CC BY
37Диагностика хронического панкреатита по данным магнитно-резонансной томографии
Н.А. Дядькин, аспирант кафедры лучевой диагностики; Д.А. Лежнев, д. м. н., профессор кафедры лучевой диагностики
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Вучетича, 9а, Москва, 127206, Российская Федерация
Diagnosis of chronic pancreatitis according to magnetic resonance imaging data
N.A. Dyadkin, Postgraduate Student of the Department of Radiology;
D.A. Lezhnev, MD, Professor Department of Radiology
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of the Russian Federation, Vucheticha ul., 9a, Moscow, 127206, Russian Federation
Цель исследования - оценить информативность магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитно-резонансной хо-лангиопанкреатографии в диагностике изменений паренхимы и протоковой системы у больных с подозрением и/или установленным диагнозом хронического панкреатита (ХП).
Материал и методы. МРТ проведена 120 пациентам хирургического отделения стационара с подозрением и/или установленным диагнозом хронического панкреатита. Исследования выполнены на магнитном томографе Siemens Magnetom Impact 1,0 T. Протокол исследования включал стандартные градиентные последовательности и МР-холангиопанкреато-графию.
Результаты. У 7 (5,8%) пациентов визуальных признаков изменения паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и главного панкреатического протока (ГПП) не выявлено. Неопределенные МР-изменения ПЖ и протоковой системы выявлены у 12 (10,0%) пациентов. Легкие изменения ПЖ визуализировались в 17 (14,2%) случаях. Умеренные изменения ПЖ в виде диффузного снижения интенсивности сигнала, неровности контуров железы и расширения главного панкреатического протока с неровными эктазированными и укороченными боковыми притоками выявлены у 24 (20,0%) пациентов. У 60 (50,0%) обследованных пациентов имелись явные изменения поджелудочной железы.
Заключение. Стандартная МРТ и МР-холангиопанкреато-графия при оценке хронического панкреатита позволяют визуализировать изменения сигнала паренхимы ПЖ до изменения протоков, особенно у больных с подозрением на ХП, признаки атрофии паренхимы ПЖ, фиброзные изменения, оценить размеры ПЖ и изменения протоковой системы.
Введение
Хронический панкреатит -прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями в паренхиме органа [1]. Патологическими признаками хронического панкреатита являются воспаление, атрофия железы, протоковые из-
Для контактов: Дядькин Николай Алексеевич; e-mail: dya-nikols@yandex.ru
Вестник рентгенологии и радиологии № 4, 2013
Objective: to estimate the informative value of magnetic resonance imaging (MRI) and MR cholangiopancreatography for diagnosing changes in the parenchyma and duct system of patients with suspected and/or diagnostically established chronic pancreatitis (CP).
Material and methods. MRI was carried out in 120 surgical patients with suspected and/or diagnostically established CP, by using a Siemens Magnetom Impact 1.0 T MRI system. The study protocol encompassed standard gradient sequences and MR cholangiopancreatography.
Results. No visual signs of changes were found in the pancreatic parenchyma and main pancreatic duct (MPD) in 7 (5.8%) patients. There were undetectable MR changes in the pancreas and duct system in 12 (10.0%) patients. Mild changes in the pancreas were visualized in 17 (14.2%). Its moderate changes as diffusely reduced signal intensity, gland irregularities, and dilated MPD with uneven ecstasized and shortened side branches were revealed in 24 (20.0%) patients. Most examinees (n = 60 (50.0%)) had obvious pancreatic changes.
Conclusion. Standard MRI and MR cholangiopancreatogra-phy in evaluating CP can visualize pancreatic parenchymal signal changes and altered ducts particularly in patients with suspected CP, the signs of pancreatic parenchymal atrophy and fibrous changes and estimate pancreatic sizes and duct system changes.
Ключевые слова:
магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, хронический панкреатит Index terms:
magnetic resonance imaging, magnetic resonance cholangiopancreatography, chronic pancreatitis
менения и фиброз. Диагноз хронического панкреатита основывается на клинических симптомах, данных лабораторных исследований, исследования панкреатической экзокринной функции и визуализационных методов [2-4]. Ранняя диагностика хронического панкреатита может помочь предотвратить дальнейшую деструкцию железы.
Эндоскопическое исследование экзокринной функции считается самым надежным инструментом диагностики хронического панкреатита и в некоторых случаях может указывать на панкреатит даже до появления видимых изменений протоков при эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии (ЭРХП) или магнитно-резонансной (МР) холангиопан-креатографии (МРХПГ) [2, 4, 5]. Эндоскопическую ультрасоногра-фию считают надежным инструментом визуализации изменений паренхимы и протоков. Однако методика инвазивна и доступна не во всех лечебных центрах. Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) менее чувствительны, чем МРТ, для оценки хронического панкреатита. При этом МРТ может использоваться для оценки как паренхиматозных, так и про-токовых изменений, а также для оценки экзокринной реакции паренхимы и протоков после гормональной стимуляции [6].
Цель нашей работы - оценка информативности МРТ в диагностике изменений паренхимы ПЖ и протоковой системы у больных с подозрением и/или установленным диагнозом хронического панкреатита.
Материал и методы
Проведен анализ данных МРТ-исследований 120 пациентов (90 мужчин, 30 женщин), направленных в кабинет МРТ ЛДЦ МИБС-Иваново с подозрением и/или установленным диагнозом хронического панкреатита. Все пациенты проходили лечение в хирургическом отделении многопрофильной больницы. Возрастной диапазон обследованных пациентов от 19 до 76 лет. Средний возраст - 47,8 года, медиана 48 лет. МРТ проведена на томографе с напряженностью магнитного поля 1,0 T (Siemens Magne-tom Impact) с использованием фазированной катушки для туловища. Протокол исследования включал стандартные градиентные последовательности:
поджелудочной железы считался уменьшенным, если его передне-задний диаметр находился ниже нижнего допустимого размера своей возрастной группы. Вир-сунгов проток характеризовался как нормальный, суженный или расширенный либо как соприкасающийся с кистой. Расширенным Вирсунгов проток считали, если его диаметр превышал 3 мм, суженным - только при наличии престенотической дилатации, когда визуализировалось периферическое расширение протока, прилежащее к зоне стеноза [7]. Находки в панкреатических протоках, относящиеся к хроническому панкреатиту, оцениваются при помощи МР-холан-гиопанкреатографии согласно Кембриджской классификации (1983 г.) [8].
Результаты и обсуждение
У 7 (5,8%) пациентов визуальных признаков изменения паренхимы поджелудочной железы и главного панкреатического протока (ГПП) не выявлено. Паренхима ПЖ имела короткое время релаксации Т1, сигнал изоинтен-сивен паренхиме печени. Главный панкреатический проток постепенно суживался от головки к хвосту, калибр его составлял 2-3 мм, края были гладкими, ровными. Боковые притоки на панкреатограммах не просматривались (рис. 1). В 2 исследованиях головки поджелудочной железы в области точки эмбрионального слияния вентральных и дорсальных частей отмечалось сужение протока, но это не считали патологическим изменением [9]. Пациенты с нормальным Вирсунго-вым протоком и неизмененным МР-сигналом паренхимы поджелудочной железы были отнесены к здоровым в соответствии с Кембриджской системой классификации [8, 10].
Неопределенные МР-измене-ния ПЖ и протоковой системы выявлены у 12 (10,0%) пациентов. Размеры поджелудочной железы не отклонялись от возрастной нормы. Визуальные признаки
- Т2-ВИ - HASTE (TR/TE 6,0/60 ms, thick. of sl. 7 mm), Т1-ВИ FLASH 2d (TR/TE 210/4,0, thick. of sl. 7 mm) - для получения изображения в коронарной и аксиальной плоскостях;
- корональные программы Т2-ВИ с жироподавлением - для уточнения характера изменений в ПЖ, перипанкреатической клетчатке и визуализации области ворот печени;
- Т1-ВИ с жироподавлением в аксиальной проекции на область поджелудочной железы с толщиной среза 6 мм - для детальной визуализации ее структуры;
- Т2-ВИ с жироподавлением HASTE в сагиттальной плоскости с толщиной сечения 4 мм -на область головки ПЖ и ворот печени;
- МРХПГ проводилась в два этапа: первоначально - hard Т2 TSE (TR/TE 2800/1100 ms, thick. of sl. 80 mm, matrix 240 x 256, FOV 400 mm) с жироподавлением в косой коронарной проекции;
- после получения изображений выбирался срез, на котором оптимально визуализируются внепеченочные желчные протоки. По данному срезу выставлялась вторая последовательность HASTE с жироподавлением в коронарной проекции (TR/TE 11.90/95 ms, thick. of sl. 3 mm, matrix 256 x 256, FOV 270 mm) с последующей трехмерной (3d) реконструкцией в MIP.
При интерпретации МР-изоб-ражений проводилась оценка трех отделов ПЖ в корональной, аксиальной плоскостях. Головка и крючковидный отросток были дифференцированы от тела на сагиттальных срезах по верхней брыжеечной артерии. Хвост ПЖ был обозначен как часть поджелудочной железы, достигающая селезеночного кармана. Размер поджелудочной железы определялся в каждом ее отделе путем измерения переднезаднего диаметра (AP) железы на аксиальных Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани. Размер отдела
Рис. 1. МРТ пациентки У., 32 лет, с приступами болей в верхних отделах живота, диспепсическим синдромом. Направлена на обследование с клиническим диагнозом: постхолецистэктомический синдром, хронический панкреатит: а -Т2-ВИ в корональной проекции, визуализирована гепатопанкреатодуоденальная область: подкова двенадцатиперстной кишки головка поджелудочной железы, общий желчный проток (ОЖП) и ГПП); б, в, г - Т2-ВИ, Т1-ВИ и Т1-ВИ с жироподавлением в аксиальной плоскости, ПЖ имеет изоинтенсивный сигнал с печенью и селезенкой, её размеры соответствуют возрастной норме, контуры четкие, ровные. На Т2-ВИ визуализируется нерасширенный ГПП, контуры которого теряются в паренхиме хвоста ПЖ. Перипанкреатическая клетчатка не изменена.
Рис. 2. МРТ пациентки М., 57 лет, клинический диагноз: хронический панкреатит. Направлена на обследование после приступа печеночной колики, с хронической болью в верхних отделах живота: а - Т1 FS с подавлением сигнала от жира, ПЖ имеет нормальные размеры, достаточно четкие контуры, в области перешейка и головки ПЖ отмечается локальное снижение сигнала без четких границ (стрелка); б - HASTE Т2-ВИ в корональной плоскости, виден нерасширенный главный панкреатический проток без боковых ответвлений (стрелки).
хронического панкреатита основывались на снижении сигнала от паренхимы ПЖ, ГПП не имел грубой иррегулярности. Боковые ветви первого и второго порядка не визуализировались. Размеры протока варьировали в зависимости от возраста, пола, массы пациента. Ширина протока в области головки не превышала 3 мм, тела ПЖ - 2,5 мм, хвоста -1-2 мм (рис. 2). По литературным данным, на основании серии панкреатограмм, средние диаметры ГПП составляют 3-6, 2-7 и 1-6 мм для головки, тела и хвоста соответственно [11]. Пока трудно определить верхний предел нормы, которая, после кор-
рекции на увеличение изображения, вероятно, близка к 6-5 мм в области головки, 5 мм - тела и 3 мм - хвоста. Эти показатели - ориентировочные, и абсолютный размер одного только главного протока редко имеет решающее диагностическое значение [9].
На ранней стадии недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы определяется с помощью теста стимуляции секретином, который является чувствительным маркером хронического панкреатита [12]. Отклоняющиеся от нормы результаты тестирования, характеризующие функцию поджелудочной
железы, предшествуют МРТ-на-ходкам в случаях легкого течения хронического панкреатита на его ранних стадиях [13].
Легкие изменения ПЖ визуализировались у 17 (14,2%) обследованных пациентов и характеризовались не более чем двумя признаками: либо изменением размеров поджелудочной железы, либо снижением интенсивности сигнала паренхимы (рис. 3, 4), либо наличием боковых протоков или единичной мелкой, не более 1,0 см в диаметре, псевдокистой. Ширина главного панкреатического протока не превышала 3 мм, но визуализировались единичные боковые притоки, а также единичные
Рис. 3. МРТ пациентки А., 64 лет, страдающей ЖКБ, холецистолитиазом, хроническим холангиогенным панкреатитом: а - Т1-ВИ в аксиальной плоскости, головка поджелудочной железы увеличена, в ней визуализируется нечетко отграниченная зона пониженного сигнала (стрелки 1), сигнал от крючковидного отростка не изменен (стрелка 2); б - «черная поджелудочная железа» на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира в аксиальной плоскости (стрелка 1), камень больших размеров в ЖП, аорта с отходящей ВБА (стрелка 2), неизменная периваскулярная клетчатка (стрелка 3); в - МР-холангиопанкреатограмма: конкремент в просвете ЖП (стрелка 1), общий желчный проток, суживающийся в дистальном отделе (стрелка 2), который пенетрирует фиброзно измененную головку ПЖ; главный панкреатический проток неравномерный, деформированный (стрелка 3).
Рис. 4. МРТ пациентки З., 47 лет, с рецидивирующими болями в верхнем этаже живота. Т2-ВИ в аксиальной плоскости. В области тела и хвоста поджелудочной железы визуализируются расширенный до 5 мм главный панкреатический проток и эктазированные боковые ветви первого порядка (стрелки).
мелкие псевдокисты (рис. 5). Отклонения размеров поджелудочной железы у 8 пациентов не было выявлено. Поперечный размер ПЖ незначительно превышал норму у 6 пациентов, у 3 пациен-
тов отмечалось незначительное уменьшение ее размеров.
Умеренные изменения ПЖ в виде диффузного снижения интенсивности сигнала, неровности контуров железы и расширения
главного панкреатического протока с неровными эктазирован-ными и укороченными боковыми притоками выявлены у 24 (20,0%) пациентов (рис. 6). У 10 пациентов в паренхиме визуализированы единичные псевдокисты, размер которых не превышал 1,0 см. Переднезадний размер ПЖ у 4 пациентов был не изменен, у 11 - уменьшен, у 9 - увеличен.
У 60 (50,0%) обследованных пациентов имелись явные изменения поджелудочной железы. Из них у 54 выявлены признаки диффузной атрофии паренхимы ПЖ, у 6 - очаговые изменения. Грубые изменения главного панкреатического протока имели место у всех обследованных больных: у 54 пациентов диффузное увеличение протока на всем протяжении, у 6 пациентов выявлена сегментарная обструкция с расширением выше по течению,
Рис. 5. МРТ пациента В., 32 лет, с периодическими болями в верхних отделах живота, в анамнезе приступ острого панкреатита: а - Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости, размеры головки поджелудочной железы незначительно увеличены (2,9 см), сигнал от паренхимы железы с мелкими очагами пониженного сигнала от жирового замещения ацинарной ткани (короткие стрелки), размеры тела и хвоста уменьшены вследствие атрофических измененний, по заднему краю тела ПЖ визуализируется мелкое кистозное образование диаметром 0,6 см (большая стрелка); б - Т2-ВИ в аксиальной плоскости на том же уровне, более отчетливо видны ГПП и мелкая псевдокиста (стрелки); в - 3D-реконструкция, МР-холангио-графия, визуализируются неизмененный общий желчный проток, главный панкреатический проток без дополнительных боковых браншей и кистозное образование в краевых отделах паренхимы тела ПЖ, не сообщающееся с ГПП.
Г
i
Íi-oJfjíl:
6
Is
X
у ._ »J^i
Рис. 6. МРТ пациентки Д., 26 лет, с ЖКБ, холецисто- и холедохолитиазом, обострением хронического панкреатита: а - Т2-ВИ в корональной плоскости, общий желчный проток расширен, в его просвете видны мелкие конкременты, в головке поджелудочной железы - жидкостное скопление; б - Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости, визуализируется расширенный холедох (стрелка 1), атрофия и уменьшение размеров головки ПЖ с парахоледохеальным жидкостным скоплением (стрелка 2).
псевдокисты - у 34, внутрипро-токовые кальцинаты - у 21, сужение и/или обструкция общего желчного протока в дистальном отделе - у 6 пациентов.
На рисунке 7 представлены МР-сканы, характеризующие грубые и явные МР-изменения ХП у пациента 40 лет, направленного на обследование с приступом острых болей в верхних отделах живота. В анамнезе острый панкреатит, через год после которого появились периодические приступы умеренных болей в верхних отделах живота. Приступы болей беспокоят в течение 6 лет. В последний год межприступные периоды короткие, боли разной интенсивности беспокоят практически постоянно. На Т2-ВИ в корональной плоскости в головке ПЖ визуализируется псевдокиста с четкими границами и сформировавшейся стенкой. Киста компримирует I порцию ДПК, ГПП и дистальный отдел общего желчного протока. На Т2-ВИ в аксиальной проекции хорошо видно престенотическое расширение ГПП. В области тела и хвоста ГПП расширен до 0,9 см, извитой, неровный, с кистовид-ными расширениями боковых протоков. При относительно нормальном переднезаднем размере тела и хвоста ПЖ визуали-
зируется уменьшение объема паренхимы железы вследствие ат-рофических изменений.
Расширение главного панкреатического протока, атрофия паренхимы, панкреатическая каль-цификация, скопление жидкости, фокальное панкреатическое увеличение, расширение желчного протока и изменения в пери-панкреатическом жире или фасции являются частыми находками у пациентов с хроническим панкреатитом [13]. Эти находки также часто наблюдаются как вторичные изменения у пациентов с карциномой ПЖ [14, 15].
Заключение
Стандартная МРТ и МР-хо-лангиопанкреатография при оценке хронического панкреатита позволяют визуализировать изменения сигнала паренхимы ПЖ до изменения протоков, особенно у больных с подозрением на ХП, признаки атрофии паренхимы ПЖ, фиброзные изменения, оценить размеры ПЖ и изменения протоковой системы. При легких формах хронического панкреатита на ранних стадиях наиболее характерными признаками являются изменения размеров ПЖ и снижение сигнала паренхимы, лучше выявляемое на Т1-ВИ с подавлением жира. Для
умеренных изменений было характерно присоединение изменений протоковой системы в виде расширения ГПП до 5 мм с укороченными эктазированны-ми боковыми притоками и единичными мелкими кистами в паренхиме ПЖ. При явных морфологических изменениях МРТ позволяет выявить увеличение размеров ПЖ, расширение, кис-тозную трансформацию и деформацию ГПП, сопровождающиеся атрофией и уменьшением объема паренхимы ПЖ. МРХПГ позволяет выявить белковые «пробки» и/или конкременты в ГПП.
Литература
1. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: Практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 489.
2. Forsmark C.E. The early diagnosis of chronic pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 6: 1291-3.
3. Хоффер М. Компьютерная томография: Базовое руководство. М.: Медицинская литература; 2008.
4. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов за-брюшинного пространства. М.: Русский врач; 2002: 70-86.
' № V - ПЯ M +Ш
Ь r \ ■ il
W
Рис. 7. МРТ пациента П., 40 лет, с приступом острого панкреатита в анамнезе: а - Т2-ВИ в корональной плос кости, 1 - псевдокиста головки ПЖ с сформировавшей ся стенкой, 2 - I порция ДПК, 3 - нижнее колено ДПК; б, в, г - Т2-ВИ в аксиальной плоскости на разных уров нях, псевдокиста занимает всю головку ПЖ и компри мирует ГПП на этом уровне, ГПП в области тела и хвоста расширен до 0,9 см, извитой, боковые протоки кистозно расширены, деформированы; д - TIFS-ВИ в аксиальной плоскости, при нормальном переднезаднем размере паренхима тела и хвоста ПЖ атрофирована, её объем снижен; е - МР-холангиография, 1 - расширенный ГПП выше места обструкции, псевдокиста больших размеров (6,4 см) деформирует ДПК, сдавливает её I порцию, общий желчный проток расширен до 1,3 см, его панкреатический отдел не визуализируется.
5. Parsi M.A., Conwell D.L., Zucca-ro G., et al. Findings on endoscopic retrograde holangiopancreatogra-phy and pancreatic function test in suspected chronic pancreatitis and negative cross-sectional imaging. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 6: 1432-6.
6. Choueiri N.E., Balci N.C., Alkaa-de S., Burton F.R. Advanced imaging of chronic pancreatitis. Curr. Gastroenterol. Rep. 2010; 12: 114-20.
7. Tamura R., Ishibashi T., Takaha-shi S. Chronic Pancreatitis: MRCP versus ERCP for Quantitative
Caliber Measurement and Qualitative Evaluation. Radiology. 2006; 238 (3): 920-8.
8. Sarner M., Cotton P. B. Classification of pancreatitis. Gut. 1984; 25: 756-9.
9. Axon A.T.R., Classen M., Cotton P B., Cremer M., Freeny P. C., Lees W. R.
Pancreatography in chronic pancreatitis: interational definitions. Gut. 1984; 25: 1107-12.
10. Etemad B., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology. 2001; 120: 682-707.
11. Freeny P.C., Lawson T.L. Radiology of the pancreas. New York: Springer-Verlag; 1982.
12. Chowdhury R.S., Forsmark C.E. Pancreatic function testing. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 17: 733-50.
13. Luetmar P.H., Stephens D.H., Ward E.M. Chronic pancreatitis: reassessment with current CT. Radiology. 1989; 171: 353-7.
14. Müller M.F., Meyenberger C., Bert-schinger P., Schaer R., Marincek B. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging. Radiology. 1994; 190: 745-51.
15. Balci C. MRI assessment of chronic pancreatitis. Diagn. Interv. Radiol. 2011; 17: 249-54.
References
1. Maev I.V., Kucheryavyy Ju.A. Diseases of the pancreas: Practical guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2009: 489 (in Russian).
2. Forsmark C.E. The early diagnosis of chronic pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 6: 1291-3.
3. Hoffer M. Computer tomography: Basic guide. Moscow: Meditsin-skaya literatura; 2008: 224 (in Russian).
4. Karmazanovskiy G.G., Fedorov V.D. Computer tomography of pancreas and organs of retroperitoneal space. Moscow: Russkiy Vrach; 2002: 70-86 (in Russian).
5. Parsi M.A., Conwell D.L., Zucca-ro G., et al. Findings on endoscopic retrograde holangiopancreatogra-phy and pancreatic function test in suspected chronic pancreatitis and negative cross-sectional imaging. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 6: 1432-6.
6. Choueiri N.E., Balci N.C., Alkaa-de S., Burton F.R. Advanced imaging of chronic pancreatitis. Curr. Gastroenterol. Rep. 2010; 12: 114-20.
7. Tamura R., Ishibashi T., Takaha-shi S. Chronic Pancreatitis: MRCP versus ERCP for Quantitative Caliber Measurement and Qualitative Evaluation. Radiology. 2006; 238 (3): 920-8.
8. Sarner M., Cotton P. B. Classification of pancreatitis. Gut. 1984; 25: 756-9.
9. Axon A.T.R., Classen M., Cotton P. B., Cremer M., Freeny P. C., Lees W. R. Pancreatography in chronic pancreatitis: interational definitions. Gut. 1984; 25: 1107-12.
10. Etemad B., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology. 2001; 120: 682-707.
11. Freeny P.C., Lawson T.L. Radiology of the pancreas. New York: Springer-Verlag; 1982.
12. Chowdhury R.S., Forsmark C.E. Pancreatic function testing. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 17: 733-50.
13. Luetmar P.H., Stephens D.H., Ward E.M. Chronic pancreatitis: reassessment with current CT. Radiology. 1989; 171: 353-7.
14. Müller M.F., Meyenberger C., Bertschinger P., Schaer R., Ma-rincek B. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging. Radiology. 1994; 190: 745-51.
15. Balci С. MRI assessment of chronic pancreatitis. Diagn. Interv. Radiol. 2011; 17: 249-54.
Поступила 27.05.2013
