CC BY
34
КЛ1Н1ЧНИИ ДОСВ1Д
Н.1. Бойко, В.В. Хом'як, Я.1. Гавриш, Р.В. Кемшь*
Д1АГНОСТИКА ТА Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 13 НЕЙРОЕНДОКРИННИМИ ПУХЛИНАМИ П1ДШЛУНКОВО1 ЗАЛОЗИ
Львгвський нацюнальний медичний утверситет гмеш Данила Галицького, Львгв *Хустська районна л1карня, Закарпатська область
ВСТУП
В ycix органах людини е нейроендокриннi кл^ини, з яких можуть утворюватися пухлини. Lubarsch O. 1888 року описав два випадки пухлин, як розвивалися з епiтелiальних клiтин, вони не мали залозистоТ структури, але демонсрували не -значно виражений раковий потенщал. Ц пухлини вiн назвав «маленьким раком травного каналу» [8]. Oberndorfer S. 1907 року ввiв термш «карциноТди». Цим термiном вЫ назвав «ракоподiбнi» епiтелiальнi високодиференцiйованi пухлини, як виникають переважно у шлунково-кишковому трактi внаслiдок автономно!' пролiферацi! ентерохромафшних ЕС-клiтин [2, 14]. Pearse A. 1969 року. [11] запропо-нував концепцю фyнкцiонyвання в органiзмi людини спецiалiзовано'!' високооргаызовано' ^тинно' системи, основними властивостями яко' е здатнкть и' клiтин виробляти бiогеннi амЫи та пептиднi гор-мони. Таку кл^инну систему вiн назвав «APUD-системою» (Amine Precursor Uptake and Decarboxi-lation), а пухлини, що з не''' розвиваються - апудома-ми. Експерти ВООЗ 2000 року остаточно сформулю-вали визначення нейроендокринних пухлин (neuroendocrine tumors) i запропонували 'х сучасну кла-сиф^а^ю.
Сьогоднi назву «карцино'д» використовують виключно для позначення пухлин, якi продукують серотонiн, викликають карцино'дний синдром i найчастiше розташовуються у шлунково-кишково-му тракт (ШКТ). Вони можуть та кож продукувати пстамш, тахiкiнiн, простагландини та ^i пептиднi гормони [9, 10, 12, 13].
1нсулшома е найчаспшою фyнкцiонyючою ней-роендокринною пухлиною пщшлунково' залози (НЕП ПЗ). Трапляеться з частотою 1-4 на 1 млн. насе-лення на рк. Зрщка бувае и' екстрапанкреатична локалiзацiя. Вона може розташовуватись у шлунку, дванадцятипалш, тонкiй i товстiй кишках, воротах селезЫки, навiть у легенях, щитоподiбнiй залозi або в надниркових залозах [1, 3, 4, 6, 15].
Метою даного дослщження було проведення аналiзy сучасних методiв дiагностики та порiвняння
способiв видалення НЕП ПЗ лапаротомним i лапа-роскопiчним методами.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Впродовж 20 роюв (1993-2013) вивчено та проаналiзовано результати комплексного обсте-ження та хiрyргiчного лiкyвання 46 пацiентiв iз НЕП ПЗ. На доброякiснy шсулшому хворiли 33 (71,7%) пацiенти, на злояккну - 5 (10,9%), на злояккний карцино'д ПЗ - 3 (6,5%); соматостатиному дiаг-ностовано у 3 пащенлв (6,5%), гастриному - у 2 (4,4%). Вк хворих коливався вщ 17 до 83 рокiв.
Застосовували таю методи: загальнокл^чш, бiохiмiчнi, рентгенолопчне обстеження органiв грудно' та черевно' порожнин, ультразвукове до -слщження (УЗД), мyльтиспiральнy комп'ютерну томограф^ (КТ) iз контрастуванням омнiпаком, маг-нiтно-резонанснy томографiю (МРТ), ангiографiю, тансгастральну або трансдуоденальну ендосоно-графiю. Визначали рiвнi гормонiв у плазмi кровi методом радiоiмyнного аналiзy (Р1А) та методом непрямого хемтюмшесцентного iмyноаналiзy (CLIA). Виконували патогiстологiчнi дослiдження, iмyногiстохiмiчний аналiз хромогранiнy А.
Для вериф^ацп дiагнозy та характеристики вуглеводного обмiнy проводили провокацмну пробу з голодуванням, яка е «золотим тестом дiаг-ностики», в 11 хворих протягом 24 годин. Позитивною пробу вважали тод^ коли рiвень глюкози в плазмi кровi знижувався до 2,2 ммоль/л, рiвень С-пептиду зростав до 18,9 пг/мл. Функцюнальний стан ПЗ оцшювали за рiвнем глюкози, шсулшу, С-пептиду в плазмi кровк
Статистично-математично опрацьовували отри-манi результати.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Проведений статистичний аналiз у хворих на НЕП ПЗ виявив вiрогiднy кореляцшну залежнiсть вiд статi. Жшки хворiли частiше, нiж чоловiки, коефщент Пiрсона склав r=0,7575 (p<0,05).
Ус 33 хворих з iнсyлiномою мали явища ппо-
глкемп. У дев'яти хворих тривала ппоглке1^я спри-яла ушкодженню клiтин головного мозку, розвива-лися невролопчш та психологiчнi порушення, зокрема втрата сенсорно'Г та моторно' функцп, координаци зору, амнезiя, неадекватна поведшка, непритомнiсть, епiлептиформнi напади. Внаслiдок тривалих ппоглкемш, якi часто повторювалися, порушувалася пам'ять хворого, розвивалася недо-умкуваткть. Хворi тривало помилково лiкувались у психiатрiв, неврологiв iз приводу ептепсп, психо-зiв, органiчних уражень головного мозку. У лiкарiв не було достатнього досвщу, певно' настороже-носп щодо дiагнозу iнсулiноми, i тому патентам вони не визначали рiвень глюкози в плазмi кровi пщ час гiпоглiкемiчних нападiв.
Ми порiвняли чутливiсть чотирьох методiв дiагностики НЕП пщшлунковоТ залози: УЗД, транс-гастрально''' та трансдуоденально' ендосонографп, селективно''' анпографи та КТ (рис. 1-4, табл. 1).
Рис. 2. Трансгастральна ендосонограф'1я: гiпоехогенне утворення 15x15 мм округлоI форми ('¡нсул'шома у тiлi пдшлунковоI залози).
Рис. 3. Комп'ютерна томограф'!я: iнсулiнома у хвост'1 п'дшлунков6( залози.
I
12 -1-1 0ОМ
сз хгнг
3.5Ж; 160П1П СЕН
С Г1 РИ
1 /1 /V
♦ МОУЕ
100 ШИЕ
нвпомен гиР1НЕ кот А ТЕ бьиу - ц
Рис. 1. УЗД пдшлунково)'залози (поперечний перетин): у голiвцi з переходом на тло ПЗ визначено об'емне утворення 22x41 мм, яке займае переважно верхнi в'дд'ти тла ПЗ; селезiнкова та верхньобрижова вени визначаються по нижньому контуру даного утворення, верхню ст'!нку судин /'нтимно зв'язано з ним; парапанкреатично визначено поодинок дрiбнi л'!мфовузли.
Рис. 4. Селективна анг'юграф'1я: iнсулiнома у тл пдшлунковоI залози.
Чутливкть методiв дiагностики нейроендокринних пухлин шдшлунковоТ залози
Таблиця 1
Метод Кшьккть обстежених Кшьккть хворих, в яких метод був шформативний Чутливiсть
УЗД 46 39 84,8%
Трансгастральна або трансдуоденальна ендосонограф1я 6 5 83,3%
Селективна анпограф1я 5 3 60%
КТ 16 15 93,7%
Обстеження пацieнтiв починали з УЗД оргаыв черевно''' порожнини, що е методом скринiнгу у дiагностицi НЕП ПЗ. Пiд час УЗД визначали розмiри, форму, контури, ехогеннкть ПЗ, топографiчне роз-ташування пухлини, у тому чи^ вiдносно шших органiв, дифузнi та локальнi змши в нiй, щiльнiсть и' тканини та лiмфатичних вузлiв.
Дiагностувати НЕП у пщшлунковш залозi пiд час УЗД було важко у людей iз надмiрною масою тiла, надто коли пухлина розташовувалась у хвост ПЗ, була невеликих розмiрiв i викликала гiпоглiкемiчну хворобу. Так швидко вони давали про себе знати тому, що у хвосп ПЗ найбтьше ос^вфв Лангерган-са, як мiстять р-^тини, що продукують шсулш.
Найбчутливiшим методом дiагностики визнано КТ - 93,7%, найменш чутливим - селективну анпо-графiю - 60%. Обстежено невелику кльксть хво-рих, яким виконано ангюграф^, i це зумовило ста-тистичну незначущiсть рiзницi. Тому вважаемо, що сьогоднi УЗД оргаыв черевно''' порожнини з дуплек-сним скануванням судин i стральна КТ iз довенним болюсним контрастуванням забезпечуе повну ш-формацiю про анатомiчне розташування пухлини та мапстральних судин.
Множиннi iнсулiноми дiагностовано у чотирьох пащетчв (10,8%): у голiвцi та у хвостi ПЗ - в одыа хворо''', у трьох хворих - у тЫ та у хвосп (рис. 5). У двох iз чотирьох пащетчв дiагностовано синдром МЕН 1 (Вермера).
Отже, дiагностика та лiкування iнсулiном е складною проблемою, але хiрургiчне л^ування дозволяе досягти задовiльних результатiв практично в уах хворих.
Злояксну iнсулiному ПЗ дiaгностовaно у 5 (13,2%) з 38 хворих. Вони не мали особливо''' кли ычно'Г характеристики. На УЗД утворення вигляда-
Рис. 6. Злояксна '¡нсул'нома у тiлi з переходом на хвст п 'дшлунково! залози, ё - 40 мм /'з погано окресленими межами.
ли як осередков! ппоехогенн! вузли розм1ром 47,5±8,5 мм, часто з неч^кими межами внaслiдок Ыфтьтрацп пухлини.
Встановити дiaгноз злояксно''' шсулшоми за вiдсутностi метaстaзiв як перед опера^ею, так i пiд час операцп було важко.
У 3 (60%) iз 5 пaцiентiв дiaгностовaно метастази в реГюнарних лiмфовузлaх, 'х видалено пiд час операцп. Вивчено вщдалеы результати.
П'ятирiчне виживання було у 4 (80%) пащентв. В одыа хворо''' зi злоякiсною шсулшомою через 14 мiсяцiв видалено метастаз iз печiнки (рис. 6, 7). Вона прожила 20 мкя^в.
Рис. 5. Множиннi iнсулiноми.
Рис. 7. Метастаз злояюсно)'iнсулiноми в VIIсегмент'1 печнки.
Карцино'ди в ПЗ локалiзуються з частотою 0,51% вщ карцино'^в ШКТ. KpiM cepoTOHiHy, вони секретують pi3Hi полiпептиднi гормони [5, 7].
Рис. 8. Негативна '¡муногктоюм'чна реакця на хромогранiн А у mKaHUHi пухлини пдшлунковоi залози (полiклональнi антитла до хромограшну FLEX Polyclonal Rabbit Anti-Human, Code IS50230, DAKO); зб.:ок.хЮ, об. X40.
Рис. 9. Шуногктоюм'чна реакця на хромогранiн А (FLEX Polyclonal Anti-Human, Code IS50230, DAKO): р'вко позитивна цитоплазматична реакця (+++) у популяцп пухлинних клiтин.
Злояккний карцино'д ПЗ дiагностовано у трьох (6,5%) iз 46 хворих на НЕП пщшлунковоТ залози. Двое хворих оперовано нав^ь у тш ситуацп, коли вже були вщдалеы метастази. Пкля операци хво-рим призначали синтетичн аналоги соматостатину. Застосовуючи такий метод лкування, нам вдалося домогтися зменшення метас^в i досягти п'яти-рiчного виживання в одного хворого, у другого - 18 мкя^в, третя па^ентка прожила 12 мкя^в.
У тканин карцино'ду визначали iмуногiсто-хiмiчним методом специфiчний бiлок i пухлинний маркер для НЕП i карцино'фв - хромогранш А, який мiститься в 'х секреторних гранулах (рис. 8, 9). Да-ний метод використовували для проведення дифе-ренцшно''' дiагностики мiж раком i НЕП ПЗ у супе-речливих випадках, а також у па^ен^в iз пухлина-ми рiзних видiв, якi неможливо було iдентифiкувати пiд час патологопстолопчного дослiдження.
Хворим з iнсулiномами перед опера^ею проводили корекцiю рiвня глюкози в плазмi кровi. За двi години перед початком операци, пiд час хiрургiчно-го втручання й у першi двi доби по операци призначали аналоги соматостатину.
Лапаротомним доступом оперовано 35 па^ен-^в iз НЕП ПЗ: панкреатодуоденальну резекцю вико-нано 2 хворим, дистальну резекцю ПЗ - 4, резек^ю хвоста ПЗ - 6, енуклеа^ю пухлини iз ПЗ - 23 патентам. Лапароскопiчним методом оперовано 11 хворих: резек^ю хвоста ПЗ виконано 3 хворим, енуклеацю пухлини iз ПЗ - 8 патентам.
Порiвняли перебiг пооперацiйного перюду у хворих з iнсулiномою, яку видаляли вщкритим (без ПДР i дистально''' резекцГ'' ПЗ) i лапароскопiчним методом (табл. 2).
Обсяг операци на тдшлунковш залоз1 та пооперац1йн1 ускладнення у хворих, оперованих вщкритим i лапароскоп1чним методами
Таблиця2
Пооперацшш ускладнення Обсяг операци Всього
ПДР Дистальна резекц1я ПЗ Резекц1я хвоста ПЗ Енуклеац1я пухлини
В Л В Л n
Гострий панкреатит 1 1 0 0 0 0 2
Зовн1шн1 панкреатичш нориц1 0 3 2 1 2 0 8
Псевдок1ста сальниково''' сумки 0 2 1 0 0 0 3
Всього 1 6 3 1 2 0 13
Примтка: В - в/дкритi операци;Л - лапароскоп1чн1 операцИ
У пацieнтiв, яким видаляли шсулшоми лапа-роскопiчним методом, зменшувалася тривалiсть операцп, ранiше з'являлася перистальтика кишок, вони швидше починали оральне харчування, рщше утворювалися панкреатичнi норицГ, у зв'язку з чим зменшувалися пооперацiйний лiжко-день i термiн непрацездатносп.
Цукровий дiабет 1-го типу розвинувся пкля операцГГ у 13 (28,3%) iз 46 хворих: середнього ступеня - у 8 (61,5%), тяжкий - у 5 (38,5%).
ВИСНОВКИ
1. 1нсулшома проявлялася рГзномаштними кли нГчними симптомами, у зв'язку з чим дГагноз ставився пГзно, пацГенти довший час лГкувались у невролопв, психГатрГв, терапевтГв та Гнших лГкарГв. Тому хворим Гз частими непритом-ностями, судомами нез'ясованого Генезу необ-хГдно визначати рГвень глюкози, шсулшу, С-пептиду в плазмГ кровГ пГд час гГпоглГкемГчного нападу.
2. УЗД органГв черевно!' порожнини з дуплексним скануванням судин i спГральна КТ Гз довенним болюсним контрастуванням забезпечуе повну iнформацiю про анатомiчне розташування пухлини та мапстральних судин.
3. lмуногiстохiмiчне дослiдження хромограншу А дае можливГсть проводити диференцшну дГаг-ностику мГж нейроендокринними пухлинами, раком та Гншими видами пухлин.
4. Перспективним напрямом хГрурпчного лГку-вання хворих Гз НЕП ПЗ е використання лапа-роскопГчних методiв з метою завершення дГаг-ностики хвороби та проведення подальшого хГрурпчного лГкування хворих.
Л1ТЕРАТУРА
1. Akerstrom G. Surgery on neuroendocrine tumours / G. Akerstrom, P. Hellman // Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2007. - Vol. 21, № 1. - P. 87-109.
2. Al Natour R.H. Incidental finding of bulky retroperitoneal lymphadenopathy in a patient with a primary occult small gastric carcinoid tumor / R.H. Al Natour, Q. Huang, A.M. Sharma [et al.] // The American surgeon. - 2012. - Vol. 78, № 4. - P. E224-226.
3. Barakat M. Neuroendocrine tumours / M. Barakat, K. Meeran, S. Bloom // Endocrine-related cancer. -2004. - Vol. 1, № 1. - P. 1-18.
4. Batcher E. Pancreatic neuroendocrine tumors / E. Batcher, P. Madaj, A.G. Gianoukakis // Endocrine research. -2011. - Vol. 36, № 1. - P. 35-43.
5. Burgos A. Carcinoid tumors of the pancreas and biliary tract / In: The Pancreas / A. Burgos, Ed. H.G. Beger et al. - Oxford et al.: Blackwell Science Ltd., 1998. -Vol. 2. - P. 1220-1227.
6. Felekouras E. Malignant carcinoid tumor of the cystic duct: a rare cause of bile duct obstruction / E. Felekouras, A. Petrou, K. Bramis [et al.] // Hepatobiliary & pancreatic diseases international. - 2009. - Vol. 8, № 6. - P. 640-646.
7. Janmohamed S. Carcinoid tumours / S. Janmohamed, S.R. Bloom // Postgrad. Med. J. - 1997. - Vol. 73. -P. 207-214.
8. Kawamukai K. Costal metastasis: A singular localization of gastrointestinal carcinoid tumor / K. Kawamukai, G. Marucci, S.D. Saverio [et al.] // Annals of thoracic medicine. - 2012. - Vol. 7, № 2. - P. 104-106.
9. Klöppel G. The Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Cell System and Its Tumors. The WHO Classification / G. Klöppel, A. Perren, Ph. Heitz // Annals New York Academy of Sciences. - 2004. - Vol. 1014. -P. 13-27.
10. Pasieka J.L. Carcinoid tumors / J.L. Pasieka // The Surgical clinics of North America. - 2009. - Vol. 89, № 5. - P. 1 123-1 137.
11. Pearse A.G. The cytochemistry and ultra- structure of polypeptide hormone-producing cells of the APUD series and the embryologic, physiologic and pathologic implications of the concept. / A.G. Pearse // J. Histochem. Cytochem. - 1969. - Vol. 17. - P. 303-313.
12. RehmanH. Carcinoid syndrome / H. Rehman // Canadian medical Association journal. - 2009. - Vol. 180, № 13. -P.1329.
13. Solcia E. Endocrine tumours of the gastrointestinal tract. Histological typing of endocrine tumours / E. Solcia, C. Capella, G. Kloppel [et al.]. - Berlin: SpringerVerlag. 2000. - P. 61-68.
14. Spampatti M.P. Unusually aggressive type 1 gastric carcinoid: a case report with a review of the literature / M.P. Spampatti, S. Massironi, R.E. Rossi [et al.] // European journal of gastroenterology & hepatolo-gy. - 2012. - Vol. 24, № 5. - P. 589-593.
15. Кригер А.Г. Инсулинома: современное состояние проблемы / А.Г. Кригер, А.В. Кочатков, А.Н. Лебедева и др. // Хирургия. - 2010. - № 1. - С. 66-70.
РЕЗЮМЕ
Дiагностика та xipypri4He лшування хворих
i3 нейроендокринними пухлинами
Н.1. Бойко, В.В. Хом'як, Я.1. Гавриш, Р.В. Кемнь
Метою даного дослщження було проведення аналГзу сучасних методГв дГагностики та порГвняння способГв видалення нейроендокринних пухлин пщшлунковоТ залози (НЕП ПЗ) лапаротомним i лапароскопГчним методами.
Матерiали та методи. Проведено аналГз чотирьох методГв дГагностики НЕП ПЗ: УЗД, транс-гастральноТ сонографй', КТ, анпографи.
Результати та обговорення. НайчутливГшим методом дГагностики у 93,7% хворих була КТ. НЕП ПЗ дГагностовано у 46 хворих: доброяккну шсу-лшому мали 33 (71,7%) пацГенти, злояккну - 5 (10,9%), злояккний карциноТд ПЗ - 3 (6,5%), сома-
тостатиному дiaгностовaно у 3 пащетчв (6,5%), гастриному - у 2 (4,4%). Вк хворих складав вщ 17 до 83 рокв.
Висновки. Перспективним напрямом лiкувaння хворих iз НЕП ПЗ е використання лапароскотчних методiв iз метою завершення дiaгностики хвороби та проведення подальшого хiрургiчного лiкувaння.
Ключовi слова: пщшлункова залоза, нейро-ендокриннi пухлини, шсулшома, карцино'д.
РЕЗЮМЕ
Диагностика и хирургическое лечение больных с нейроендокринными опухолями поджелудочной железы
Н.И. Бойко, В.В. Хомяк, Я.И. Гаврыш, Р.В. Кеминь
Целью данного исследования было проведение анализа современных методов диагностики и сравнение способов удаления нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (НЕО ПЖ) лапа-ротомным и лапароскопическим методами.
Материалы и методы. Проведен анализ четырёх методов диагностики НЕО ПЖ: УЗИ, трансга-стральной ендосонографии, КТ, ангиографии.
Результаты и обсуждение. Наиболее чувствительным методом диагностики у 93,7% больных была КТ. Нейроендокринные опухоли поджелудочной железы (НЕО ПЖ) диагностировали у 46 больных: доброкачественной инсулиномой болели 33 (71,7%) пациента, злокачественной - 5 (10,9%), злокачественным карциноидом ПЖ - 3 (6,5%), сомато-статинома диагностирована у 3 пациентов (6,5%), гастринома - у 2 (4,4%). Возраст больных составлял от 17 до 83 лет.
Вывод. Перспективным направлением хирургического лечения больных НЕО ПЖ является ис-
пользование лапароскопических методов с целью окончания диагностики болезни и проведения дальнейшего операционного лечения больных.
Ключевые слова: поджелудочная железа, нейроендокринные опухоли, инсулинома, карци-ноид.
SUMMARY
Diagnosis and surgical treatment of patients with neuro-endocrine tumors of pancreas N. Boyko, V. Khomyak, Y. Gavrysh, R. Kemin
Purpose of this study is to analyze the modern methods of diagnostics and comparison the methodsof pancreatic neuroendocrine tumors (NET PG) removal using laparotomic and laparoscopic technique.
Materials and Methods. We have analysed efficiency of four methods of localization of neuroendocrine tumors of pancreas: ultrasound, endoscopic transgastric ultrasound, computed tomography, an-giography.
Results. Neuro-endocrine tumors of pancreatic gland were diagnosed in 46 patients: benign insulinoma - 33 (71,7%), malignant insulinoma - 5 (10,9%), malignant carcinoid of pancreatic gland - 3 (6,5%), somatostatinoma - in 3 (6,5%) patients, gastrinoma -in 2 (4,4%) cases. Age of the patients was from 17 tol 83 years. The most sensitive was computed tomography - 93,7%.
Conclusion. We have compared results of treatment of patients, who were performed conventional laparotomic and laparoscopic operation. Laparoscopy was efficient operation with favourable postoperative period.
Key words: pancreas, neuroendocrine tumours, insulinoma.
Дата надходження до редакцп 17.12.2014 р.
