Диагностика и лечебная тактика при кровотечениях из язвенных поражений желудочно -кишечного тракт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

случаи из практики

© дашиев ц.д., Плеханов а.н., золбоот л., киселев п.м., намханов в.в., товаршинов а.и. — 2009

диагностика и лечебная тактика при кровотечениях из язвЕнных поражений

желудочно-кишечного тракта

Ц.Д. Дашиев1, А.Н. Плеханов1,2, Л. Золбоот, П.М. Киселев, В.В. Намханов, А.И. Товаршинов1,2 ('Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ, ректор — д.п.н., проф. член-корр. РАО С.В. Калмыков;

2Бурятский филиал НЦрВХ СО РАМН, г. Улан-Удэ, директор — д.м.н. Цыбиков Е.Н.;

'Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД»)

Резюме. В данной статье приведен опыт диагностики, консервативного и хирургического лечения кровотечений язвенной этиологии. Эндоскопическое воздействие на источник кровотечения из поверхностных поражений является эффективным методом гемостаза. Отмечены показания к хирургическому лечению и его результаты.

ключевые слова: язвенная болезнь, кровотечения, лечение.

diagnostics and medical tactics at bleedings from ulcer lesions of the gastroenteric tract

T.D. Dashiyev1, A.N. Plekhanov1,2, L. Zolbohot, P.M. Kiselev, V.V. Namkhanov, A.I. Tovarshinov1,2

('Buryat State University, Ulan-Ude;

2Buryat Branch of SCRRS SB RAMS, Ulan-Ude;

'Departmental Clinical Hospital on the Railway Station "Ulan-Ude", Ulan-Ude)

Summary. In the article the experience of diagnostics, conservative and surgical treatment of bleedings of ulcer ethiology is presented. Endoscopic influence on a source ofbleeding from superficial lesions is an effective hemostatic method. Indications to surgical treatment and his results are marked.

Key words: stomach ulcer, bleedings, treatment.

Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в экономически развитых странах, которую нередко связывают с уменьшением частоты распространенности Helicobacter pylori, благодаря широкому проведению антихеликобактерной терапии язвенной болезни и хронического гастрита, повышению экономического уровня жизни людей, частота возникновения различных осложнений, прежде всего появления кровотечений, составляет 5-10% случаев.

Цель работы: исследование частоты осложнений язвенной болезни (ЯБ), продемонстрировать возможности эндоскопической диагностики и лечения при кровотечении из язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), эффективности стационарного лечения больных с язвенными кровотечениями.

материалы и методы

Проведен анализ историй болезни больных, поступивших в Отделенческую клиническую больницу на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД» по поводу осложненных форм ЯБ и результаты диагностической и лечебной эзофа-гогастродуоденоскопии (ЭГДС) при кровотечении из острых поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

Кровотечения у больных язвенной болезнью значительно чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, при длительности заболевания язвенной болезнью более 5 лет. Основные причины образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть источником кровотечения, по наблюдениям некоторых исследователей, — инфекция НР, прием больными нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и гиперсекреция соляной кислоты, выделяемой обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.

Показанием к проведению неотложной ЭГДС считаем подозрение на острое кровотечение из ВОПТ. Эндоскопическое исследование проводим круглосуточно. У большинства больных ЭГДС выполнена в первые 6 часов их пребывания в клинике. Подготовка к исследованию включала стандартную премедикацию и промывание желудка холодной водой.

Результаты и обсуждение

За 3 года поступило 451 больных ЯБ, что составило 6,4% от всех госпитализированных больных. Соотношение количества больных ЯБ желудка (ЯБЖ) и ЯБ луковицы двенадцатиперстной кишки (ЯБЛДПК) составило 1:2. С осложненным течением поступило 24% от общего числа пациентов (108 человек). Кровотечения составили большую часть всех осложнений — 66,0%. Второе место по частоте возникновения осложнений занимает прободение язвы (30,0%). Стеноз и малигни-зация не встречались. Летальность наблюдалась только при осложненном течении ЯБ и составила 3,7%. Эффективность лечения была рассмотрена у 38 больных, госпитализированных с язвенным кровотечением. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1, половина больных была в возрасте 55 и старше. Около 8,0% больных имели отягощенный язвенный анамнез. Сопутствующая патология встречалась у 40,0% пациентов. С признаками активного кровотечения поступило 18,0% больных. У 53,0% больных обнаруживались язвенные дефекты с неактивным кровотечением. В 29,0% случаев эндоскопическая картина была без признаков кровотечения. Язвенные дефекты от 0,5 до 1,7 см встречались в 68,3% случаев. Большие язвы от 1,8 до 2,5 см обнаруживались у 8,1% пациентов. Наиболее часто встречающейся локализацией язв ЛДПК была передняя стенка (58,0%), в желудке язвенные дефекты чаще локализовались в теле желудка — 69,0%. Лечение больных ЯБ, осложненной кровотечением, проводились по общепринятым схемам лечения.

Использовались эндоскопические методы гемостаза: орошение источника кровотечения 5,0% раствором аминокапроновой кислоты и феракрила, инъекционные методы гемостаза (раствора адреналина в подслизистый слой), диатермокоагуляция пуговчатым зондом и сочетание этих методов. Одной из задач неотложной эндоскопии является оценка интенсивности кровотечения и прогнозирования вероятности его рецидива. Для этой цели в своей работе мы использовали общепринятую классификацию по Forrest (F). Во время ЭГДС у всех 108 больных с продолжающимся кровотечением удалось достичь первичного гемостаза. При остановившемся на момент осмотра кровотечении вы-

полнено воздействие на источник геморрагии с целью профилактики его рецидива.

Оперативные методы применялись при наличии показаний, независимо от локализации язвы:

1. Продолжительные рецидивирующие и массивные кровотечения, несмотря на адекватную терапию (сома-тостатин, лосек, квамател, диатермокоагуляция и др.).

2. Перфорация.

3. Стеноз привратника.

4. Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение).

У 90,0% пациентов на фоне консервативного лечения язвенные дефекты диаметром до 1,0 см рубцевались в среднем на 12 день. Длительность рубцевания язвенных дефектов большого размера (от 1,8 см) неизвестны в связи с выпиской больных на 10 день и долечивания их в амбулаторных условиях. Рецидив кровотечения наблюдался у 2 больных на 3 и 8 сутки соответственно. Послеоперационная летальность составила 11,1% (1 человек). Больничная летальность была отмечена - 6,25 (2 человека), обусловленная ЯБЖ, 3,9% (2 человека), обусловленная ЯБЛДПК. Наибольшая летальность отмече-

на при сочетании ЖКК и пенетрации язвы, на втором месте - при кровотечении, на третьем месте - при прободной язве.

ЭГДС является достоверным методом диагностики причины, локализации и характера кровотечения из поверхностных дефектов слизистой ВОПТ. Эндоскопическое воздействие на источник кровотечения из поверхностных поражений ВОПТ является эффективным методом гемостаза. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную хирургическую тактику, а также рациональную терапевтическую тактику, с использованием парентеральных форм ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2 — гистаминовых рецепторов в адекватных суточных дозах. Успешная эра-дикация НР предупреждает рецидивы кровотечений у больных с язвами двенадцатиперстной кишки, по меньшей мере, в течение 4 лет, способствуя, таким образом, изменению течения язвенной болезни. Скорость реин-фекции НР после излечения, по некоторым наблюдениям, составляет от 0 до 4 лет. После успешной эрадикации НР гиперсекреция соляной кислоты, по мнению других исследователей, уже не является фактором риска появления кровотечений.

Адрес для переписки: г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко Плеханов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии БГУ; Товаршинов Александр Искрович — к.м.н., врач-хирург Отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ

© ЕСЕлЕвИч в.С. — 2009

комплексная терапия хронического бактериального простатита (хБП) с применением аппарата лазерной терапии «матрикс-уролог»

В.С. Еселевич

(МУЗ Железногорская центральная районная больница, г. Железногорск, гл. врач — Р. Николаев)

Резюме. Проведена оценка эффективности применения вибромагнитнолазерной головки ВМЛГ-10 на базе аппарата лазерной терапии «Матрикс-Уролог» в комплексном лечении больных ХБП. ключевые слова: лазерная терапия, хронический простатит.

complex treatment of chronic bacterial prostatitis with the laser therapy device

"MATRIX-UROLOGIST"

V.S. Yeselevich (Central Regional Hospital, Zheleznogorsk)

Summary. The article presents evaluation of efficacy of application of vibromagnetolaser head VMLG-10 on the base of device of laser therapy "Matrix - Urologist" in the complex treatment of chronic bacterial prostatitis. Key words: laser therapy, chronic prostatitis.

Хронический простатит (ХП) является наиболее распространенным заболеванием у мужчин моложе 50 лет, составляя 8% амбулаторных визитов к урологу [1]. С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30-73% [2]. На долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5-15% случаев заболевания [3]. Влияние ХП на качество жизни, по данным Richard (2003), сопоставимо с инфарктом миокарда, болезнью Крона, что обуславливает значительные психологические и социальные проблемы у мужчин сексуально активного и трудоспособного возраста.

Наиболее распространенными этиологическими агентами ХБП являются представители семейства Enterobacteriaceae, наиболее часто это штаммы Esheri-chia coli, которые обнаруживаются в 65-80% случаев инфекций. Другие бактерии семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. и пр.) выявляются в 10-15% случаев. Энтерококки составляют от 5 до 10% инфекций простаты [2].

В настоящее время обсуждается этиологическая роль грамположительных бактерий - коагулонега-

тивных стафилококков при ХБП [3, 4]. Именно им (данные кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО РГМУ, Москва) принадлежит ведущее (58%) этиологическое значение. Между тем, на долю грамотрицательных патогенов приходится 27% случаев ХБП, а 15% составляют больные с Enterococcus faecalis. К факторам риска, способствующим заселению предстательной железы бактериями или возникновению инфекции, вызванной условно-патогенными бактериями, относят уретропростатический рефлюкс мочи, фимоз, анально-генитальные сношения без презервативов, инфекции мочевых путей, острый эпидидимит, постоянные уретральные катетеры и трансуретральные операции у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии [2].

Ведущее место в лабораторной диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию - четырехстаканному локализационному тесту, предложенному в 1968 г. И. Меаресом и Т. Стейми. Десятикратное и более увеличение уровня бактерий в секрете простаты или третьей порции мочи, по сравнению с