CC BY
46
the age groups in the Kirovograd Oblast and Ukraine (1999 - 2016) by the class «Traumas, poisoning and other sequences of the influence of external causes». The peculiarities of dynamics were presented by more expressed changes in the Region both by the decreased indices in 1999 - 2003 and by their increase, in particular, in the age group of 15 - 17 years, and as a result their values became to exceed the averaged ones nationwide. The necessity in the development of the effective measures at the regional and state levels has been substantiated.
УДК: 616.368-092-07-089 Момот А.Д., Чёрная И.А.
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ
Полтавская центральная района клиническая больница
В работе представлен анализ результатов лечения 41 пациента с дисфункцией сфинктера Одди (исключая дисфункцию сфинктера Одди 3 типа). Пациенты были разделены на две группы: основную (23 пациента), у которых применяли разработанную лечебно-диагностическую тактику, и сравнения (18 пациентов), которые лечились общепринятыми методами. Разработан эффективный диагностический алгоритм, подразумевающий рутинное использование при поступлении у больных с анамнестическими и клинико-лабораторными данными в пользу механической желтухи дуоденоскопии, трансабдоминального ультразвукового исследования и эндоскопического ультразвукового исследования; в случае наличия на первом этапе обследования данных о наличии дисфункции сфинктера Одди на следующем этапе обязательным является выполнение сфинктеро-манометрии, а в дальнейшем, окончательным этапом диагностики является эндоскопическая хо-лангиопанкреатикография. Лечение дисфункции сфинктера Одди с применением миниинвазивных технологий (типичной канюляционной папиллотомии, а при ее невозможности - использование различных вариантов атипичной папиллотомии: фистулотомии или методика предрассечения (pre-cut), баллонной дилатации) у пациентов с тотальным или ограниченным стенозом СО, что соответствует дисфункции сфинктера Одди 1 типа или первому варианту 2 типа, имеет явные преимущества перед открытыми методами лечения, они сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм способствует значительному сокращению сроков пребывания в стационаре.
Ключевые слова: дисфункция сфинктера Одди, механическая желтуха, алгоритм диагностики, миниинвазивное лечение.
Введение
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) представляет собой заболевание, обусловленное хроническим воспалительным процессом в его ампуле, что может приводить к рубцовым изменениям как в области устья папиллы, так и на достаточно протяженном участке терминального отдела холедоха (ТОХ). Неуклонный рост количества пациентов с осложненными формами ЖКБ, частое развитие гнойного холангита при обструкции ТОХ в результате обтурации конкрементом или стенозирования дистального отдела холедоха, высокая летальность обуславливают актуальность исследования путей улучшения лечения данного заболевания [1,2,3].
Предложенный в последние десятилетия термин «дисфункция сфинктера Одди» (ДСО) объединяет понятия дискинезии, которая является проявлением функциональных нарушений в папилле, возникающих вследствие спазма гипертрофии или денервации мышечных волокон [4,5], и стеноза папиллы, т.к. их практическое значение является практически одинаковым [6]. По современным представлениям ДСО определяется как клинический синдром, связанный с дискинезией СО (функциональное нарушение) или анатомической (механическое нарушение как следствие микрохоледохоли-тиаза, билиарного сладжа аденоматоза БСДК или его травматизации во время хирургических манипуляций) обструкцией, сопровождающееся абдоминальной болью и повышением печеночных или панкреатических ферментов, расширением общего желчного или панкреатического протоков или панкреатитом. При этом основным симптомом является наличие боли в эпигастрии или правом подреберье при отсутствии признаков органической патологии.
В соответствии с этой классификацией ДСО (Milwaukee, 1987 г) различают 3 типа пациентов с ДСО: тип 1 - пациенты с болевым синдромом и дилатацией общего желчного протока (ОЖП) и повышенным уровнем печеночных ферментов в крови; тип 2 - больные с типичным болевым синдромом, у которых при исследовании выявляется либо повышение уровня печеночных энзимов в сыворотке крови, либо дилатация ОЖП; манометрия сфинктера Одди выявляет сфинктерную гипертензию у 55-65% больных; тип 3 характеризуется наличием болевого синдрома при отсутствии как протоко-вой дилатации, так и биохимических изменений.
Последние тенденции в диагностике и лечении ДСО были сформулированы в 2016 и получили на-
звание критериев Rome IV. При этом было показано, что в большинстве случаев при 1 типе ДСО имеется органический стеноз, в то время как больные со 2 типом ДСО рассматриваются как пациенты с подозрением на функциональные расстройства СО билиарной этиологии. При третьем типе функциональные расстройства СО не связаны с билиарной этиологией заболевания [7,8].
Таким образом, отсутствие единого понимания этиопатогенетических аспектов ДСО, отсутствие четких лечебно-диагностических критериев обуславливают важность этой проблемы в настоящее время и требуют ее дальнейшего изучения.
Цель исследования
Разработка дифференцированной лечебно- диагностической тактики у больных с дисфункцией сфинктера Одди.
Материалы и методы
В исследование включен 41 пациент с ДСО (исключая ДСО 3 типа). Пациенты были разделены на две группы: основную (23 пациента), у которых применяли разработанную лечебно-диагностическую тактику, и сравнения (18 пациентов), которые лечились общепринятыми методами.
В обеих исследуемых группах преобладали больные пожилого и старческого возраста: в первой группе 64 (85,3%), во второй - 44 (84,6%) Средний возраст пациентов первой группы составил (70,2 ± 1,2) лет, во второй группе - (70,1 ± 1,5) лет.
Степень тяжести обтурационной желтухи оценивали в соответствии с классификацией П.М. Напалкова и Н.М. Артемьевой (1984).
Инструментальные исследования включали: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), которое проводилось на диагностических приборах SDU-400 фирмы Shimadzu, Logic-500 фирмы General Electrics и Aspen фирмы Acuson. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ, эндосонография) выполнялось всем пациентам основной группы с использованием оборудования фирмы Olympus: видеоэндоскопическая стойка EXERA II c ультразвуковым центром EU-ME-1 и видеоэхоэндоскопами GF-UE160 и GF-UCT140, с линейным и радиальным сигналом и частотой сканирования от 7,5 до 12 МГц.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполнена всем исследуемым больным исследуемой с целью исключения органической патологии желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и особенно опухолевой патологии БСДК, оценки его формы и размеров, наличия дополнительных образований и дивертикулов, предварительно оценивалась возможность манипуляции на БСДК. Во время дуоденоскопии больным проводилась эндоскопическая манометрия сфинктера Одди. После введения катетера через инструментальный канал дуоденоскопа в холедох измеряли давление в холедохе, после чего под контролем рентгентелевидения смещали манометрический катетер в БДСК, проводя измерения давления в СО, а затем - извлекали катетер в ДПК, где оценивали давление в ее просвете. Для дифференциальной диагностики ДСО 1 и 2 типа и вариантов ДСО 2 типа (ограниченный стеноз БСДК или папиллоспазм) выполнялась фармакологическая проба с нитроглицерином (0,0005 г, 2-3 мл 1%). Положительной считалась проба, при которой наблюдалось снижение амплитуды фазовых волн в ответ на введение препарата. Данная картина расценивалась как папиллоспазм. При папиллостенозе снижения амплитуды фазовых волн в ответ на введение нитроглицерина не происходило.
Эндоскопическая холангиопанкреатикография (ЭРПХГ) и эндоскопическая папиллосфинктерото-мия (ЭПСТ) выполнялись с использованием высокочастотного электрогенератора UES-10 фирмы «Olympus» и набора папиллотомов. ЭРПХГ выполнялась по стандартной методике, после катетеризации БСДК вводилось водорастворимое контрастное вещество (76 % раствор препарата «Триом-браст» или омнипак 350), выполнялись цифровые рентгеновские снимки аппаратом типа С-дуги Carmex 9 R. ЭПСТ и инструментальная ревизия желчевыводящих путей проводилась стандартными наборами папиллотомов, корзин Дормиа и катетеров Фогарти канюляционным и неканюляционным способами.
Результаты лечения оценивались по функциональному результату вмешательств, количеству осложнений, уровню летальности и срокам пребывания пациентов в стационаре. Статистический анализ проводили с использованием пакета статистических программ SPSS.
Результаты исследования
В зависимости от тяжести МЖ пациенты обеих групп с диагнозом ДСО были разделены следующим образом: легкая - 6 (26%) и 7 (38,9%) случаев в группах 1 и 2 соответственно, среднетяжелая - 7 (30,4%) и 5 (27,8%) наблюдений соответственно и тяжелая степень выявлена у 10 (43,5%) и 6 (33,3%) больных соответственно в обеих группах.
На основании эзофагогастродуоденоскопии признаки вклинения конкрементов в ампулу БСДК выявлены у 8 (10,7%) больных 1-й группы и 9 (17,3%) пациентов 2-й группы; стенозирующий папиллит верифицирован у 19 (25,3%) и 15 (28,8%) пациентов соответственно по группам.
При этом, в 5 случаях (9,6 %) 2-й группы решение вопроса о выполнении инвазивного вмешатель-
ства на протоках принималось на основании совокупности косвенных инструментальных признаков патологии билиарной системы, показателей биохимического анализа крови, анамнестических данных и результатов диагностической дуоденоскопии.
Необходимо отметить, что у всех больных исследуемой группы стандартная дуоденоскопия сопровождалась выполнением ЭУЗИ, а у пациентов с подозрением с ДСО дополнялась выполнением сфинктероманометрией. Подготовка пациентов к проведению ЭУЗИ не имела значимых отличий от стандартизованного эндоскопического осмотра верхних отделов ЖКТ. Основной задачей ЭУЗИ в диагностике стеноза папиллы или ТОХ было, в первую очередь, исключение опухолевой природы стеноза. У 10 больных (66,7%) по данным дуоденоскопии были выявлены признаки стеноза БСДК, что соответствовало ДСО 1 типа. Еще в 5 наблюдениях (33,3%) явных признаков стеноза по данным дуоденоскопии выявлено не было, однако отмечена дилатация ОЖП при нормальных показателях печеночных ферментов, что могло соответствовать первому варианту ДСО 2 типа. У остальных 8 больных с ДСО отмечено умеренное расширение ОЖП до 11-13 мм (в среднем 12±0,3мм) при повышенных показателях АСТ и АЛТ, а также наличия болевого синдрома по типу «печеночной колики», что соответствовало второму варианту 2 типа ДСО (т.е. папиллоспазму). В 7 наблюдениях (30,4%) расширение ОЖП сочеталось с расширением главного панкреатического протока.
Распространение стеноза папиллы на терминальный отдел холедоха выявлено в 8 случаях (34,8%). При ЭУЗИ у таких больных определялось непротяженное сужение ТОХ с ровным контуром протока. При этом стенка холедоха четко прослеживалась и хорошо выделялась среди окружающих тканей. Также во всех наблюдениях было выявлено супрастенотическое расширение проксимальных отделов ОЖП от 12 до 21 мм (в среднем 15,1 ±1,3 мм).
В первой и второй группах ЭРХПГ выполнена в 18 (78,2%) и 16 (88,9%) наблюдений соответственно. При этом, необходимо отметить, что в группе сравнения среди всех пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ, у 13 больных (72,2%) имелась ДСО 1 типа и изменения холангиограммы у них соответствовали признакам папиллита. В остальных 5 наблюдениях (27,8%) отмечалась дилатация ОЖП без органических нарушений со стороны БДСК. Анализ холангиограмм у пациентов с ДСО выявил основные рентгенологические признаки стеноза БСДК, к которым были отнесены следующие: сужение дистального отдела ОЖП с признаками супрастенотического расширения; отсутствие «изъеденности» стенок протока в зоне сужения, задержка отхождения контрастного вещества и желчи при эндоскопическом контроле.
Кроме того, всем пациентам основной группы с ДСО в рутинном порядке выполнялась сфинктеро-манометрия. Исследовали следующие показатели: среднее базальное давление СО, амплитуда сокращений СО, среднее давление в ОЖП, среднее давление в ДПК, частота фазовых волн. В качестве контрольных значений (норма) были использованы показатели, полученные при исследовании 38 здоровых добровольцев (таблица 1).
Таблица 1
Результаты сфинктероманометрии у больных 1 группы с ДСО
Показатель Норма (п=38) Папиллостеноз (п=18) Папиллоспазм (п=5) р
Среднее базальное давление СО, мм рт.ст. 22,6±3,8 54,1±18,2 47,1±10,6 >0,8
Амплитуда сокращений СО, мм рт.ст. 83,2±22,9 249,1±41,2 321,4±110,9 <0,05
Среднее давление в ОЖП, мм рт.ст. 13,6±1,5 15,1±6,3 13,5±5,4 >0,9
Среднее давление в ДПК, мм рт.ст. 6,0±0,6 4,9±2,5 3,4±1,2 >0,05
Частота фазовых волн, в минуту 5,2±0,6 9±0,5 11,3±2,5 <0,05
Проведенные исследования показали, что среднее базальное давление СО (т.е. превышение над давлением в ДПК) у пациентов с папиллостенозом значительно превышает нормальные значения (более чем в 2 раза). В то же время, имеются незначительные изменения по сравнению с пациентами с папиллоспазмом (т.е. вторым вариантом ДСО 2 типа, характеризующимся отсутствием или незначительным расширением ОЖП) (рис. 1). При этом амплитуда сокращений СО значительно превышала нормальные значения как при папиллостенозе, так и папиллоспазме, оставаясь, однако, выше при стенозе БСДК. При этом у пациентов с папиллостенозом тест с введением нитроглицерина был отрицательным (рис. 2).
На основании результатов ЭУЗИ и сфинктероманометрии первичный диагноз папиллоспазма был подтвержден у 5 пациентов из 8 (62,5%). У всех остальных пациентов группы сравнения имелся выраженный в той или иной степени папиллостеноз, что соответствовало ДСО 1 типа (выраженный па-пиллостеноз, вплоть до стеноза ТОХ), либо первому варианту ДСО 2 типа (ограничеснный папилло-стеноз).
Рис.1. Сфинктероманометрическая кривая больной У., 36 лет. И/б 5267. Папиллостеноз. Среднее давление в холедохе -13,2 мм рт.ст; среднее базальное давление СО - 51,2 мм рт.ст; амплитуда сокращений СО - 315,5 мм рт.ст; среднее давление в ДПК- 3,9 мм рт.ст; частота фазовых волн - 9 волн в минуту.
Рис. 2. Сфинктероманометрическая кривая больного П., 58 л. И/б №2598. Папиллостеноз Среднее давление в холедохе - 13,8 мм рт.ст; среднее базальное давление СО - 48,9 мм рт.ст; амплитуда сокращений СО -301,7 мм рт.ст; среднее давление в ДПК - 3,2 мм рт.ст; частота фазовых волн - 13 волн в минуту; положительный тест с нитроглицерином (отмечено стрелкой).
Разработанный нами алгоритм обследования больных с ДСО подразумевает рутинное использование при поступлении у больных с анамнестическими и клинико-лабораторными данными МЖ дуо-деноскопии, ТАУЗИ и ЭУЗИ. При выявлении данных в пользу холедохолитиаза следующим этапом обследования является ЭРХПГ, которая является окончательным методом исследования и завершается выполнением того или иного ЭТВ. В случае, если данные обследования больного на первом этапе свидетельствуют о наличии у него ДСО, то на втором этапе обязательным является выполнение сфинктероманометрии. В дальнейшем, при наличии у больного ДСО 1 типа либо 2 типа с дила-тацией билиарной протоковой системы окончательным шагом диагностики является ЭРХПГ, следствием которой является выполнение ЭТВ. Отсутствие дилатации желчных протоков либо их незначительная дилатация у пациентов с ДСО 2 типа является показанием для выполнения МРХПГ, в первую очередь, с целью исключения опухолевой патологии, а также для уточнения состояния папиллы и ТОХ.
Проведенный ретроспективный анализ историй болезни группы сравнения показал, что все пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению, были оперированы с диагнозом «папиллостеноз» или «стенозирующий папиллит». При этом ни в одном наблюдении сфинктероманометрия не выполнялась. Характер оперативных вмешательств у больных группы сравнения с ДСО представлен в таблице 2.
Анализируя результаты хирургического лечения больных с ДСО группы сравнения (табл. 2) необходимо отметить, что у 12 пациентов (66,7%) были выполнены открытые хирургические вмешательства. Из них - у 12 (58,3%) после неудачной попытки канюляции БДСк или эПСт. При этом на ранних этапах в большинстве случаев с целью коррекции проходимости БСДК использовали трансдуоденальную папиллосфинктеропластику, от которой, однако, в дальнейшм отказались в пользу формирования холедоходуоденоанастомоза в связи со значительным количеством послеоперационных осложнений.
Таблица 2.
Характер оперативных вмешательств у пациентов группы сравнения с ДСО
Характер вмешательства Кол-во наблюдений
Абс. %
Лапаротомия + холедоходуоденостомия 7 38,9
Лапаротомия + трансдуоденальная папиллосфинктеропластика 5 27,8
ЭПСТ 5 27,8
ЭПСТ + удаление пластикового стента + НБД 1 5,5
Всего 18 100
В 33,3% наблюдений (6 пациентов) были выполнены миниинвазивные вмешательства при стенозе папиллы. При этом во всех случаях выполнялась канюляционная ЭПСТ, которая в одном наблюдении сочеталась с удалением нефункционирующего ранее установленного в другом лечебном учреждении пластикового стента. Необходимость НБД в данном случае была вызвана тяжелыми проявлениями гнойного холангита и МЖ на фоне обструкции ЖВП.
Разработка дифференцированной диагностической тактики в основной группе с обязательным использованием сфинктероманометрии и ЭРХПГ как завершающего этапа диагностики позволило у всех больных выполнить успешные миниинвазивные вмешательства, а у ряда больных с ДСО 2 отказаться от ЭТВ в пользу консервативного лечения (табл. 2).
Приведенные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что у всех пациентов исследуемой группы удалось избежать открытых оперативных вмешательств. При этом ЭПСТ была выполнена у 78,3% пациентов с тотальным или ограниченным стенозом СО, что соответствовало ДСО 1 типа или первому варианту 2 типа. И только в одном случае (4,3%) при втором варианте ДСО 2 типа (или папиллос-пазме) у пациента пожилого возраста была выполнена ЭПСТ в связи с неэффективностью консервативного лечения. Необходимо отметить, что мы рассматривали папиллоспазм как функциональное нарушение СО, отдавая предпочтение консервативному лечению (нифедепин 10 мг х 3 р/с + мебеве-рин 200 мг х 2 р/с + креон 25 тыс. х 3 р/с).
Таблица 2
Характеристика лечебных мероприятий у больных с ДСО основной группы
Характер лечебных мероприятий Кол-во наблюдений
Абс. %
ЭПСТ, из них: - канюляционная - фистулотомия - предрассечение (рге-си^ 18 6 7 5 78.3 26,2 30.4 21,7
Консервативное лечение + баллонная дилатация 2 8,7
Консервативное лечение +ЭПСТ 1 4,3
Консервативное лечение 2 8,7
Всего 23 100
Отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 1 мес. при легкой степени МЖ у пациентов молодого возраста было показанием к применению баллонной дилатации СО в 2 наблюдениях (8,7%) с хорошим отдаленным клиническим эффектом. Считаем подобную методику оправданной у молодых пациентов для профилактики послеоперационного (пост-ЭПСТ) холангита при стойком па-пиллоспазме, резистентном к консервативному лечению.
У 6 пациентов (26,2%) была выполнена типичная канюляционная папиллотомия. Длительные попытки канюлировать папиллу повышают риск развития острого постманипуляционного панкреатита вследствие отека БДСК, а также достаточно плохо переносятся больными, поэтому в случае неудачных попыток канюляции БДСК в течении 7 минут были использованы различные варианты атипичной папиллотомии: фистулотомия или методика предрассечения (рге-си^.
Метод фистулотомии был использован у 7 больных (30,4%) группы 1 при сложности канюляции папиллы и подразумевал рассечение игольчатым папиллотомом верхней трети крыши БСДК и ткани сфинктера ТОХ, после чего канюлировали ОЖП и выполняли ЭПСТ канюляционным методом.
Методику предрассечения (рге-си^ использовали у 5 пациентов (21,7%) описываемой группы при ДСО и наличии у пациентов парафатерального дивертикула, что делало опасным выполнение стандартной ЭПСТ. Методика заключалась в ведении носика игольчатого папиллотома в устье БДСК на 35 мм и его предварительное рассечение (рге-си^ с дальнейшим введением струнного папиллотома и выполнением стандартной ЭПС.
Всем больным с рентгеноскопическими признаками папиллостеноза и нарушения эвакуации контрастного вещества из расширенных желчных протоков выполнялась ЭПСТ и ревизия желчных протоков. При ревизии из ЖВП эвакуировали взвесь, микролиты, элементы сладжированной желчи. После рассечения БСДК у 18 больных с ДСО 1 типа выполнялась щипцевая биопсия тканей папиллы. Морфологические признаки аденоматозных изменений были выявлены в 7 наблюдениях (38,9%), в большинстве же случаев отмечались различной степени выраженности воспалительные и фиброзные изменения в тканях. У всех больных со стенозом БСДК выполнение ЭПСТ привело к восстанов-
лению адекватного желчеоттока. Критериями достаточной ЭПСТ считали визуализацию слизистой холедоха в верхнем угле папиллотомического отверстия, свободный желчеотток и свободное поступление контрастного вещества из ЖВП в ДПК, уменьшение диаметра ЖВП и возможность введения частично открытого струнного папиллотома.
Функциональные результаты традиционного хирургического подхода оценивался как удовлетворительный, при этом средняя продолжительность пребывания больных 2-й группы в стационаре составила 18±0,4 дней (от 12 до 24 дней), а средняя длительность послеоперационного периода составила 14±0,3 дней (от 12 до 18 дней). У больных группы сравнения общее число послеоперационных осложнений составила 16,7% (3 пациента), при этом, в одном наблюдении осложнения развились после «открытого» хирургического вмешательства, в 1 наблюдении после ЭТВ развилось кровотечение и в 1 наблюдении - панкреонекроз, приведший к смерти больного (летальность составила 5,5%).
У всех пациентов основной группы отмечен удовлетворительный функциональный результат лечения, средние сроки пребывания в стационаре составили (2,8±1,4) дней. Общее количество осложнений было 8,7% - в одном наблюдении отмечено интраоперационное кровотечение, остановленное эндоскопически, и в одном наблюдении развился острый постманипуляционный панкреатит средней степени тяжести, явления которого были купированы консервативно. Летальных исходов в основной группе не было.
Обсуждение результатов
Анализ проведенного исследования показал, что диагноз доброкачественного стеноза ТОХ или стенозирующего папиллита по данным ЭУЗИ устанавливается от противного, на основании исключения опухолевой причины стеноза. В случае, если данные обследования больного на первом этапе свидетельствуют о наличии у него ДСО, то на втором этапе обязательным является выполнение сфинктероманометрии. Отсутствие дилатации желчных протоков либо их незначительная дилатация у пациентов с ДСО 2 типа является показанием для выполнения МРХПГ, в первую очередь, с целью исключения опухолевой патологии, а также для уточнения состояния папиллы и ТОХ.
При этом, разграничение понятий «стеноза папиллы» и «стеноза ТОХ» является условным, т.к. оба они являются стадиями проявления рубцового процесса в стенке ОЖП. Вместе с тем, понимание протяженности повреждения является важным с точки зрения выбора лечебной программы, позволяя выбрать наиболее эффективный вариант ЭТВ: выполнить изолированную ЭПСТ, либо дилатацию и/или стентирование суженного участка. Дифференциальным критерием является расположение стеноза относительно мышечного слоя ДПК: при локализации дистальнее мышечного слоя в интраму-ральном или интрапапиллярном отделе ОЖП рубцовый процесс рассматривался нами как папилло-стеноз, а при локализации патологического процесса проксимальнее мышечного слоя ДПК, т.е. в ин-трапанкреатическом отделе холедоха, изменения расценивали как стриктуру ТОХ.
Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило у всех больных основной группы с ДСО ликвидировать явления обструкции папиллы с помощью ЭТВ, а в ряде случаев отказаться от выполнения ненужных хирургических вмешательств, что в свою очередь позволило сократить количество послеоперационных осложнений и таким образом улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения
Выводы
Разработанный нами алгоритм обследования больных с ДСО подразумевает рутинное использование при поступлении у больных с анамнестическими и клинико-лабораторными данными МЖ дуо-деноскопии, ТАУЗИ и эУзи. В случае, если данные обследования больного на первом этапе свидетельствуют о наличии у него ДСО, то на втором этапе обязательным является выполнение сфинкте-романометрии. В дальнейшем, при наличии у больного ДСО 1 либо 2 типа с дилатацией билиарной протоковой системы окончательным шагом диагностики является ЭРХПГ, следствием которой является выполнение ЭТВ. Лечение ДСО с применением миниинвазивных технологий (типичной канюля-ционной папилотомии, а при ее невозможности - использование различных вариантов атипичной па-пиллотомии: фистулотомии или методика предрассечения (pre-cut), баллонной дилатации) у пациентов с тотальным или ограниченным стенозом СО, что соответствует ДСО 1 типа или первому варианту 2 типа, имеет явные преимущества перед открытыми методами лечения, они сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм способствует значительному сокращению сроков пребывания в стационаре.
Литература
1. Брискин Б.С. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Б.С. Брис-кин, В.П. Эктов, А.Г. Карцев [и др.] // Эндоскопич. хирургия. - 2008. - Т. 14. - № 1. - С. 30-34.
2. Глушак С.В. Возможности ЭРХПГ при ЖКБ, сочитании холедохолитиаза и рубцовых изменений холедоха / С.В Глушак, И.В. Мартыненко, Е.С. Кочергина, Ю.В. Масай // Сб. материалов 4 Всерос. конф. «Эндоскопия в диагностике заболеваний панкреато-билиарной зоны и кишечника». - СПб., 2013. - С. 41-42.
3. Караханова Г.В. Место транспапиллярных эндоскопических вмешательств в лечении механической желтухи некалькулезного генеза / Г.В. Караханова, Ю.С. Тетерин, А.М. Гасанов [и др.] // Эндоскопич. хирургия. - 2012. - № 5. - С. 46-50.
4. Кононенко С.Н. Диагностика механической желтухи и пути повышения эффективности миниинвазивных технологий, направленных на ее ликвидацию / С.Н. Кононенко, С.В. Лимончиков // Хирургия. - 2011. - № 9. - С. 4-10.
5. Потапов А.О. Рестенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия. - 2010. - № 10. - С. 46-58.
6. Шулешова А. Г. Заболевание большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны -диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты : дис. докт. мед. наук : 14.00.05 / Шулешова Алла Григорьевна - Москва, 2008. - 256 с.
7. Юрченк, В.В. Первые результаты использования лазера при проведении предрассечения фатерова сосочка / В.В. Юрченко, Л.М. Ныжник // Сб. материалов 6 Всерос. конф. «Современные возможности эндоскопии в диагностике и лечении взрослых и детей». - СПб., 2015. - С. 208-209.
Реферат
ДИАГНОСТИКА I Х1РУРПЧНЕ Л1КУВАННЯ ДИСФУНКЦИ СФ1НКТЕРА ОДД1 Момот О.Д., Чорна I.O.
Ключовi слова: дисфунк^я сфЫктера Одд^ мехажчна жовтяниця, алгоритм дiагностики, мЫНнвазивне лкування.
В робот1 наведено анал1з результатов л1кування 41 хворого з дисфункц1ею сфшктера Одд1 (виклю-чаючи дисфункц1ю сф1нктера Одд1 3 типу), яких було розподтено на дв1 групи: основну (23 патента), у яких використана розроблена л1кувально-д1агностична тактика, i пор1вняння (18 пац1ент1в), яких л1ку-вали за загальноприйнятими методами. Розроблено ефективний дiагностичний алгоритм, який мю-тить рутинне використання на першому етап у хворих з анамнестичними та клшко-лабораторними даними мехаычно'Т жовтяницi дуоденоскопiï, трансабдомшального ультразвукового дослiдження та ендоскопiчного ультразвукового дослщження, при наявностi даних про наявнють дисфункцiï сфiнктера Oддi, на наступному етап обов'язковим е виконання сфшктероманометрп, а в подальшому, при наяв-ностi дисфункцiï сфiнктера Одф 1 або 2 типу з дилата^ею б^арно'Т протоковоТ системи, остаточним етапом дiагностики е ендоскопiчна ретроградна папiлосфiнктеротомiя. Лiкування дисфункцiï сфiнктера Oддi з використанням мiнiiнвазивних технологiй (типовоТ канюляцшно'Т папiлотомiï, а при ïï неможли-востi - використання рiзноманiтних варiантiв атиповоТ паптотоми': фютулотоми' або методики pre-cut, балонноТ дилатацп) у хворих з тотальним або обмеженим стенозом СО, що вщповщае дисфункцп сфн нктера Oддi 1 типу або першому варiанту 2 типу, мае значн переваги перед вщкритими методами ль кування, вони супроводжуються меншою кiлькiстю пiсляоперацiйних ускладнень. Розроблений лкува-льно-дiагностичний алгоритм сприяе значному скороченню термов перебування в стацюнарк
Summary
DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF DYSFUNCTION OF SPHINCTER OF ODDI Мото! A.D., Ohornaya I.A.
Key words: sphincter of Oddi, dysfunction, mechanical jaundice, diagnostic algorithm, minimally invasive treatment.
This article describes the analysis of the treatment results of 41 patients with dysfunction of the sphincter of Oddi (excluding type III of Oddi's sphincter dysfunction). The patients were divided into two groups: the test group of 23 patients subjected to the therapeutic and diagnostic tactics we developed, and the group of comparison including 18 patients who received standard treatment. We developed effective diagnostic algorithm, implying routine use of duodenoscopy, transabdominal ultrasound and endoscopic ultrasound scanning in patients with anamnestic and clinical laboratory findings of mechanical jaundice at the admission; in case of Oddi's sphincter dysfunction the sphincter manometry is obligatory at the next stage, and later, if there is a type 1 or 2 Oddi's sphincter dysfunction with dilating the biliary tract system; the final stage of diagnosis this condition is endoscopic retrograde papilosphincterotomy. The treatment of Oddi's sphincter dysfunction with the use of mini-invasive technologies (typical cannulation papillotomy, and in cases when it is impossible, by using variants of atypical papillotomy: fistulotomy or «pre-cut», balloon dilatation) in patients with total or limited stenosis of Oddi's sphincter, which corresponds to type 1 Oddi's sphincter dysfunction or the first variant of type 2, has obvious advantages over open methods of treatment. They are accompanied by a less number of postoperative complications. The developed medical diagnostic algorithm leads to a significant reduction in the length of hospital staying.
