CC BY
113
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №2, с. 5-39 2020, №2, pp. 5-39
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200215 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200215
Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Утверждены: решением Президиума общероссийской общественной организации
анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов»
A.И. ЯРОШЕЦКИЙ1, А.И. ГРИЦАН2, С.Н. АВДЕЕВ3, А.В. ВЛАСЕНКО4, А.А. ЕРЕМЕНКО5,
И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ6, А.П. ЗИЛЬБЕР7, М.Ю. КИРОВ8, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ913, И.Н. ЛЕЙДЕРМАН10,
B.А. МАЗУРОК10, Э.М. НИКОЛАЕНКО11, Д.Н. ПРОЦЕНКО1, А.А. СОЛОДОВ12
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;
3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия;
4ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
5ФГБНУ «Российский научный центр хирругии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия;
6ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
7ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет» Минздрава России, Петрозаводск, Россия;
8ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия;
9ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-
Петербург, Россия;
10ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 11НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Москва, Россия 12ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
13ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия.
РЕЗЮМЕ
Рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» посвящены современному состоянию проблемы диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома. В рекомендациях использован патофизиологический подход к выбору методов интенсивной терапии и респираторной поддержки. На основании представленного анализа даны рекомендации по диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома с указанием уровня доказательности и класса рекомендаций.
Ключевые слова: клинические рекомендации, острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких, высокопоточная оксигенация, дыхательная недостаточность.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ярошецкий А.И. — https://orcid.org/0000-0002-1484-092X Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887 Авдеев С.Н. — http://orcid.org/0000-0002-5999-2150 Власенко А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3116-318X Еременко А.А. — e-mail: aeremenko54@mail.ru Заболотских И.Б. — http://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812 Лейдерман И.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145 Мазурок В.А. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771 Николаенко Э.М. — https://orcid.org/0000-0002-0246-7574 Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Солодов А.А. — e-mail: docsol@mail.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ярошецкий А.И., Грицан А.И., Авдеев С.Н., Власенко А.В., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Зильбер А.П., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Николаенко Э.М., Проценко Д.Н., Солодов А.А. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2020;2:5-39. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200215
Автор, ответственный за переписку: Ярошецкий А.И. — е-mail: Corresponding author: Yaroshetskiy A.I. — е-mail: dr.intensivist@ dr.intensivist@gmail.com gmail.com
Diagnostics and intensive therapy of Acute Respiratory Distress Syndrome
Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of Russia
A.I. YAROSHETSKIY1, A.I. GRITSAN2, S.N. AVDEEV3, A.V. VLASENKO4, A.A. EREMENKO5, I.B. ZABOLOTSKIKH6, A.P. ZILBER7, M.YU. KIROV8, K.M. LEBEDINSKII913, I.N. LEYDERMAN10, V.A. MAZUROK10, E.M. NIKOLAENKO11, D.N. PROTSENKO1, A.A. SOLODOV12
'Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
3Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
4Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia;
5Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow, Russia;
6Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;
Petrozavodsk State University, Petrozavodsk. Russia;
8Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia;
9Mechnikov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg, Russia;
10Almazov National Medical Research Centre, Moscow, Russia;
"Scientific and Clinical Centre of the Open Joint Stock Company «Russian Railways», Moscow, Russia; 12A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; "Federal Scientific and Clinical Center for resuscitation and rehabilitation, Moscow, Russia.
ABSTRACT
Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Intensivists of Russia are devoted to diagnostics and treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome. Both pathophysiological and evidence-based approach is applied in these guidelines. Recommendations are determined with indication of the level of evidence and class of recommendations.
Keywords: guidelines, mechanical ventilation, high flow oxygen therapy, acute respiratory failure, ARDS.
INFORMATION ABOUTH THE AUTHORS:
Yaroshetskiy A.I. — https://orcid.org/0000-0002-1484-092X Gritsan A.I. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887 Avdeev S.N. — http://orcid.org/0000-0002-5999-2150 Vlasenko A.V. — https://orcid.org/0000-0003-3116-318X Eremenko A.A. — e-mail: aeremenko54@mail.ru Zabolotskikh I.B. — http://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812 Leiderman I.N. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145 Mazurok V.A. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771 Nikolaenko E.M. — https://orcid.org/0000-0002-0246-7574 Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Solodov A.A. — e-mail: docsol@mail.ru
TO CITE THIS ARTICLE:
Yaroshetskiy A.I., Gritsan A.I., Avdeev S.N., Vlasenko A.V., Eremenko A.A., Zabolotskikh I.B., Zilber A.P., Kirov M.Yu., Lebedinskii K.M., Ley-derman I.N., Mazurok V.A., Nikolaenko E.M., Protsenko D.N., Solodov A.A. Diagnostics and intensive therapy of Acute Respiratory Distress Syndrome Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;2:5-39. (In Russ.). https://doi. org/10.17116/anaesthesiology20200215
Список сокращений
аутоРЕЕР — положительное давление в конце выдоха, создаваемое в респираторной системе за счет неполного опустошения альвеол
ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония
ВСВЛ — внесосудистая вода легких
ДАП — диффузное альвеолярное повреждение
ДИ — доверительный интервал
ДО — дыхательный объем
ИАГ — интраабдоминальная гипертензия
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИМТ — индекс массы тела
КТ — компьютерная томография
мбар — единица давления, равная 1 сантиметру водного столба
НВЛ — неинвазивная вентиляция легких
ОГК — органы грудной клетки
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОШ — отношение шансов
см вод.ст. — единица давления, сантиметр водного столба ФОЕ — функциональная остаточная емкость ХОБЛ — хронические обструктивные болезни легких ЧД — частота дыхания
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация A/CMV (assisted controlled mechanical ventilation) — вспомогательно-управляемая вентиляция легких APRV (airway pressure-release ventilation) — вентиляция легких со сбросом давления
ASV (adaptive support ventilation) — адаптивная поддерживающая вентиляция
BiLevel — вентиляция легких с двумя уровнями давления BIPAP (biphasic positive airway pressure) — вентиляция легких с двумя уровнями давления
Biphasic — вентиляция легких с двумя уровнями давления ECCO2R (Extracorporal CO2 removal) — экстракорпоральное удаление углекислоты
EELV (end expiratory lung volume) — конечно-экспираторный объем легких
Esens — чувствительность экспираторного триггера EVLW (extravascular lung water) — внесосудистая вода легких
f (frequency) — частота дыхания
FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси
HFO (high frequency oscillation) — высокочастотная осцил-
ляторная вентиляция легких
I/E — временное соотношение вдоха к выдоху
LIS (lung injury score) — шкала повреждения легких
MVE _ выдыхаемый минутный объем дыхания
NO — оксид азота (II)
PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
PaO2—парциальное давление кислорода в артериальной крови PAV (proportional assisted ventilation) — пропорциональная вспомогательная вентиляция
PEEP (positive end-expiratory pressure) — положительное конечно-экспираторное давление PC (pressure controlled) — с управляемым давлением PCV (pressure controlled ventilation) — вентиляция легких с управляемым давлением
PiCCO — комбинированный мониторинг сердечного выброса по пульсовой волне артериального давления и транс-пульмональной гемодилюции
PScycle — чувствительность экспираторного триггера PSV (pressure support ventilation) — вентиляция с поддержкой давления
Ramp — скорость нарастания потока до пикового RiseTIme — скорость нарастания потока до пикового RR (respiratory rate) — частота дыхания SaO2 — насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови
SрO2 — насыщение гемоглобина кислородом (по пульсо-ксиметру)
SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
Tinsp — инспираторе время
VC (volume controlled) — вентиляция легких с управляемым объемом
VT (tidal volume) — дыхательный объем
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) —
остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (ОДН) (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.
1.2. Этиология и патогенез
Острый респираторный дистресс-синдром является полиэтиологическим заболеванием. Основные факторы риска развития ОРДС могут быть разделены на две группы [1—4]:
— прямые повреждающие факторы (аспирационный синдром, утопления, вдыхание токсических веществ, легочная инфекция, тупая травма груди и др.);
— непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение и т.д.).
Основные причины ОРДС представлены в табл. 1. Среди перечисленных в таблице наиболее частой причиной ОРДС является сепсис (40% всех случаев ОРДС) [1].
Между морфологическими изменениями в легких (разновидностью ОРДС), их функциональными нарушениями и клиническими проявлениями существует взаимосвязь. Это приводит к различной клинической эффективности ряда респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС, в зависимости от причин его развития и стадии ОРДС [5—7].
При ОРДС, развившемся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, происходит прямое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия
Таблица 1. Причины острого респираторного дистресс-синдрома [1]
Оказывающие прямое воздействие на легкие (легочные)
Не оказывающие прямое воздействие на легкие (внелегочные)
Более частые
Легочная инфекция (пневмония неаспирационного генеза, вирусные инфекции — грипп, коронавирус, цитомегаловирус)
Аспирационная пневмония вследствие аспирации жидкостей (желудочный сок, жидкие углеводороды)
Менее частые Ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии — двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген) Ушиб легкого Жировая эмболия Радиационный пневмонит Эмболия легочной артерии Утопление
Реперфузионное повреждение легких
Более частые
Шок любой этиологии Инфекция (сепсис, перитонит и т. п.) Тяжелая травма Острый панкреатит Массивные гемотрансфузии Менее частые
Искусственное кровообращение Острые отравления Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)
Ожоги
Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) Уремия
Лимфатический карциноматоз
Эклампсия Состояние после кардиоверсии
Инфаркт кишечника Внутриутробная гибель плода
Тепловой удар Гипотермические повреждения Обширные хирургические вмешательства Сердечно-легочная реанимация
(инфекция, ушиб легких, утопление и т.д.), что ведет к обтурации бронхов, появлению ателектазов, развитию альвеолярного и интерстициального отека. У этих больных преобладает альвеолярный отек, скопление фибрина в альвеолах, на поздних стадиях отмечается большое количество волокон коллагена и апоптотических нейтро-филов. При воздействии прямых повреждающих факторов поражение легких преимущественно представлено в виде очаговых уплотнений, которые часто локализуются в «зависимых» областях легких.
При ОРДС, развившемся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, происходит прежде всего повреждение эндотелия легочных капилляров, в результате чего возникают метаболические и структурные изменения, ведущие к повышению его проницаемости с последующим выходом плазмы и форменных элементов крови в интерстиций легких, что ведет к значительному утолщению межальвеолярных перегородок. Патологические изменения сначала локализуются преимущественно паравазально, с последующим развитием инфильтрации и интерстициального отека, а затем и вовлечением в патологическим процесс интраальвеоляр-ного пространства. Параллельно развиваются нарушения в системе легочной микроциркуляции в виде стаза и агрегации эритроцитов в паралитически расширенных капиллярах с нарушением дренажа лимфы, что ведет к накоплению жидкости в интерстиции и альвеолах, нарушению проходимости бронхиол. Вследствие этого в легких наряду с жидкостью выявляется большое количество белка и форменных элементов крови, развивается диффузное воспаление, происходит коллапс альвеол. При воздействии непрямых повреждающих факторов патологические изменения легких в большей степени диф-фузны, с преобладанием коллапса альвеол.
В оценке степени риска развития ОРДС также имеет значение наличие предрасположенности, например, пациенты с алкоголизмом имеют больший риск, а пациенты с диабетом — меньший риск развития ОРДС [6, 8—12].
Существует ряд факторов, которые ухудшают течение ОРДС или способствуют его развитию: избыточное накопление внесосудистой воды легких, патология грудной стенки (в том числе повышенное давление в средостении и плевральных полостях), интраабдоминальная гипертен-зия, избыточная масса тела.
Внесосудистая вода легких
При ОРДС повышено содержание внесосудистой воды легких (ВСВЛ) [13]. Увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких. Увеличение ВСВЛ ухудшает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС. Легочная гипергидратация уменьшает клиническую эффективность положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), маневра рекрутирования альвеол, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в прон-позиции, терапии сурфактантом.
Грудная стенка
Патология грудной стенки вносит свой отрицательный вклад в течение ОРДС или является одной из непосредственных причин его развития. Увеличение жесткости грудной стенки вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, увеличения внутрибрюшного давления приводит к сдавле-нию альвеол извне (отрицательному транспульмонально-
му давлению на выдохе), ограничивает эффект от применения РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол [14, 15].
Синдром интраабдоминальной гипертензии
Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является частым спутником критического состояния, составляя от 15 до 70% [16]. Наиболее частыми причинами интраабдоминальной гипертензии являются панкреатит, перитонит, ишемия ветвей брюшной аорты, кишечная непроходимость. При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол [14—17].
Масса тела
Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС — чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональ-ное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких [18—20]. Индекс массы тела следует учитывать при настройке РЕЕР.
1.3. Эпидемиология
Острый респираторный дистресс-синдром является одним из основных осложнений различных жизнеу-грожающих состояний. По последним данным The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network, частота возникновения ОРДС достигает 79 на 100 000 населения в год, в Северной Европе 17,9 случаев на 100 000 человек в год, во Франции 31,5% от всех причин ОДН [21—23]. Летальность пациентов ОРДС составляет в среднем около 35—45% в зависимости от причины ОРДС, тяжести его течения и полиорганной недостаточности [1, 24—26].
1.4. Кодирование по МКБ-10
Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10):
Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80).
1.5. Классификация
По типу ведущего этиологического фактора [1, 7]:
— первичный (прямой, «легочный») ОРДС — первичное повреждение легких этиологическим агентом;
— вторичный (непрямой, «внелегочный») ОРДС — вторичное повреждение легких при исходной внелегоч-ной патологии.
Морфологические стадии ОРДС [5]:
1. Экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1—5 сутки);
2. Фибропролиферативная стадия (6—10 сутки);
3. Фибротическая стадия (10—15 сутки от развития ОРДС).
1.6. Рекомендации по формированию клинического диагноза
Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться ОРДС. После диагностики ОРДС и определения его тяжести (по вышеприведенным таблицам) в клинический диагноз добавляется данный синдром с указанием кода МКБ-10 (J80).
Например, Хроническая язва желудка с перфорацией. Распространенный перитонит. Острый респираторный дистресс-синдром, среднетяжелый (J80).
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
Рекомендация 1. У пациента при появлении или нарастании степени гипоксемической острой дыхательной недостаточности в течение 1 недели и наличии известной клинической причины (или появление новых причин) рекомендуется предполагать развитие ОРДС (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Для развития ОРДС характерны следующие анамнестические сведения, причем ведущим в диагностике ОРДС служит временной фактор развития ОДН в сочетании с наличием причины повреждения легких (см. табл. 1) [1, 5, 27, 28]:
Анамнез:
— острое начало или нарастание острой дыхательной недостаточности;
— наличие этиологического фактора (прямого или непрямого) повреждения легких в течение недели от начала или прогрессирования ОДН.
Жалобы при развитии ОРДС неспецифичны и соответствуют жалобам при дыхательной недостаточности и/ или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, однако ввиду тяжести состояния, нарушения сознания, а также проведения ИВЛ к моменту развития ОРДС пациенты могут не предъявлять жалоб.
Жалобы на:
— одышку, неспособность говорить полными предложениями;
— нехватку воздуха;
— слабость;
— сердцебиение;
— головокружение, головную боль, сонливость;
— непереносимость физической нагрузки;
— пациенты с нарушениями сознания и/или в состоянии медикаментозной седации, а также пациенты, которым уже проводят ИВЛ на момент развития ОРДС, могут не предъявлять жалоб.
Рекомендация 2. У пациента с диагностированным ОРДС рекомендовано ответить на вопрос, какие повреждающие факторы (прямые или непрямые) стали причинами развития ОРДС. Для этого необходимо проанализировать данные анамнеза, выделить ведущий повреждающий фактор (прямой или непрямой) и время от момента начала действия этого фактора (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Рекомендовано оценить наличие возможных факторов риска ОРДС (см. табл. 1) и время от момента начала действия повреждающего фактора. Для ОРДС характерно наличие четкой временной связи с началом действия повреждающего фактора: как правило, ОРДС развивается через 24—48 ч [1, 5, 27].
ОРДС вследствие сепсиса (самой частой причины ОРДС) развивается как правило через несколько часов после развития септического шока [29—32].
На первом месте среди предикторов развития ОРДС при лечении септического шока — отсрочка восстановления гемодинамики (ОШ 3,55; 95% ДИ 1,52—8,63) и отсрочка начала адекватной антимикробной терапии (ОШ 2,39; 95% ДИ 1,06—5,59), а также трансфузии (ОШ 2,75, 95% ДИ 1,22—6,37) [30, 33].
При начале ИВЛ по внелегочным показаниям факторами риска развития ОРДС являются ацидоз и необходимость массивной гемотрансфузии, а также ДО больше 6 мл/кг ИМТ [34].
Рекомендация 3. У пациентов с острым развитием ОДН (в первую неделю при наличии этиологического фактора) с целью дифференциальной диагностики рекомендовано исключить другие частые причины острого развития ОДН — шок, ателектазы, пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, пневмонию, патологию органов грудной стенки, внутри-брюшную гипертензию, обострение хронических заболеваний легких, а также «повреждающие» настройки режимов и параметров респираторной поддержки (при проведении респираторной поддержки) (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: При оценке легких на аутопсии у умерших с диагностированным ОРДС установлено, что ОРДС прижизненно не диагностируют почти в половине случаев, а у трети пациентов с диагностированным ОРДС причиной развития ОДН были не ОРДС, а пневмония, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, легочное кровотечение, фиброз легких [35, 36].
Оценка компьютерной томографии легких у пациентов с положительными критериями ОРДС продемонстрировала, что диффузное альвеолярное повреждение выявлено не более, чем у четверти пациентов, а большинство пациентов имели локальное повреждение альвеол — ателектазы или вентилятор-ассоциированную пневмонию [37].
При установке повреждающих параметров ИВЛ (дыхательный объем более 6 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), низкий РЕЕР) в исходно неповрежденных легких возникает вентилятор-ассоциированное повреждение легких [38—41]
У пациентов с ИВЛ более 48 ч и исходно интактных легких частота развития ОРДС тем больше, чем больше ДО превышает 6 мл/кг ИМТ [34]
Наличие указанных причин возможного развития ОДН не является обязательным условием исключения диагноза ОРДС.
2.2. Физикальное обследование
Возможности физикальной диагностики ОРДС ограничены. При внешнем осмотре выявляют клинические признаки острой дыхательной недостаточности, а также внешние проявления основного заболевания, вызвавшего ОРДС.
Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем [27]. Для острой дыхательной недостаточности характерны [5, 27]:
— одышка;
— тахипноэ;
— участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
— тахикардия;
— артериальная гипертензия (гипотензия);
— цианоз (при отсутствии сопутствующей оксигеноте-
рапии);
— когнитивные нарушения, угнетение сознания, делирий.
При аускультации у пациента с ОРДС выявляют ослабление дыхания в дорсальных отделах легких, жест-
кое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в дорсальных отделах (часто отсутствуют, особенно на начальных стадиях).
2.3. Лабораторная диагностика
Рекомендация 4. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать исследование газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови для лабораторной оценки дыхательной недостаточности: для ОРДС характерно снижение индекса Ра02/ЕЮ2 в сочетании с низким РаС02 и развитием респираторного алкалоза или (при ОРДС тяжелой степени) снижение индекса Ра02/БЮ2 в сочетании с увеличением РаС02 и развитием респираторного ацидоза. При наличии этиологических причин развития метаболического ацидоза возможно сочетание респираторного алкалоза или ацидоза с метаболическим ацидозом (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: ОРДС характеризуется коллапсом альвеол, заполнением альвеол экссудатом, что приводит к шунтированию крови справа налево (венозное примешивание) [1, 5, 27]. Характерными признаками ОДН вследствие увеличенного венозного примешивая является гипоксемия (вследствие смешивания притекающей венозной крови с оттекающей артериальной) и гипокапния (низкий Ра-С02) вследствие возникающей при гипоксемии одышки с усиленным вымыванием углекислого газа из альвеол. Гипокапния приводит к развитию респираторного алкалоза [1, 5, 27]. При большом объеме шунта (более 50%) объема альвеол недостаточно для вымывания углекислоты, вследствие чего возможно возникновение гиперкапнии (высокий РаС02), что приводит к развитию респираторного ацидоза [42]. Такое сочетание характерно для ОРДС тяжелой степени.
2.4. Инструментальная диагностика
Рекомендация 5. У пациента с ОРДС рекомендовано проанализировать характер изменений на рентгенограмме (диффузные, очаговые, сливные) с целью дифференциальной диагностики — для ОРДС характерно наличие двусторонних диффузных инфильтратов, а при доступности метода и транспортабельности пациента рекомендовано провести компьютерную томографию легких для определения степени негомогенности повреждения легких и наличия участков консолидации и «матового стекла» для оценки ведущего патогенетического механизма и потенциала рекрутабельности альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Для ОРДС характерно диффузное альвеолярное повреждение (ДАП), что отражается в виде диффузных затемнений на фронтальной рентгенограмме легких и появлению диффузных затемнений по типу матового стекла и/или консолидации на КТ легких. Чувствительность рентгенографии грудной клетки при ОРДС при наличии билатеральных инфильтратов (один из ведущих критериев) составляет примерно 75%, а специфичность 70%, что приводит к высокой частоте ложноположительных и ложно-отрицательных результатов при применении этого метода в диагностике ОРДС [14, 43]. Наличие только очаговых изменений свидетельствует против ОРДС. Наличие диффузных инфильтратов на фронтальной рентгенограмме может быть следствием не только ОРДС, но и ателектазирования дорсальных отделов легких, двусторонней полисегментарной пневмонии, отека легких, их сочетания, а также других специфических заболеваний легких [44, 45].
Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет проводить дифференциальную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин гипоксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС [44, 46].
В ранних стадиях ОРДС особенно выражена негомогенность поражения. Кроме того, имеется градиент плотности, направленный от верхушек легких к их базальным отделам. По данным компьютерной томографии при ОРДС в ранней стадии существуют 4 зоны:
— зона здоровых альвеол (вентилируемые зоны);
— зона рекрутирования «нестабильных» альвеол;
— зона коллапса альвеол;
— зона перераздувания альвеол.
Изменения по типу матового стекла связаны с утолщением межальвеолярных перегородок, отеком интерсти-ция легких, коллапсом альвеол, в то время как «консолидация» легочной ткани является результатом накопления жидкости в просвете альвеол. «Матовое стекло» более характерно для так называемого вторичного (внелегочного) ОРДС, возникающего чаще всего при внелегочном сепсисе, тяжелой неторакальной травме, после длительного искусственного кровообращения, после массивной кро-вопотери [7, 47, 48].
Оба эти рентгенологических феномена (матовое стекло и консолидация) могут зачастую присутствовать у одного пациента одновременно, поэтому для оценки потенциального эффекта от применения ИВЛ и риска развития острого легочного сердца необходимо выделить преобладающий компонент [49]. Патогенез ОРДС (легочный, вне-легочный) значимо влияет на картину томограммы [50, 51]. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний затемнений легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации, в то время как при внелегочном ОРДС картина симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер затемнения по типу «матового стекла», а в нижних — консолидации легочной ткани [52].
В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронхо-васкулярных теней, картина поражения легких становится более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ картина имеет выраженную «сетчатость», тем более выраженную, чем длительнее и «агрессивнее» была ИВЛ [53— 55]. Ретикулярные изменения — признак фиброза — сильнее выражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких.
Рекомендация 6. Всем пациентам с предполагаемым или подтвержденным ОРДС рекомендовано мониторировать насыщение гемоглобина кислородом при помощи пульсоксиметра (8р02) для оценки степени гипоксемии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В)
Комментарий: В соответствии с кривой диссоциации оксигемоглобина, снижение 8р02 ниже 90% соответствует снижению Ра02 ниже 60 мм рт.ст. [56]. При наличии других критериев ОРДС (острое начало ОДН с известной причиной, билатеральные диффузные инфильтраты на рентгенограмме) диагноз ОРДС вероятен.
Рекомендация 7. У пациентов с ОРДС рекомендовано оценить примерное соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода (Ра02/РЮ2) при помощи пульсоксиметрии и рассчитать коэффициент 8р02/БТО2) для оценки степени тяжести ОРДС
(уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В)
Комментарий: Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO2 и PaO2 при SpO2 менее 97% [56, 57] — величине SpO2 90% примерно соответствует PaO2 60 мм рт.ст., величине SpO2 80% примерно соответствует PaO2 40 мм рт.ст (с поправкой на рН и рСО2). Соответственно, при снижении SpO2 при дыхании атмосферным воздухом менее 90% индекс PaO2/FiO2 будет ниже 300 мм рт.ст., а при снижении SpO2 менее 80% — менее 200 мм рт.ст.
Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO2/FiO2 по SpO2 у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия — дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.
Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n=672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO2/FiO2 и PaO2/FiO2 можно описать следующим уравнением:
SpO2/FiO2=64+0,84-(PaO2/FiO2)
(р<0,0001;г=0,89). Величина SpO2/FiO2 235 соответствует PaO2/FiO2 200 (чувствительность 85%, специфичность 85%), а SpO2/FiO2 315 соответствует PaO2/FiO2 300 (чувствительность 91%, специфичность 56%) [58].
Рекомендация 8. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать Берлинское определение ОРДС для диагностики и оценки степени его тяжести (таблица 2) (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Патоморфологически ОРДС соответствует диффузному альвеолярному повреждению. Впервые термин ОРДС был введен в 1967 г. Ashbaugh и соавт. [59]. Первые критерии включали: фактор риска, тяжелую гипоксемию, резистентную к ингаляции кислорода, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, сниженную податливость респираторной системы и отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности. В 1988 г. J. Murray и соавт. разработали шкалу повреждения легких (LIS), которая дополнительно включала уровень РЕЕР, но исключала упоминание о сердечной недостаточности (табл. 3) [60]. Предыдущее (до Берлинского) определение ОРДС было дано в 1992 г. Согласительной конференцией американских и европейских экспертов (American-European Consensus Conference — AECC), которая предложила термины ОПЛ (Acute Lung Injury — ALI) и ОРДС [61]. Диагноз ОПЛ основан на следующих критериях:
1. Острое начало.
2. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки.
3. Снижение индекса PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст.
4. Отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или ДЗЛК менее 18 мм рт.ст.
В критериях AECC под ОРДС было предложено понимать ОПЛ, при котором индекс PaO2/FiO2 равен или ниже 200. Согласительная конференция экспертов по ОРДС в Берлине, проведенная в 2011 г., приняла новое международное определение ОРДС («Берлинское определение») [28]. В этом определении во избежание путаницы было решено отказаться от термина ОПЛ, а ОРДС разделить на 3 степени тяжести в зависимости от индекса PaO2/FiO2 (см. табл. 2).
В 2013 г. точность Берлинских критериев ОРДС была оценена на аутопсии умерших за период 1991—2010 гг. пациентов ОРИТ, за ОРДС на аутопсии принимали признаки ДАП. Пациентов с клиническими критериями ОРДС по данным медицинских карт стратифицировали на ОРДС легкой, средней и тяжелой степени в соответствии с Берлинскими критериями ОРДС. Микроскопия каждой доли обоих легких была выполнена двумя патоморфолога-ми. Среди 712 аутопсий 356 пациентов имели признаки ОРДС на момент смерти (легкий — 14%, среднетяжелый 40% и тяжелый — 46%). Берлинские критерии ОРДС продемонстрировали чувствительность 89% и специфичность 63% для выявления ДАП. ДАП было найдено у 45% пациентов с Берлинскими критериями ОРДС (у 12, 40 и 58% пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым ОРДС соответственно). ДАП находили чаще у пациентов с критериями ОРДС, сохранявшимися в течение более 72 часов, в том числе и у 69% пациентов с критериями тяжелого ОРДС [62]
В ретроспективном обсервационном исследовании биопсии легких у пациентов с пролонгированным ОРДС ДАП был найден у 36% пациентов с легким, у 59% пациентов со среднетяжелым и у 69% пациентов с тяжелым ОРДС (чувствительность Берлинских критериев составила 58%, а специфичность 73%) [63].
Другие физиологические показатели также имеют обоснование для вхождения в диагностические критерии ОРДС — податливость респираторной системы, внесосу-дистая вода легких, альвеолярное мертвое пространство, ультразвуковые критерии и т.д., однако они в своем большинстве неприменимы в практике каждой клиники. Податливость респираторной системы (удаленная из критериев в 1992 г.) доступна для измерения, хорошо прогнозирует летальный исход и при включении в диагностические критерии (шкала LIS, метод Delphi)[60,64] прогнозирует ДАП гораздо лучше, чем только критерии АЕСС [36].
Рекомендация 9. Для оценки негомогенности повреждения легких и степени тяжести ОРДС у пациентов, которым проводят ИВЛ, рекомендовано рассчитать статическую податливость респираторной системы (Cstat) как отношение дыхательного объема (Vt ) к разнице между давлением пла-
Таблииа 2. Основные диагностические критерии ОРДС («Берлинское определение» ОРДС) [28]
„ Острое начало: появление или нарастание степени острой дыхательной недостаточности в течение
Время возникновения . 5 „
1 недели по известной клинической причине или появление новых причин
Рентгенография Билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки
Причина отека Дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой
жидкостью. Необходима объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатический отек, если нет факторов риска
Оксигенация
Легкий 200 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 <300 мм рт.ст. при PEEP или CPAP >5 см H2O
Среднетяжелый 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст. при PEEP >5 см H2O
Тяжелый PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст. при PEEP >5 см H2O
то (Pplat, давление во время инспираторной паузы) и конечно-экспираторным давлением: Cstat=Vt/(Pplat-PEEP) (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Расчет статической податливости респираторной системы имеет значение для оценки степени тяжести ОРДС по шкале LIS (табл. 3), оценки диффузного или локального повреждения легких (при локальном повреждении легких податливость снижена незначительно), оценки степени нарушения податливости грудной стенки и оценки потенциальной рекрутабельности альвеол при увеличении давления в дыхательных путях (рекрутировании альвеол или настройке РЕЕР) [19, 37, 54, 65, 66].
Сниженная податливость свидетельствует о диффузном повреждении легочной ткани и/или снижении податливости грудной стенки. Увеличение исходно сниженной податливости при увеличении РЕЕР и/или рекрутировании альвеол соответствует высокой рекрутабельности альвеол и ассоциирована с более благоприятным исходом ОРДС [66].
Рекомендация 10. У пациентов с ОРДС, которым проводят ИВЛ, рекомендовано использовать шкалу повреждения легких (Lung Injury Score — LIS), так как она может более точно охарактеризовать степень повреждения легких при ОРДС, чем Берлинское определение ОРДС (табл. 3) (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В)
Комментарий: Шкала LIS прогнозирует ДАП гораздо лучше, чем критерии АЕСС [36]. При сравнительной оценке шкалы LIS, критериев AECC было установлено, что обе шкалы имеют схожую диагностическую ценность у пациентов высокой степени риска — более 90% [67]. Диагноз ОРДС был достоверен при оценке по шкале LIS более 2,5 баллов.
Рекомендация 11. Пациентам с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использовать возможный дополнительный мониторинг для оценки рекрутабельности альвеол и оптимизации параметров респираторной поддержки (при доступности методов): статическую петлю «давление—объем», пищеводное (и, соответственно, транспульмональное) давление, конечно-экспираторный объем легких (EELV — end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVLW — extravascular lung water) (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Методы оценки состояния механики респираторной системы, внесосудистой воды легких и легочных объемов позволяют более точно охарактеризовать
основные факторы, способствующие коллапсу альвеол, препятствующих открытию коллабированных альвеол и патофизиологический механизм повреждения альвеол [37, 50, 68—73].
Статическая петля «давление—объем» позволяет выделить пациентов с диффузным альвеолярным повреждением — значение точки нижнего перегиба выше 10 мбар свидетельствует о диффузном повреждении альвеол, а менее 10 — локальное повреждение, нерекрутабельные легкие [19, 37, 74].
Мониторинг пищеводного (Pes) и транспульмонально-го давления (Ptp) позволяет оценить вклад внешнего давления на альвеолы, возникающего вследствие сдавления нижележащей легочной ткани вышележащими отделами легких, органами средостения (сердце, клетчатка средостения), органами брюшной полости и забрюшинного пространства, а также повышенного плеврального давления, например, при ожирении [19, 20, 75, 76]. Кроме того, мониторинг пищеводного давления позволяет выделить отдельно податливость легких (CL) и податливость грудной стенки, что позволяет оценить рекрутабельность альвеол, а соответственно и тактику респираторной терапии (CCW) [77—79]: CL=Vt/APtp; CCW=Vt/APes.
Мультицентровое РКИ EpVent-2, сравнившее настройку РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе с РЕЕР на основе таблицы PEEP/FiO2 исследования ALVEOLI продемонстрировало почти полную их идентичность по результирующим величинам РЕЕР [80] у большинства пациентов.
Функциональная остаточная емкость — это объем газа, который остается в легких в конце спокойного выдоха, при этом респираторная система находится в точке эластического равновесия, а давление в альвеолах (при самостоятельном дыхании) равно нулю, альвеолы при этом открыты. При проведении ИВЛ с PEEP мы можем измерить не ФОЕ, а конечно-экспираторный объем легких (EELV, End-Expiratory Lung Volume) при каждом уровне PEEP. РЕЕР нужен только тем пациентам, у которых его увеличение приводит к увеличению EELV больше ожидаемого (открытие альвеол). Показано, что при отсутствии рекрутирования (раскрытия) альвеол с повышением РЕЕР происходит прирост EELV, пропорциональный податливости респираторной системы (AEELV=APEEP-Crs)[189]. Увеличение EELV, превышающее расчетную величину, свидетельствует о раскрытии альвеол с повышением РЕЕР. Разница между расчетным и реальным AEELV является
Таблица 3. Шкала повреждения легких (Lung Injury Score — LIS)* [60]
Консолидация на рентгенограмме легких Баллы Гипоксемия Баллы
Инфильтратов нет 0 РаО2^р2 >300 0
Инфильтраты в 1 квадранте 1 РаО/Fp, 225—299 1
Инфильтраты в 2 квадрантах 2 РаО2^р2 175—224 2
Инфильтраты в 3 квадрантах 3 РаО2^р2 100—174 3
Инфильтраты в 4 квадрантах 4 РаО2^р2 <100 4
РЕЕР Баллы Податливость респираторной системы Баллы
РЕЕР 0—5 мбар 0 > 80 мл/мбар 0
РЕЕР 6—8 мбар 1 60—79 мл/мбар 1
РЕЕР 9—11 мбар 2 40—59 мл/мбар 2
РЕЕР 12—15 мбар 3 20—39 мл/мбар 3
РЕЕР > 15 мбар 4 < 9 мл/мбар 4
*Общую сумму баллов делят на 4
количественной мерой рекрутированных альвеол. Можно допустить, что РЕЕР нужен тем пациентам, у которых его увеличение приводит к увеличению EELV больше ожидаемого (открытие альвеол).
При первичном ОРДС (например, при гриппе), по-видимому, прямое измерение EELV более значимо, чем измерение транспульмонального давления, так как податливость грудной стенки может быть не нарушена, а рекрута-бельность альвеол у разных пациентов может различаться ввиду различных морфологических изменений в легких (коллапс альвеол или заполнение альвеол экссудатом, «матовое стекло» или «консолидация» на КТ легких). Теоретически рассчитать изменение конечно-экспираторного объема легких при увеличении PEEP возможно, исходя из следующей формулы [81—83]:
AEELV=APEEPCl,
где CL=Vt/APtp.
Однако при таком подходе мы сталкиваемся с ошибками в связи с допущениями, что кривая податливости начинается от нуля (что не соответствует физиологии дыхания) и что пищеводное давление соответствует плевральному в каждом участке плевральной полости (что также не соответствует действительности).
Мониторинг внесосудистой воды легких также позволяет оценить стратегию лечения пациента с ОРДС — увеличение ВСВЛ более 12 мл/кг ассоциировано с более низкой рекрутабельностью альвеол (альвеолы заполнены жидкостью, «консолидация») и худшим прогнозом [70, 71, 84]. Применение рестриктивной стратегии инфузионной терапии, диуретической терапии и ультрафильтрации может иметь значимое влияние на прогноз у этих пациентов [70, 71, 85—87].
2.5. Иная диагностика
Рекомендация 12. У пациентов с предполагаемым ОРДС рекомендовано измерить внутрибрюшное давление с использованием катетера мочевого пузыря для оценки вклада внутри-брюшного давления в коллапс альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: При развитии синдрома интраабдо-минальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.) увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол [14—16]. На сегодняшний день наиболее точным методом для оценки внутрибрюш-ного давления считают измерение давления в полости мочевого пузыря при введении через катетер в полость мочевого пузыря 25 мл теплого стерильного раствора, принимая за ноль лонное сочленение. Увеличение давления в мочевом пузыре выше 20 мбар свидетельствует об интраабдоми-нальной гипертензии, которая приводит к дополнительному коллабированию альвеол [14—16].
Рекомендация 13. У пациента с ОРДС рекомендовано измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела для оценки вклада индекса массы тела в коллабирование альвеол и выбора оптимального РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС — чем выше индекс массы тела, тем выше плевральное давление и давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких [18—20, 83, 88, 89].
3. Лечение
3.1. Интенсивная терапия ОРДС
Рекомендация 14. При интенсивной терапии пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков после начала и ведущих патогенетических механизмов для выбора оптимальной тактики интенсивной терапии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Основное заболевание, причина ОРДС, тип ОРДС (прямой или непрямой), патоморфологические особенности при ОРДС обуславливает разное клиническое течение ОРДС, различный ответ на проводимую терапию, в том числе респираторную поддержку и рекрутирование альвеол и различные исходы [6, 24, 90].
Принципы интенсивной терапии во многом зависят от причины, патогенетического механизма и тяжести ОРДС и должны преследовать следующие цели [6, 90]:
— ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);
— коррекция и поддержание приемлемого газообмена (оксигенотерапия, включая высокопоточную оксиге-нацию, неинвазивная и инвазивная ИВЛ, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена) [91—94];
— улучшение легочного кровотока [95—97];
— коррекция гемодинамических нарушений (инфузи-онная терапия, инотропные и вазоактивные препараты) [98, 99];
— дегидратация легких (диуретики, ограничение инфу-зии, заместительная почечная терапия) [71, 84, 86, 100];
— недопущение или снижение вентилятор-ассоцииро-ванного повреждения легких [91, 101, 102];
— обеспечение организма макро- и микронутриентами [103, 104].
Подробное описание принципов дифференцированного подхода и соответствующих терапевтических мероприятий изложено ниже.
3.2. Респираторная терапия
Рекомендация 15. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени возможно использование высокопоточной оксигенации (ВПО) и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), при ОРДС средней и тяжелой степени показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ (схема 1) (уровень достоверности доказательств 1—2, уровень убедительности рекомендаций А—В).
Комментарий: Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У некоторых пациентов с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным конечно-экспираторным давлением, либо посредством использования различных неин-вазивных методов респираторной поддержки. Однако данные мультицентровых когортных исследований показывают, что большинство больных с ОРДС (до 85%) нуждаются в инвазивной вспомогательной или полностью управляемой искусственной вентиляции легких [105,106].
Высокопоточная оксигенация
Неинвазивная ИВЛ
ЭКМО Прон-позиция Нейро-мышечная блокада
«Высокий» РЕЕР
«Умеренный» РЕЕР
Дыхательный объем 6—8 мл/кг ИМТ
ОРДС легкой степени ОРДС средней степени Тяжелый ОРДС
300
250
"Г
~г
200 150 PaCyFio2
100
~~I— 50
Схема. Степень интервенции в зависимости от тяжести ОРДС.
На основании мультицентровых РКИ консенсусом экспертов была сформирована схема пошагового подхода к терапии ОРДС — [28, 66, 91, 106—110].
Рекомендация 16. Пациентам с ОРДС рекомендовано ин-тубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ по следующим абсолютным показаниям: апноэ, остановка кровообращения, нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома), нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых складок (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: С позиции физиологии и здравого смысла интубация трахеи необходима при полном отсутствии дыхания (апноэ, остановка кровообращения), также абсолютными показаниями к интубации трахеи является высокий риск аспирации (нарушения сознания, делирий) и нарушения деятельности голосовых складок [5, 27, 56, 77]. РКИ по этическим соображениям по оценке абсолютных показаний для ИВЛ не проводили.
У большинства пациентов с ОРДС абсолютные показания к интубации трахеи (нарушение сознания, глоточных рефлексов, парез голосовых связок) возникают вследствие других причин — сепсис, травма, шок, полиорганная недостаточность, полинейропатия критических состояний.
Рекомендация 17. Подавляющее большинство пациентов с ОРДС нуждаются в интубации трахеи и инвазивной ИВЛ (абсолютные и относительные показания), так как это приводит к улучшению исхода (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Изучение относительных показаний к респираторной поддержке по этическим соображениям в РКИ не изучали, эти показания разработаны консенсусом экспертов в 1993 г. и с тех пор не претерпели изменений: участие вспомогательных дыхательных мышц, частота дыхания более 35 в мин, сохраняющаяся гипоксемия (Ра02 менее 60 мм рт.ст. или 8р02 менее 90% несмотря на ингаляцию кислорода) и/или появившаяся гиперкапния, нестабильная гемодинамика [111].
В крупном мультицентровом когортном исследовании у 85% пациентов с ОРДС была интубирована трахея и начата ИВЛ, у большинства из них — в первые сутки [105]. Ра02/БЮ2 у этих пациентов перед интубацией составил 146+84 мм рт.ст., у 74% был шок или необходимость в ка-техоламиновой поддержке, другие факторы имели меньшую значимость [105].
В другом мультицентровом когортном исследовании у пациентов с ОРДС трахея была интубирована изначально у 70% пациентов, оставшимся 30% пациентов проводили неинвазивную ИВЛ, из которых у 46% пациентов НИВЛ была неэффективна, таким образом частота интубации трахеи в целом составила 84% [106].
Рекомендация 18. Перед интубацией и во время интубации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать высокопоточную назальную оксигенацию для уменьшения степени и длительности гипоксемии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Высокопоточная назальная оксигенация (в отличие от обычной кислородной маски или кислородных назальных канюль) обеспечивает поток кислорода до 60 л/мин, что приближено к величине пикового инспи-раторного потока пациента [77, 112], в отличие от стандартной оксигенотерапии, обеспечивающей поток кислорода до 15 л/мин и инспираторную фракцию кислорода не выше 35% [113].
В РКИ при интубации трахеи у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ОРДС продемонстрировано отсутствие десатурации при использовании высокопоточной оксиге-нации перед и во время интубации трахеи по сравнению с лицевой маской с мешком, где SpO2 менее 80% отмечено у 14% пациентов [114].
В небольшом РКИ, сравнивающем ВПНО с вентиляцией через маску и ручной мешок при интубации трахеи у пациентов с умеренной гипоксемией (PaO2/FiO2 перед началом интубации около 200 мм рт.ст.), не отмечено различий по частоте десатурации во время интубации, однако при длительной интубации отмечено снижение SpO2 в группе ручного мешка [115].
Рекомендация 19. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендовано задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарий: В крупном мультицентровом когортном исследовании («=457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2—4 сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56% [105].
Рекомендация 20. Пациентам с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать следующих целевых значений артериальной оксигенации: PaO2 90— 105 мм рт.ст, SpO2 95—98% (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В), так как это приводит к улучшению исхода; увеличение PaO2 выше 150 мм рт.ст противопоказано вследствие ухудшения исхода (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулы доставки кислорода, увеличение SpO2 выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода [56, 57, 77]. Исходя из этого, в международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации PaO2 55— 80 мм рт.ст., SрO2 88—95% [91].
Анализ 10 мультицентровых РКИ («=2994), включивших пациентов с ОРДС и использованием ИВЛ с дыхательными объемами около 6 мл/кг, продемонстрировал увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации, причем этот эффект носил дозо- и вре-мязависимый характер и отмечен при любой степени тяжести ОРДС [116].
Кроме ОРДС, необходимость использования гиперок-сии была опровергнута целым рядом РКИ и метаанализов у пациентов с инфарктом миокарда [117], инсультом [118, 119], черепно-мозговой травмой [118], после остановки кровообращения [118, 120], а также при проведении ИВЛ у пациентов «шоковых залов» ОРИТ [121], то есть в тех ситуациях, где ранее считали гипероксию не только допустимой, но и улучшающей исходы [122—127]. Установлено, что у пациентов с острой церебральной недостаточностью превышение Ра02 выше 150 мм рт.ст. приводило к увеличению эксайтотоксичности и накоплению глута-мата [128], что в свою очередь ассоциировано с увеличением летальности [129].
В МРКИ, сравнивающем целевое значение Ра02 55—70 мм рт.ст. (8р02 88—92%) с Ра02 90—105 мм рт.ст. (8р02>96%) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным), использование более низкой цели по оксигена-ции было ассоциировано с повышенной летальностью [130].
Рекомендация 21. У пациентов с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать целевых значений напряжения углекислого газа в артерии 30—50 мм рт.ст., что ассоциировано с улучшением исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: В мета-анализе проспективных когорт-ных исследований продемонстрировано увеличение летальности при увеличении максимального РаС02 выше 50 мм рт.ст. в течение первых 48 часов ИВЛ при ОРДС (ОШ 1,69 95% ДИ (1,32—2,81), р=0,001), а также при снижении максимального РаС02 менее 30 мм рт.ст. (ОШ 1,77 95% ДИ (1,22—2,56), р=0,002) [131], эффект увеличения летальности нарастал при увеличении максимального РаС02.
В огромном когортном ретроспективном исследовании у пациентов при проведении ИВЛ (п=252 812) в Австралии и Новой Зеландии гиперкапния (при учете всех других факторов) была независимым предиктором неблагоприятного исхода вне зависимости от индекса Ра02/И02 и наличия ОРДС [132].
В проспективном РКИ отмечено, что увеличение Ра-С02 выше 48 мм рт.ст. ассоциировано с развитием острого легочного сердца [133].
В обсервационных и экспериментальных исследованиях продемонстрирован ряд отрицательных эффектов ги-перкапнии: на силу и мощность диафрагмы [134—137], угнетение реабсорбции альвеолярной жидкости [138], способность альвеолярного эпителия к восстановлению [139, 140], угнетение синтеза сурфактанта [141].
Превышение целевых значений РаС02 допустимо у пациентов с хронической гиперкапнией (например, при ХОБЛ), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня РаС02, или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких. Возможно использовать методологию «допустимой гиперкапнии» с поддержанием уровня РаС02 не более 60 мм рт.ст.
3.2.1. Режимы респираторной поддержки
Рекомендация 22. У пациентов с ОРДС рекомендовано проведение ИВЛ как в режимах с управляемым давлением (РС), так и в режимах с управляемым объемом (УС). При этом в режимах с управляемым объемом желательно также использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Дыхательный объем есть интеграл потока по времени, то есть общая сумма доставленного за время вдоха потока. Доставка дыхательного объема возможна за счет нескольких типов профиля потока. В аппаратах ИВЛ первого поколения использование меха в качестве генератора потока приводило к генерации потока постоянной (прямоугольной) формы. Такие режимы назвали режимами с управляемым объемом (volume-controlled ventilation), так как дыхательный объем определялся установленным врачом объемом меха. При прямоугольной форме инспираторного потока происходит постоянное увеличение давления во время вдоха, возникает пиковое давление в дыхательных путях (без удержания постоянного давления в дыхательных путях, то есть давления плато) [142, 143].
Появление микропроцессорных аппаратов ИВЛ привело к возможности создания профиля потока, близкого к профилю потока здорового человека (нисходящий поток) [142, 143]. При использовании нисходящего потока происходит быстрое увеличение давления в дыхательных путях и удержание его (инспираторное давление выглядит как давление плато) — это и есть вентиляция с управляемым давлением (pressure-controlled ventilation или pressure support ventilation) [5, 143]. В современных аппаратах ИВЛ в режимах с управляемым объемом используют нисходящий профиль потока, то есть врач задает дыхательный объем, а аппарат ИВЛ рассчитывает инспираторное давление, зная податливость респираторной системы. Таким образом, в современных аппаратах ИВЛ различий между VC и PC нет при использовании нисходящего профиля потока.
Нисходящий профиль потока обеспечивает более равномерное распределение газа между участками с разной постоянной времени, что более физиологично при ОРДС, и меньшее давление в дыхательных путях [5, 143, 144].
Рекомендация 23. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести рекомендовано применение режимов полностью вспомогательной вентиляции (без заданных аппаратных вдохов, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом), так как это приводит к лучшей вентиляции базаль-ных отделов легких, предотвращению атрофии респираторных мышц, более равномерному распределению газа, сокращению длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарий: К режимам полностью вспомогательной вентиляции относят вентиляцию с поддержкой инспираторного давления (PSV — Pressure Support Ventilation), адаптивную поддерживающую вентиляцию (ASV — adaptive support ventilation), пропорциональную вспомогательную вентиляцию (PAV, PAV+ — proportional assist ventilation), вентиляцию с пропорциональной поддержкой инспираторного давления (PPS — proportional pressure support ventilation, PPV — proportional pressure ventilation), спонтанную триггированную вентиляцию (S/T — spontaneous/triggered) [143]. К режимам с наличием заданных врачом аппаратных вдохов относят вспомогательно-управляемую ИВЛ (A/CMV — assisted controlled mechanical ventilation, VCV—volume-controlled ventilation), вентиляцию с управляемым давлением (PCV — pressure controlled ventilation), синхронизированную перемежающуюся управляемую вентиляцию легких (SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation), вентиляцию с двухфазным давлением в дыхательных путях (BIPAP, BiLevel, Biphasic — biphasic positive airway pressure), вентиляцию с управляемым
давлением и гарантированным дыхательным объемом (PCV-VG — pressure-regulated volume controlled ventilation), вентиляцию с регулируемым давлением и управляемым объемом (PRVC — pressure-regulated volume controlled ventilation), вентиляцию легких с отпускаемым давлением (APRV — airway pressure release ventilation) и их аналоги. Есть мнение о целесообразности применения вентиляции с тремя уровнями давления для оптимизации распределения газа в легких, однако сравнительных РКИ проведено не было.
При управляемой ИВЛ газовая смесь больше распределяется в вышележащих отделах, в нижних и наддиафраг-мальных отделах формируются ателектазы, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, прогрессированию гипоксемии и способствует развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии [145, 146].
Бездействие диафрагмы при применении управляемой вентиляции приводит к ее атрофии, которая у пациентов в критических состояниях и так подвергается выраженному катаболизму [147—150]. В обсервационных исследованиях и post hoc анализе МРКИ продемонстрировано, что применение управляемой вентиляции приводит к увеличению десинхронизации пациента с респиратором [151, 152], что удлиняет длительность респираторной поддержки и ухудшает прогноз [153].
В эксперименте показано улучшение оксигенации, распределения газа в легких и гистологической картины на фоне полностью вспомогательной вентиляции при легком и среднетяжелом ОРДС [154, 155].
Таким образом, при применении управляемых режимов респираторной поддержки у пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.
Основой всех вспомогательных режимов респираторной поддержки остается Pressure Support Ventilation. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что усовершенствованные варианты PSV (например, PAV+) могут улучшать синхронизацию пациента с вентилятором и уменьшать работу дыхания пациента [156, 157].
Рекомендация 24. У пациентов при остром респираторном дистресс-синдроме легкой степени тяжести возможно применение НИВЛ в качестве терапии первой линии; не рекомендовано задерживать интубацию трахеи при неэффективности НИВЛ, так как это приводит к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: Метод позволяет избежать интубации трахеи у части пациентов с легким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности [106, 107]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO2/FiO2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25—30 в мин, увеличении PaCO2, возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [106, 158].
При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 ч более 175 мм рт.ст., высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление—время»), показана интубация трахеи [106, 107]. Задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ приводит к увеличению летальности [106].
Рекомендация 25. При искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дыхательный объем 6—8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение ДО более 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг)=50+0,91 (Рост [см] — 152,4); для женщин ИМТ (кг)=45,5+0,91 (Рост [ем] — 152,4).
Крупное МРКИ (n=861) продемонстрировало снижение летальности на 8% при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 12 мл/кг [91]. Post hoc анализ этого исследования продемонстрировал увеличение концентрации провоспалительных цитокинов при использовании ДО 12 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 6 мл/кг ИМТ [108].
Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением ДО более 9 мл/кг ИМТ [34]. В большом обсервационном исследовании (n=3434) использование дыхательного объема более 10 мл/кг ИМТ после плановых кар-диохирургических вмешательств привело к увеличению органной дисфункции и длительности респираторной поддержки [159].
Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими ДО [160].
Рекомендация 26. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарий: В экспериментальных и обсервационных исследованиях, сравнивающих равные величины PEEP и autoPEEP вследствие инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2), инверсия приводит к большему нарушению распределения локальных конечно-экспираторных давлений и конечно-экспираторных объемов, что, во-первых, непрогнозируемо изменяет конечно-экспираторные давления и объемы, и, во-вторых, может приводить к увеличению постнагрузки правого желудочка за счет сдавления легочных капилляров [161, 162]. Соответственно, при адекватной настройке РЕЕР и использовании маневров рекрутирования по показаниям, не выявлено преимуществ от применения инверсного соотношения вдоха к выдоху с autoPEEP.
Для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху следует установить время вдоха (Tinsp) в пределах 0,8—1,2 с за счет установки параметра времени вдоха или регулировки скорости потока — чем больше скорость потока, тем короче вдох; диапазон регулировки скорости потока 40—80 л/мин [143].
Возможно использование инвертированного соотношения вдоха к выдоху как метода резерва в рамках режима APRV (см. раздел 3.3.4).
Рекомендация 27. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести при появлении инспираторных попыток пациента после интубации трахеи и реверсии миоплегии реко-
мендовано при отсутствии патологических ритмов дыхания переключить аппарат ИВЛ на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов ИВЛ — режим PSV) для улучшения распределения газа в легких, профилактики ателектазирования легких и профилактики атрофии диафрагмы (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарий: Вспомогательные режимы респираторной поддержки имеют преимущества перед режимами ИВЛ с заданными аппаратными вдохами, что продемонстрировано в обсервационных и экспериментальных исследованиях — улучшение распределения газа в легких, уменьшение степени атрофии диафрагмы, улучшение оксигенации, уменьшение длительности респираторной поддержки [163].
В когортных (N=6) и рандомизированых (N=2) исследованиях, а также систематическом обзоре этих и других исследований продемонстрировано, что режимы полностью вспомогательной респираторной поддержки у пациентов с ОРДС легкой и средней степени приводят к улучшению распределения газа в легких, улучшению оксигенации, уменьшению гемодинамических нарушений, уменьшению потребности в седации, а также укорочению длительности ИВЛ [109, 164].
Различные варианты современных вспомогательных режимов ИВЛ (ASV, iSV, PAV+, PPS и так далее) не являются широко распространенными, поэтому описание настройки вентиляции в этих режимах не входит в задачи настоящих клинических рекомендаций.
Рекомендации по настройке PSV:
1) а) при переходе от управляемого режима к режиму поддержки давлением оставьте текущий уровень РЕЕР и FiO2, чувствительность инспираторного триггера, установите уровень поддержки давления (PS) на 2 мбар выше давления плато (в режимах с управляемым объемом — SIMV, A/CMV etc) и или инспираторного давления (в режимах с управляемым давлением — PCV, BIPAP, Bilevel etc);
б) при начале респираторной поддержки с режима PS установите уровень давления поддержки на 12—15 см вод.ст. выше уровня РЕЕР, следите за величиной дыхательного объема (6—8 мл/кг идеальной массы тела) и ЧД (не более 35/мин);
2) настройте величину PS на основании ЧД пациента и величину дыхательного объема до достижения целевого значения (6—10 мл/кг идеальной массы тела), частоты дыхания (не более 35/мин) (индекс Тобина не более 70).
3) настройте величину РЕЕР (см. раздел 3.2.2);
4) в случае сохраняющегося дыхательного дискомфорта у пациента (десинхронизация с респиратором на вдохе и выдохе, чувство затруднения при дыхании и так далее) отрегулируйте чувствительность инспираторного и экспираторного триггеров (см. ниже);
5) в случае, если режим PS неэффективен (ЧД более 35/ мин, Vt менее 6 мл/кг идеальной массы тела, f/Vt более 105, PaCO2 менее 30 мм рт.ст., дыхательный дискомфорт, «борьба с респиратором»), вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить алгоритм на следующее утро;
6) процедура снижения поддержки давлением проводится в случае улучшения биомеханических свойств респираторной системы — увеличения податливости, снижения сопротивления дыхательных путей, а также готовности нервно-мышечного аппарата:
а) уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч;
б) если снижение привело к снижению ДО, увеличению ЧД более 35/мин, увеличению соотношения f/Vt более 105, вернитесь к предшествующим установкам. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч;
в) в случае, если уровень давления поддержки снижен до PS 4 мбар (при респираторной поддержке через тра-хеостомическую трубку) или PS 6—8 мбар (при респираторной поддержке через эндотрахеальную трубку) в течение 2 ч, следует перейти к тесту спонтанного дыхания.
Для улучшения синхронизации пациента с вентилятором в режиме поддержки давления (PS) существует несколько способов: выбор адекватного PS, настройка РЕЕР, настройка инспираторного триггера, регулировка времени нарастания давления до заданного (Ramp, Rise Time и аналоги), настройка экспираторного триггера (PS cycle, Esens и аналоги).
В первую очередь, следует уменьшить избыточное давление поддержки (PS) [165], а также оценить критерии готовности к отлучению — при их достижении провести тест спонтанного дыхания.
Настройка инспираторного триггера вносит лишь небольшой вклад в общую работу дыхания и десинхро-низацию пациента с вентилятором [166, 167]. В аппаратах ИВЛ, выпущенных до 2000 г., качество триггеров было хуже, и преимущество имели триггеры потока. В современных вентиляторах переход с триггера давления на триггер потока, как правило, не улучшает качество триг-гирования [168].
Уменьшение работы дыхания (при доступном мониторинге работы дыхания значения работы дыхания пациента должны быть в пределах 0,25—0,5 Дж/л, при вспомогательных режимах ИВЛ и/или отсутствии мониторинга работы дыхания пациента следует ориентироваться на соотношение частоты дыханий к дыхательному объему (индекс То-бина), который при комфортном дыхании пациента обычно не превышает 70).
При сохранении дискомфорта пациента на фоне целевых значений дыхательного объема, частоты дыхания и газообмена следует [169]:
1) увеличить скорость нарастания давления (уменьшить время достижения заданного давления поддержки) (RAMP, Rise Time и его аналоги);
2) если у пациента увеличено сопротивление дыхательных путей (например, вследствие хронической обструк-тивной болезни легких) или мощные короткие попытки вдоха, следует увеличить процент потока конца вдоха (Esens, PS cycle и его аналогов) с автоматически установленного (как правило, 25%) до 45%.
Рекомендация 28. У пациентов с ОРДС не рекомендовано применение полностью вспомогательных режимов ИВЛ при апноэ, патологических ритмах дыхания и/или PaO2/ Fi02<120 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: При нарушении центральной регуляции дыхания или нейромышечной проводимости (апноэ, патологические ритмы дыхания, гиперпноэ) использование заданного аппаратом ритма дыхания позволяет избежать гипоксемии и гиперкапнии, исследования по этическим соображениям не проводили.
В нескольких МРКИ продемонстрировано снижение степени повреждения легких, улучшение оксигенации, уменьшение концентрации провоспалительных цитоки-
нов в лаважной жидкости бронхов и снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурием в первые 48 часов лечения тяжелого ОРДС [170—172].
В экспериментальных исследованиях продемонстрировано улучшение распределения газа в легких, улучшение оксигенации, снижение транспульмонального давления и улучшение гистологической картины при использовании управляемой ИВЛ и миоплегии при тяжелом ОРДС [154, 173].
3.2.2. Оценкарекрутабельности альвеол, настройка
положительного конечно-экспираторного давления
(РЕЕР) и рекрутирование альвеол
Рекомендация 29. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано оценить рекрутабельность альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: РЕЕР является заместительной терапией сниженной ФОЕ, так как способствует поддержанию потенциально рекрутабельных альвеол открытыми на протяжении всего дыхательного цикла (ФОЕ больше объема закрытия легких). В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол, минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для открытия коллабированных альвеол также используют маневры рекрутирования альвеол, то есть создание повышенного давления на вдохе. Применение РЕЕР также часто приводит к открытию альвеол, так как при увеличении РЕЕР происходит одновременное увеличение инспираторного давления. Чаще всего при применении маневров рекрутирования альвеол применяют комбинацию повышенного инспираторного давления и повышенного РЕЕР [174, 175].
При решении вопроса о соотношении польза/вред при применении маневров рекрутирования альвеол и настройки РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол [7, 176]. Соотношение вред/польза от применения РЕЕР зависит от объема легочной ткани, которая может быть рекрутирована, а рекрутабельность альвеол сильно варьирует у пациентов с ОРДС [176]. Увеличение РЕЕР у пациентов с рекрутабельными легкими открывает коллабированные альвеолы, снижая циклическое открытие-закрытие альвеол при вдохе (ателектотравму), тем самым снижая вентилятор-ассоциированное повреждение легких [41], что было подтверждено в эксперименте [38— 40]. Наоборот, у пациентов с низкой рекрутабельностью увеличение РЕЕР и/или маневры рекрутирования альвеол увеличивают перерастяжение уже раздутых альвеол (strain), приводя к усилению вентилятор-ассоциированного повреждения легких [41].
Рандомизированные исследования по применению РЕЕР в методологии проведения и протоколах исследования не оценивали потенциальную рекрутабельность альвеол [80, 102, 110, 177—179]. Однако в нескольких мета-анализах мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС продемонстрировано, что высокая рекрутабельность альвеол при увеличении РЕЕР была ассоциирована со снижением летальности, в то время как уменьшение объема вентилируемых альвеол — с увеличением летальности [66, 180—183]. В мультицентровом РКИ ART применение «высокого» РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол
у пациентов с низкой рекрутабельностью (преимущественно с внебольничной пневмонией) привело к увеличению летальности [179].
Рекомендация 30. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка клинических критериев рекрутабельности альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В):
— ведущий механизм повреждения легких — прямой или непрямой,
— срок от начала развития ОРДС;
— описание преобладающей томографической и/или ультразвуковой картины легких;
— индекс массы тела;
— внутрибрюшное давление.
Комментарий: Исходя из диагноза, сроков развития ОРДС и внешних факторов, способствующих коллапсу альвеол, следует выделить пациентов с высоким и низким потенциалом рекрутирования.
Высокий потенциал рекрутирования характерен для [6, 7, 37, 51, 74, 90]:
— непрямого повреждения легких [74, 184, 185],
— гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по типу «матового стекла» [51],
— значительно сниженной статической податливости респираторной системы (давление плато более 25 мбар),
— наличии преобладающего B-паттерна (В-линии) легочной ткани при УЗИ легких,
— ОРДС в ранней стадии (1—7 сутки) [186].
Низкий потенциал рекрутирования характерен для [6, 7, 37, 51, 74, 90, 187, 188]:
— прямого повреждения легких;
— локального или негомогенного повреждения легочной ткани (ателектазы, пневмония) по данным КТ легких;
— гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по типу «консолидации» с симптомом воздушной бронхо-граммы (бактериальная пневмония, вирусная пневмония);
— нормальной или умеренно статической податливости респираторной системы (давление плато менее 25 мбар);
— очагов консолидации легочной ткани (С-паттерн) при УЗИ легких;
— ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза. Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней
стадии ОРДС (1—7 дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР чаще выше, чем при прямом повреждении [74, 184, 185].
Факторы, способствующие коллапсу альвеол извне: давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесо-судистая вода легких, ожирение [14—16, 19, 75, 178, 189, 190].
Рекомендация 31. У пациентов с ОРДС рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) легких (при доступности метода и транспортабельности пациента) для оценки рекрутабельности альвеол и выбора тактики респираторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет проводить дифференциальную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин ги-поксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС.
Ввиду разнообразия морфологических изменений в легких при ОРДС в международной практике приняты следующие термины для описания компьютерных томограмм легких (Fleischner Society Nomenclature Committee, 1996):
1. Затемнение по типу «матового стекла» — усиление легочного рисунка с сохраненной визуализацией сосудов и бронхов (соответствует участкам плохо вентилируемых альвеол — 500—100 HU).
2. Консолидация — гомогенное усиление легочного рисунка, скрывающее тени сосудов и бронхов.
3. Ретикулярные изменения — множественные переплетающиеся между собой линейные тени разной толщины. Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значительно
влияет на компьютерную томограмму легких [51, 191, 192]. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний затемнений легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации, в то время как при внелегочном ОРДС картина симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер затемнения по типу «матового стекла», а в нижних — консолидации легочной ткани [7, 51, 74, 193].
В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронхо-васкулярных теней, картина поражения легких становится более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ картина имеет выраженную «сетчатость», тем более выраженную, чем длительнее и «агрессивнее» было проведение ИВЛ [53—55, 194]. Ретикулярные изменения и традиционные бронхоэктазы — признак фиброза — сильнее выражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких.
Количественный анализ компьютерной томограммы на ранней стадии ОРДС позволяет точно разделять 4 зоны легких. Метод основан на вычислении процента радиации, поглощенной определенным объемом легочной ткани и выражается в КТ единицах (единицах Hounsfield (HU). Шкала простирается от +1000 (полное поглощение — костная ткань) до —1000 (нет поглощения — газ). Вода имеет плотность 0 HU, ткани и кровь 20—40 HU. В соответствии со шкалой перераздутые участки легких соответствуют диапазону от -1000 до -900 HU, нормально вентилируемые от -900 до -500 HU, плохо вентилируемые — от -500 до -100 HU и невентилируемые от -100 до +100 HU.
Компьютерная томография позволяет оценить рекру-табельность альвеол, перераздувание альвеол, а также эффективность и безопасность настройки PEEP и выбора дыхательного объема [45, 50, 195].
Рекомендация 32. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение дополнительных методов оценки рекрутабельности альвеол для выбора тактики респираторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B); о высоком потенциале рекрутирования свидетельствуют:
— снижение статической податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар (давление плато более 25 мбар)[83];
— снижение «движущего» давления легких (driving pressure — DP) при увеличении РЕЕР [66];
— нижняя точка перегиба (НТП) при построении статической петли «давление—объем» больше 10 мбар при непрямом повреждении легких [37, 74];
— увеличение объема легких более чем на 500 мл при построении статической петли «давление—объем» с удер-
жанием заданного давления (около 40 см вод.ст.) в течение 10-40 ч [37];
— увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого прироста объема [196—198];
— индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг [28, 71, 185, 199, 200].
— высокое давление в пищеводе (отрицательное транспуль-мональное давление на выдохе) [19, 75, 80, 189],
— стресс-индекс <1 [201, 202].
Комментарий: Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания — статической петли «давление—объем», мониторинга конечно-экспираторного объема легких (end-expiratory lung volume — EELV), транспульмонального давления.
Самым доступным инструментальным методом оценки рекрутабельности является оценка давления плато и, соответственно, статической податливости респираторной системы (Cstat) а также динамическая оценка «движущего» давления легких. Снижение статической податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар часто свидетельствует о гомогенном повреждении легких [37] и в сочетании с непрямым механизмом повреждения легких может соответствовать высокой рекрутабельности альвеол. Статическую податливость респираторной системы рассчитывают по формуле:
Cstat=Vt/(Pplat-PEEP).
Увеличение статической податливости респираторной системы в процессе увеличения РЕЕР или поведения маневров рекрутирования альвеол свидетельствует о рекрутабельности альвеол. Метаанализ РКИ по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС подтвердил это и продемонстрировал, что оценка аналога статической податливости респираторной системы («движущего» давления) при изменении уровня РЕЕР позволяет оценить рекрутабельность альвеол [66]. DP рассчитывают по формуле: DP=Pplat-PEEP.
Измерения динамической петли «давление—объем» (во время каждого дыхательного цикла) приводят к ошибочным интерпретациям, так как резистивный компонент изменяет форму петли, поэтому применяют статическую петлю «давление—объем» [203—205]. К сожалению, эта петля также отражает только вентилируемые зоны в условиях нулевого (минимального) потока; изменение этой петли в динамических условиях труднопрогнозируемо.
Многие современные аппараты ИВЛ обладают способностью построения статической петли «давление—объем». Исследования, сравнивающие томографическую картину легких и нижнюю точку перегиба статической кривой «давление—объем», продемонстрировали, что сочетание НТП более 10 мбар и непрямого механизма повреждения легких свидетельствует о гомогенном повреждении альвеол, а отсутствие выраженной НТП — о локальном повреждении альвеол [37, 74, 83, 184]. Исследования сравнительной оценки КТ легких и статической петли «давление—объем» продемонстрировали, что при негомогенном повреждении альвеол отсутствуют выраженные точки перегиба (якобы соответствующие открытию и перераздуванию альвеол), хотя рекрутирование и перераздувание хорошо видны при одновременном КТ — сканировании легких [74, 206—208]. Величина НТП не соответствует величине «оптимального» РЕЕР, так как отражает только вентилируемые участки легких (недооценивает величину необходимого «оптимального» РЕЕР) [37, 74, 209]. При отсутствии НТП перераздувание уже открытых альвеол начинается уже при РЕЕР 8 мбар
[74]. Эти данные подтверждены математическими моделями [210—213] и исследованиями с применением видеомикроскопии [214, 215].
Оценка рекрутабельности альвеол возможна при измерении EELV методом вымывания азота при разных уровнях РЕЕР [196—198, 216—218]. Увеличение EELV при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) имеет про-тективное значение, так как позволяет уменьшить один из компонентов вентилятор-индуцированного повреждения легких — «strain» (перерастяжение) — соотношение дыхательного объема к ФОЕ, что приводит к уменьшению легочной воспалительной реакции [219]. Выбор уровня PEEP по ФОЕ может иметь преимущества у пациентов с первичным ОРДС, так как оценка транспульмонального давления в большей степени отражает патологию при вторичном ОРДС (патология грудной стенки) [83]. Для выявления факта открытия (рекрутирования) альвеол следует использовать сравнение расчетного увеличения EELV с измеренным. При отсутствии открытия альвеол при увеличении РЕЕР, EELV расчетный должен совпадать с EELV измеренным; увеличение измеренного EELV выше расчетного свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчетного — о перераздувании альвеол. Расчетное увеличение EELV рассчитывают по формуле: EELV расчетный = EELV при предыдущем РЕЕР + Cstat при предыдущем РЕЕР x deltaPEEP.
Транспульмональное давление на выдохе в норме равно нулю. У пациентов при перемещении в положении лежа на спине, при ожирении, накоплении избытка жидкости в клетчатке средостения и развитии внутрибрюш-ной гипертензии давление плевральной полости растет, и транспульмональное давление на выдохе становится меньше нуля [178, 220—225], что приводит к коллабирова-нию альвеол, которое в большей степени будет выражено в дорсальных и наддиафрагмальных отделах легких, подвергающихся наибольшему давлению со стороны органов средостения и живота [18, 226—229]. Теоретически величина PEEP должна соответствовать величине плеврального давления или чуть превышать его, чтобы транспульмональное давление на выдохе было равно нулю или чуть превышало его. В мультицентровом РКИ EpVent продемонстрировано улучшение податливости респираторной системы и оксигенации (то есть при использовании этого параметра у потенциально рекрутабельных легких), при настройке РЕЕР по уровню пищеводного давления уровень РЕЕР в группе настройки по пищеводному давлению составил 17±6 мбар [178]. МРКИ EpVent2 продемонстрировало соответствие величины РЕЕР при настройке по пищеводному давлению величине РЕЕР, настроенного по таблице PEEP/FiO2 [80].
Увеличение внесосудистой воды легких более 10 мл/кг у пациентов с ОРДС ассоциировано с меньшей рекрутабельностью альвеол, чем у пациентов с ВСВЛ менее 10 мл/кг, эффективность настройки РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол у пациентов с ВСВЛ >10 мл/кг меньше, а риск гемодинамических нарушений выше; увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких [28, 71, 185, 199, 200].
Оценка формы инспираторной части кривой давление-время при постоянном потоке («стресс-индекс») позволяет оценить рекрутабельность и вентилятор-ассоциирован-ное повреждение легких: стресс-индекс < 1 свидетельствует о коллапсе альвеол на выдохе (рекрутабельность), стресс-индекс >1 — о перераздувании альвеол [201, 202].
Рекомендация 33. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применять РЕЕР 10— 15 мбар, так как увеличение объема открытых альвеол за счет увеличения РЕЕР может приводить к снижению летальности (уровень убедительности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью отмечено увеличении объема вентилируемых альвеол до величины РЕЕР 15 мбар [74]. В 2 РКИ [230, 231] отмечено снижение летальности в группах высокого РЕЕР (13—14 мбар против 9 мбар), однако в этих исследованиях в группах высокого РЕЕР применяли более низкий дыхательный объем. В других РКИ не отмечено снижения летальности при применении высокого PEEP (около 14 мбар) по сравнению с низким РЕЕР (около 10 мбар) [80, 102, 110, 177—179]. В 4 метаанализах, оценивающих влияние РЕЕР на летальность, установлено, что более высокий РЕЕР приводит к снижению летальности при ОРДС с высокой рекрутабельностью альвеол и ОРДС средней и тяжелой степени [180—183]. В систематическом post-hoc анализе исследований по применению ИВЛ при ОРДС отмечено снижение летальности у пациентов, у которых увеличение РЕЕР привело к открытию коллабиро-ванных альвеол [66].
Рекомендация 34. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применение РЕЕР 10—15 мбар, так как это приводит к увеличению объема открытых альвеол, возможному снижению летальности без выраженных отрицательных эффектов в виде увеличения альвеолярного мертвого пространства и постнагрузки правого желудочка (обычно проявляются при РЕЕР выше 15 мбар ) (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: В РКИ и мета-анализах РКИ по сравнению «высокого» и «низкого» РЕЕР, продемонстрировавших снижение летальности при применении высокого РЕЕР, диапазон улучшающего исход РЕЕР составил 10— 15 мбар [180—183, 230, 231]. В обсервационных исследованиях, изучавших влияние РЕЕР на физиологические показатели при ОРДС, величина РЕЕР, которая одновременно приводила к увеличению оксигенации и/или объема открытых альвеол и значимо не увеличивала альвеолярное мертвое пространство и постнагрузку правого желудочка, составила 10—15 мбар [189, 200, 230—234].
Сравнение 10 различных методов настройки оптимального PEEP продемонстрировало идентичность величин, составивших 14—22 мбар [174].
По мнению экспертов, у пациентов с ранним ОРДС тяжелой степени и высокой рекрутабельностью величины РЕЕР около 15 мбар достаточны для поддержания открытыми по крайней мере 70% легких и обеспечения удовлетворительного газообмена, при среднетяжелом ОРДС величины РЕЕР около 10 мбар будут адекватны, а при ОРДС легкой степени достаточно РЕЕР менее 10 мбар, так как рекрутабельность при легкой ОРДС низкая [235].
Рекомендация 35. У пациентов с ОРДС и внутрибрюшной гипертензией (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10 мбар для предотвращения ателектазирования легких (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: В экспериментальных исследованиях на модели ОРДС и внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) продемонстрировано улучшение оксигенации и увеличение податливости легочной ткани и грудной стенки при установ-
ке РЕЕР на уровне интраабдоминального давления, а уровень РЕЕР ниже 15 мбар при ВБГ не оказывал влияния на ФОЕ [236, 237].
В небольших обсервационных клинических исследованиях продемонстрировано, что при развитии внутри-брюшной гипертензии выше 15 мм рт.ст. давление в пищеводе растет выше 12 мбар [20, 81, 238]. При этом увеличение РЕЕР в соответствии с уровнем внутрибрюшного давления у значительной части пациентов может снижать сердечный выброс и податливость респираторной системы, а также ухудшать оксигенацию, однако установка РЕЕР на уровне 50% от уровня внутрибрюшного давления приводила к увеличению податливости респираторной системы и улучшению оксигенации без значимых нарушений гемодинамики [239].
В сравнительном исследовании развитие внутрибрюш-ной гипертензии 16 мм рт.ст. на фоне ОРДС не приводило к значимым изменениям газообмена и податливости грудной стенки/легких по сравнению с группой пациентов с ОРДС с внутрибрюшным давлением 8 мм рт.ст. [240]. В обсервационном исследовании у пациентов с ОРДС и ВБГ установка РЕЕР на уровне пищеводного давления на выдохе приводила к значимому увеличению оксигенации и податливости респираторной системы [241].
Пациентам с ОРДС и ВБГ для поддержания оксигенации и оптимальной биомеханики дыхания требуются более высокие уровни РЕЕР, чем при развитии ОРДС без ИАГ, однако этот уровень не должен превышать 15 мбар [242].
Рекомендация 36. У пациентов с ОРДС и индексом массы тела выше 30 кг/м2 рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10—12 мбар, а при сочетании высокой рекрутабельности и индекса массы тела выше 40 кг/м2 величина РЕЕР может составлять до 24 мбар, так как это приводит к уменьшению ателектазирования легких, улучшению оксигенации и вероятному снижению летальности (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: (32, 42). Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС [102, 110, 177].
Обсервационные исследования продемонстрировали, что пациенты с ожирением имеют более высокое плевральное давление, которое приводит к ателектазированию легких (до 40% от объема при ИМТ >40 кг/м2) и снижению ФОЕ, приводя к шунтированию крови и гипоксемии [18, 20, 228, 238]. Также было показано, что у таких пациентов легкие высокорекрутабельны, а обычные величины РЕЕР (например, на основании таблицы PEEP/FiO2) таким пациентам недостаточны [18, 20, 228, 238].
В сравнительном обсервационном исследовании настройка РЕЕР у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 на основании нулевого транспульмонального давления на выдохе с применением маневров рекрутирования альвеол привела к значимому улучшению оксигенации, увеличению податливости респираторной системы, снижению «движущего» давления, потребности в катехоламинах, а также двукратному снижению месячной, двухмесячной и годовой летальности по сравнению с настройкой РЕЕР по таблице PEEP/FIO2 [243].
Рекомендация 37. Для пациентов с ОРДС, высоким потенциалом рекрутирования и индексом массы тела менее 30 кг/м2 для достижения целевых значений оксигенации артериальной крови рекомендовано использовать соответствие FiO2/PEEP в соответствии со следующей таблицей (используйте минимально достаточную комбинацию), так как она обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низким РЕЕР пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С) (таблица 4).
Комментарий: Не существует единого метода настройки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO2/ PEEP. Было разработано несколько вариантов таблиц FiO2/ PEEP [102, 110]. Сравнительный анализ применения методов выбора РЕЕР продемонстрировал [69], что применение таблицы FiO2/PEEP мультицентрового РКИ LOVS [102] обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низким РЕЕР у пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью по сравнению с таблицами FiO2/PEEP исследования ALVEOLI [110], EpVent [178], а также выбору РЕЕР до достижения давления плато 28—30 мбар [177].
Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС [102, 110, 177], поэтому эта таблица неприменима для пациентов с ожирением.
Рекомендация 38. У пациентов с ОРДС и низким потенциалом рекрутирования (например, при прямом повреждении легких — пневмонии, ушибе легких, например) рекомендовано эмпирическое пошаговое увеличение РЕЕР в эскалацион-ном режиме (5—8—10 мбар) с целью поддержания альвеол открытыми без перераздувания уже открытых альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Исследования с использованием компьютерной томографии легких при разном уровне РЕЕР у пациентов с локальным повреждением паренхимы легких продемонстрировали наличие перераздувания уже открытых альвеол при РЕЕР выше 8—10 мбар [45, 102, 244, 245].
В РКИ, использовавшем высокие уровни РЕЕР и рекрутирование альвеол при малорекрутабельных легких, показано увеличение летальности в группе высокого РЕЕР и рекрутирования альвеол [179]. По данным большого обсервационного исследования низкий потенциал рекрутирования является предиктором развития острого легочного сердца [133].
Рекомендация 39. У пациентов с ОРДС разной степени тяжести противопоказания к применению PEEP при ОРДС носят относительный характер, так как в большинстве ситуаций польза от применения PEEP превышает вред (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: Мультицентровые рандомизированные исследования по сравнительной оценке «высокого» и «низ-
Таблица 4. Соответствие FiO2\PEEP
FiO2 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6—0,7 0,8 0,9 1,0
PEEP 5 8 10 10 12 14 16 18 18 20 20 20—22 22 22—24
кого» РЕЕР на фоне применения дыхательного объема менее 9 мл/кг ИМТ, а также метаанализы этих исследований не продемонстрировали значимого увеличения баротравмы и гемодинамических нарушений в группе «высокого» РЕЕР [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Более того, баротравма не влияла на исход и продолжительность лечения. В то же время данные метаанализы продемонстрировали увеличение выживаемости при среднетяжелом и тяжелом ОРДС в группе высокого РЕЕР.
Рекомендация 40. У пациентов с ОРДС с относительными противопоказаниями к применению PEEP (недрени-рованный пневмоторакс, буллезная эмфизема, бронхоплев-ральный свищ, трахеопищеводный свищ, нестабильная гемодинамика — рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт.ст. и более, жизнеугрожающие аритмии, выраженная гиповолемия) рекомендовано применение минимального РЕЕР для предотвращения побочных эффектов применения РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Отдельных РКИ по сравнительной оценке применения PEEP или отсутствия РЕЕР при данных состояниях по этическим соображениям не проводили. Баротравма в большинстве исследований не приводила к увеличению летальности и длительности лечения на фоне применения РЕЕР [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Отрицательные гемодинамические эффекты РЕЕР при гиповоле-мии и нестабильной гемодинамике исследованы в эксперименте [246, 247].
Рекомендация 41. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использование следующих критериев для оценки эффективности открытия альвеол при применении маневров рекрутирования альвеол и/или РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В):
1) увеличение SpO2 или увеличение PaO2/FiO2;
2) изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов;
3) уменьшение PaCO2;
4) уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки;
5) уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких;
6) увеличение статической податливости респираторной системы;
7) увеличение податливости легких;
8) увеличение EELV выше ожидаемого;
9) отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели;
10) увеличение зон вентиляции на картинке электроимпе-дансной томографии.
Комментарий: В обсервационных и рандомизированных клинических исследованиях применение вышеописанных критериев было ассоциировано с рекрутированием альвеол при сохранении стабильности гемодинамики [45, 65, 78, 83, 102, 178].
Рекомендация 42. В процессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролифера-
тивная или фибротическая стадии ОРДС) рекомендовано постепенно снижать величину РЕЕР в соответствии с таблицей FiO2/PEEP, при этом в первую очередь рекомендовано уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспиратор-ное давление и в последнюю очередь РЕЕР для профилактики коллапса альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: В мультицентровых рандомизированных контролируемых исследованиях по сравнительной оценке «высокого» и «низкого» РЕЕР в острой стадии ОРДС продемонстрировано снижение необходимости в РЕЕР на 7 сутки от начала исследования в среднем до 8—13 мбар [80, 102, 110, 177, 178]. Большинство из этих исследований для снижения использовали таблицы PEEP/ FiO2. Так как РЕЕР является заместительной терапией сниженного ФОЕ, снижать его необходимо в последнюю очередь. В процессе перехода от ИВЛ с РЕЕР и высокой FiO2 к самостоятельному дыханию воздухом необходимо строго соблюдать определенную физиологически обусловленную последовательность: 1 — снижение FiO2, 2 — снижение доли ИВЛ в общем объеме минутной вентиляции и снижение инспираторного давления и лишь затем 3 — постепенное снижение и снятие РЕЕР [189]. Снижение инспираторного давления в режимах с управляемым давлением при улучшении податливости респираторной системы позволяет избежать превышения дыхательного объема выше допустимого уровня (9 мл/кг ИМТ). Снижение инспираторного давления при Pressure Support Ventilation необходимо при улучшении биомеханических свойств респираторной системы для уменьшения избыточной работы вентилятора и предотвращения вентилятор-ассоциированной атрофии диафрагмы [248].
Рекомендация 43. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применение маневров рекрутирования альвеол (эффект на летальность не доказан), а при низкой рекрутабельности альвеол маневры рекрутирования альвеол противопоказаны, так как их применение может приводить к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций A).
Комментарий: Маневр рекрутирования альвеол — это кратковременное повышение давления и объема в респираторной системе для открытия коллабированных альвеол [5]. Показания и противопоказания к рекрутированию альвеол соответствуют таковым для настройки РЕЕР — их можно применять только у пациентов с высоким потенциалом рекрутирования и низким риском угнетения гемодинамики.
В настоящее время описаны следующие основные методы рекрутирования альвеол (модифицировано из [5]):
1) длительное раздувание (удержание постоянного давления в дыхательных путях, как правило, 30—40 мбар в течение 10—40 с) [249];
2) кратковременное (до 2 минут) одновременное увеличение РЕЕР до 20 мбар и инспираторного давления до 40— 50 мбар (в режиме вентиляции с управляемым давлением).
3) пошаговое (по 5 мбар каждые 2 минуты) одновременное увеличение РЕЕР (с 20 до 40 мбар) и Pinsp (с 40 до 60 мбар).
4) вздохи (периодическая доставка увеличенного дыхательного объема);
5) медленный умеренный маневр (создание инспиратор-ной паузы на 7 секунд дважды в минуту в течение 15 минут при РЕЕР=15 мбар).
Отсутствуют доказательства положительного влияния использования маневра «открытия» как на летальность
больных с ОРДС, так и на длительность проведения ИВЛ, продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре [102, 250, 251], при применении маневров рекрутирования альвеол при ОРДС с низкой рекрутабельностью альвеол отмечено увеличение летальности [179]. Улучшение оксиге-нации у больных с ОРДС вследствие рекрутирования альвеол длится меньше, чем при адекватной настройке РЕЕР [252]. Проведение маневра является небезопасным вследствие более выраженного негативного влияния на гемодинамику, чем настройка РЕЕР [200, 253—255].
Данные сравнительной безопасности и эффективности маневров открытия альвеол противоречивы, оптимальная методика не разработана. Для рутинного применения не рекомендованы. Могут проводиться только специально обученным персоналом. Наиболее частые осложнения — брадикардия, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия и баротравма [230, 244, 256].
Маневры рекрутирования альвеол показаны пациентам с высокой рекрутабельностью альвеол после инвазивных манипуляций (санации трахеобронхиального дерева, реин-тубации трахеи, трахеостомии, бронхоскопии), при развитии ателектазирования легких, в том числе при ожирении.
У пациентов с критериями высокой рекрутабельно-сти альвеол, отсутствием противопоказаний к настройке РЕЕР при невозможности применения расширенного мониторинга респираторной физиологии эффективен следующий эмпирический протокол сочетания маневров рекрутирования альвеол и деэскалационного варианта настройки РЕЕР [5]:
— установить такую FiO2, чтобы SpO2 была равна 88—90%;
— провести маневр рекрутирования альвеол одним из известных способов, наблюдать за гемодинамикой и SpO2;
— после маневра перевести пациента на ИВЛ с дыхательным объемом 6—8 мл/кг ИМТ, PEEP 20 мбар;
— постепенно уменьшать PEEP на 1 мбар до снижения SpO2, запомнить величину PEEP, при которой произошло уменьшение SpO2;
— провести повторный маневр рекрутирования альвеол;
— установить PEEP на 2 мбар выше той величины, при которой отмечено снижение SpO2.
3.2.3. Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиции»)
Рекомендация 44. У пациентов с ОРДС и индексом PaO2/ FiO2 менее 150 мм рт.ст. при РЕЕР>8 мбар (особенно в сочетании с прямым механизмом повреждения легких) рекомендовано применение вентиляции в положении лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки с целью рекрутирования альвеол и уменьшения летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: Коллабирование альвеол, гидростатический отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием гидростатического давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения. Давление органов средостения играет ведущую роль — до 40% левого легочного поля и до 30% правого легочного поля находятся под их тяжестью [257].
В положении лежа на животе («прон-позиции») гравитационный эффект органов средостения на легкие менее значим — около 1—2% легочной ткани подвергаются компрессии [257]. Вентиляция в положении на животе приво-
дит к рекрутированию альвеол (вариант маневра рекрутирования альвеол), расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях.
Применение прон-позиции приводит к улучшению ок-сигенации и уменьшению месячной летальности на 16% и 90-дневной летальности на 17% у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 ч в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и 2 метаанализах) [258— 263]. Эффект был более выражен у пациентов с преимущественно первичным повреждением легких вследствие бактериальной или вирусной пневмонии; у этих пациентов рекомендовано более раннее начало использования вентиляции в положении «лежа на животе». В исследованиях, где экспозиция прон-позиции была менее 16 ч в сутки или PaO2/FiO2 на момент включения в исследование более 150 мм рт.ст., уменьшения летальности отмечено не было [258, 259, 262—265].
Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.
Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе [5]:
— перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
— трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения;
— мацерация кожи в области стернотомного шва у пациентов после кардиохирургических операций, несмотря на использование противопролежневых матрасов и специальных валиков;
— развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;
— повреждение носа и глаз — лицевой и периорбиталь-ный отек развивается почти в 100% случаев; керато-коньюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;
— при применении прон-позиции затруднен уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.
Критерии прекращения применения прон-позиции [260]:
— увеличение PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 ч после последнего сеанса прон-позиции. Рекомендация 45. У пациентов с ОРДС и высоким риском отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику и/или противопоказания к настройке РЕЕР (например, при прямом повреждении легких) рекомендовано рассмотреть возможность применения вентиляции в положении лежа на животе с целью открытия коллабированных альвеол и минимизации влияния ИВЛ на сердечный выброс (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: В МРКИ, продемонстрировавших улучшение оксигенации и снижение летальности при применении прон-позиции, большая часть пациентов имела прямое повреждение легких и им проводили катехоламино-вую поддержку [258, 260].
Рекомендация 46. У пациентов с ОРДС противопоказано применение прон-позиции в следующих случаяхх:
— повреждения спинного мозга;
— нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца;
— невозможность нахождения пациента в положении на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную стенку; диастаз грудины, открытые раны на передней брюшной стенке, нежелательность изменения положения тела больного (переломы ребер, перелом костей таза, скелетные вытяжения костей нижних конечностей) (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Исследования по применению прон-позиции у этих групп пациентов не проводили по этическим и техническим соображениям, так как применение прон-позиции в этих ситуациях сопряжено с риском жиз-неугрожающих осложнений и летального исхода. Рекомендация основана на консенсус экспертов.
3.2.4. Альтернативные методы коррекции газообмена при ОРДС
Рекомендация 47. При ОРДС тяжелой степени рекомендовано для принятия решения о начале использования альтернативных методов коррекции газообмена обязательно выполнить описанные выше рекомендации во избежание необоснованного применения методов резерва (уровень достоверности доказательств 1—2, уровень убедительности рекомендаций А—В).
Комментарий: При неэффективности предлагаемого алгоритма респираторной поддержки (невозможно достичь целевых значений газообмена и критериев безопасной ИВЛ) следует рассмотреть альтернативные методы коррекции нарушений газообмена — APRV (Airway Pressure Release Ventilation), высокочастотную осцилляторную вентиляцию (HFO — High Frequency Oscillation), ингаляцию оксида азота, экстракорпоральную мембранную ок-сигенацию (ЭКМО) (см. ниже).
Кроме того, в некоторых обсервационных и ретроспективных исследованиях продемонстрировано, что применение физиологических методов настройки РЕЕР при тяжелом ОРДС (сравнение расчетного и измеренного ФОЕ, настройка РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе, оценка возможного перераздувания уже раздутых альвеол на основании волюметрической капно-графии при увеличении уровня РЕЕР) может уменьшать необходимость применения резервных методов, в частности, ЭКМО [81, 243, 266].
3.2.4.1. Режимы с инверсным соотношением вдоха к выдоху, APRV
Рекомендация 48. У пациентов с ОРДС режимы ИВЛ с инверсным соотношением вдоха к выдоху не могут быть рекомендованы для рутинного клинического применения ввиду их невысокой эффективности и отрицательного эффекта на легочное кровообращение и равномерность вентиляции альвеол; при неэффективности пунктов 22—46 настоящего протокола у пациентов с ОРДС тяжелой степени рекомендовано обсудить использование режима APRV с индивидуальной настройкой времени выдоха таким образом, чтобы следующий вдох начинался при снижении экспираторного потока не позднее 50—75% от его пиковой скорости, так как это может в ряде случаев приводить к открытию альвеол и улучшению исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Использование 4-камерной модели легких с разными постоянными времени, сравнение равных величин внешнего РЕЕР и autoPEEP (при инверсии вдоха к выдоху) продемонстрировало более неравномерное рас-
пределение конечно-экспираторного давления и конечно-экспираторного объема в камерах с разными постоянными времени с развитием перераздувания уже открытых камер [162].
Обсервационные исследования с использованием режимов инверсии вдоха к выдоху и режима APRV не продемонстрировали улучшения оксигенации и снижения летальности по сравнению с неинвертированным соотношением вдоха к выдоху при использовании методологии «безопасной» ИВЛ [267—270]. Методика не может быть рекомендована для рутинного клинического применения.
Единственное рандомизированное сравнительное исследование режима APRV с индивидуализированной настройкой продолжительности фазы низкого давления до снижения экспираторного потока до 75—50% от пикового экспираторного потока продемонстрировало значительно меньшую продолжительность ИВЛ, более частую успешную экстубацию трахеи, меньшее время нахождения в ОРИТ, меньшую потребность в миорелаксантах, прон-позиции и маневрах рекрутирования альвеол, а также снижение летальности, однако исследуемые группы были неоднородны [271].
Учитывая тот факт, что у некоторых пациентов отмечено улучшение при переходе от «безопасной» ИВЛ с адекватно настроенным РЕЕР к режиму APRV, этот метод следует считать методом резерва.
3.2.4.2. Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High Frequency Oscillation — HFO)
Рекомендация 49. У пациентов с ОРДС высокочастотная осцилляторная вентиляция (ВЧО) легких не может быть рекомендована для рутинного клинического применения, так как не только не улучшает исходы и газообмен, но и может приводить к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A).
Комментарий: Экспериментальные исследования продемонстрировали улучшение оксигенации, уменьшение вентилятор-ассоциированного повреждения легких и улучшение гистологической картины легких при применении ВЧО по сравнению с «традиционной» вентиляцией легких [272—274].
Рандомизированные многоцентровые контролируемые исследования OSCAR и OSCILLATE по сравнению традиционной и высокочастотной осцилляторной вентиляции легких продемонстрировали сходную клиническую эффективность и отсутствие улучшения оксигенации и снижения летальности [275—277]. В одном исследовании получено увеличение летальности по сравнению с «безопасной» ИВЛ с использованием РЕЕР [277]. Методика не может быть рекомендована для рутинного клинического применения.
Критики этих исследований высказали предположение, что отсутствие эффекта от ВЧО в этих исследованиях может быть связано с недостаточно высокой частотой осцилляции (эффект оптимален при частоте около 15 Гц), отсутствии рекрутирования альвеол перед началом ВЧО и малом опыте использования ВЧО исследовательскими центрами [278].
3.2.4.3. Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
Рекомендация 50. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка по Шкале острого легочного сердца для решения вопроса о необходимости применении ЭКМО (уровень досто-
верности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: В большом (n=752) мультицентровом проспективном обсервационном исследовании была проведена оценка факторов риска развития острого легочного сердца (ОЛС) у пациентов с тяжелым ОРДС и ОРДС средней степени тяжести [133]. Критерии ОЛС были оценены на основании транспищеводной эхокардиографии как дискинезия межжелудочковой перегородки в сочетании с соотношением конечно-диастолической площади правого желудочка к конечно-диастолической площади левого желудочка более 0,6 (более 1 для тяжелой степени ОЛС). На основании этого исследования разработана Шкала острого легочного сердца, которая при мультивари-антном регрессионном анализе продемонстрировала хорошую прогностическую значимость. Развитие тяжелой степени ОЛС значимо ухудшало прогноз.
Шкала риска ОЛС:
— пневмония как причина ОРДС (1 балл);
— PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст. (1 балл);
— РаС02 >48 мм рт.ст. (1 балл);
— движущее давление > 18 мбар (1 балл).
В соответствии со Шкалой острого легочного сердца 3—4 балла соответствуют высокому риску ОЛС (44—64%) [133].
Рекомендация 51. У пациентов с сочетанием ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельных легких и острого легочного сердца (или высокого риска острого легочного сердца) рекомендовано начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в первые 7 суток от начала развития ОРДС, так как это приводит к снижению летальности (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: При нерекрутабельных легких ИВЛ приводит к усилению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и развитию острого легочного сердца [133].
Обсервационные мультицентровые исследования применения раннего ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) pdm09, проведенные в Австралии и Новой Зеландии и Италии, продемонстрировали снижение летальности до цифр, сопоставимых с летальностью при лечении ОРДС легкой степени [279, 280].
На сегодняшний день критериями начала ЭКМО являются (модифицировано из [279—282]):
— Pa02/Fi02 <80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 мбар);
— рН <7,2;
— оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов.
По результатам многоцентрового рандомизированного исследования E0LIA при раннем применении ЭКМО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (Pa02/Fi02 <80 mmHg в течение 6 ч и более, PaC02 >60 mmHg, pH <7,25) вследствие первичного повреждения легких было отмечено стойкое снижение летальности, сохраняющееся в течение 2 мес [94].
На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3—6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10—14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [283].
Рекомендация 52. У пациентов с ОРДС применение экстракорпорального удаления углекислоты при ОРДС не рекомендовано, так как не получено убедительных данных улучшения газообмена и улучшения исходов (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: В небольшом рандомизированном исследовании применение методики сочетания сверхмалого дыхательного объема (3 мл/кг идеальной массы тела) и экстракорпорального удаления углекислого газа (EC-CO2R) при преимущественно первичном ОРДС показало снижение длительности ИВЛ в подгруппе пациентов с PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст., однако рекомендовать эту методику пока не представляется возможным ввиду недостатка данных [283].
3.2.5. Прекращение респираторной поддержки при ОРДС
Рекомендация 53. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать следующие общие и респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарий: Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки делят на респираторные и общие [5, 284—288].
Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки [5, 284—288]:
— PaO2/FiO2 более 300 мм рт.ст., т.е. SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более;
— восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
— отсутствие бронхореи;
— индекс Тобина (f/Vt) менее 105 [289]. Дополнительные респираторные критерии:
— статическая податливость респираторной системы >35 мл/мбар;
— сопротивление дыхательных путей <10 мбар/л/с;
— отрицательное давление на вдохе (NIP — Negative Inspiratory Pressure или NIF — Negative Inspiratory Force) менее — 20 мбар;
— давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1—3 мбар;
— уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.
Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки [5, 284—288]:
— отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;
— полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание;
— Отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности,), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.
Рекомендация 54. У пациентов с ОРДС в стадии разрешения при наличии критериев готовности к прекращению респираторной поддержки рекомендовано применять тест спонтанного дыхания с небольшим уровнем поддержки давлением 4—8 мбар (или функцией автоматической компенсацией трубки для компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки) для уменьшения длительности респираторной поддержки (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Для прекращения респираторной поддержки у пациентов с регрессом ОДН с момента появления микропроцессорных вентиляторов использовали ре-
жимы SIMV и BIPAP, постепенно уменьшая количество аппаратных вдохов, режим PSV, а также дыхание через Т-образную трубку.
Первое мультицентровое РКИ по сравнению этих методов отлучения от ИВЛ имело множественные методологические нарушения (большой процент пациентов с ХОБЛ, длительное и постепенное уменьшение аппаратных вдохов, несопоставимые группы по нозологиям и длительности респираторной поддержки до начала исследования), не позволяющие использовать данные этого исследования для разработки рекомендации [290].
В последующих нескольких мультицентровых РКИ, не имеющих описанных выше методологических нарушений, продемонстрировано преимущество теста спонтанного дыхания при помощи режима PSV с поддержкой давлением 7—8 мбар над тестом спонтанного дыхания через Т-образную трубку, а также преимущество обоих этих методов над отлучением с использованием режима SIMV по длительности отлучения от вентилятора и проценту неудач [291—293]. В самом крупном и методологически хорошо спланированном из них продемонстрирован больший процент успешного отучения от ИВЛ при применении 30-минутного теста спонтанного дыхания с давлением поддержки 8 мбар по сравнению с простым 2-часовым тестом спонтанного дыхания через Т-образную трубку (без использования поддержки давлением) [291].
В настоящее время для проверки готовности к отмене респираторной поддержки рекомендован тест самостоятельного дыхания (SBT — spontaneous breathing trial) в течение 30 минут с небольшим уровнем поддержки давлением для компенсации работы дыхания по преодолению сопротивления трубки [91, 291]:
1. Установите режим CPAP/РЕЕР <5 мбар с PS <8 мбар.
2. В течение 30 минут оцените наличие непереносимости SBT:
а) возбуждение или угнетение сознания — оценка по шкале комы Глазго 13 и менее баллов;
б) SрO2 <90%;
в) ЧД >35 в мин;
г) Индекс Тобина <70;
д) ЧСС >140 в мин или выше 20% от исходного или появление аритмии;
е) снижение АД ниже 90 мм рт.ст. или более, чем на 20% выше исходного;
ж) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
з) парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании;
и) обильное потоотделение.
3. В случае переносимости теста спонтанного дыхания в течение 30 минут следует обсудить возможность отключения от респиратора и/или экстубации.
4. В случае непереносимости теста необходимо вернуться к предыдущим параметрам ИВЛ. Рекомендация 55. Для отлучения пациентов с ОРДС,
возникшем на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение, особенно в сочетании с хронической гиперкапнией, кардиогенный отек легких) неинвазив-ная вентиляция после экстубации является методом выбора (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты ре-интубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной ле-
тальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ЗСН, ожирение с гиперкапнией) [294—297].
3.2.6. Другая респираторная терапия при ОРДС
Рекомендация 56. У пациентов с ОРДС частичная жидкостная вентиляция не может быть рекомендована для клинического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Методика частичной жидкостной вентиляции перфторуглеродными соединениями, показав улучшение оксигенации в экспериментальных исследованиях, не нашла подтверждения эффективности в рандомизированных контролируемых исследованиях. Более того, частота легочных осложнений была выше в группе частичной жидкостной вентиляции [298, 299].
Рекомендация 57. У пациентов с ОРДС сурфактант-те-рапия не может быть рекомендована для рутинного клинического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Сурфактанты — гетерогенная группа лекарственных средств. Препараты различаются по составу фосфолипидов, белков сурфактанта и способу получения. Введение сурфактанта в бронхиальное дерево может приводить к обструкции бронхов, дерекрутированию альвеол, ухудшая оксигенацию и увеличивая риск неблагоприятного исхода.
По данным РКИ установлено, что применение сур-фактантов в ряде случаев приводит к транзиторному улучшению оксигенации (эффект более выражен при первичном повреждении легких — пневмонии и аспирации желудочного содержимого) [300—302], однако ингаляции сурфактанта или его инстилляция не влияют на длительность проведения респираторной поддержки и летальность. При прямом повреждении легких возможно применение сурфактантов в сочетании с основным протоколом респираторной поддержки при четком соблюдении методологии введения препарата и оценки соотношения риск-польза [300—304].
Рекомендация 58. У пациентов с тяжелым ОРДС и критической гипоксемией рекомендовано использование ингаляции оксида азота в средней дозе 5—20 ppm с целью временного обеспечения газообмена перед началом ЭКМО; рутинное применение не может быть рекомендовано (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: Оксид азота (NO) является селективным вазодилятатором сосудов малого круга кровообращения. Преимущество — уменьшение вентиляции альвеолярного мертвого пространства за счет уменьшения феномена ги-поксической вазоконстрикции в участках легких с хорошей вентиляцией, но сниженной перфузией [305].
Ранние клинические исследования iNO демонстрировали улучшение оксигенации и легочного кровообращения у пациентов с ОРДС [306—311]. Последующие исследования показали, что комбинация iNO с РЕЕР или прон-позицией усиливает положительный эффект на артериальную оксигенацию [312—314]. РКИ, включившие более 900 пациентов с ОРДС, подтвердили значимое транзи-торное увеличение артериальной оксигенации у большинства пациентов с ОРДС без клинически значимых побочных эффектов и влияния на исход лечения ОРДС и длительность ИВЛ [95—97, 315—317].
Метаанализы исследований применения iNO при ОРДС показали отсутствие влияния на летальность при ОРДС различной степени тяжести [318, 319].
С учетом данных о краткосрочном улучшении оксигенации оправдано применение iNO как временная жиз-неспасающая терапия при критической гипоксемии перед началом ЭКМО.
3.2.7. Уход за искусственными дыхательными путями
при ОРДС
Рекомендация 59. При проведении инвазивной ИВЛ при ОРДС рекомендовано использовать увлажнение дыхательных путей за счет увлажнителей испарительного типа или филь-тров-тепловлагообменников, обеспечивающих увлажнение на уровне тройника контура не менее 30 мг/л с целью обеспечения адекватного мукоцилиарного клиренса и вязкости мокроты; при наличии густого вязкого секрета, геморрагического секрета, корок методом выбора является использование увлажнителей испарительного типа (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: Альвеолярный газ в норме имеет температуру около 37 °С и 100% относительную влажность (то есть 44 мг/л абсолютной влажности) [320]. В трахее температура газа в норме составляет около 32 °С и 100% относительную влажность (абсолютная влажность 32 мг/л) [320, 321]. Соответственно, у пациентов при инвазивной ИВЛ увлажнение газовой смеси должно достигать нормальных величин температуры и влажности в трахее (32 °С, 32 мг/л). Следует отметить, что фильтры-тепловлагообменники в зависимости от модели обеспечивают увлажнение в тройнике контура от 24 до 36 мг/л [322]. При проведении активного увлажнения у интубированных пациентов мы предполагаем, что увлажнитель обеспечит влажность 33—44 мг/л при температуре газа 34—41 °С в тройнике контура с относительной влажностью 100% [323]. Соответственно, при необходимости дополнительного увлажнения следует использовать только увлажнители испарительного типа. К таким ситуациям относят густой и вязкий секрет трахеобронхиального дерева, геморрагический секрет, корки. Эти ситуации являются абсолютным показанием к использованию увлажнителей испарительного типа («активных» увлажнителей) [323]. Есть исследование, демонстрирующее соответствие температуры в трахее температуре тела [324].
Опубликовано несколько рандомизированных контролируемых исследований по сравнению влияния фильтра-теплообменника и увлажнителя испарительного типа на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, которые не показали в целом различий по частоте ее развития [325]. Однако 2 РКИ продемонстрировали значимые различия. В одном из исследований применение фильтров-тепловлагообменников продемонстрировало меньшую частоту развития ВАП по сравнению увлажнителями испарительного типа при одинаковой степени обструкции эндотрахеальной трубки вязким секретом [326]. Поскольку исследование проводили в конце 1990-х годов, в этом исследовании использовали старые увлажнители и контуры со влагосборниками, способствующими размножению бактерий, что могло способствовать увеличению частоты ВАП при использовании активного увлажнения. В недавно опубликованном РКИ увлажнители испарительного типа продемонстрировали меньшую частоту развития ВАП [327]. В этом исследовании использовали активное увлажнение при помощи современного активного увлажнителя с «сухим» контуром, имеющим нагре-
вательные элементы в шланге и не допускающим конденсации влаги в контуре.
Возможно, нельзя экстраполировать данные «старых» исследований как на современные типы активных увлажнителей испарительного типа, так и на фильтры-тепловлаго-обменники с разными характеристиками по увлажнению.
Рекомендация 60. Для санации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать закрытые аспираци-онные системы с целью уменьшения степени коллапса альвеол при снижении давления в альвеолах во время процедуры санации (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C).
Комментарий: В нескольких РКИ продемонстрировано уменьшение десатурации и меньший эффект дерекру-тирования легких при использовании закрытых аспираци-оных систем по сравнению с открытыми аспирационным системами у пациентов с ОРДС [328—332]. Систематический обзор 15 исследований продемонстрировал уменьшение степени десатурации гемоглобина и дерекрутмента легких при использовании закрытых аспирационных систем, однако отсутствуют данные о уменьшении частоты венти-лятор-ассоциированной пневмонии [333].
3.3. Нереспираторные методы терапии ОРДС
Рекомендация 61. При развитии ОРДС рекомендовано ограничение инфузионной терапии и поддержание отрицательного гидробаланса с целью улучшения газообмена, снижения продолжительности респираторной поддержки и улучшения исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В); при необходимости инфузионной нагрузки желательно использовать стратегию целенаправленной терапии, основанную на показателях гемодинамики и при возможности внесосудистой воды легких (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [70, 84, 334, 335]. Накопление внесосудистой воды легких более характерно для ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых повреждающих факторов [6, 7, 334]. При непрямом ОРДС накопление внесосудистой воды легких выражено в меньшей степени, однако часто развивается гипергидратация органов средостения, забрюшинного пространства и других клетчаточных пространств [6].
Стратегия инфузионной терапии при ОРДС влияет как на летальность, так и на отдаленные последствия у пациентов, переживших ОРДС.
В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС) и либеральная стратегия при развитии ОРДС ухудшают оксигенацию, повреждают легкие и повышают летальность [33, 336].
Мультицентровое РКИ показало снижение длительности ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и механики респираторной системы при применении ограничительной стратегии терапии ОРДС [337].
Рекомендация 62. Пациентам с ОРДС необходим контроль интраабдоминальной гипертензии, так как интраабдо-минальная гипертензия приводит к снижению податливости грудной стенки, ФОЕ и ухудшению оксигенации (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).
Комментарий: Рост внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома ухудшают биомеханику легких и газообмен [15, 16, 89, 338], снижение внутрибрюшного давления способствует увеличению податливости респираторной системы, грудной стенки и улучшению оксигена-ции [339]. Примерно 50% внутрибрюшного давления передается в плевральную полость [242].
Поэтому необходимо использование комплекса мер, направленных на профилактику и лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта, своевременное выявления патологических факторов, способствующих росту внутрибрюшного давления [340].
Рекомендация 63. При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС легкой и средней степени рекомендовано использовать «легкий» уровень седации при помощи продленной инфу-зии пропофола или дексмедетомидина, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: Рандомизированные мультицентровые исследования продемонстрировали уменьшение длительности ИВЛ и/или летальности при применении «легкой» седации на основе продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина (оценке по Ричмондской шкале ажи-тации-седации (КА^) от -1 до -3 баллов (табл. 5) [290, 341—346].
В РКИ получены данные об увеличении длительности ИВЛ, общей продолжительности лечения в ОРИТ и летальности при применении лоразепама по сравнению с пропо-фолом [347].
Пациентам с болевым синдромом (оценка по 10-ти балльной Визуально-аналоговой шкале) следует добавить анальгетики в соответствии с протоколами анальгезии.
Рекомендация 64. Пациентам с ОРДС легкой и средней степени при проведении ИВЛ рекомендовано отключать се-дацию в дневные часы, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: В РКИ продемонстрировано снижение длительности ИВЛ и летальности при дневном отключении седации пропофолом в дополнение к ежедневной оценке способности дышать самостоятельно [349].
В другом РКИ, в котором седацию проводили только бензодиазепинами, дневное отключение седации не оказало влияния на длительность ИВЛ и летальность [350]. В РКИ, в котором сравнили дневное отключение седации при применении пропофола и лоразепама, применение прекращение седации пропофолом привело к меньшей длительно-
сти ИВЛ и продолжительности лечения В ОРИТ, а также к снижению летальности [347].
Рекомендация 65. У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/ FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар и дыхательном объеме 6—8 мл/кг идеальной массы тела) рекомендовано использовать нейромышечную блокаду (цисатракурий) в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
Комментарий: В экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что при тяжелом ОРДС применение нейромышечной блокады приводит к уменьшению степени вентилятор-ассоциированного повреждения легких (морфологически и биохимически, уменьшение транспульмо-нального давления), однако при ОРДС легкой и средней степени при нейромышечной блокаде оксигенация и морфологическая картина легких была хуже, чем при полностью вспомогательной вентиляции (PSV) на фоне легкой седации [154, 173, 351].
В нескольких МРКИ продемонстрировано улучшение оксигенации и уменьшение потребности в РЕЕР и уменьшение системного воспаления при применении миопле-гии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный болюс + 37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. [171, 172].
В крупном МРКИ «ACURASYS» продемонстрировано снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный болюс +37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO2/FiO2 менее 120 мм рт.ст. в течение первых 48 ч [170].
В другом МРКИ с аналогичным дизайном («ROSE») снижения летальности при применении миоплегии получено не было [352]. Возможная причина отсутствия влияния на летальность в этом исследовании — более редкое использование сочетания с прон-позицией, более высокий уровень РЕЕР в обеих группах и использование более легкой седации, чем в исследовании ACURASYS [353, 354].
Эти данные не могут быть экстраполированы на другие миорелаксанты (векуроний, панкуроний, рокуроний, пи-пекуроний) ввиду их стероидной структуры, несущей потенциальный риск развития миопатии.
Рекомендация 66. У пациентов с ОРДС рутинное применение гемодиафильтрации при ОРДС не может быть рекомендовано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С), ее использование оправдано для обеспечения отрицательного кумулятивного водного баланса.
Таблица 5. Ричмондская шкала ажитации-седации [348]
Балл Тип поведения
+4 Драчливый, боевой Вступает в драку с персоналом
+3 Сильно возбужден Агрессивен, выдергивает катетеры и зонды
+2 Возбужден Нецеленаправленные движения, борется с вентилятором
+ 1 Гиперактивен Тревожен, но не агрессивен
0 Спокоен и активен
-1 Вялый Активность снижена, замедленное открывание глаз на вербальные стимулы
-2 Легкая седация Кратковременно просыпается и вступает в контакт глазами в ответ на обращенную речь
-3 Умеренная седация Движение или открывание глаз на обращенную речь (без контакта глаз)
-4 Глубокая седация Не отвечает на обращенную речь, движение и открывание глаз на болевой стимул
-5 Неразбудим Нет ответа на обращенную речь и болевое раздражение
Комментарий: Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания [70, 84, 334, 335], кроме того, в обсервационных исследованиях продемонстрировано, что положительный кумулятивный баланс при ОРДС ухудшает оксигенацию, повреждает легкие и повышает летальность [33, 336].
Мультицентровое РКИ показало снижение длительности ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и механики респираторной системы при применении ограничительной стратегии терапии ОРДС и достижении отрицательного кумулятивного баланса жидкости [337].
В небольших РКИ показано, что использование продленной высокообъемной вено-венозной гемофильтрации (замещение более 6 л/ч) может приводить к улучшению оксигенации, уменьшению внелегочной воды легких, снижению продолжительности ИВЛ и уменьшению летальности [85, 87, 100].
Рекомендация 67. Пациентам с ранним ОРДС (первые 7 суток) вследствие внебольничной пневмонии и/или септического шока рекомендованы малые дозы кортикостероидов для уменьшения системного воспаления, снижения летальности и уменьшения длительности респираторной поддержки: гидрокортизона 200—300 мг/сут в сочетании с флудрокорти-зоном в течение 7 суток или малые дозы метилпреднизолона (1 мг/кг/сут) в течение 7 суток, или дексаметазона 20 мг/сут внутривенно однократно в первые 5 суток с последующим снижением дозы до 10 мг/сут однократно с 6 по 10-е сутки (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарий: Несколько РКИ изучали продленное лечение глюкокортикостероидами при ОРДС [355—361]. Эти исследования продемонстрировали, что терапия глю-кокортикостероидами приводила к значимому снижению маркеров системного воспаления (провоспалительных ци-токинов и/или С-реактивного белка), снижению длительности ИВЛ и возможному снижению больничной летальности у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ОРДС вследствие преимущественно внебольничной пневмонии и/или сепсиса и септического шока [362].
Большинство из этих исследований исследовали глю-кокортикостероиды при ОРДС ранней стадии. По сравне-
нию с поздним началом терапии (позже 7-х суток) раннее начало терапии метилпреднизолоном (<72 ч) продемонстрировало ответ на меньшие дозы (1 мг/кг/сут при раннем ОРДС по сравнению с 2 мг/кг/сут при позднем ОРДС) — уменьшение длительности ИВЛ и продолжительности лечения в ОРИТ [362]. Это, вероятно, связано с влиянием на ранние стадии фибропролиферации (клеточная пролиферация преимущественного проколлагеном III типа) [363].
Анализ индивидуальных данных пациентов 4 наиболее крупных исследований (n=322), посвященных пролонгированной терапии метилпреднизолоном в первые 7 сут ОРДС [357, 358] и позднее 7 сут от начала ОРДС [359, 360], подтвердили преимущество кортикостероидов — улучшение выживаемости и снижение длительности ИВЛ [261]. Продленная терапия кортикостероидами не увеличивала риск развития полинейромиопатии критических состояний, кровотечений из верхних отделов ЖКТ и нозокоми-альных инфекций, была отмечена транзиторная (менее 36 часов от начала терапии) гипергликемия, не повлекшая осложнений [362]. В двух РКИ продемонстрировано снижение риска развития септического шока [356, 359].
Использование высоких доз метилпреднизолона в лечении позднего (более 7 сут) ОРДС не улучшает результаты лечения и может приводить к увеличению летальности при начале использования позже, чем через 14 дней от развития ОРДС) [359].
В МРКИ продемонстрировано снижение летальности и продолжительности ИВЛ при применении декса-метазона внутривенно 1 раз в сутки в первые 5 суток с последующим снижением дозы до 10 мг с 6 по 1-е сутки у пациентов с преимущественно внебольничной пневмонией и сепсисом [364].
В ретроспективном когортном исследовании продемонстрировано, что метилпреднизолон может снижать летальность при ОРДС вследствие коронавирусной инфекции (COVID-19) [365].
Рекомендация 68. Пациентам с ОРДС противовоспалительные средства некортикостероидной структуры не рекомендованы для лечения ОРДС (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B).
Комментарий: В МРКИ при применении синтетического противогрибкового имидазола с противовоспали-
Таблица 6. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг
A16.09.011 Искусственная вентиляция легких
A16.09.011.001 Искусственная вентиляция легких с раздельной интубацией бронхов
A16.09.011.002 Неинвазивная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.003 Высокочастотная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.004 Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких
A16.09.011.005 Вспомогательная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.006 Неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением
A25.09.001 Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.09.002 Назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.09.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.30.011 Назначение лекарственных препаратов врачом-анестезиологом-реаниматологом
B01.003.001 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный
B01.003.002 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный
B02.003.001 Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации
B02.003.002 Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких
B02.003.003 Процедуры сестринского ухода за фиксированным пациентом
B02.003.004 Процедуры сестринского ухода за пациентом в критическом состоянии
Таблица 7. Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерий качества
Уровень достоверности Уровень убедительности доказательств рекомендаций
1 Своевременно установлены показания к началу ИВЛ и начата ИВЛ
2 Достигнуты целевые значения PaO2 и PaCO2 в соответствии с рекоменд.
3 Использован дыхательный объем 6—8 мл/кг идеальной массы тела
4 Выполнена оценка рекрутабельности легочной ткани одним из методов
5 Выполнена КТ легких
6 У пациентов с высокой рекрутабельностью альвеол уровень РЕЕР и FiO2
установлен в соответствии с рекомендациями, но не ниже 10 мбар
7 Выполнена прон-позиция в соответствии с рекомендациями
8 Выполнена оценка риска острого легочного сердца по шкале острого
легочного сердца
9 Использована «легкая» седация у пациентов с ОРДС легкой и средней степени (RASS — 1—2 балла) или глубокая седация (RASS — 4 балла)
и миоплегия у пациентов с ОРДС тяжелой степени
В В
А В
С A
А В
2
В
тельным эффектом кетоконазола не выявлено снижения летальности, уменьшения длительности ИВЛ и улучшения результатов лечения пациентов с ОРДС [366].
В МРКИ по применению при ОРДС лизофиллина (деривата пентоксифиллина, ингибирующего активацию ней-трофилов и агрегацию клеток и снижающего выброс фактора некроза опухоли) установлено, что лизофиллин не уменьшает длительность ИВЛ и не улучшает результаты лечения пациентов с ОРДС [367].
На основании ряда РКИ выявлено, что внутривенное введение К-ацетилцистеина, являющегося антиокси-дантом, может уменьшать степень повреждения легких, но не влияет на длительность респираторной поддержки и уровень летальности при ОРДС [368—371]. Возможно применение К-ацетилцистеина в комплексной терапии ОРДС.
4. Возможные исходы лечения ОРДС
Госпитальная летальность у пациентов с ОРДС во многом зависит от основного заболевания и составляет для ОРДС легкой степени 25—35%, для среднетяжелого ОРДС 40—50% и для тяжелого ОРДС 46—60% [24,372—375].
В течение от полугода до 2-х лет после выписки из ОРИТ у пациента, перенесшего ОРДС, нарушены другие функции (мышечная сила, физическая активность) [376]. По сравнению с бывшими пациентами хирургических ОРИТ без ОРДС стандартная реабилитационная терапия в течение раннего восстановительного периода после критического состояния не показывает значимых улучшений физической выносливости и силы. Более того, часть пациентов также страдает от депрессии (26—33%), тревоги (38—44%) или посттравма-
тического расстройства психики (22—24%). В целом уровень физической активности и функциональной автономности после перенесенного ОРДС снижен по сравнению с пациентами, перенесшими критическое состояние без ОРДС. Общее качество жизни у пациентов, перенесших ОРДС, значительно снижено по сравнению с похожими пациентами, не перенесшими ОРДС [376]. Около 50% пациентов, перенесших ОРДС, могут вести нормальный или почти нормальный образ жизни [377—380].
У больных с ОРДС механика внешнего дыхания возвращается к норме в течение 1 года после выписки из клиники. Снижение диффузионной способности, увеличение мертвого пространства при физических нагрузках, а также легочная гипертензия могут сохраняться длительно [379, 380].
5. Условия оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, регламентируемая данным протоколом, осуществляется в условиях стационара. Профиль — анестезиолого-реанимационный. Функциональное назначение медицинской помощи — лечебно-диагностическая.
6. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг
Кодирование по номенклатуре медицинских услуг, согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 13.10.17 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Ware LB, Matthay MA. The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med Massachusetts Medical Society. 2000;342(18):1334-1349.
2. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am JRespir Crit Care Med. 1995;151(2 I):293-301.
3. Fowler AA, Hamman RF, Good JT, et al. Adult respiratory distress syndrome: Risk with common predispositions. Ann Intern Med. 1983;98(5):593-597.
4. Pepe PE, Potkin RT, Reus DH, et al. Clinical predictors of the adult respiratory distress syndrome. Am J .Surg. 1982;144(1):124-130.
5. Острый респираторный дистресс-синдром. Практическое руководство. Под ред.: Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л. М.: Литтерра; 2007.
6. Власенко А.В., Голубев А.М., Мороз В.Н. и др. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011;VIII(3):5-13.
7. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, et al. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease: Different syndromes? Am JRespir Crit Care Med. 1998;158(1):3-11.
8. Moss M, Guidot DM, Duhon GF, et al. Diabetic patients have a decreased incidence of acute respiratory distress syndrome [Internet]. Crit Care Med Lippincott Williams and Wilkins. 2000;2187-2192.
9. Frank JA, Nuckton TJ, Matthay MA. Diabetes mellitus: A negative predictor for the development of acute respiratory distress syndrome from septic shock [Internet]. Crit Care Med Lippincott Williams and Wilkins. 2000;2645-2646.
10. Moss M, Parsons PE, Steinberg KP, et al. Chronic alcohol abuse is associated with an increased incidence of acute respiratory distress syndrome and severity of multiple organ dysfunction in patients with septic shock. Crit Care Med. 2003;31(3):869-877.
11. Boyle AJ, Madotto F, Laffey JG, et al. Identifying associations between diabetes and acute respiratory distress syndrome in patients with acute hypoxemic respiratory failure: an analysis of the LUNG SAFE database. Crit Care BioMed Central Ltd. 2018;22(1).
12. Грицан А.И., Колесниченко А.П., Ишутин В.В. и др. Опыт проведения респираторной поддержки у беременных женщин с вирусно-бактери-альными пневмониями, осложненными ОРДС. Научные тезисы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 19—22 сентября 2010 г. М. 2010.
13. Michard F, Fernandez-Mondejar E, Kirov MY, et al. A new and simple definition for acute lung injury [Internet]. Crit Care Med. 2012;1004-1006.
14. Malbrain MLNG, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med. 2005;33(2):315-322.
15. Mutoh T, Lamm WJ, Embree LJ, et al. Volume infusion produces abdominal distension, lung compression, and chest wall stiffening in pigs. J Appl Physiol. 1992;72(2):575-582.
16. Malbrain MLNGNG, Chiumello D, Pelosi P, et al. Prevalence of intra-ab-dominal hypertension in critically ill patients: A multicentre epidemiologi-cal study. Intensive Care Med. 2004;30(5):822-829.
17. Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Грицан Е.А. и др. Биомеханика и газообмен в процессе респираторной поддержки у пациентов с некротическим панкреатитом в зависимости от исходов лечения. Вестник интенсивной терапии. 2019;1:65-77.
18. Behazin N, Jones SB, Cohen RI, et al. Respiratory restriction and elevated pleural and esophageal pressures in morbid obesity. J Appl Physiol. 2010;108(1):212-218.
19. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Резепов Н.А. и др. Настройка положительного давления конца выдоха при паренхиматозной ОДН: Статическая петля «давление-объем» или транспульмональное давление? Анестезиология и реаниматология. 2014;4:53-59.
20. Fumagalli J, Santiago RRS, Teggia Droghi M, et al. Lung Recruitment in Obese Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology Lippincott Williams and Wilkins. 2019;130(5):791-803.
21. Garber BG, Hébert PC, Yelle JD, et al. Adult respiratory distress syndrome: a systemic overview of incidence and risk factors. Crit Care Med. 1996;24(4):687-695.
22. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, et al. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. Am J Respir Crit Care Med. American Lung Association. 1999;159(6):1849-1861.
23. Roupie E, Lepage E, Wysocki M, et al. Prevalence, etiologies and outcome of the acute respiratory distress syndrome among hypoxemic ventilated patients. SRLF Collaborative Group on Mechanical Ventilation. Société de Réanimation de Langue Française. Intensive Care Med. 1999;25(9):920-929.
24. Gattinoni L, Haren F, Van, Larsson A, et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Jama. 2016;315(8):788.
25. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and Outcomes of Acute Lung Injury. N Engl J Med. 2005;353(16):1685-1693.
26. Madotto F, Pham T, Bellani G, et al. Resolved versus confirmed ARDS after 24 h: insights from the LUNG SAFE study. Intensive Care Med Springer. 2018;44(5):564-577.
27. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. СПб.: Медицина; 2004.
28. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA — J Am Med Assoc. 2012;307(23):2526-2533.
29. Fein AM, Lippmann M, Holtzman H, et al. The risk factors, incidence, and prognosis of ARDS following septicemia. Chest. 1983;83(1):40-42.
30. Iscimen R, Cartin-Ceba R, Yilmaz M, et al. Risk factors for the development of acute lung injury in patients with septic shock: An observational cohort study. Crit Care Med Lippincott Williams and Wilkins. 2008;36(5):1518-1522.
31. Sheu CC, Gong MN, Zhai R, et al. Clinical characteristics and outcomes of sepsis-related vs non-sepsis-related ARDS. Chest American College of Chest Physicians. 2010;138(3):559-567.
32. Cortegiani A, Madotto F, Gregoretti C, et al. Immunocompromised patients with acute respiratory distress syndrome: Secondary analysis of the LUNG SAFE database. Crit Care BioMed Central Ltd. 2018;22(1):157.
33. Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA,et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest American College of Chest Physicians. 2009;136(1):102-109.
34. Gajic O, Dara SI, Mendez JL, et al. Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004;32(9):1817-1824.
35. Esteban A, Fernandez-Segoviano P, Frutos-Vivar F, et al. Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med American College of Physicians. 2004;141(6):440-445.
36. Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A, et al. Acute respiratory distress syndrome: underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions. Crit Care Med. 2005;33(10):2228-2234.
37. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Ларин Е.С. и др. Роль оценки статической петли «давление-объем» в дифференциальной диагностике и оптимизации параметров респираторной поддержки при паренхиматозной дыхательной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2014;(2):21-26.
38. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: Lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):294-323.
39. Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end expiratory pressure. AMERREVRESPDIS. 1974;110(5):556-565.
40. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, et al. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis. 1988;137(5):1159-1164.
41. Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, et al. Lung Opening and Closing during Ventilation of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(6):578-586.
42. D'Alonzo GE, Dantzker DR. Respiratory failure, mechanisms of abnormal gas exchange, and oxygen delivery. Med Clin North Am. 1983;67(3):557-571.
43. Ganapathy A, Adhikari NKJ, Spiegelman J, et al. Routine chest x-rays in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;16(2):68.
44. Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(9):1701-1711.
45. Malbouisson LM, Muller JC, Constantin JM, et al. Computed tomography assessment of positive end-expiratory pressure-induced alveolar recruitment in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1444-1450.
46. Papazian L, Calfee CS, Chiumello D, et al. Diagnostic workup for ARDS patients. Intensive Care Med. 2016.
47. Gattinoni L, Tonetti T, Quintel M. Regional physiology ofARDS. Crit Care. 2017.
48. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of «baby lung». Intensive Care Med. 2005;31(6):776-784.
49. Brunet F, Jeanbourquin D, Monchi M, et al. Should mechanical ventilation be optimized to blood gases, lung mechanics, or thoracic CT scan? Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(2):524-530.
50. Chiumello D, Marino A, Brioni M, et al. Lung Recruitment Assessed by Respiratory Mechanics and by CT Scan: What is the Relationship? Am J Respir Crit Care Med. 2015;1-67.
51. Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Due to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations1. Radiology. 1999;213(2):545-552.
52. Bellani G, Mauri T, Pesenti A. Imaging in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care. 2012;18(1):29-34.
53. Кузовлев АН., Мороз В.В., Голубев А.М. Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология. 2009;6:5-12.
54. Cressoni M, Cadringher P, Chiurazzi C, et al. Lung Inhomogeneity in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am JRespir Crit Care Med. 2013;189(2).
55. Henne E, Anderson JC, Lowe N, et al. Comparison of human lung tissue mass measurements from ex vivo lungs and high resolution CT software analysis. BMCPulm Med BioMed Central. 2012;12:18.
56. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of medical physiology. 13th ed. Elsevier. 2015.
57. Barcroft J, Camis M. The dissociation curve of blood. J Physiol Wiley-Black-well. 1909;39(2):118-142.
58. Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of the SpO2/FIO2 ratio and the PaO 2/FIO2 ratio in patients with acute lung injury or ARDS. Chest American College of Chest Physicians. 2007;132(2):410-417.
59. Ashbaugh D, Boyd Bigelow D, Petty T, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet Elsevier. 1967;290(7511):319-323.
60. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988;138(3):720-723.
61. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med American Thoracic Society. 1994;818-824.
62. Thille AW, Esteban A, Fernandez-Segoviano P, et al. Comparison of the berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):761-767.
63. Guerin C, Bayle F, Leray V, et al. Open lung biopsy in nonresolving ARDS frequently identifies diffuse alveolar damage regardless of the severity stage and may have implications for patient management. Intensive Care Med Springer Verlag. 2015;41(2):222-230.
64. Ferguson ND, Davis AM, Slutsky AS, et al. Development of a clinical definition for acute respiratory distress syndrome using the Delphi technique. J Crit Care. 2005;20(2):147-154.
65. Pelosi P, D'Onofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome are different. Eur Respir J Suppl. 2003;42:48-56.
66. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med Massachusetts Medical Society. 2015;372(8):747-755.
67. Moss M, Goodman PL, Heinig M, et al. Establishing the relative accuracy of three new definitions of the adult respiratory distress syndrome [Internet]. Crit Care Med. 1995;1629-1637.
68. Gattinoni L, Carlesso E, Cressoni M. Selecting the 'right' positive end-expiratory pressure level. Curr Opin Crit Care. 2015;21(1):50-57.
69. Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, et al. Bedside selection of positive end-expiratory pressure in mild, moderate, and severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2014;42(2):252-264.
70. Kuzkov VV, Kirov MY, Sovershaev MA,et al. Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34(6):1647-1653.
71. Кузьков В.В., Сметкин А.А., Суборов Е.В. и др. Внесосудистая вода легких и рекрутмент альвеол у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012;9(2):15-21.
72. Blankman P, Shono A, Hermans BJM, et al. Detection of optimal PEEP for equal distribution of tidal volume by volumetric capnography and electrical impedance tomography during decreasing levels of PEEP in post cardiac-surgery patients. Br J Anaesth. 2016;116(6).
73. Talmor D, Sarge T, O'Donnell CR, et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med. 2006;34(5):1389-1394.
74. Vieira SRR, Puybasset L, Lu Q, et al. A scanographic assessment of pulmonary morphology in acute lung injury: Significance of the lower inflection point detected on the lung pressure-volume curve. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(5 I):1612-1623.
75. Loring SH, O'Donnell CR, Behazin N, et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpul-monary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol. 2010;108(3):515-522.
76. Silva PL, Pelosi P, Rocco PRM. Optimal mechanical ventilation strategies to minimize ventilator-induced lung injury in non-injured and injured lungs. Expert Rev Respir Med. 2016;10(12):1-3.
77. West JB, Luks A. West's respiratory physiology: the essentials. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2016.
78. Gulati G, Novero A, Loring SH, et al. Pleural pressure and optimal positive end-expiratory pressure based on esophageal pressure versus chest wall elas-tance: incompatible results*. Crit Care Med. 2013;41(8):1951-1957.
79. Gattinoni L, Vagginelli F, Chiumello D, et al. Fhysiologic rationale for ventilator setting in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med. 2003;31(4 suppl):300-304.
80. Beitler JR, Sarge T, Banner-Goodspeed VM, et al. Effect of Titrating Fosi-tive End-Expiratory Fressure (FEEF) with an Esophageal Fressure-Guided Strategy vs an Empirical High FEEF-F io 2 Strategy on Death and Days Free from Mechanical Ventilation among Fatients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA — J Am Med Assoc. American Medical Association. 2019;84б-857.
81. Ярошецкий АИ., Проценко Д.Н., Бойцов П.В. и др. Сптимальное положительное конечно-экспираторное давление при OPДC у больных гриппом а(H1N1)pdm09: баланс между максимумом конечно-экспираторного объема и минимумом перераздувания альвеол. Анестезиология и реаниматология. 201б;б1(б):425-432.
82. Thille AW, Richard J-CM, Maggiore SM, et al. Alveolar Recruitment in Ful-monary and Extrapulmonary Acute Respiratory Distress SyndromeCom-parison Using Fressure-Volume Curve or Static Compliance. J Am Soc An-esthesiol. The American Society of Anesthesiologists. 2007;10б(2):212-217.
83. Ярошецкий АИ. Респираторная поддержка при гипоксемической острой дыхательной недостаточности: стратегия и тактика на основе оценки биомеханики дыхания: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2019.
84. Кузьков В.В., Киров М.Ю., Вэрхауг К. и др. Сценка современных методов измерения внесосудистой воды легких и аэрации при негомогенном повреждении легких (экспериментальное исследование). Анестезиология и реаниматология. 2007;3:42-45.
85. Zhang JC, Chu YF, Zeng J, et al. Effect of continuous high-volume hemo-filtration in patients with severe acute respiratory distress syndrome. Chinese Crit Care Med. 2013;25(3):145-148.
86. Bein T, Grasso S, Moerer G, et al. The standard of care of patients with AR-DS: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia. Intensive Care Med. 201б;42(5):б99-711.
87. Xie J, Yang J. Effect of continuous high-volume hemofiltration on patients with acute respiratory distress syndrome and multiple organ dysfunction syndrome. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2009;21(7):402-404.
88. Felosi F, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg. 1998;87(3):б54-бб0.
89. Felosi F, Quintel M, Malbrain MLNG. Effect of intra-abdominal pressure on respiratory mechanics. Acta Clin Belg. 2007;62(supp1 1):78-88.
90. Власенко АВ., Голубев АМ., Мороз В.В. и др. Дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2011;VII(4):5-14.
91. Frotti A, Andreis DT, Iapichino GE, et al. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med BioMed Central. 2000;342(18):1301-1308.
92. Frat J-F, Thille AW, Mercat A, et al. High-Flow Gxygen through Nasal Can-nula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society. 2015;372(23):2185-219б.
93. Stéphan F, Barrucand B, Fetit F, et al. High-Flow Nasal Gxygen vs Nonin-vasive Fositive Airway Fressure in Hypoxemic Fatients After Cardiothorac-ic Surgery. JAMA. 2015;313(23):2331-2339.
94. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Gxy-genation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med Mas-sachussetts Medical Society. 2018;378(21):19б5-1975.
95. Michael JR, Barton RG, Saffle JR, et al. Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: Effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(5 FART I):1372-1380.
96. Gerlach M, Keh D, Gerlach H. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 1999;184-192.
97. Lundin S, Mang H, Smithies M, et al. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: Results of a European multicentre study. Intensive Care Med. 1999;25(9):911-919.
98. Kallet RH. Evidence-based management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2004;49(7):793-809.
99. Vieillard-Baron A, Matthay M, Teboul JL, et al. Expert's opinion on management of hemodynamics in ARDS patients: focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive Care Med. 201б;42(5):739-749.
100. Chen X, Ye J, Zhu Z, et al. Evaluation of high volume hemofiltration according to pulse-indicated continuous cardiac output on patients with acute respiratory distress syndrome. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. Hei-longjiang Institute of Science and Technology Innformation. 2014;2б(9):б50-б54.
101. Beitler JR, Malhotra A, Thompson BT. Ventilator-induced Lung Injury. Clin Chest Med. 201б;37(4):б33-б4б.
102. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(6):637-645.
103. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically 1ll Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enter Nutr. 2016;40(2):159-211.
104. Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38:48-79.
105. Kangelaris KN, Ware LB, Wang CY, et al. Timing of intubation and clinical outcomes in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 2016;44(1):120-129.
106. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome*. Crit Care Med. 2007;35(1):18-25.
107. Demoule A, Girou E, Richard J-C, et al. Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(11):1756-1765.
108. Parsons PE, Eisner MD, Thompson BT, et al. Lower tidal volume ventilation and plasma cytokine markers of inflammation in patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2005;33(1):1-6; discussion 230-232.
109. McMullen SM, Meade M, Rose L, et al. Partial ventilatory support modalities in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome-A systematic review. PLoS One. 2012;7(8):40190.
110. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society. 2004;351(4):327-336.
111. Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus Conference. Chest. 1993;1833-1859.
112. Peters SG, Holets SR, Gay PC. Nasal High Flow Oxygen Therapy in Do-Not-Intubate Patients With Hypoxemic Respiratory Distress. Respir Care. 2012;58(4):597-600.
113. Vargas F, Saint-Leger M, Boyer A, et al. Physiologic effects of high-flow nasal Cannula oxygen in critical care subjects. Respir Care. American Association for Respiratory Care. 2015;60(10):1369-1376.
114. Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, et al. Use of High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy to Prevent Desaturation During Tracheal Intubation of Intensive Care Patients With Mild-to-Moderate Hypoxemia*. Crit Care Med. 2015;43(3):574-583.
115. Simon M, Wachs C, Braune S, et al. High-flow nasal cannula versus bag-valve-mask for preoxygenation before intubation in subjects with hypoxemic respiratory failure. Respir Care. American Association for Respiratory Care. 2016;61(9):1160-1167.
116. Aggarwal NR, Brower RG, Hager DN, et al. Oxygen Exposure Resulting in Arterial Oxygen Tensions Above the Protocol Goal Was Associated With Worse Clinical Outcomes in Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Med. NLM(Medline). 2018;46(4):517-524.
117. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al. Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med. Massachussetts Medical Society. 2017;377(13):1240-1249.
118. Damiani E, Adrario E, Girardis M, et al. Arterial hyperoxia and mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. BioMed Central Ltd. 2014;18(6):711.
119. Roffe C, Nevatte T, Sim J, et al. Effect of routine low-dose oxygen supplementation on death and disability in adults with acute stroke: The stroke oxygen study randomized clinical trial. JAMA — J Am Med Assoc. American Medical Association. 2017;318(12):1125-1135.
120. Elmer J, Scutella M, Pullalarevu R, et al. The association between hyperoxia and patient outcomes after cardiac arrest: analysis of a high-resolution database. Intensive Care Med. Springer Verlag. 2015;41(1):49-57.
121. Page D, Ablordeppey E, Wessman BT, et al. Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: A cohort study. Crit Care. BioMed Central Ltd. 2018;22(1):9.
122. Pollack CV, Diercks DB, Roe MT, et al. 2004 American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: Implications for emergency department practice. Ann Emerg Med. Mosby Inc. 2005;45(4):363-376.
123. Arntz HR, Bossaert L, Filippatos GS. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: Section 5. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation. 2005;87-96.
124. Tolias CM, Reinert M, Seiler R, et al. Normobaric hyperoxia-induced improvement in cerebral metabolism and reduction in intracranial pressure in patients with severe head injury: A prospective historical cohort-matched
study [Internet]. J. Neurosurg. American Association of Neurological Surgeons. 2004;435-444.
125. Menzel M, Doppenberg EMR, Zauner A, et al. Cerebral oxygenation in patients after severe head injury: Monitoring and effects of arterial hyperoxia on cerebral blood flow, metabolism, and intracranial pressure. J Neurosurg Anesthesiol. Lippincott Williams and Wilkins. 1999;11(4):240-251.
126. Rockswold SB, Rockswold GL, Zaun DA, et al. A prospective, randomized Phase II clinical trial to evaluate the effect of combined hyperbaric and nor-mobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, oxygen toxicity, and clinical outcome in severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2013;118(6):1317-1328.
127. Taher A, Pilehvari Z, Poorolajal J, et al. Effects of normobaric hyperoxia in traumatic brain injury: A randomized controlled clinical trial. Trauma Mon. Kowsar Medical Publishing Company. 2016;21(1).
128. Quintard H, Patet C, Suys T, et al. Normobaric Hyperoxia is Associated with Increased Cerebral Excitotoxicity After Severe Traumatic Brain Injury. Neu-rocrit Care. Humana Press Inc. 2015;22(2):243-250.
129. Timofeev I, Carpenter KLH, Nortje J, et al. Cerebral extracellular chemistry and outcome following traumatic brain injury: a microdialysis study of 223 patients. Brain. 2011;134(Pt 2):484-494.
130. Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2020;382(11):999.
131. Nin N, Muriel A, Penuelas O, et al. Severe hypercapnia and outcome of mechanically ventilated patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. Springer Verlag. 2017;43(2):200-208.
132. Tiruvoipati R, Pilcher D, Buscher H, et al. Effects of Hypercapnia and Hy-percapnic Acidosis on Hospital Mortality in Mechanically Ventilated Patients. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 2017;45(7):649-656.
133. Mekontso Dessap A, Boissier F, Charron C, et al. Acute cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome: prevalence, predictors, and clinical impact. Intensive Care Med. 2016;42(5):862-870.
134. Schnader JY, Juan G, Howell JS. Arterial CO2 partial pressure affects diaphragmatic function. JAppl Physiol. 1985;58(3):823-829.
135. Mador MJ, Wendel T, Kufel TJ. Effect of acute hypercapnia on diaphragmatic and limb muscle contractility. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 1997;155(5):1590-1595.
136. Rafferty GF, Harris M Lou, Polkey MI, et al. Effect of hypercapnia on maximal voluntary ventilation and diaphragm fatigue in normal humans. Am J Respir Crit Care Med. American Lung Association. 1999;160(5 I):1567-1571.
137. Juan G, Calverley P, Talamo C, et al. Effect of Carbon Dioxide on Diaphragmatic Function in Human Beings. N Engl J Med. 1984;310(14):874-879.
138. Briva A, Vadasz I, Lecuona E, et al. High CO2 levels impair alveolar epithelial function independently of pH. PLoS One. 2007;2(11):1238.
139. Doerr CH, Gajic O, Berrios JC, et al. Hypercapnic acidosis impairs plasma membrane wound reseating in ventilator-injured lungs. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 2005;171(12):1371-1377.
140. Chiu S, Kanter J, Sun H, et al. Effects of Hypercapnia in Lung Tissue Repair and Transplant. Curr Transplant Reports. Springer Science and Business Media LLC. 2015;2(1):98-103.
141. Dixon DL, Barr HA, Bersten AD, et al. Intracellular storage of surfactant and proinflammatory cytokines in co-cultured alveolar epithelium and macrophages in response to increasing CO2 and cyclic cell stretch. Exp Lung Res. 2008;34(1):37-47.
142. Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation [Internet]. 3rd ed. Chicago, Illinois: McGraw-Hill Medical; 2013.
143. Chatburn RL, editor. Fundamentals of Mechanical Ventilation: A Short Course on the Theory and Application of Mechanical Ventilators. 1st ed. Cleveland Ohio: Mandu Press Ltd.; 2003.
144. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Бином; 2001.
145. Putensen C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, et al. Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation-perfusion distributions in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(4 Pt 1):1241-1248.
146. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. The impact of spontaneous breathing during mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. Lippincott Williams and Wilkins. 2006;12(1):13-18.
147. Jung B, Nougaret S, Conseil M, et al. Sepsis is associated with a preferential diaphragmatic atrophy: A critically ill patient study using tridimensional computed tomography. Anesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins. 2014;120(5):1182-1191.
148. Demoule A, Jung B, Prodanovic H, et al. Diaphragm dysfunction on admission to the intensive care unit: Prevalence, risk factors, and prognostic impact — A prospective study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(2):213-219.
149. Jaber S, Petrof BJ, Jung B, et al. Rapidly progressive diaphragmatic weakness and injury during mechanical ventilation in humans. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(3):364-371.
150. Hudson MB, Smuder AJ, Nelson WB, et al. Both high level pressure support ventilation and controlled mechanical ventilation induce diaphragm dysfunction and atrophy. Crit Care Med. NIHPublic Access. 2012;40(4):1254-1260.
151. Beitler JR, Sands SA, Loring SH, et al. Quantifying unintended exposure to high tidal volumes from breath stacking dyssynchrony in ARDS: the BREATHE criteria. Intensive Care Med. .Springer Verlag. 2016;42(9):1427-1436.
152. Pohlman MC, McCallister KE, Schweickert WD, et al. Excessive tidal volume from breath stacking during lung-protective ventilation for acute lung injury. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 2008;36(11):3019-3023.
153. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, et al. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515-1522.
154. Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, et al. The comparison of spontaneous breathing and muscle paralysis in two different severities of experimental lung injury. Crit Care Med. 2013;41(2):536-545.
155. Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, et al. Spontaneous breathing during lung-protective ventilation in an experimental acute lung injury model: High transpulmonary pressure associated with strong spontaneous breathing effort may worsen lung injury. Crit Care Med. 2012;40(5):1578-1585.
156. Xirouchaki N, Kondili E, Vaporidi K, et al. Proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors in critically ill patients: Comparison with pressure support. Intensive Care Med. 2008;34(11):2026-2034.
157. Kondili E, Prinianakis G, Alexopoulou C, et al. Respiratory load compensation during mechanical ventilation — Proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors versus pressure support. Intensive Care Med. 2006;32(5):692-699.
158. Грицан А.И., Екименко Л.Н., Стекина А.В. и др. Случай успешного применения неинвазивной вентиляции у больного с тяжелой внебольничной двусторонней пневмонией и острым повреждением легких. Научные тезисы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 19—22 сентября 2010 г. с.122-123.
159. Lellouche F, Dionne S, Simard S, et al. High tidal volumes in mechanically ventilated patients increase organ dysfunction after cardiac surgery. Anes-thesiology. 2012;116(5):1072-1082.
160. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal Volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2012;308(16):1651.
161. MacIntyre NR. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: A collective task force facilitated by the American college of chest physicians; the American association for respiratory care; and the American college of critical medicine. Chest. 2001.
162. Kacmarek RM, Kirmse M, Nishimura M, et al. The effects of applied vs auto-PEEP on local lung unit pressure and volume in a four-unit lung model. Chest. American College of Chest Physicians. 1995;108(4):1073-1079.
163. Froese AB, Bryan AC. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology. 1974;41(3):242-255.
164. van Haren F, Pham T, Brochard L, et al. Spontaneous Breathing in Early Acute Respiratory Distress Syndrome: Insights From the Large Observational Study to UNderstand the Global Impact of Severe Acute Respiratory FailurE Study. Crit Care Med. NLM(Medline). 2019;47(2):229-238.
165. Thille AW, Cabello B, Galia F, et al. Reduction of patient-ventilator asyn-chrony by reducing tidal volume during pressure-support ventilation. Intensive Care Med. 2008;34(8):1477-1486.
166. Prinianakis G, Kondili E, Georgopoulos D. Effects of the flow waveform method of triggering and cycling on patient-ventilator interaction during pressure support. Intensive Care Med. 2003;29(11):1950-1959.
167. Leung P, Jubran A, Tobin MJ. Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 1997;155(6):1940-1948.
168. Thille AW, Lyazidi A, Richard JCM, et al. A bench study of intensive-care-unit ventilators: New versus old and turbine-based versus compressed gas-based ventilators. Intensive Care Med. 2009;35(8):1368-1376.
169. Sassoon CSH. Triggering of the ventilator in patient-ventilator interactions. Respir Care. 2011;56(1):39-48.
170. Papazian L, Forel J-M, Gacouin A, et al. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):1107-1116.
171. Gainnier M, Roch A, Forel JM, et al. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 2004;32(1):113-119.
72. Forel JM, Roch A, Marin V, et al. Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2006;34(11):2749-2757.
73. Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, et al. Spontaneous breathing during lung-protective ventilation in an experimental acute lung injury model. Crit Care Med. 2012;40(5):1578-1585.
74. Caramez MP, Kacmarek RM, Helmy M, et al. A comparison of methods to identify open-lung PEEP. Intensive Care Med. NIH Public Access. 2009;35(4):740-747.
75. Suzumura EA, Amato MBP, Cavalcanti AB. Understanding recruitment maneuvers. Intensive Care Med. 2016;42(5):908-911.
76. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2006;354(17):1775-1786.
77. Mercat A, Richard J-CC, Vielle B, et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(6):646-655.
78. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Mechanical Ventilation Guided by Esophageal Pressure in Acute Lung Injury. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society. 2008;359(20):2095-2104.
79. Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2017;318(14):1335.
80. Oba Y, Thameem DM, Zaza T. High levels of PEEP may improve survival in acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis. Respir Med. 2009;103(8):1174-1181.
81. Phoenix SI, Paravastu S, Columb M, et al. Does a Higher Positive End Expiratory Pressure Decrease Mortality in Acute Respiratory Distress Syndrome? Anesthesiology. 2009;110(5):1098-1105.
82. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. American Medical Association. 2010;303(9):865.
83. Guo L, Xie J, Huang Y, et al. Higher PEEP improves outcomes in ARDS patients with clinically objective positive oxygenation response to PEEP: A systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol BioMed Central Ltd. 2018;18(1):172.
84. Храпов К.Н. Респираторная поддержка при тяжелой пневмонии: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2011.
85. Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н. и др. Выбор способа оптимизации ПДКВ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. FSBISRIGR RAMS. 2012;VIII(1):13-21.
86. Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(3):268-278.
87. Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, et al. Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Expiratory Pressure — induced Lung Recruitment. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(3):341-347.
88. Tusman G, Acosta CM, Costantini M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Crit Ultrasound J. 2016;8(1):8.
89. Николаенко Э.М. Управление функцией легких в ранний период после протезирования клапанов сердца: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 1989.
90. Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Анисимов М.А. и др. Периопе-рационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр). Клинические рекомендации. Тольяттинский медицинский консилиум. 2016;5-6:38-56.
91. Chiumello D, Cressoni M, Colombo A, et al. The assessment of transpul-monary pressure in mechanically ventilated ARDS patients. Intensive Care Med. 2014;40(11):1670-1678.
92. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and function in different stages of severe adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1994;271(22):1772-1779.
93. Musch G, Bellani G, Vidal Melo MF, et al. Relation between shunt, aeration, and perfusion in experimental acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(3):292-300.
94. Зайратьянц О.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Патоморфология легких при тяжелой форме гриппа A(H1N1). Анестезиология иреаниматоло-гия. 2010;3:25-29.
95. Reske AW, Reske AP, Gast HA, et al. Extrapolation from ten sections can make CT-based quantification of lung aeration more practicable. Intensive Care Med. 2010;36(11):1836-1844.
96. Jonson B, Richard J, Straus C, et al. Pressure-volume curves and compliance in acute lung injury: evidence of recruitment above the lower inflection point. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(4):1172-1178.
197. Dellamonica J, Lerolle N, Sargentini C, et al. PEEP-induced changes in lung volume in acute respiratory distress syndrome. Two methods to estimate alveolar recruitment. Intensive Care Med. 2011;37(10):1595-1604.
198. Ручина Е.В., Шарнин А.В., Лебединский К.М. и др. Оценка функциональной остаточной емкости легких и показателя потребления кислорода во время настройки уровня ПДКВ. Анестезиология и реаниматология. 2013;3:51-54.
199. Smetkin AA, Kuzkov VV, Suborov EV, et al. Increased Extravascular Lung Water Reduces the Efficacy of Alveolar Recruitment Maneuver in Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care ResPract. 2012;606528.
200. Власенко А.В., Остапченко Д.А., Шестаков Д.А. и др. Эффективность применения маневра «открытия легких» в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2006;2(4):59.
201. Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, et al. Volume-Pressure Curve of the Respiratory System Predicts Effects of PEEP in ARDS: «Occlusion» versus «Constant Flow» Technique. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(1):19-27.
202. Chiumello D, Gattinoni L. Stress index in presence of pleural effusion: Does it have any meaning? Intensive Care Med. 2011;37(4):561-563.
203. Adams AB, Cakar N, Marini JJ. Static and dynamic pressure-volume curves reflect different aspects of respiratory system mechanics in experimental acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2001;46(7):686-693.
204. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, et al. A new method for non-invasive, manoeuvre-free determination of «static» pressure-volume curves during dynamic/therapeutic mechanical ventilation. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44:578-585.
205. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, et al. Continuous on-line measurements of respiratory system, lung and chest wall mechanics during mechanic ventilation. Intensive Care Med. 2001;27(8):1328-1339.
206. Frerichs I, Amato MBP, Van Kaam AH, et al. Chest electrical impedance tomography examination, data analysis, terminology, clinical use and recommendations: Consensus statement of the TRanslational EIT developmeNt stuDy group. Thorax. 2017.
207. Gattinoni L, Mascheroni D, Torresin A, et al. Morphological response to positive end expiratory pressure in acute respiratory failure. Computerized tomography study. Intensive Care Med. 1986;12(3):137-142.
208. Kunst PW, Vazquez de Anda G, Bohm SH, et al. Monitoring of recruitment and derecruitment by electrical impedance tomography in a model of acute lung injury. Crit Care Med. 2000;28(12):3891-3895.
209. Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, et al. Pressure-Volume Curve of Total Respiratory System in Acute Respiratory Failure: Computed Tomographic Scan Study. Am Rev Respir Dis. 1987;136(3):730-736.
210. Hickling KG. Best compliance during a decremental, but not incremental, positive end-expiratory pressure trial is related to open-lung positive end-expiratory pressure: A mathematical model of acute respiratory distress syndrome lungs. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):69-78.
211. Jonson B, Svantesson C. Elastic pressure-volume curves: what information do they convey? Thorax. BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society. 1999;54(1):82-87.
212. Mehta A, Bhagat R. Preventing Ventilator-Associated Infections. Clin Chest Med. 2016;37(4):683-692.
213. Vassilakopoulos T. Understanding wasted/ineffective efforts in mechanically ventilated COPD patients using the Campbell diagram. Intensive Care Med. 2008;34(7):1336-1339.
214. Carney DE, Bredenberg CE, Schiller HJ, Picone AL MU, Gatto LA, et al. The Mechanism of Lung Volume Change during Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. New York, NY; 1999;160(5):1697-1702.
215. Schiller HJ, Steinberg J, Halter J, et al. Alveolar inflation during generation of a quasi-static pressure/volume curve in the acutely injured lung. Crit Care Med. 2003;31(4):1126-1133.
216. Olegârd C, Söndergaard S, Houltz E, et al. Estimation of functional residual capacity at the bedside using standard monitoring equipment: A modified nitrogen washout/washin technique requiring a small change of the inspired oxygen fraction. Anesth Analg. 2005;101(1):206-212.
217. Chiumello D, Cressoni M, Chierichetti M, et al. Nitrogen washout/washin, helium dilution and computed tomography in the assessment of end expiratory lung volume. Crit Care. 2008;12(6):150.
218. Dreyfuss D, Hubmayr R. What the concept of VILI has taught us about AR-DS management. Intensive Care Med. 2016;42(5):811-813.
219. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(4):346-355.
220. Chiumello D, Colombo A, Algieri I, et al. Effect of body mass index in acute respiratory distress syndrome. Asai T., editor. Br J Anaesth. 2016;116(1):113-121.
221. Cortes-Puentes GA, Gard KE, Adams AB, et al. Value and Limitations of Transpulmonary Pressure Calculations During Intra-Abdominal Hypertension. Crit Care Med. 2013;41(8):1870-1877.
222. Jakob SM, Knuesel R, Tenhunen JJ, et al. Increasing abdominal pressure with and without PEEP: effects on intra-peritoneal, intra-organ and intravascular pressures. BMC Gastroenterol. BioMed Central. 2010;10:70.
223. Lundin S, Grivans C, Stenqvist O. Transpulmonary pressure and lung elas-tance can be estimated by a PEEP-step manoeuvre. Acta Anaesthesiol .Scand. 2015;59(2):185-196.
224. Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, et al. Abdominal compartment syndrome — Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J emergencies, trauma .Shock. Medknow Publications. 2011;4(2):279-291.
225. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology. The American Society of Anesthesiologists. 1999;91(5):1221-1231.
226. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. Синдром интра-абдоминальной гипертензии: состояние проблемы. Современная медицинская наука. 2012;2:4-26.
227. Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012;6(3):5-27.
228. Fumagalli J, Berra L, Zhang C, et al. Transpulmonary Pressure Describes Lung Morphology During Decremental Positive End-Expiratory Pressure Trials in Obesity*. Crit Care Med. 2017;45(8):1374-1381.
229. Pelosi P, Vargas M. Mechanical ventilation and intra-abdominal hypertension: «Beyond Good and Evil». Crit Care. 2012;16(6):187.
230. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al. Effect of a Protective-Ventilation Strategy on Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society. 1998;338(6):347-354.
231. Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, et al. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: A randomized, controlled trial*. Crit Care Med. 2006;34(5):1311-1318.
232. Мороз В.В., Власенко А.В., Яковлев В.Н. и др. Оптимизаия пдкв у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, вызванным прямыми и непрямыми повреждающими факторами. Общая реаниматология. 2012;VIII(3):5-13.
233. Rezoagli E, Bellani G. How i set up positive end-expiratory pressure: Evidence — And physiology-based! Crit Care. BioMed Central Ltd. 2019;23(1):412.
234. Sahetya SK, Goligher EC, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Setting Positive End-Expiratory Pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(11):1429-1438.
235. Gattinoni L, Carlesso E, Brazzi L, et al. Friday night ventilation: A safety starting tool kit for mechanically ventilated patients. Minerva Anestesiol. Ed-izioni Minerva Medica. 2014;10 46-1057.
236. Regli A, Hockings LE, Musk GC, et al. Commonly applied positive end-expiratory pressures do not prevent functional residual capacity decline in the setting of intra-abdominal hypertension: a pig model. Crit Care. 2010;14(4):128.
237. Regli A, Chakera J, De Keulenaer BL, et al. Matching positive end-expiratory pressure to intra-abdominal pressure prevents end-expiratory lung volume decline in a pig model of intra-abdominal hypertension. Crit Care Med. 2012;40(6):1879-1886.
238. Pirrone M, Fisher D, Chipman D, et al. Recruitment Maneuvers and Positive End-Expiratory Pressure Titration in Morbidly Obese ICU Patients. Crit Care Med. 2016;44(2).
239. Regli A, De Keulenaer BL, Palermo A, et al. Positive end-expiratory pressure adjusted for intra-abdominal pressure — A pilot study. J Crit Care. W.B. Saunders. 2018;43:390-394.
240. Krebs J, Pelosi P, Tsagogiorgas C, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on respiratory function and hemodynamics in patients with acute respiratory failure with and without intra-abdominal hypertension: A pilot study. Crit Care. 2009;13(5):160.
241. Yang Y, Li Y, Liu S-Q, et al. Positive end expiratory pressure titrated by transpulmonary pressure improved oxygenation and respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome patients with intra-abdominal hypertension. Chin Med J (Engl). 2013;126(17):3234-3239.
242. Regli A, Pelosi P, Malbrain MLNG. Ventilation in patients with intra-ab-dominal hypertension: what every critical care physician needs to know [Internet]. Ann Intensive Care. .Springer Verlag. 2019;52.
243. Florio G, Ferrari M, Bittner EA, et al. A lung rescue team improves survival in obesity with acute respiratory distress syndrome. Crit Care. NLM (Med-line). 2020;24(1):4.
244. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, et al. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med. 1999;25(11):1297-1301.
245. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 1995;151(6):1807-1814.
246. Herff H, Paal P, Von Goedecke A, et al. Influence of ventilation strategies on survival in severe controlled hemorrhagic shock. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 2008;36(9):2613-2620.
247. Krismer AC, Wenzel V, Lindner KH, et al. Influence of positive end-expiratory pressure ventilation on survival during severe hemorrhagic shock. Ann EmergMed. 2005;46(4):337-342.
248. Jaber S, Jung B, Matecki S, et al. Clinical review: Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction — human studies confirm animal model findings! Crit Care BioMed Central. 2011;206.
249. Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, et al. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS patients. Intensive Care Med. 2011;37(10):1588-1594.
250. Hodgson CL, Tuxen DV, Davies AR, et al. A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2011;15(3):133.
251. Hodgson CL, Cooper DJ, Arabi Y, et al. Maximal recruitment open lung ventilation in acute respiratory distress syndrome (PHARLAP) A Phase II, multicenter randomized controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 2019;200(11):1363-1372.
252. Lim CM, Jung H, Koh Y, et al. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury, and body position of the patient. Crit Care Med. 2003;31(2):411-418.
253. Brower RG, Morris A, MacIntyre N, et al. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med. 2003;31(11):2592-2597.
254. Nielsen J, 0stergaard M, Kjaergaard J, et al. Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients following cardiac surgery. Intensive Care Med. 2005;31(9):1189-1194.
255. Магомедов P^., Проценко Д.^, Игнатенко O.B. и др. O^nra изменений гемодинамики при проведении маневров открытия альвеол у больных в критических состояниях с острым повреждением легких/ острым респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология. 2011;(6):70—74.
256. Tugrul S, Akinci O, Ozcan PE, et al. Effects of sustained inflation and postinflation positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Care Med. 2003;31(3):738-744.
257. Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates compression of the lungs by the heart. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1660-1665.
258. Mancebo J, Fernández R, Blanch L, et al. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(11):1233-1239.
259. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, et al. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc. 2004;292(19):2379-2387.
260. Girard R, Gacouin A, Guérin C, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society. 2013;368(23):2159-2168.
261. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: Systematic review and meta-analysis [Internet]. Intensive Care Med. 2010;585-599.
262. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: A pathophysiologic review and individual patient me-ta-analysis. Minerva Anestesiol. Edizioni Minerva Medica S.p.A. 2010;76(6):448-454.
263. Gattinoni LG, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001;345(8):568-573.
264. Грицан А.И., Грицан Г.Б., Колесниченко А.П. и др. Tактика респираторной поддержки при острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелых форм гриппа A (H1N1). Интенсивная терапия. 2011;1:27-31.
265. Грицан А.И., Грицан Г.В., Ишутин В.В. и др. Результаты интенсивной терапии больных с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом A (H1N1), в условиях отделения анестезиологии-реанимации. Вестник Анестезиологии и Реаниматологии. 2010;7(6):1-7.
266. Grasso S, Terragni P, Birocco A, et al. ECMO criteria for influenza A (H1N1)-associated ARDS: Role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med. 2012;38(3):395-403.
267. Сметкин А.А., Кузьков В.В., Суборов Е.В. и др. Эффективность и безопасность режима вентиляции с высвобождением давления в дыхательных путях у пациентов с сепсисом и острым респираторным дистресс-синдромом. Эфферентная терапия. 2011;3:138-139.
268. Николаенко Э.М., Беликов С.М., Волкова М.И. и др. Вентиляция легких, регулируемая по давлению, при обратном соотношении продолжительности фаз вдоха и выдоха. Анестезиология и реаниматология. 1996;1:43-48.
269. Varpula T, Valta P, Niemi R, et al. Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory mode in acute respiratory distress syndrome. Acta An-aesthesiol Scand. 2004;48(6):722-731.
270. Maxwell RA, Green JM, Waldrop J, et al. A randomized prospective trial of airway pressure release ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patients with acute respiratory failure. J Trauma — Inn Infect Crit Care. 2010;69(3):501-510.
271. Zhou Y, Jin X, Lv Y, et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017;43(11):1648-1659.
272. Imai Y, Nakagawa S, Ito Y, et al. Comparison of lung protection strategies using conventional and high-frequency oscillatory ventilation. JAppl Physi-ol. 2001;91(4):1836-1844.
273. Muellenbach RM, Kredel M, Said HM, et al. High-frequency oscillatory ventilation reduces lung inflammation: A large-animal 24-h model of respiratory distress. Intensive Care Med. 2007;33(8):1423-1433.
274. Shimaoka M, Fujino Y, Taenaka N, et al. High frequency oscillatory ventilation attenuates the activation of alveolar macrophages and neutrophils in lung injury. Crit Care. 1998;2(1):35-39.
275. Young D, Lamb SE, Shah S, et al. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. Massachussetts Medical Society. 2013;368(9):806-813.
276. Derdak S, Mehta S, Stewart TE, et al. High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults: A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(6):801-808.
277. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2013;368(9):795-805.
278. Kneyber MCJ, van Heerde M, Markhorst DG. Reflections on pediatric high-frequency oscillatory ventilation from a physiologic perspective. Respir Care. 2012;57(9):1496-1504.
279. Davies AR, Jones D, Bailey M, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA — J Am Med Assoc. 2009;302(17):1888-1895.
280. Patroniti N, Zangrillo A, Pappalardo F, et al. The Italian ECMO network experience during the 2009 influenza A(H1N1) pandemic: Preparation for severe respiratory emergency outbreaks. Intensive Care Med. 2011;37(9):1447-1457.
281. Zangrillo A, Biondi-Zoccai G, Landoni G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with H1N1 influenza infection: A systematic review and meta-analysis including 8 studies and 266 patients receiving ECMO. Crit Care. 2013;17(1).
282. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. Lancet Publishing Group. 2009;374(9698):1351-1363.
283. Patroniti N, Bonatti G, Senussi T, et al. Mechanical ventilation and respiratory monitoring during extracorporeal membrane oxygenation for respiratory support. Ann Transl Med. AME Publishing Company. 2018;6(19):386-386.
284. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Т. 1. Под ред. Гель-фанд Б.Р., Салтанов А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
285. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Official executive summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians clinical practice guideline: Liberation from mechanical ventilation in critically ill adults. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 2017;195(1):115-119.
286. Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from mechanical ventilation in critically ill adults rehabilitation
protocols, ventilator liberation protocols, and cuff leak tests. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 2017;195(1):120-133.
287. Ouellette DR, Patel S, Girard TD, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Inspiratory Pressure Augmentation During Spontaneous Breathing Trials, Protocols Minimizing Sedation, and Noninvasive Ventilation Immediately After Ex-tubation. Chest. Elsevier Inc. 2017;151(1):166-180.
288. Mireles-Cabodevila E, Hatipoglu U, Chatburn RL. A rational framework for selecting modes of ventilation. Respir Care. American Association for Respiratory Care. 2013;58(2):348-366.
289. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1991;324(21):1445-1450.
290. Esteban A, Frutos F, Alía I, et al. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients from Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 1995;332(6):345-350.
291. Subirá C, Hernández G, Vázquez A, et al. Effect of pressure support vs T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial. JAMA — J Am Med Assoc. American Medical Association. 2019;321(22):2175-2182.
292. Esteban A, Alía I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-Tube or pressure support ventilation. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 1997;156(2 I):459-465.
293. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 1994;150(4):896-903.
294. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. 2005;33(11):2465-2470.
295. Ferrer M, Sellarés J, Valencia M, et al. Non-invasive ventilation after extu-bation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9695):1082-1088.
296. El Solh AA, Aquilina A, Pineda L, et al. Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J. 2006;28(3):588-595.
297. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early Noninvasive Ventilation Averts Extubation Failure in Patients at Risk. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(2):164-170.
298. Kacmarek RM, Wiedemann HP, Lavin PT, et al. Partial liquid ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(8):882-889.
299. Galvin IM, Steel A, Pinto R, et al. Partial liquid ventilation for preventing death and morbidity in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome [Internet]. Cochrane Database Syst Rev John Wiley and Sons Ltd. 2013;CD003707.
300. Cметкин А.А., Кузьков B.B., Гайдуков К.М. и др. Применение дере-крутмент-теста при респираторной поддержке и сурфактант-терапии у пациентов с острым повреждением легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010;6:4-9.
301. Bласенко AB., Oстапченко Д.А., Павлюхин И.^ и др. Oran- сочетан-ного применения препарата сурфактанта и маневра «открытия» легких при лечении OPДC. Общая реаниматология. 2007;3(3):123.
302. Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD, et al. Effect of recombinant surfactant protein C-based surfactant on the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004;351(9):884-892.
303. Meng H, Sun Y, Lu J, et al. Exogenous surfactant may improve oxygenation but not mortality in adult patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis of 9 clinical trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. W.B. Saunders. 2012;26(5):849-856.
304. Davidson WJ, Dorscheid D, Spragg R, et al. Exogenous pulmonary surfactant for the treatment of adult patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a meta-analysis. Crit Care. 2006;10(2):41.
305. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, et al. Inhaled Nitric Oxide for the Adult Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 1993;328(6):399-405.
306. McIntyre RC, Moore FA, Moore EE, et al. Inhaled nitric oxide variably improves oxygenation and pulmonary hypertension in patients with acute respiratory distress syndrome. J Trauma — Inj Infect Crit Care. Lippincott Williams and Wilkins. 1995;418-425.
307. Gebistorf F, Karam O, Wetterslev J, et al. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in children and adults [Internet]. Co-chrane Database Syst Rev John Wiley and Sons Ltd. 2016;CD002787.
308. Puybasset L, Stewart T, Rouby JJ, et al. Inhaled nitric oxide reverses the increase in pulmonary vascular resistance induced by permissive hypercapnia in patients with acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins. 1994;80(6):1254-1267.
309. Gerlach H, Pappert D, Lewandowski K, et al. Long-term inhalation with evaluated low doses of nitric oxide for selective improvement of oxygenation in patients with adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1993;19(8):443-449.
310. Bigatello LM, Hurford WE, Kacmarek RM, et al. Prolonged inhalation of low concentrations of nitric oxide in patients with severe adult respiratory distress syndrome: Effects on pulmonary hemodynamics and oxygenation. Anesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins. 1994;80(4):761-770.
311. Abman SH, Griebel JL, Parker DK, et al. Acute effects of inhaled nitric oxide in children with severe hypoxemic respiratory failure. J Pediatr. 1994;124(6):881-888.
312. Germann P, Pöschl G, Leitner C, et al. Additive effect of nitric oxide inhalation on the oxygenation benefit of the prone position in the adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 1998;89(6):1401-1406.
313. Papazian L, Bregeon F, Gaillat F, et al. Respective and combined effects of prone position and inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 1998;157(2):580-585.
314. Puybasset L, Rouby JJ, Mourgeon E, et al. Factors influencing cardiopul-monary effects of inhaled nitric oxide in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 1995;152(1):318-328.
315. Gerlach H, Keh D, Semmerow A, et al. Dose-response characteristics during long-term inhalation of nitric oxide in patients with severe acute respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(7):1008-1015.
316. Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP, et al. Low-Dose Inhaled Nitric Oxide in Patients with Acute Lung Injury: A Randomized Controlled Trial. J Am Med Assoc. 2004;291(13):1603-1609.
317. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized phase II trial. Crit Care Med. 1998;26(1):15-23.
318. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute hypoxemic respiratory failure in children and adults. Cochrane database Syst Rev. 2003;(1):CD002787.
319. Adhikari NKJ, Dellinger RP, Lundin S, et al. Inhaled nitric oxide does not reduce mortality in patients with acute respiratory distress syndrome regardless of severity: Systematic review and meta-analysis [Internet]. Crit Care Med. 2014;404-412.
320. Hess DR, MacIntyre NR, Galvin WF, et al. Respiratory Care: Principles and Practice. 3rd ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning. 2016.
321. Williams R, Rankin N, Smith T, et al. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Crit Care Med. 1996;1920-1929.
322. Lellouche F, Taillé S, Lefrançois F, et al. Humidification performance of 48 passive airway humidifiers comparison with manufacturer data. Chest. American College of Chest Physicians. 2009;135(2):276-286.
323. Restrepo RD, Walsh BK. Humidification during invasive and noninvasive mechanical ventilation: 2012. Respir Care. 2012;57(5):782-788.
324. Rankin N. What is optimum humidity? Respir Care Clin N Am. 1998;4(2):321-328.
325. Wilkes AR. Heat and moisture exchangers and breathing system filters: Their use in anaesthesia and intensive care. Part 2 — Practical use, including problems, and their use with paediatric patients [Internet]. Anaesthesia. 2011;40-51.
326. Kirton OC, DeHaven B, Morgan J, et al. A prospective, randomized comparison of an in-line heat moisture exchange filter and heated wire humidifiers: Rates of ventilator-associated early-onset (community-acquired) or late-onset (hospital-acquired) pneumonia and incidence of endotracheal tube occlusion. Chest. American College of Chest Physicians. 1997;112(4):1055-1059.
327. Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, et al. Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger: A randomized controlled trial. Crit Care. BioMed Central. 2006;10(4):116.
328. Maggiore SM, Lellouche F, Pigeot J, et al. Prevention of endotracheal suc-tioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(9):1215-1224.
329. Cereda M, Villa F, Colombo E, et al. Closed system endotracheal suction-ing maintains lung volume during volume-controlled mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2001;27(4):648-654.
330. Fernández MDM, Piacentini E, Blanch L, et al. Changes in lung volume with three systems of endotracheal suctioning with and without pre-oxygen-
ation in patients with mild-to-moderate lung failure. Intensive Care Med. 2004;30(12):2210-2215.
331. Bourgault AM, Brown CA, Hains SMJ, et al. Effects of endotracheal tube suctioning on arterial oxygen tension and heart rate variability. Biol Res Nurs. 2006;7(4):268-278.
332. Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, et al. Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury: Efficiency and effects on gas exchange. An-esthesiology. 2006;104(1):39-47.
333. Pagotto IM, Oliveira LR, de C, Araüjo FCLC, et al. Comparison between open and closed suction systems: a systematic review. Rev Bras Ter intensiva. 2008;20(4):331-338.
334. Kuzkov VV, Suborov EV, Kirov MY, et al. Radiographic lung density assessed by computed tomography is associated with extravascular lung water content. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(8):1018-1026.
335. Суборов Е.В, Кузьков В.В, Сметкин А.А. и др. Гемодинамика у больных с септическим шоком и острым повреждением легких. Анестезиология и реаниматология. 2006;6:15-20.
336. Mikkelsen ME, Christie JD, Lanken PN, et al. The adult respiratory distress syndrome cognitive outcomes study: Long-term neuropsychological function in survivors of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. American Thoracic Society. 2012;185(12):1307-1315.
337. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-2575.
338. Райбужис Е.Н., Сметкин А.А., Гайдуков К.М. и др. Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент-синдром: современные представления о диагностике и лечении. Вестник интенсивной терапии. 2010;7(4):14-21.
339. Ranieri M, Brienza N, Santostasi S, et al. Impairment of lung and chest wall mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome: Role of abdominal distension. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(4 I):1082-1091.
340. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: Updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;1190-1206.
341. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, et al. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(8):894-900.
342. Marelich GP, Murin S, Battistella F, et al. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: Effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest. American College of Chest Physicians. 2000;118(2):459-467.
343. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 1997;25(4):567-574.
344. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.
345. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 1999;2609-2615.
346. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med. 1996;335(25):1864-1869.
347. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, et al. A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2006;№34(5):1326-1332.
348. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. American Lung Association. 2002;166(10):1338-1344.
349. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-134.
350. Mehta S, Burry L, Cook D, et al. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: A randomized controlled trial. JAMA - J Am Med Assoc. 2012;308(19):1985-1992.
351. Yoshida T, Torsani V, Gomes S, et al. Spontaneous effort causes occult pendelluft during mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(12):1420-1427.
352. Moss M, Huang D.T, Brower R.G, et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. Massachussetts Medical Society. 2019;380(21):1997-2008.
353. Morais CC, Koyama Y, Yoshida T, Plens GM, Gomes S, Lima CL, Ramos OP, Pereira SM, Kawaguchi N, Yamamoto H, Uchiyama A, Borges JB, Vidal Melo MF, Tucci MR, Amato MBP, Kavanagh BP, Costa ELV F.Y. High Positive End-Expiratory Pressure Renders Spontaneous Effort Non-Injurious American journal of respiratory and critical care medicine. Am J Respir Crit Care Med. 2018;11.
354. Borges J.B, Morais C.C.A, Costa E.L.V. High PEEP may have reduced injurious transpulmonary pressure swings in the ROSE trial. Crit Care BioMed Central Ltd. 2019.
355. Annane D, Sébille V, Bellissant E. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. Lippincott Williams and Wilkins. 2006;34(1):22-30.
356. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: A preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(3):242-248.
357. Abdelsalam Rezk N, Mohamed Ibrahim A. Effects of methyl prednisolone in early ARDS. Egypt J Chest Dis Tuberc. Medknow. 2013;62(1):167-172.
358. Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ards: Results of a randomized controlled trial. Chest. American College of Chest Physicians. 2007;131(4):954-963.
359. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006;354(16):1671-1684.
360. Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al. Effect of prolonged methylpred-nisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc. 1998;280(2):159-165.
361. Tongyoo S, Permpikul C, Mongkolpun W, et al. Hydrocortisone treatment in early sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized controlled trial. Crit Care. BioMed Central Ltd. 2016;20(1):329.
362. Meduri GU, Bridges L, Shih MC, et al. Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients' data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature [Internet]. Intensive Care Med. Springer Verlag. 2016;829-840.
363. Meduri GU, Eltorky MA. Understanding ARDS-associated fibroprolifera-tion. Intensive Care Med. Springer Verlag. 2015;41(3):517-520.
364. Villar J, Ferrando C, Martinez D, et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. Lancet Publishing Group. 2020;8(3):267-276.
365. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. American Medical Association (JAMA). 2020.
https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994
366. The ARDS Network Authors for the ARDS Network. Ketoconazole for Early Treatment of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. American Medical Association (AMA). 2000;283Q5):1995.
367. The ARDS Clinical Trials Network;National Heart and Blood Institute;National Institutes of Health L. Randomized, placebo-controlled trial of lisofylline for early treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2002;30(1):1-6.
368. Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, et al. Treatment with N-acetyl-cysteine during acute respiratory distress syndrome: a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical study. J Crit Care. 1997;12(4):177-182.
369. Suter PM, Domenighetti G, Schaller MD, et al. N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest. American College of Chest Physicians. 1994;105(1):190-194.
370. Jepsen S, Herlevsen P, Knudsen P, et al. Antioxidant treatment with N-ace-tylcysteine during adult respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med. 1992;20(7):918-923.
371. Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM, et al. A trial of antioxidants N-acet-ylcysteine and procysteine in ARDS. Chest. American College of Chest Physicians. 1997;112(1):164-172.
372. Parhar KKS, Zjadewicz K, Soo A, et al. Epidemiology, mechanical power, and 3-year outcomes in acute respiratory distress syndrome patients using standardized screening: An observational cohort study. Ann Am Thorac Soc. American Thoracic Society. 2019;16(10):1263-1272.
373. Wang CY, Calfee CS, Paul DW, et al. One-year mortality and predictors of death among hospital survivors of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. Springer Verlag. 2014;40(3):388-396.
374. Villar J, Blanco J, Anon JM, et al. The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation. Intensive Care Med. 2011;37(12):1932-1941.
375. Esteban A, Frutos-Vivar F, Muriel A, et al. Evolution of Mortality over Time in Patients Receiving Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(2):220-230.
376. Bein T, Weber-Carstens S, Apfelbacher C. Long-term outcome after the acute respiratory distress syndrome: Different from general critical illness? Curr Opin Crit Care. Lippincott Williams and Wilkins. 2018;35-40.
377. Ely EW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Recovery rate and prognosis in older persons who develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. American College of Physicians. 2002;136(1):25-36.
378. Granja C, Morujao E, Costa-Pereira A. Quality of life in acute respiratory distress syndrome survivors may be no worst than in other ICU survivors. Intensive Care Med. 2003;29(10):1744-1750.
379. Kim SJ, Oh BJ, Lee JS, et al. Recovery from lung injury in survivors of acute respiratory distress syndrome: Difference between pulmonary and extrapul-monary subtypes. Intensive Care Med. 2004;30(10):1960-1963.
380. Кассиль В.Л., Власенко А.В., Лукьянченко А.Б. и др. Последствия длительной искусственной вентиляции легких при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности. Вестник интенсивной терапии. 2005;3:11-16.
Поступила 28.03.2020 Received 28.03.2020 Принята к печати 03.04.2020 Accepted 03.04.2020
