CC BY
15Диагностика гепатоцеллголярной карциномы, ассоциированной с вирусом гепатита В
Г.И. Сторожгков1, A.A. Геттуева1, Г.Г. Тотоаяч1, C.B. Лепков1, Т.Т. Кондратьева2
1Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБйУ ВПО «Российский наииональный исследовательский медицинский университет имени Н. И Пирогова» МЗ РФ 2ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени H.H. влохина» РАМН, Москва
Цель исследования: разработка программы комплексного клинико-инсгрукентальпого обследования пациентов с гепатоцеллголярной карциномой (ГЦК) на фине хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита В (HBV). Результаты. Обследован 91 пациент с ГЦК: 1-я группа — 40 больных ГЦК с наличием маркеров HBV, 2 я группа — 51 пациент с ГЦК в отсутствие маркеров инфицирования гепатотропными вирусами. В сравниваемых группах достоверно чаще выявлялся болевой синдром у больных ГЦК 2-й группы и астенический синдром — у пациентов 1-й группы. Повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП) было отмечено у 54% больных ГЦК. В 1-й группе у 39/40 пациентов выявлен HBsAg в сыворотке крови, у 14/14 — HBV DNA ч сыворотке крови, у 9/Ю — HBV DNA в опухолевой ткани печени, у 9/10 — HBsAg в опухолевой и окружающей ткани печени при иммуногистохи мическом (ИГХ) исследовании. При морфологическом исследовании в З/iO случаях ГЦК, ассоциированная с HRV, развилась в отсутствие цирроза печени (ЦП). Заключение. Нами разработан алгоритм обследования пациентов с ГЦК: определение HBsAg, проведение полимера^нэй цепной реакции (ПЦР) с целью выявления в сыворотке крови HBVDNA, морфологическое исследование ткани печени и опухоле вого узла с исследованием в нрм HBV DNA.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома, вирус гепатита В, цирроз печени.
Diagnostic of hepatocellular carcinoma associated with the hepatitis В virus G.I. Storozhakov', A.A. Gettueva:,O.G. Totolyan:, S.V. Lepkov1, T.T. Kondratieva2 hospital therapy department №2, medical faculty of the Russian National Research Medical University named N.I. Pirogov;
2FSBI «Russian Oncological Scientific Center named N.N. Rlokhin» of fL\MS, Moscow Aim. to develop a complex program of clinical and instrumental survey of hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with chronic HBV-infection
Results. Total of 91 patients with HCC were examined, group 1—40 patients with HCC markers of hepatitis В virus CHBV), group 2—51 patients with HCC in the absence of markers ot infection wiih heoatotropic viruses. Pain was significantly more ofien detected in patients with HCC from group 2 and asthenic syndrome — in patients from group 1 Increase in Alpha-fetoprotein (AFP) levels were observed in 54 % of patients with HCC. In group 1 in 39/40 patients HBsAg was detected in blood serum in 14/14 — HBV DNA in blooci serum, in 9/10 — HBY DNA in tumor liver tissue, in 9/10 HBsAg in the tumor and surrounding liver tissue by immunohistochemistry (IHC) studies. Morphologic study showed that in 3/10 cases of HCC associated with HBV, has evolved in the absence of liver cirrhosis (B]).
Conclusion. Wc have developed an algorithm for examination of patients with I1CC: determining HBs^g, conducting a polymerase chair, reaction (PCR) с to detect blood serum HBV DNA, morphologic examination of liver tissue and tumor node biopsy with detection of HBV DNA. Keywords: hepatocellular carcinoma, hepatitis В virus, cirrhosis.
Гепатицеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее часто встречающаяся опухоль среди пер вичных злокачественных новообразований печени и ассоциирована преимущественно с зиру-сами гепатитов В (HBV) и С (HCV) [1,2].
По данным International Agency for Research on Cancer (Международная организация по изуче нию рака), злокачественные опухоли печени занимают 5-е место среди наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин (523000 случаев/год) и 17-е — у женщин (22t>000 случаев/год), а показатель летальности от рака печени 3-е место (после рака легких и толстой кишки) [3].
В Российской Федерации (РФ") распространенность и частота выявления рака печени неравномерны и коррелируют с показателем за болеваемости вирусными гепатитами. Однако в статистическом ежегодном сборнике «Зло качественные новообразования в России в 2012 году» [4] отсутствуют данные о наличии HBV и HCV как возможной причины развития ГЦК. Кроме того, в анализ включены все злокачественные опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков без их разделения по локализации и морфологической картине, т.е, по-прежнему OTcyTTBVKiT объективные статисти ческие данные о заболеваемости и летальности от ГЦК среди населения РФ.
По оценочным данным, в России ежегодно регистрируется около 600С случаев ГЦК [5], что составляет 35% всех новооЬразэваний печени. Механизм канцерогенеза реализуется опосредованно через индукцию воспаления и цирро тическ>ю-¥рансформацию [6]. У небольшой ча сти пациентов, инфицированных HßV, ГПК может р&звиться в отсутствие цирроза печени ДП) на стадии хронического гепатита В (ХГВ).
В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн человек с гепатитом В. у которых ин фькция протекает в хронической форме [7]. Одна трет ь больных с HBV-инф^кцией умирает от причин, напрямую связанных с ней, — ЦП и ГЦК.
Важными этапами дчя решения проблемы эффективного лечения больных ГЦК, инфици рованных HBV и HCV, является их своевременная и качественная диагностика. Актуален поиск новых диагностических критериев и методов профилактики ГЦК у пациентов, инфицированных HBV, позволяющих в реальной кли нической практике обоснованно строить даль-
нейшую лечебную тактику в данной популяции больных
Цель исследования — разработка программы комплексного клинико-инстру ментального обследования пациентов с ГЦК на фоне хронической HBV-инфекции.
хЧатериалы и методы исследований
В работу вошли результаты обследования 91 больного ГЦК, наблюдавшихся в ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН р период 2000- 2011 гг. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 40 больных ГЦК с наличием маркеров HBV, 2-я труппа — 51 пациент с ЕЦК в отсутствие маркеров и?<фицирования гепатотропными вирусами.
Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее оценку жалоб и данных физикального статуса, биохимические, серологические и молекулярно биологические методы исследований.
С целью уточнения локализации и степени распространенности заболевания проводили УЗИ, KT/TvIPT брюшной полости с внутривенным контрастированием.
На диагностическом этапе обследования производилась тонкоигольная пункционная биопсия образования в печени под контролемуль гразвуковой TOMOi рафии или компьютерной томографии.
Гистологический вариант опухоли и степень дифференцировки определялись в соответствии с Международной гистологической классифи капией опухолей № 20 (Гистологическая классификация опухолей печени, желчных путей и подже^гудочной железы; ВОЗ.
Стадия ГПК устанавливалась в соответствии с международной классификацией по системе TNM и Барселонской клинической классифика цки рака печени (Barcelona Clinic Liver Canee/' — BCLC staging dassiñeation).
В сыворотке крови исследовали маркеры инфицирования вирусов гепатитов В, С. D. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определя ли HBV DNA в сыворотке крови и опухолевой ткани печени, а также оценивали уровень вкремии.
Для выявления экспрессии структурного белка HBsAg проводилось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование опухолевой и окружающей печеночной ткани (парафиновые срезы). Исследование проводилось по стандартной методике
с моноклональными антителами (МКА) с помощью коммерческого набора (Viroslat, Portland, США) на микросколе Axiopian (Германия) при увеличении объектива х 40, окуляра х 10. Положительными считали клетки, имеющие цито-плазматическое окрашивание. Реакция в контроле отсутствовала.
Статистическая обработка данных осуществлялась на компьютере с помощью программ Excel 7,0 и Statisiica 7,0.
Результаты исследований и обсуждение
Группа пациентов с ГЦК, ассоциированной с HBV (1 я группа), состояла из 7 женщин и 33 мужчин (средний возраст составил 57±12 лег). Пациенты с ГПК с отсутствием маркеров инфицирования вирусами 1епатитов (2 я группа) включала 16 женщин и 35 мужчин (средний возраст — 49=19 лет). Установлено достоверное различие по по казатслю возраста у пациентов сравниваемых групп (р<0.05).
Клиническая картина ГЦК бьпа иредстаь лена неспецифическими симптомами. Наиболее частыми жалобами являлись боль в правом подреберье (67%) и слабость (61%). Иногда от мечалась лихорадка и похудание. Редкими проявлениями были кожный зуд и пальпируемое опухолевое образование в эпигастральной области.
В сравниваемых группах достоверно чаще выявлялся болевой синдром у больных ГЦК 2-й группы и астенический синдром — у пациентов 1-й группы (р<0,05). При этом боли были обусловлены как значительной гепатомегалией, так и опухолевым поражением печени. Астени ческий синдром имел смешанный генез и был связан как с опухолевой прогрессией и интокси кацией, так и с вирусной инфекцией.
Эти данные демонстрируют важность целенаправленного клинического обследования больных с вирусными гепатитами и указызают на необходимость «настороженности» в отношении ГЦК у пациентов с наличием астениче скосо и болевого синдромов.
Злокачественное новообразование печени развилась на фене ЦП у половины больных всей группы, но достоверно чаще — при наличии хронической HBV-инфекции (31/40; 78%), р<0,0001.
Известно, что длительная персистенция вирусной инфекции у пациентов с ЦП играет су-
щественную роль в патогенезе ГЦК. Однако следует подчеркнуть, что у 9/40 больных с марке рами HBV ГЦК развилась без сопутстзующего ЦП, что подтверждает непосредственное влияние вируса на развитие злокачественной опухоли печени.
Анализируя показатели цитолитического синдрома, мы выявили достоверно более высокие значения активностей аланиновой (АПТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз у паци ентов с ГЦК 1-й группы (10-357 ед/л, медиана — 51 ед/л и 18-271 ед/л, медиана — 5б ед/л) в сравнении с больными 2-й группы (23-214 ед/л, медиана — 35 ед/л и 15-146 ед/л, медиана — 38 ед/л соответственно), р<0,05.
Причинами более выраженного повышения уровней АЛТ и ACT у больных ГЦК, ассоциирс ванною с HBV, может быть «фоновое» вирусное поражение печени и сочетанное действие различных механизмов реализации патологиче ■ ского влияния на генатоциты — иммуноопос-редованное повреждение печени HBV и воздей ствие опухолевой инфильтрации с нарушением микроциркуляции парешимы органа.
Повышение уровня альфг фетопротеина (АФП) было отмечено у 49/91 (54%) больных ГЦК. Среднее значение уровня АФП у больных 1-й группы составило 7968*5896 ед/л, а во 2 й — 4374±2057 ед/л. Уровень АФП достоверно не отличался в сравниваемых группах.
При гистологическом исследовании в 46% случаев был получен смешанный вариант опухоли (гепатоцеллюлярнал, билиарная и мезо-дермальная;.
Поздняя стадия ГЦК fill—IV ст.) установлена у 53% больных в соответствии с международной классификацией по системе TNM и у 26% — в соответствии с BCLC, причем среди них преобла дали больные ГЦК в отсутствие маркеров HBV.
Для доказательства вирус-ассоциированного заболевания (ГЦК) нами был разработан алгоритм обследования пациентов (рис. 1).
Анализ обследования больных 1-й группы показал, что у 39 из 40 больных ГЦК в сыворотке крови выявлен HBsAg.
HBV DNA определяли ь 14 образцах сыворотки пациентов данной группы, у всех были получены положительные результаты.
KBV DNA в опухолевой ткани печени выявлена у 9/10 пациентов с ГЦК. В одном случае HBsAg в сыворотке крови не определялся Одна-
Pi;c. 1. Результаты обследования больных ШК с целью верификации хронической H3V- инфекции (п 40)
ко у этой пациентки была обнаружена HBY DNA в опухолевой ткани.
Нами так же было проведено ИГХ с МКА к HßsAg 20 бопьным ГЦК: 10 пациентам с ГЦК, ассоциированной с HBV, и 10 больным ГЦК без маркеров инфицирования. HBsAg был обнаружен в 9 из 10 образцов опухолевой и окружаю щей ткани печени у больных 1-й группы (рис. 2). При этом доля антиген позитивных опухолевых клеток составляла практически 100%.
Отрицательные результаты ИГХ были получены у 1 из 10 пациентов с ШК и наличием HBV Однако при морфологическом исследовании в 3/10 на блюденкях ГЦК, ассоциированная с HBV, (включая выше анализируемое) развилась в птсутствис ЦП
Гаким образом, наши данные подтверждают скрытое течение НЗУ-инфекции в данной когорте пациентов и непосредственною роль H3V в канцерогенезе.
Рис. 2. ИГХ исследование с МКА.
Видны множественные комплексы МКА с H3V
(коричневое окрашивание)
Заключение
Настоящее исследование показывает, что проведение рутинных экспресс-методов для выяь ления маркеров HBV у больных ГЦК является недостаточным. В данной ситуации большую информативность имеет использование ПЦР для выявления генетического материала вируса в сыворотке крови и в опухолевой ткани печени
Анализируя полученные результаты диагностики KBY инфекции, можем предложить следующий алгоритм обследования пациентов с ГЦК: определение уровня активности АЛТ, HBsAg, проведение ПЦР с целью выявления в сыворотке крови EBV DNA, морфологическое исследование биоптата ткани печени и опухоле вого узла с исследованием в нем HBV DNA.
Для улучшения диагностики латентного течения вирусной инфехции необходимо исполь зовгть ПЦР-диагпостику сыворотки крови и ткани печени на первичном этапе обследования больных с ГЦК. Кроме того, перед радикальным лечением и после его проведения, а также для
оптимизации противовирусной терапии следу ет проводить биопсию печени с цетью выявления и количественного определения экспрессии вирусных белков H3V в опухолевой и печеночной ткани.
Литература
1. B'uix J., Shemar М. Management of hepatocellular carcinoma An update//Hepdtol.- 2011,-Vol. 53,- P 1020-1022.
2. Геттуева A.A. Влияние чируств гепатитов Б и С ка течение и прогноз гепатоцеллюлярнои карциномы. - Аатореф. канд. мел. наух. - 2013. - 24 с.
3. Hashem В. Е. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma // Gastroenterol - 2012. - Vol. 142. - P. 1264 UK.
4. Чисшв В.И., Старинский Б.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). - М.: ФГБУ «МЧИОИ им. П.А. Герцена», 2013. -239 с.
5. Давыдов М.И Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообсазований з России и странах СНГ в 2008 г.// Веггник РОНЦ им. Н.Н. Вт mm РаММ. - 2CG9. - № 3. - С.11-13.
6. Kew N С. Hepatitis viruses (other than hepatitis В and С virus es) as causes of hepatocellular carcinoma: an update //J. Viral Hepat - 2012,-VouiC.-P 345-349.
7. El-Serag H.B., Rudolph R L. Hepatocellular carcinoma: epidemN alogyand molecular carcinogenesis//Gastroenterol.- 2007-Vol. 132.-P. 2557-2576.
Контактная информация
Сторожаков Геннадий Иванович — академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного фая^ГБтета Государственного бюджетного образовательного учреждения сысшего профессионально го образования «Российский национальный исследоватеггь-ский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Контактна* информация: RGMUGT2@iraii.ru; 115516, Москва, ул. Бакинская, д. 26.
Геттуева Айсурат Ахма^озна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Я® 2 лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Фодерадии. Контактная информация: ais52@list.ru; 115516, Москва,ул. Бакинская, д. 26.
'1отолян Гаяне Гургеновна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного сЬа культета Государственного бюджетного образоьательногв учреждения высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Контактная информация: tgg03@meil.ru; 115516, Москва, ул. Бакинская, д. 26.
Strrozhakov Genady Ivanovich — academician of the Fussian Academy of Medical Science, MD, professor, chief of Hospital therapy department № 2, medical faculty of the Russian National Research Medical University named N.:. Pirogov Contact information: RGlViUGT2@mail.ru; 115516, Moscow, EaMnskaya street, 2b.
Gettueva Aisurat Ahmatovna PhD, assistant of Hospital therapv department № 2, medical faculty of the Russian National Research Medical University named N.I. Pirogov. Contact information: ais82@list.ru; 115516, Moscow, Bakinskaya street, 26.
Totolyan Gayane Gurgtnovna — PhD, assistant of Hospital therapy department № 2, medical faculty of the Russian National Research Medical University named N.l. Pirogov. Contact information: tgg03@rr.aL.ru; 115516, Blscow, bakii.skaya street, 26.
Легков Сергей Владиславович — кандидат медицинских неук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Госучарств^нного бюджетного образовательного учреждения высшего профессиональною образования «Российский национальный исследовательский медицинский униьерситет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Контактная информация: megafarm@inbox.ru; 115516, Москва, ул. Бакинская, д. 26.
Кондратьева Татьяна Тихонов:« — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории цитологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук. Контактная информация: 115478, г. Москва, Каширское taocce, д. 23.
Lepkov Sergei VladisJavovich — PhD, assistant of Hospital therapy department № 2, medical faculty of the Russian National Research Medical University named N.I Pirogov. Contact infoTnation: mega-faim@tinbox.ru; 115516. Moscow. Bakinskaya street, 26.
Kondratieva Ta'ianb Tiklionovna MD, a leading researcner at the laboratory of cytology of Federal State 3uagetary institution «Russian Oncological Scientific Center named N.N1. Blokhin» of Russian Academy o! Medical Sciences. Contact information: 115478, Moscow, Kashirskoye shosse, 23
