CC BY
136
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
зывают на необходимость включения рака легкого в круг дифференциальной диагностики болезней дыхательной системы у лиц моложе 50 лет в амбулаторной практике.
Результаты проведенного исследования целесообразно использовать при планировании скрининговых (профилактических) осмотров как работающего, так и всего населения для формирования групп повышенного онкологического риска. На втором эта-
ЛИТЕРАТУРА:
пе скрининга могут быть проведены исследования генетических факторов риска рака легкого (ряда мутаций сывороточных и эритроцитарных ферментов, онкомаркеров). Таким образом, появляется возможность проведения первичной профилактики и ранней диагностики рака легкого, повышения эффективности его лечения и увеличения продолжительности жизни как здоровых, так и больных этим серьезным заболеванием.
1. Мерабишвили, В.М. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) /В.М. Мерабишвили, О.Т. Дятченко //Практ. онкология. - 2000. - Т. 3. - С. 3-7.
2. Reis, L.A.G. SEER cancer statistics review, 1975-2000: National Cancer Institite /L.A.G. Reis, M.P. Eisner, C.L. Kosary. - N.-Y., 2004.
3. Brien, P.J. Chemical carcinogenesis, mutagenesis and teratogenesis /P.J. Brien, B.F. Hales, P.D. Josephy //Can. J. Physiol. Pharm. - 1996. - V. 74(5). - P. 565-571.
4. Goodman, G.E. Lung cancer: prevention of lung cancer /G.E. Goodman //Thorax. - 2002. - V. 57. - P. 994-999.
5. Hung, R.J. CYP1A1 and GSTM genetic polymorphisms and lung cancer risk in Caucasian nonsmokers: a pooled analysis /R.J. Hung, P. Boffetta, J. Broc-kmoller //Carcinogenesis. - 2003. - V. 24. - P. 875-882.
6. Thorsteinsdottir, J. Familial risk of lung carcinoma in the Icelandic population /J. Thorsteinsdottir, P. Gudbjartsson //JAMA. - 2004. - V. 292, N 24.
7. Jyoti, D. Patel. Lung Cancer in Women /Jyoti D. Patel //J. Clin. Oncol. - 2005. - V. 14. - P. 3212-3218.
8. Kreuzer, M. Lung cancer in young females /M. Kreuzer, H.E. Wichmann //Eur. Respir. J. - 2001. - V. 17(6). - P. 1333.
9. Mattson, M.E. What are the odds that smoking will kill you? /M.E. Mattson, E.S. Pollack, J.W. Cullen //Am. J. Public Health. - 1987. - V. 77. - P. 425-431.
10. Schwartz, Ann G. Genetic predisposition to lung cancer /Schwartz Ann G. //Chest. - 2004. - V. 125(5). - P. 86-89.
11. Избранные лекции по клинической онкологии /под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М., 2000. - С. 297-331.
12. Альбом, А. Введение в современную эпидемиологию /А. Альбом, С. Норелл. - Таллин, 1996. - 115 с.
13. Гланц, С. Медико-биологическая статистика /Гланц С. - М., 1992. - С. 139-150.
14. Imyanitov, E.N. Searching for cancer-associated gene polymorphisms: promises and obstacles /E.N. Imyanitov, A.V. Togo, K.P. Hanson //Cancer Lett. -2004. - V. 204. - P. 3-14.
О
Трубачева А.В., Анищенко В.В., Долгих В.Т., Кузнецов Ю.В.
Новосибирский государственный медицинский университет,
г. Новосибирск
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Проведено ретроспективное изучение возможностей диагностического алгоритма и малоинвазивных способов лечения пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести. Установлено, что УЗ-исследование у пациентов с панкрео-некрозом легкой степени тяжести является ведущим диагностическим методом.
Наиболее оптимальным сроком для достоверной диагностики заболевания при первичном УЗ-исследовании является срок 2,5-3 суток от начала заболевания. Лапароскопия с осмотром поджелудочной железы позволяет сочетать диагностику и лечение. В большей части случаев прямой осмотр поджелудочной железы позволяет установить характер поражения поджелудочной железы и его приблизительный масштаб.
У пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики масштаба и характера поражения поджелудочной железы.
Ключевые слова: острый панкреатит; панкреонекроз; диагностика; лечение; ультразвуковая диагностика; компьютерная томография.
Trubacheva A.V., Anishchenko V.V., Dolgikh V.T., Kuznetsov Y.V.
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk Omsk State Medical Academy, Omsk
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH PANCREATONECROSIS OF MILD CASE
Retrospective research of diagnostic algorithm and low-invasive ways of treatment opportunities in patients with mild pancreonecrosis was performed. It was established that US-examination of patients with mild pancreonecrosis is a leading diagnostic method.
О'Йййя#ma
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 2 2014
31
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
The most suitable time period for reliable diagnostics of the disease at primary US-examination is 2,5-3 days from its onset. Laparoscopy with pancreas examination permits to combine proper diagnostics and treatment. Direct pancreas examination in most cases allows establishing character and degree of pancreas lesion.
In patients with mild pancreonecrosis computer tomography is a highly-informative method of diagnostics used for character and degree of pancreas lesion detection.
Key words: pancreonecrosis: diagnostics; treatment; ultrasound examination; computer tomography.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита сложна и не всегда точна [1-5]. На современном этапе развития медицины для улуч-диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс инструментальных методов, включающий ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), транскутанные пункции зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроградную панкреатохоланги-ографию [6-9]. Однако ни один из данных методов не дает надежного диагностического результата [1, 10, 11]. В этой связи цель работы — исследовать возможности диагностического алгоритма и малоинвазивных способов лечения пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено ретроспективное исследование возможностей алгоритма диагностики и малоинвазивных способов лечения у 32 пациентов (17 мужчин и 15 женщин) с панкреонекрозом легкой степени тяжести, лечившихся в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 2 г. Омска в период с 2005 по 2009 гг. Средний возраст пациентов — 47,1 ± 12,87 лет. Выжили 30 пациентов (93,8 %), погибли двое (6,2 %) в возрасте 75 лет и 81 года.
Всем пациентам выполнен диагностический комплекс исследований, включавший динамическое УЗ-исследование, компьютерную томографию, лапароскопию. Динамически оценивали тяжесть общего состояния по шкале Краснорогова В.Б., при этом данные, полученные при диагностическом обследовании, сопоставляли с интраоперационными и/или патологоанатомическими находками.
УЗ-исследование проводили с использованием Alo-ka-SSD-500; КТ-исследование выполняли на мультиспиральном томографе AQUILION-64 TOSHIBA и «ffiachi-Presto» со 2-х суток заболевания, а при необходимости повторяли в динамике. Лапароскопию выполняли пациентам в срок от 2 до 8 суток с начала заболевания при нарастании интоксикации и появлении свободной жидкости в сальниковой сумке и в брюшной полости, по данным УЗИ и/или КТ-исследований. Во всех случаях широко рассекали
Корреспонденцию адресовать:
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич,
644043, г. Омск, ул. Ленина, 12,
ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. Тел.: 8 (3812) 23-03-78; +7-913-155-28-60 E-mail: prof_dolgih@mail.ru
желудочно-ободочную связку и осматривали переднюю поверхность поджелудочной железы с последующим дренированием сальниковой сумки одним сквозным дренажом или 2 дренажами. Традиционно дренировали брюшную полость, при желчной гипертензии устанавливали холецистостому.
Согласно регламентирующим положениям Хельсинкской Декларации всемирной медицинской ассоциации перед обследованием и лечением каждому пациенту в доступной форме было сообщено о характере предстоящего исследования и получено информированное согласие пациента на участие в исследовании. Форма информированного согласия и само исследование были одобрены этическим комитетом Омской государственной медицинской академии (выписка из протокола № 48, заседание от 19 декабря 2011 года).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистических программ STATISTICA 6, BIOSTAT 2008. Полученные данные при нормальном распределении записывали при помощи среднего значения (М) и стандартного отклонения (о), при асимметричном распределении (ненормальном) при помощи медианы (Ме), нижний квартиль (LQ25) и верхний квартиль (HQ75). Для определения различий в группах между собой и в сравнении с нормой использовали дисперсионный анализ и его непараметрические аналоги при ненормальном распределении данных. Нормальность распределения определялась критериями Колмогорова-Смирнова/Лиллифорса, Шапиро-Уилка, Д’Агостино. Статистические различия в группах определялись дисперсионным анализом, критерием Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса. Качественные признаки оценивались точным критерием Фишера или таблицей сопряженности х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе пациентов с острым панкреатитом легкой степени тяжести ультразвуковое исследование
на первой неделе заболевания было проведено 81 раз. Тяжесть поражения железы оценивали по выявлению эхо-признаков деструкции железы: увеличению размеров поджелудочной железы, неоднородности контуров, снижению эхогенности, появлению гиперэхогенных включений и жидкостных включений, свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке. Данные, полученные при УЗ-исследова-нии, сравнивались с интраоперационными находками, обнаруженными во время лапароскопии.
У 20 пациентов уже при первом УЗ-исследова-нии были обнаружены основные эхо-признаки ост-
32
T. 13 № 2 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
рого деструктивного панкреатита: увеличение размеров железы, нечеткость контуров, неоднородность структуры, свободная жидкость в брюшной полости и свободная жидкость в сальниковой сумке. В динамике у этих пациентов при УЗ-исследовании выявлялись признаки прогрессирования процесса: увеличение количества жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке и размеров железы, появление гипоэхогенных участков железы, отграниченных участков жидкости в сальниковой сумке. Отрицательная динамика выявленных изменений при УЗ-исследова-нии, совместно с клинической картиной и нарастанием тяжести интоксикации, служили показанием к лапароскопическому дренированию сальниковой сумки, брюшной полости (табл.). Обнаруженные интраоперационные находки соответствовали данным, полученным при УЗ-исследовании.
Во всех случаях при лапароскопии определяли размеры желчного пузыря, признаки воспаления стенки желчного пузыря и конкременты в нем, размеры холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, наличие конкрементов в желчных протоках, что обуславливало желчную гипертензию, служившую показанием к наложению эндоскопической холецистостомы и выполнению эндоскопической папиллосфинктерото-мии. Дополнительно устанавливали наличие свободной жидкости и ее уровень в плевральных полостях с определением при необходимости точки пункции плевральной полости.
В 12 случаях при первичном УЗ-исследовании эхо-признаки острого деструктивного панкреатита не обнаруживались и/или они не соответствовали данным, полученным при лапароскопической операции. В частности, у 11 пациентов при первичном УЗ-ис-следовании не выявлено увеличения размеров железы и неоднородности эхо-структуры, не обнаружена жидкость в свободной брюшной полости, хотя интра-операционно количество жидкости превышало 500 мл. В 1 случае осмотр поджелудочной железы был невозможен из-за выраженного метеоризма. При повторном УЗ-исследовании у 7 пациентов установлены основные эхо-признаки острого деструктивного панкреатита. В 5 случаях диагноз панкреонекроза установлен при проведении лапароскопической операции.
Рассчитаны средние сроки проведения первичного УЗ-исследования у пациентов легкой степени тяжести от начала заболевания Ме = 1,0 сутки (0,5-2,5). В случаях эффективного первичного УЗ-исследова-ния оно составило Ме = 2,37 суток (1,6-3,0) от начала заболевания, а в случаях неэффективного первичного УЗ-исследования время от начала заболевания составляло Ме = 0,75 суток (0,1-2,0).
Таким образом, полученные результаты определяют оптимальные сроки исследования и убедительно доказывают, что достоверность УЗ-исследования объективно зависит от сроков его проведения. УЗ-исследование, проведенное до 2,5 суток от начала заболевания, нередко малоинформативно, что связано
Таблица
Результаты применения различных методов диагностики при лечении пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести
Сроки
Вид исследования Количество пациентов Количество исследований выполнения от начала Сроки от госпитализации
заболевания
УЗИ исследование до операции (первичное): 32 81
- информативное 20 20 (62,5 %) Ме - 2,37 (1,6-3,0) Первый час
- малоинформативное 12 12 (37,5 %) Ме - 0,75 (0,1-2,0) Первый час
Послеоперационное УЗИ: 32 61 Ме 10 (5-17)
- информативное 30 59 (96,7 %) 3-
- малоинформативное 2 2 (3,3 %)
Лапароскопия 32 32 (100 %) 4,4 ± 2,21 2,3 ± 0,98
Осложнения лапароскопии: 6 (18,7 %)
- кровотечения 3 (9,4 %)
- не обнаружен некроз 1 (3,12 %)
- спаечный процесс и/или инфильтрат в сальниковой сумке 2 (6,25 %)
Компьютерная томография: 32 14 (43,7 %) 11,9 ± 5,36 9,4 ± 4,31
- информативная 12 (85,7 %)
- неинформативная 2 (14,3 %)
Сведения об авторах:
ТРУБАЧЕВА Алла Васильевна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра общей хирургии, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: trubacheva2008@mail.ru
АНИЩЕНКО Владимир Владимирович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии последипломного образования, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: avv1110@yandex.ru
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск, Россия.
КУЗНЕЦОВ Юрий Владимирович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра хирургии, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: uvk166@mail.ru
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 2 2014
33
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
с поздним развитием эхо-признаков деструктивного поражения поджелудочной железы при панкреонек-розе (критерий Манна-Уитни р = 0,026). Еще одной объективной причиной снижения качества обследования при панкреонекрозе служит выраженный парез желудочно-кишечного тракта, который нередко сопровождает некротизирующий панкреатит, значительно повышает информативность УЗ-исследований, повторенных в динамике наблюдения.
При панкреатите легкой степени тяжести отрицательная динамика симптомов по УЗИ служила одним из показаний к проведению лапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и желчного пузыря. В послеоперационном периоде проводился УЗ-мониторинг за состоянием поджелудочной железы, сальниковой сумки и брюшной полости. Всего в послеоперационном периоде проведено 61 исследование у 32 пациентов. Отмечено, что в ранние сроки после лапароскопического вмешательства (1-3 суток) УЗ-исследование в половине случаев оказалось неинформативным, что было связано с наличием газа в брюшной полости.
В более позднее время появление отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке служило показанием для проведения компьютерной томографии и повторных оперативных вмешательств. У 14 пациентов в позднем послеоперационном периоде при проведении УЗ-исследования обнаружены различные по локализации и размерам жидкостные образования в проекции поджелудочной железы и забрюшинном пространстве. В 12 случаях из 14 данные УЗ-исследования подтверждены результатами компьютерной томографии и интраоперационными находками. У остальных пациентов УЗ-исследование в послеоперационном периоде не выявило признаков продолжающейся деструкции. Среднее время проведения УЗИ после операции составило Ме = 10 суток (5-17). Из 61 УЗ-исследования на второй-третьей неделе заболевания малоинформативными оказались исследования в двух случаях. В подавляющем большинстве случаев УЗИ в позднем периоде высоко информативно (96,72 %).
УЗ-исследование у пациентов с острым панкреатитом легкой степени тяжести применяли также и как лечебный метод. Трижды были пунктированы отграниченные жидкостные образования под УЗ-контро-лем в проекции сальниковой сумки (ложные кисты). Проведенная пункция жидкостного образования в одном случае оказалась успешной, был установлен дренаж, содержимое кисты дренировали в течение 7 суток, а затем дренаж был удален. При контрольной
компьютерной томографии после лечения отграниченных образований в сальниковой сумке не выявлено.
В одном случае попытка дренировать кисту сальниковой сумки была безуспешной, образование санировано лапароскопически с установкой в полость кисты дренажа. Еще в одном случае при УЗ-иссле-довании обнаружено жидкостное образование над головкой поджелудочной железы, при пункции которого отделяемого не было получено. Контрольная компьютерная томография выявила отграниченное скопление жидкости в забрюшинном пространстве за головкой поджелудочной железы. В этом случае открытым доступом в правом подреберье, после иммобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, был вскрыт абсцесс в забрюшинном пространстве.
Таким образом, УЗ-исследование у пациентов с деструктивным панкреатитом легкой степени тяжести является ведущим методом диагностики. Уже в течение первых суток заболевания появляются основные эхо-признаки деструкции железы. Наиболее оптимальным сроком для достоверной диагностики заболевания при первичном УЗ-исследовании является срок 2,5-3 суток от начала заболевания. Динамический мониторинг поджелудочной железы повышает диагностическую ценность метода, но в раннем периоде заболевания не позволяет установить характер и распространенность деструктивного процесса в поджелудочной железе. Информационная ценность этого метода повышается в более позднем периоде заболевания — периоде, характеризующемся появлением парапанкреатических инфильтратов, отграниченных жидкостных образований в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве. Кроме того, существует возможность применения этого метода и для лечебных целей. Учитывая безопасность и возможность многократного повторения, УЗ-исследование у пациентов с панкреонекрозом лёгкой степени тяжести следует считать основным диагностическим методом. Показания к выполнению компьютерной томографии в этой группе пациентов должны определяться с учетом данных, полученных при предварительном УЗ-исследовании.
Лапароскопия проведена всем пациентам в группе. Во всех случаях эндоскопически была вскрыта сальниковая сумка широким рассечением желудочноободочной связки и осмотрена поджелудочная железа. Определены количество и характер выпота в сальниковой сумке, сохранность дольчатой структуры железы, распространенность геморрагического пропитывания железы, наличие и количество бляшек некроза на передней поверхности железы, локализация
Information about authors:
TRUBACHEVA Alla Vasilyevna, candidate of medical sciences, assistant, general surgery department, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: trubacheva2008@mail.ru
ANISHCHENKO Vladimir Vladimirovich, doctor of medical sciences, professor, head of surgery department of FAT & PDD, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: avv1110@yandex.ru
DOLGIKH Vladimir Terentyevich, doctor of medical sciences, professor, head of pathophysiology department with course of clinical pathophysiology, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
KUZNETSOV Yury Vladimirovich, candidate of medical sciences, assistant, surgery department, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: uvk166@mail.ru
E
34
T. 13 № 2 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
и размеры очагов черного цвета (участки некроза) на передней поверхности железы (табл.).
В брюшной полости оценивали количество и характер выпота, после его эвакуации из брюшной полости осматривали боковые каналы живота, при обнаружении геморрагического забрюшинного пропитывания мобилизовали селезеночный угол ободочной кишки и рассекали брюшину по левому боковому флангу живота. Все оперативные вмешательства проводили у пациентов после неэффективного консервативного лечения в условиях реанимационного отделения при нарастании тяжести интоксикационного синдрома и отрицательной УЗ-динамике в период от 1,5 до 4 суток после госпитализации и на 2-10-е сутки от начала заболевания. Среднее время проведения операции от момента госпитализации пациента — 2,35 ± 0,98 суток, от начала заболевания — 4,42 ± 2,21 суток.
У 26 пациентов оперативное вмешательство проходило стандартно, поджелудочная железа осмотрена во всех отделах, оперативное вмешательство закончено дренированием брюшной полости и сальниковой сумки (одним сквозным дренажом или 2 дренажами). В 3-х случаях рассечение желудочно-ободочной связки было осложнено интенсивным кровотечением, в
2-х случаях кровотечение остановлено лапароскопи-чески. В одном случае выполнен минидоступ и остановка кровотечения была проведена открыто. В 2-х случаях обнаружена выраженная ограниченная инфильтрация и выбухание желудочно-ободочной связки, которая была расценена как формирующийся омен-тобурсит. В связи с этим, в проекции инфильтрата был выполнен минидоступ и вскрыт оментобурсит. В обоих случаях время оперативного вмешательства превышало 7 суток от момента госпитализации.
Практически всегда деструкция железы локализуется по передней поверхности железы, поэтому установление деструктивного характера поражения железы при осмотре передней поверхности железы при лапароскопии всегда позволяет установить правильный диагноз. В одном случае некроз располагался по задней поверхности железы и не был установлен при прямом осмотре поджелудочной железы при лапароскопии. В этом случае в брюшной полости и сальниковой сумке было обнаружено небольшое количество серозного выпота. Широко вскрыта сальниковая сумка, осмотру доступна практически вся железа, отмечен выраженный отек железы, но дольчатая структура железы сохранена, единичные бляшки некроза на передней поверхности железы. В послеоперационном периоде прогрессивно отмечался рост интоксикации и балльной оценки тяжести пациентки. Неоднократно выполнялось УЗ-исследование: очагов деструкции в железе и забрюшинной клетчатке не обнаружено. При релапароскопии обнаружено увеличение инфильтрации поджелудочной железы, а очагов деструкции не было. На 16-е сутки выполнено КТ-исследование, обнаружена выраженная забрюшин-ная инфильтрация в проекции тела и хвоста поджелудочной железы и абсцесс в проекции тела железы в забрюшинном пространстве. Открытым левоподреберным доступом вскрыт гнойник за железой, про-
ведено дренирование забрюшинного пространства поясничным доступом.
У 20 пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести лапароскопия была единственным и эффективным методом оперативного лечения. У 12 пациентов в различные периоды времени были выполнены санационные вмешательства по поводу различных гнойных осложнений деструктивного панкрео-некроза.
Компьютерная томография в группе пациентов с деструктивным панкреатитом легкой степени тяжести выполнена 14 пациентам в сроки 11,9 ± 5,36 суток от начала заболевания. Во всех случаях показанием к проведению КТ было подозрение на образование абсцессов в сальниковой сумке и/или забрюшинном пространстве по данным УЗ-исследования, нарастание тяжести интоксикационного синдрома, появление лихорадки. В этих случаях данные компьютерной томографии определяли показания к санации, характер (традиционное вмешательство или минидоступ) и локализацию доступа. В 12 случаях КТ-исследо-вание оказалось высокоинформативным, и в 10 случаях при повторных санационных вмешательствах обнаружены отграниченные абсцессы, выявленные при КТ-исследовании. В 2-х случаях проведенное КТ не обнаружило определяемых при УЗ-исследовании абсцессов сальниковой сумки, что позволило в дальнейшем избежать у этих пациентов повторных оперативных вмешательств. В 2-х случаях КТ-исследо-вание оказалось малоинформативным, обнаруженные абсцессы в проекции сальниковой сумке не были выявлены при повторном минидоступном вмешательстве (табл.).
Данные компьютерной томографии учитывали при планировании характера и локализации доступа, что в дальнейшем способствовало успешному лечению у пациентов. Так, при полученных данных о распространенной забрюшинной инфильтрации слева сана-ционное вмешательство проводили широким левоподреберным доступом с дополнительным доступом в поясничной области (один случай). При обнаружении абсцесса в забрюшинном пространстве за головкой железы осуществляли правоподреберный доступ и мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру (2 случая). У 3-х пациентов многократные санации проведены из минидоступов, и локализация доступа основывалась на данных КТ-исследования. У 2-х пациентов минидоступная санация не была успешной, и в дальнейшем потребовался переход на традиционный доступ.
Таким образом, у пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики масштаба и характера поражения поджелудочной железы. Данные, полученные при КТ-исследовании, позволяют планировать дальнейшую хирургическую тактику, но, к сожалению, КТ не всегда позволяет достоверно определить стадию инфицирования отграниченных жидкостных образований. КТ-исследо-вание в группе проведено лишь у 43,75 % пациентов и в поздние сроки заболевания. Высокая стоимость
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 2 2014
35
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
КТ с контрастным усилением ограничило использование КТ у пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести. КТ-исследования в этой группе были проведены по строгим показаниям и после предварительных данных УЗ-исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
УЗ-исследование у пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести является ведущим диагностическим методом. Уже в течение первых суток заболевания выявляются основные эхо-признаки деструкции в железе. Наиболее оптимальный срок для достоверной диагностики заболевания при первичном УЗ-исследовании — 2,5-3 суток от начала заболевания. Динамический мониторинг поджелудочной железы повышает диагностическую ценность метода. Информационная ценность УЗ-исследования повышается в более поздний период заболевания — период, харак-
ЛИТЕРАТУРА:
теризующийся появлением парапанкреатических инфильтратов, отграниченных жидкостных образований в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве. Лапароскопия с осмотром поджелудочной железы позволят сочетать диагностику и лечение. В большей части случаев прямой осмотр поджелудочной железы позволяет установить характер поражения поджелудочной железы и приблизительный масштаб. В редких случаях осмотреть железу не удается из-за спаечного процесса в сальниковой сумке или выраженной инфильтрации желудочно-ободочной связки. В единичных случаях причиной малой информативности метода для диагностики характера и масштаба поражения железы может служить локализация процесса на задней поверхности железы. Компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики масштаба и характера поражения поджелудочной железы у пациентов с панкрео-некрозом легкой степени тяжести.
1. Багненко, С.Ф. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) /С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Красногоров //Анналы хир. гепа-тол. - 2006. - Т. 11, № 1. - С. 60-66.
2. Бенсман, В.М. Выбор тактических решений в хирургии крупноочагового инфицированного панкреонекроза /В.М. Бенсман, Ю.П. Савченко, И.В. Голиков //Хирургия. - 2013. - № 4. - С. 38-42.
3. Валеев, А.А. Оценка тяжести состояния больных с острым деструктивным панкреатитом при выборе тактики лечения /А.А. Валеев //Казан. мед. журн. - 2013. - № 5. - С. 633-639.
4. The Atlanta classification of acute pancreatic revisited /T.L. Bollen, van H.C. Santvoort, M.G. Besselink et al. //Br. J. Surg. - 2008. - V. 95, N 1. - P. 6-21.
5. Frossard, J.L. Acute pancreatitis /J.L. Frossard, M.L. Steer //Lancet. - 2008. - V. 371. - P. 143-152.
6. Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения /М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, А.А. Ашимова и др. //Инфекции в хирургии. -2012. - № 2. - С. 21-25.
7. Красильников, Д.М. Оптимизация хирургического лечения больных панкреонекрозом /Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Бородин М.А. //Анналы хир. гепатол. - 2011. - № 1. - С. 66-71.
8. Диагностика и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе /В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бруневич и др. //Рос. мед. журн. - 2006. - № 5. - С. 9-14.
9. Острый деструктивный панкреатит: этиология, классификация, особенности течения /Г.Р. Самигулина, Е.А. Спиридонова, Е.В. Ройтман и др. //Вестн. интенс. терапии. - 2012. - № 4. - С. 1013.
10. Оптимизация диагностики и хирургического лечения деструктивного панкреатита /П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Д.А. Минеев и др. //Эндос-копич. хир. - 2013. - № 5. - С. 3-10.
11. De-Madaria, E. The Dynamic nature of fluid resuscitation in acute pancreatitis /E. De-Madaria, J. Martinez, M. Perez-Mateo //Clin. Gasrtoenterol. Hepatol. - 2012. - V. 10, N 1. - P. 95-96.
<3
Барабанова Н.А., Вербовой А.Ф., Вербовая Н.И.
Самарский государственный медицинский университет,
ООО «Центр «Диабет», г. Самара
СОДЕРЖАНИЕ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Предмет исследования - обследованы 25 женщин с сахарным диабетом (СД) 2 типа (средний возраст 57,24 ± 1,22 лет).
У больных была диагностирована ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность. Пациентки получали пероральные сахароснижающие препараты.
ПОКАЗАТЕЛИ У ЖЕНЩИН
36
T. 13 № 2 2014
Medicine
in Kuzbass
ОЛ&Эицина
в Кузбассе
