CC BY
99
А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, В.А. Филиппов, Б.Г. Гармаев
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННОГО АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИЕЙ СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ, В УСЛОВИЯХ ВЫРАЖЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
Термин «сосудистая мальформация» (malformation — неправильное развитие) включает мальфор-мацию нормальных вен (венозная ангиома) или артерий, напрямую переходящих в вены (артерио-венозная мальформация или АВМ). Этиология артериовенозных мальформаций (АВМ) кишечника неизвестна, но у многих больных это клиническое состояние сочетается с такими патологиями, как выраженный клапанный порок сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационное поражение кишечника, хронические заболевания печени, сосудистые коллагенозы и синдром Рандю
— Ослера — Вебера.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ
Артериовенозные мальформации часто бывают источником кровотечения у взрослых. Они лучше всего выявляются при эндоскопии или колоноскопии, имеют вид красных сосудистых образований в слизистой или подслизистой, когда причиной желудочно-кишечного кровотечения являются АВМ (Василенко Д.А., Минник С.Л., 1955; Воробьев Г.И. с соавт., 1986; Atten M.J. et al., 2000). Клиническое течение имеет рецидивирующий характер с хронической анемией или тяжелым острым желудочно-кишечным кровотечением. Чаще всего мальформации отмечаются в желудке, двенадцатиперстной кишке, проксимальной части тонкой кишки и восходящей ободочной кишке. Локализация кровотечения при радиационной телеангиэктазии кишечника зависит от области, подвергшейся облучению.
Среди АВМ верхних отделов желудочно-кишечного тракта наиболее часты следующие:
1. Синдром Рандю — Ослера — Вебера с телеангиэктазиями в области желудка, двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тонкого кишечника.
2. Ангиома в верхних отделах желудочно-кишечного тракта без других особенностей синдрома Рандю — Ослера — Вебера.
3. «Арбузный желудок» (поражение центральной части желудка с характерными сосудистыми полосами).
При этих поражениях часто имеют место гематемезис или мелена. Среди поражений нижних отделов
желудочно-кишечного тракта выделяются:
• ангиодисплазия, обычно затрагивающая восходящую ободочную кишку;
• радиационная телеангиэктазия с локализацией в ректосигмоидальной области (так как облучение часто используется при лечении злокачественных поражений области малого таза);
• телеангиэктазии ободочной кишки при синдроме Рандю — Ослера — Вебера, которые редко бывают причиной кровотечения.
Диагноз кровотечения, связанного с АВМ, обычно ставится при верхней эндоскопии желудочнокишечного тракта, колоноскопии или эндоскопии тонкого кишечника (в зависимости от локализации кровоточащего участка и от синдрома). При селективной ангиографии, эндоскопической биопсии или во время операции артериовенозные мальформации часто не выявляются. Возможность обнаружить их при эндоскопии зависит от особенностей микроциркуляции в слизистой кишечника, которая может изменяться при состояниях, сопровождающихся снижением объема циркулирующей крови, при анестезии и при уменьшении сердечного выброса. Сканограммы, полученные с использованием меченных технецием эритроцитов, и висцеральные ангиограммы менее чувствительны, и с их помощью диагноз ставится реже. При этих поражениях часто имеют место гематемезис или мелена.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ
Радикальное лечение основного заболевания или состояний, предрасполагающих к желудочнокишечным кровотечениям (например, вальвулопластика при пороках сердца или пересадка почки), может избавить больного от кровотечений, связанных с ангиомой верхних отделов желудочно-кишечного тракта или с ангиодисплазией толстой кишки. Антрумэктомия может быть показана при «арбузном желудке». Эндоскопическая коагуляция (термозондом или биполярным электрокаутером) является паллиативным методом лечения, так как у больных с высоким риском в течение 2 месяцев могут развиться новые артериовенозные мальформации. В некоторых случаях помогает прием препаратов на основе комбинаций эстрогенов с прогестероном. При железодефицитной анемии часто требуются препараты железа. Раннее выявление рецидивов артериовенозной мальформации (АВМ) и связанных с ними кровотечений обеспечивается анализом кала на скрытую кровь, а также серийных измерений гематокритного числа и сывороточного уровня железа. В большинстве случаев с желудочно-кишечными кровотечениями и
анемией можно справиться путем длительного лечения железосодержащими препаратами и периодической эндоскопической коагуляции новых АВМ.
Клинический пример
Пациент N., 42 года, переведен в отделение реанимации РКБ 05.11.2010 г. из Кабанской ЦРБ с признаками профузного кишечного кровотечения. Заболел 30.10.2010 г., когда появился стул с примесью крови со сгустками, общая слабость, головокружение. Осмотрен врачом скорой помощи 01.11.2010 г., госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ. Проводилась гемостатическая, кровезамещающая, инфузионная терапия. Эффекта от проводимой терапии не достигнуто, сохранялись признаки кишечного кровотечения. Транспортирован в отделение реанимации РКБ. Из анамнеза выяснено, что с 2007г. страдает фибрилляцией предсердий. С мая 2010 г. принимает варфарин — 2,5 мг в сутки без контроля МНО. Общее состояние при поступлении тяжёлое. В сознании. Жалобы на многократное выделение крови со сгустками из анального канала, головокружение, общую слабость, ноющие боли в области сердца, сердцебиение. Кожные покровы, слизистые бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Ожирение I степени. В лёгких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС — 140 уд./мин, пульс — 100 уд./мин, А/Д — 130/80 мм рт. ст. Поколачивание по косто-вертебральным углам безболезненное. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезненный в верхних отделах, правом подреберье при глубокой пальпации. Край правой доли печени на 5 см выступает из-под рёберной дуги, болезненный. Отмечаются отёки нижних конечностей до коленных суставов. Суточный диурез до 1 литра. Стула не было в течение 5 суток. При пальцевом исследовании в ампуле прямой кишки — кровь со сгустками.
В общем анализе крови при поступлении: Hb — 38 г/л; эр. — 1,2 х 1012/л, L — 8,3 х 109/л; п/я — 3; с/я
— 54; л. — 23; м. — 4. В общем анализе мочи: уд. вес — 1018; белок — 0,33 г/л; МНО — 2,4. Экстренно госпитализирован в отделение реанимации, начато переливание одногрупной крови и кровезаменителей, гемостатическая, симптоматическая терапия. После проведенной интенсивной терапии кровотечение продолжается, Hb — 87г/л, лечение продолжено. 07.11.2010 г.: Hb — 46 г/л. 08.11.2010 г. произведено переливание более всего объёма циркулирующей крови, Hb — 48 г/л.
При фиброгастродуоденоскопии источника кровотечения не выявлено, при колоноскопии осмотрена вся ободочная кишка, источника кровотечения не найдено. Замечено подтекание крови из тонкой кишки.
Состояние пациента остаётся тяжёлым. Кожные покровы бледные, одышка, цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца аритмичные, ЧСС — 136 уд./мин., А/Д — 100/60 мм рт. ст. Учитывая продолжающееся кровотечение, неэффективность консервативной терапии, решено провести оперативное лечение. 08.11.2010 г. под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости более 3 литров прозрачной асцитической жидкости, которая эвакуирована электроотсосом. При ревизии брюшной полости на расстоянии до 1,5 метров от связки Трейтца обнаружена инфильтрация стенки тонкой кишки на протяжении с изъязвлением снаружи и выраженным варикозным расширением вен подслизистого слоя, которые видны через серозно-мышечную оболочку кишки, что расценено как артериовенозная мальформация стенки тонкой кишки. Выполнена резекция 30 см тонкой кишки с анастомозом «конец в конец», дренирование брюшной полости двумя силиконовыми трубками. Наложены послойные швы на рану брюшной стенки. Резецированный участок тонкой кишки направлен на гистологическое исследование.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Признаков кровотечения нет. Hb — 118 г/л. Швы сняты на 9-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, кардиолога по месту жительства.
А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, Д.А. Дороган
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДРЕНИРОВАНИЯ ВНЕПЕЧЁНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
ВВЕДЕНИЕ
«Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции» (Фёдоров С.П., 1918). Хирургические вмешательства, выполняемые больным по поводу калькулёзного холецистита и его осложнений, стали обычным методом лечения этого забо-
