии высокого и очень высокого сердечнососудистого риска вне зависимости от уровня ХС ЛПНП абсолютно показана терапия статинами, но и в случае умеренного сердечно-сосудистого риска, когда еще не развилось сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического генеза, следует рассмотреть назначение терапии статинами, при этом, чем выше уровень ХС ЛПНП, тем больше доказательной базы, обосновывающей такую тактику [4, 5]. Наличие повышения ОХС
>7,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л требует исключения наследственной формы гиперлипидемии. В данном исследовании таких пациентов было 28,2%, что говорит о том, что треть пациентов потенциально может иметь наследственную гиперхолестеринемию, а, следовательно, должна быть отнесена к категории высокого сердечно-сосудистого риска, что требует немедленного назначения гиполипидемической терапии. В данной группе пациентов только 25% получали статины.
В исследовании выявлено, что даже в тех случаях, когда статины были назначены, дозы были умеренными и не позволяли достичь целевых значений уровня ХС ЛПНП. Уровень ХС ЛПНП на фоне терапии был измерен только у 5% лиц, принимающих статины. Согласно европейским рекомендациям в качестве основной цели терапии рекомендуется уровень ХС ЛПНП (класс рекомендаций I), в то же время уровень ОХС должен рассматриваться в качестве цели терапии в случае невозможности анализа липидных фракций (класс рекомендаций IIa) [4, 5].
Крайне низкая частота наличия в амбулаторных картах диагноза «гиперлипидемия» также свидетельствует о недостаточном внимании со стороны врачей первичного звена к проблеме нарушений липидного обмена и их влиянии на течение сердечно-сосудистых заболеваний.
Надо заметить, что, по крайней мере, половина пациентов с выраженной гиперхолестеринемией была пожилого возраста, весомую долю больных составили лица старческого возраста. Назначение статинов в старческом возрасте вызывают у врачей большие опасения. Действительно, на сегодняшний день назначение статинов лицам старше 80 лет не подтверждено ни одним рандомизированным клиническим исследованием [9], в данной клинической ситуации вопрос должен решаться индивидуально. Европейские рекомендации свидетельствуют о том, что пациентам пожилого возраста статины назначать следует, но терапию следует начинать с низких доз, постепенно увеличивая дозу до достижения целевого уровня липидов [5].
Изменение образа жизни (снижение веса, соблюдение гиполипидемической диеты, физическая активность) - первый шаг к снижению уровня холестерина крови. В данном исследовании внимание только трети пациентов, согласно данным амбулаторных карт, было акцентировано на немедикаментозной коррекции факторов риска.
Всем лицам с выраженной ГХС показано проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий [7], при этом в данной работе получено, что исследование было проведено только 13,4% больных.
Результаты проведенной работы показали недостаточную осведомленность врачей первичного звена в содержании современных рекомендаций по диаг-
ностике и лечению гиперлипидемий. Как показывают исследования зарубежных авторов, образовательные программы для врачей могут улучшить ситуацию [10]. Возможно, низкая эффективность диагностики и лечения больных с выраженной гиперхолестеринемией связана и с тем, что в российских рекомендациях не представлена четкая градация уровней ОХС и ХС ЛПНП в зависимости от сердечно-сосудистого риска. Большую помощь в работе врачей могут оказать только что опубликованные рекомендации по диспансерному наблюдению больных хроническими неинфекционными заболеваниями, в которых даны практические рекомендации по обследованию больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития, в том числе - по обследованию нарушений липидного обмена [11].
Заключение
Оценка качества обследования и лечения больных с выраженной ГХС на амбулаторно-поликлиническом уровне выявила наличие выраженной гиперхолестеринемии у 44% лиц с сердечно-сосудистыми заболе-
Литература
1. World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization; 2002. Available at: http://www.who.int/entity/whr/2002/ en/whr02_en.pdf?ua=1. Accessed by 06/12/2014.
2. Nelson RH. Hyperlipidemia as a risk factor for cardiovascular disease. Prim Care 2013;40(1):195-21 1.
3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364(9438):937-52.
4. Diagnosis and correction of lipid disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis. Russian recommendations (V revision). Ateroskleroz i Dislipidemii 2012; 4 (9): 5-53. Russian (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр). Атеросклероз и Дислипидемии 2012 ;4 (9): 553).
5. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011 ;217(1): 3-46.
6. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 1 06:31 43-421.
7. Diagnostics and correction of lipid disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis. Russian recommendations (IV revision). Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2009; 8 (6) suppl 3: 158. Russian (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр). Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2009;8(6) Приложение 3: 1-58).
ваниями, а также низкое качество диагностики и лечения этих больных. Диагноз гиперлипидемии был указан только в 9% амбулаторных карт. Наличие данных одного и более анализов крови с результатом уровня ХС ЛПНП было выявлено в амбулаторных картах только 7% больных. К высокому и очень высокому сердечнососудистому риску были отнесены 83,7% больных с выраженной ГХС, при этом статины были рекомендованы только 17,8%. В основном статины были рекомендованы в умеренных дозах, только одному пациенту был назначен аторвастатин в дозе 40 мг/сут. Лишь у 5% больных, принимающих статины, был исследован уровень ХС ЛПНП на фоне терапии, целевые значения ХС ЛПНП достигнуты у них не были.
Повышение соответствия рекомендациям по диагностике и лечению гиперлипидемий - весьма важный и реально осуществимый резерв улучшения оказания помощи больным с выраженной гиперхолестеринемией.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
8. Ищнеыщм SA, Jakushin SS, Martsevich SY et al. Register outpatient cardiovascular disease in the Ryazan region (REKVAZA): basic tasks, the experience of creation and the first results. Ration Pharmacother Cardiol 2013; 9 (1): 4-14. Russian (Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., и др. Амбулатор-но-поликлинический регистр кардиоваскулярных заболеваний в Рязанской области (РЕКВАЗА): основные задачи, опыт создания и первые результаты. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2013;9(1):4-14).
9. Strandberg TE, Kolehmainen L, Vuorio A. Evaluation and treatment of older patients with hypercholesterolemia: a clinical review. JAMA 2014;312(1 1):1 136-44.
10. Arcoraci V, Santoni L, Ferrara R, et al. Effect of an educational program in primary care: the case of lipid control in cardio-cerebrovascular prevention. Int J Immunopathol Pharmacol 2014;27(3):351 -63.
11. Boytsov SA, Chuchalin AG, eds. Dispensary observation of patients with chronic non-communicable diseases and patients with a high risk of their development. Methodical recommendations. Moscow: 2014. Available at: http://www.gnicpm.ru/userfiles/диспансерное%...pdf. Accessed by 06/12/2014. Russian (Бойцов С.А., Чучалин А.Г, редакторы. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. М.: 2014. Доступно на: http://www.gnicpm.ru/userfiles/диспансер-ное%..^. Проверено 06.12.2014).
Поступила: 28.1 1.2014 Принята в печать: 03.1 2.2014
