CC BY
212
УДК 616.36-076-002-006.327
Л. И. Краснова
ДИАГНОСТИКА ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ МЕТОДОМ НЕИНВАЗИВНОЙ ЭЛАСТОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Аннотация. Проанализировано 164 больных с различными заболеваниями ге-патобилиарной системы, в том числе 105 больных хроническим гепатитом С (ХГС), которым помимо обычных методов исследования (биохимический анализ крови, серологическое определение маркеров вирусного гепатита В и вирусного гепатита С, количественное определение дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса гепатита B и рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита C методом полимеразной цепной реакции), определяли фиброз печени методом непрямой эластометрии на аппарате «Фиброскан» с оценкой степени фиброза по шкале METAVIR. Показано, что почти у 60 % больных с заболеваниями гепатобилиарной системы определяется фиброз печени, среди больных со стадией фиброза F3-4 преобладают пациенты с ХГС. Выявлена прямая корреляция степени фиброза печени по данным эластометрии с длительностью ХГС, активностью ферментов и вирусной нагрузкой.
Ключевые слова: биопсия печени, непрямая эластометрия печени, хронический гепатит С - ХГС, вирус гепатита С - HCV, шкала оценки степени фиброза METAVIR.
Abstract. 164 patients with various diseases hepatobiliaris systems, including 105 sick of a chronic hepatitis C which besides usual methods of research (the biochemical analysis of blood, definition of markers HBV and HGV, quantitative definition of DNA HBV and RNA HCV method PCR), defined fibrosis a liver a method indirect elastometryae on device "Fibroskan" with a degree estimation fibrosis on scale METAVIR are analysed. It is shown that almost at 60 % of patients with diseases hepatobiliaris systems it is defined fibrosis a liver, among patients with a stage fibrosis F3-4 patients with ОТС prevail. Direct correlation of degree fibrosis a liver by data elastometryae with duration CHQ activity of enzymes and virus loading is revealed.
Keywords: Biopsya a liver, indirect elastometryae a liver, a chronic hepatitis C -CHQ a virus of a hepatitis C - HCV, a scale of an estimation of degree fibrosis METAVIR.
Введение
Известно, что во многих странах мира, в том числе в России, отмечается высокий уровень заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С [1-3]. В группе социально-значимых заболеваний хронические вирусные гепатиты определяют одну из ведущих проблем, связанных с профилактикой инвалидности и смертности пациентов и с внедрением современных методов диагностики, терапии и реабилитации пациентов. Ранняя диагностика цирроза печени и оценка степени выраженности фиброза печени при хронических гепатитах остается актуальной задачей современного здравоохранения. Вместе с тем проведение биопсии печени, которая считается «золотым стандартом» определения характера патологического процесса в печени, часто оказывается невозможно по тяжести основного или сопутствующих заболеваний и иногда
сопровождается развитием серьезных осложнений. В связи с этими сложностями возникла неотложная потребность в разработке неинвазивных способов диагностики фиброза и цирроза печени [4]. В то же время данные, касающиеся изучения роли непрямой эластометрии, представлены единичными работами [5]. Чрезвычайно важно также обоснование подходов к проведению антифиб-ротической терапии при хронических вирусных гепатитах на основе неинвазивного мониторинга процесса фиброзирования печени по показателям эласто-метрии. Не менее актуальна возможность индивидуального контроля за эффективностью терапии с учетом показателей неинвазивной эластометрии (как альтернативы пункционной биопсии печени в динамике).
Цель исследования: выделить факторы, влияющие на структуру госпитализированной заболеваемости и оценить выраженность фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С методом неинвазивной эластометрии.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 164 пациента в возрасте 12-57 лет, поступавшие в стационар на протяжении шести месяцев по поводу заболеваний ге-патобилиарной системы. Мужчины составили 62 % (102 пациента), женщины -38 % (62 пациента); работающих было 90 человек (55 %), не работали 74 пациента (45 %). По возрасту пациенты до 20 лет составили 5 % (семь человек), 21-30 лет - 56 человек (34 %), 31-40 лет - 30 % (49 человек), 41-50 лет - 15 % (25 человек), старше 51 года - 16 % (27 человек) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
Возраст Абс. %
1. До 20 лет 7 5
2. 21-30 лет 56 34
3. 31-40 лет 49 30
4. 41-50 лет 25 15
5. Старше 51 года 27 16
Всего 164 100
Этиологию гепатитов подтверждали методом ИФА (иммунофермент-ного анализа), а также количественным определением ДНК ИВУ или РНК ИСУ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени на амплификаторе «Ісусіег» с оптическим модулем Щ5 (предел количественного определения - 5 МЕ/мл при ДНК ИВУ и 15 МЕ/мл при РНК ИСУ). Фиброз печени диагностировали методом непрямой (неинвазивной) эластометрии на аппарате «Фиброскан» с определением степени фиброза по шкале МЕТЛУІЯ. Принимали во внимание значение ЩЯ (показатель успешных измерений), который в норме соответствует не более 1/3 числового результата эластометрии и процент достоверно выполненных на аппарате исследований.
Хронический гепатит С (ХГС) диагностирован у 105 пациентов, хронический гепатит В (ХГВ) - у 20 пациентов, хронический гепатит В+С (ХГ В+С) - у трех пациентов, острый гепатит В (ОГВ) верифицирован у шести пациентов, острый гепатит С (ОГС) - у трех пациентов, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - у двух, аутоиммунный гепатит обнаружен у од-
ного пациента, синдром Жильбера - у двух, острый гепатит А (ОГА) - у двух больных, хронический токсический гепатит - у одного пациента, цирроз печени (клинически) - у трех больных, лептоспироз диагностирован у одного пациента, механическая желтуха - у одного, и у 14 больных не верифицирована этиология гепатита (табл. 2).
Таблица 2
Этиологическая структура заболеваний гепатобилиарной системы
Этиология гепатита Абс. %
1. ОГА 2 1,22
2. ОГВ 6 3,7
3. ОГС 3 1,8
4. ХГВ 20 12,2
5. ХГС 105 64
6. ХГ В+С 3 1,8
7. ДЖВП 2 1,22
8. Аутоиммунный гепатит 1 0,61
9. Синдром Жильбера 2 1,22
10. Цирроз печени неясной этиологии 3 1,8
11. Лептоспироз 1 0,61
12. Механическая желтуха 1 0,61
13. Хронический токсический гепатит 1 0,61
14. Хронический гепатит неустановленной этиологии 14 8,6
Всего 164 100
Непрямая эластометрия на аппарате «Фиброскан» проведена 149 пациентам с хроническими поражениями печени; 15 больных с острыми гепатитами, ДЖВП и механической желтухой (переведены в хирургическое отделение) из исследования исключены. Продолжительность заболевания на момент исследования у пациентов с ХГС колебалась в пределах 3-7 лет.
Результаты исследования
Обнаружили стадии фиброза по шкале МБТЛУІЯ, соответствующие Б0 у 61 пациента (41 %), Б1 - у 28 больных (19 %), Б2 - у 19 человек (13 %), Б3 -у 15 пациентов (10 %), Б4 - у 26 пациентов (17 %) (табл. 3).
Таблица 3
Показатели непрямой эластометрии у пациентов с хроническими заболеваниями печени
Стадии фиброза по МБТЛУЖ Абс. %
Р0 61 41
28 19
Р2 19 13
Р3 15 10
Р4 26 17
Всего 149 100
Оказалось, что в структуре больных с Б3 и Б4 стадиями фиброза по шкале МБТЛУ1Я преобладают больные с ХГС (53,7 %): при Б3 - 10 из 15 пациентов и при Б4 - 12 из 26.
У 67 больных с ХГС проведено изучение степени фиброза печени в зависимости от величины вирусной нагрузки, продолжительности заболевания, ферментативной активности.
Стадия фиброза F0 по METAVIR обнаружена у 28 пациентов с ХГС, в том числе у 16 мужчин (56 %) и 12 женщин (44 %). Длительность заболевания ХГС составила 3,82 ± 0,72 года, вирусная нагрузка - 10 4,55 ± 0 35; минимальная степень ферментативной активности по алатаминотрансферазе (АЛТ), ас-паркамаминотрансферазе (АСТ) выявлена у всех пациентов этой группы (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная характеристика хронического гепатита С в зависимости от степени фиброза печени
Степень фиброза по шкале METAVIR Количество больных Вирусная нагрузка, МЕ/мл Длительность ХГС, лет Ферментативная активность по АЛТ и АСТ
F0 28 104,55 ± 0,35 3,82 ± 0,72 Миним. - 28 (100 %)
Fi 19 104,05 ± 1,94 4,8 ± 0,67 Миним. - 16 (83 %); Низкая - 2 (11 %); Высокая - 1 (6 %)
F2 7 105,45 ± 0,48 3,14 ± 0,67 Миним. - 5 (71 %); Умерен. - 1(14,5 %); Высокая - 1 (14,5 %)
F3 10 105,22 ± 0,92 5,22 ± 1,44 Миним. - 6 (60 %); Умерен. - 2 (20 %); Высокая - 2 (20 %)
F4 3 106,2 ± 0,4 6,3 ± 0,9 Миним. - 2 (67 %); Высокая - 1 (33 %)
Всего 67(100 %) Миним. - 57 (85 %); Низкая - 2 (3 %); Умерен. - 3(4 %); Высокая - 5 (8 %)
Pi p > 0,05
P2 p > 0,05
P3 p > 0,05
P4 p < 0,001
P5 p > 0,05
P 6 p > 0,05
P 7 p > 0,05
Примечание. р1 - достоверность различий вирусной нагрузки между и степенями фиброза печени; р2 - достоверность различий вирусной нагрузки между Б0 и Б2 степенями фиброза печени; р3 - достоверность различий вирусной нагрузки между Р0 и Б3 степенями фиброза печени; р4 - достоверность различий вирусной нагрузки между Б0 и Б4 степенями фиброза печени; р5 - достоверность различий высокой ферментативной активности при Б1 и Б2 степенях фиброза печени; р6 - достоверность различий высокой ферментативной активности при Б1 и Б3 степенях фиброза печени; р7 - достоверность различий высокой ферментативной активности при Б1 и Б4 степенях фиброза печени.
Стадия фиброза F1 по METAVIR диагностирована у 19 пациентов с ХГС, в том числе у 10 мужчин (53 %) и девяти женщин (47 %). Длительность заболевания ХГС составила 4,8 ± 0,67 года, вирусная нагрузка -104,05 ± 194; минимальная степень ферментативной активности (по АЛТ, АСТ) обнаружена у 16 пациентов (83 %), низкая - у двух пациентов (11 %), высокая - у одного пациента (6 %).
Стадия фиброза F2 по METAVIR выявлена у семи пациентов с ХГС, в том числе у пяти мужчин (71 %) и двух женщин (29 %). Длительность заболевания ХГС составила 3,14 ± 0,67 года. Вирусная нагрузка - 105,45 ± 048; минимальная степень ферментативной активности (по АЛТ, АСТ) обнаружена у пяти пациентов (71 %), умеренная - у одного пациента (14,5 %), высокая -у одного пациента (14,5 %).
Стадия фиброза F3 по METAVIR обнаружена у 10 пациентов с ХГС, в том числе у восьми мужчин (80 %) и двух женщин (20 %). Длительность заболевания ХГС составила 5,22 ± 1,44 года. Вирусная нагрузка - 105,22 ± 0 92; минимальная степень ферментативной активности (по АЛТ, АСТ) обнаружена у шести пациентов (60 %), умеренная - у двух пациентов (20 %), высокая -у двух пациентов (20 %).
Стадия фиброза F4 по METAVIR выявлена у тех пациентов (трое больных), у которых проведено полное клинико-лабораторное и вирусологическое обследование (два мужчины и одна женщина). Длительность заболевания ХГС составила 6,3 ± 0,9 года. Вирусная нагрузка - 10 6,2 ± 04, минимальная степень ферментативной активности (по АЛТ, АСТ) обнаружена у двух пациентов, высокая - у одного пациента (см. табл. 4).
Заключение
Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о том, что среди госпитализированных больных с заболеваниями гепатобилиарной системы доминируют пациенты в возрасте 21-40 лет (79 %) с хроническими воспалительными заболеваниями печени (88,4 %), мужчины (62 %). В этиологической структуре заболеваний преобладает ХГС (64 %); в 8,6 % случаев этиология хронического гепатита не верифицируется. У 59 % больных с хроническим поражением гепатобилиарной системы определяется фиброз печени, в том числе у 27 % - в стадии F3 - F4. Среди больных со стадией фиброза F3 и F4 преобладают пациенты с ХГС (53,7 %). Выраженность степени фиброза печени у больных ХГС увеличивается с продолжительностью болезни (от 3,82 ± 0,72 лет при F0 до 6,3 ± 0,9 лет при F4). При увеличении степени фиброза печени у больных ХГС определяется высокая вирусная нагрузка (от 104 55 ± 0 35 при F0 до 106 2 ± 0 4 при F4; p < 0 ,001) и возрастает ферментативная активность (высокая - у 6 % пациентов с F1, у 14,5 % - с F2, 20 % - с F3 и 33 % - с F4; приp > 0,05).
Выводы
1. Этиология заболевания (хронический гепатит С), фиброз печени (59 % пациентов), трудоспособный возраст (21-40 лет), гендерные факторы (мужской пол) определяют структуру госпитализированной заболеваемости и клиническую характеристику больных гепатологических отделений инфекционного стационара.
2. Прогрессирование фиброза печени при хроническом гепатите С достоверно связано с продолжительностью болезни и уровнем вирусной нагрузки PHK-HCV.
Список литературы
1. Учайкин, В. Ф. Неинвазивный мониторинг фиброзирования печени и обоснование антифибротической терапии при хронических вирусных гепатитах у детей : методические рекомендации / В. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, В. В. Малиновская [и др.] ; ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - М., 2008. - 24 с.
2. Исаков, В. А. Как определять выраженность фиброза печени и зачем? / В. А. Исаков // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. - 2008. - Т. 1. -№ 2. - С. 12-14.
3. О вирусных гепатитах А, В, С, D, Е, G для врачей и пациентов. Вопросы клиники, диагностики, лечения. Диета при вирусных гепатитах. Медицинские статьи по вирусным гепатитам. - URL: http://www.chat.ru/-bychenk/
4. Flisiak, R. Effect of lamivudine treatment on plasma levels of transforming growth factor beta 1, tissue inhibitor of metalloproteinases-1 and metalloproteinases-1 in patients with chronic hepatitis B. / R. Flisiak, H. Al-Kadasi, J. Jaroszewicz [et al.] // Worid J. Gasyroenterol. - 2004. - V. 10. - P. 2661-2665.
5. Fraguelli, M. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease / M. Fraguelli, C. Rigamonti, G. Casazza [et al.] // Clinical Gasroenterdogy and Hepatology. - Gut 2007. - V. 56(7). -P. 968-973.
Краснова Людмила Ивановна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, Пензенский институт усовершенствования врачей
E-mail: [email protected]
Krasnova Ludmila Ivanovna Candidate of medical sciences, assistant, sub-department of infectious diseases, Penza Institute of advanced medical studies
УДК 616.36-076-002-006.327 Краснова, Л. И.
Диагностика фиброза печени методом неинвазивной эластометрии у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы / Л. И. Краснова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 3 (15). - С. 68-73.
