CC BY
201
Диагностика эректильной дисфункции сосудистого генеза
Повелица Э.А.1, Доста Н.И.2, Ниткин Д.М.2, Аничкин В.В.3, Смолякова Н.Г.1, Шестерня А.М.1
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 31омельский государственный медицинский университет, Беларусь
Povelitsa E.A.1, Dosta N.I.2, Nikitin D.M.2, Anichkin V.V.3, Smolyakova N.G.1, Shesternya AM.1
1The Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus 2Belorussian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 3Gomel State Medical University, Belarus
Diagnosis of erectile dysfunction of vascular genesis
Резюме. Обсуждаются вопросы современной ультразвуковой диагностики эректильной дисфункции артериального и венозообусловленного генеза в В-режиме, цветном допплерографическом картировании и В-flow режиме. Приводятся обзорные литературные данные нормальных и патологических ультразвуковых диагностических критериев эректильной дисфункции, а также обсуждается современная методология ультразвукового обследования пациентов с эректильной дисфункцией. Основными диагностическими критериями васкулогенной эректильной дисфункции является пиковая систолическая и диастолическая скорость кровотока, время возрастания систолической скорости артериального кровотока, индекс резистентности по пенильным артериям. Рассматриваются диагностические критерии биометрических изменений полового члена в диагностике эректильной дисфункции. В статье приводятся данные диагностической ценности фармакодопплерографического исследования в диагностике венозообусловленной эректильной дисфункции.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, фармакодопплерография, половой член, систолическая и диастолическая линейная скорость кровотока, индекс резистентности.
Медицинские новости. — 2016. —№7. — С. 52—55. Summary. The items of modern ultrasonic diagnostic of erectile dysfunction of arterial and venous genesis in B-mode, color flow mapping and B-flow mode are under consideration. The data of literature review of normal and pathological ultrasonic diagnostic criteria of erectile dysfunction are presented, also the modern methodology of ultrasonic diagnostic of patients with erectile dysfunction are discussed. The main diagnostic criteria are a peak systolic velocity of blood flow, a diastolic velocity of blood flow, a penile arteries resistance index. The diagnostic criteria of penis biometric alterations in the diagnostic of erectile dysfunction are under consideration. The diagnostic consideration of pharmacological and dopplerographic studies in the diagnostic of erectile dysfunction of venous genesis are presented in the article.
Keywords: erectile dysfunction, pharmacological and dopplerographic studies, penis, systolic and diastolic linear velocity of blood flow, resistance index. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 52-55.
Эректильная дисфункция (ЭД) является распространенной медицинской проблемой. Более 30% мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют расстройства половой функции в разной степени выраженности. Увеличение продолжительности жизни мужского населения привело к увеличению мужчин с нарушением половой функции. В 1994 г. Всемирная Организация Здравоохранения провозгласила, что «...у индивидуума есть фундаментальные права, включая право на сексуальное здоровье и способность иметь и регулировать половую жизнь». Интерес к данной проблеме существовал давно. И только с появлением современных методов и способов диагностики ЭД, а также внедрением лекарственных препаратов класса ингибиторов фосфодиэстеразы V типа и патогенетических методов хирургической коррекции органической ЭД коренным образом изменилось отношение к данной проблеме, что сопровождается возрастанием интереса к ее разрешению [7].
Среди всех причин органической ЭД сосудистые нарушения составляют около 70%, из них на долю венозообусловленных при-
чин приходится до 50% [11]. Так, по мнению Р. МопКга, ЭД является серьезным поводом для углубленного обследования сердечнососудистой системы пациента, поскольку ЭД зачастую выступает предиктором серьезных ее патологических изменений [14].
В настоящий момент основными инструментальными методами диагностики органической ЭД является ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена (ПЧ), как в допплерографическом, так и дуплексном режиме, а также лучевые методы исследования ПЧ. Последние включают в себя такие исследования, как динамическая кавернозография и динамическая компьютерная или магнитно-резонансная томография с фармакологическими пробами путем интракавернозного введения вазоактивных препаратов с целью исследования ПЧ в состоянии де- и ту-менесценции. Фармакодопплерография является обязательным исследованием, поскольку позволяет при УЗИ ПЧ оценить особенности артериального кровоснабжения в динамике, изучить функциональные резервы артериального кровотока, а также выявить морфометрические особенности
ПЧ, в первую очередь эректильные деформации, и оценить состояние кавернозной ткани. Лучевые же методы исследования не только дополняют полученную при УЗИ информацию, но и позволяют более детально визуализировать морфометри-ческие особенности строения ПЧ, а при динамической фармакокавернозографии визуализировать патологическое строение кавернозного бассейна ПЧ (кавернозный фиброз), а также диагностировать и локализовать патологический венозный сброс в режиме реального времени [5, 6].
И в то же время необходимо отметить, что универсальный метод диагностики ЭД, который мог бы выступать в роли «золотого стандарта», отсутствует. Клиническая практика показывает, что использование только одного УЗИ ПЧ оказывается недостаточным. Для получения более полной информации о причине и локализации патологии, приведшей к возникновению ЭД, необходимо комплексное обследование мужчин. Помимо УЗИ необходимы и функциональные электронейромиофи-зиологические исследования ПЧ с целью выявления нарушений иннервации органа
Рисунок 2
| Сонограмма ПЧ, В-режим. Стрелкой указана белочная оболочка кавернозного тела
после операций на органах малого таза, травм спинного мозга и урогенитальных нейропатий различного генеза. Помимо всего прочего, необходимой и важной является информация о гормональном статусе пациента и состоянии мочеполовой системы в целом. Однако, учитывая высокую частоту распространенности сосудистой формы ЭД, а также простору и доступность УЗИ, начальным этапом обследования пациентов с ЭД является эхоскопия ПЧ.
Материалы и методы
На базе ГУ «Республиканский научно практический центр радиационной медицины и экологии человека» г. Гомель с середины 2015 г. проводится углубленное обследование пациентов с органической ЭД. Пациентам выполняется УЗИ ПЧ в состоянии де- и туменесценции после интракавернозного введения вазоак-тивного препарата простагландин Е1 («Вазопростан», Шварц Фарма) 7,5 мг на УЗ-аппарате VOLUSON 730 фирмы «GE», ACCUVIX-W10 фирмы Samsung Medison в В-режиме и режиме цветового допплеров-ского картирования. После исследования мужчины находились под наблюдением врача-уролога в течение 2 часов до полного исчезновения фармакологической эрекции с целью контроля и своевременного оказания помощи в случае развития приапизма.
Результаты и обсуждение
УЗИ ПЧ выполняли для оценки нормальных биометрических параметров ПЧ и визуализации их патологических изменений. Для этого эхоскопическое исследование ПЧ проводили в В-режиме. В-режим исследования применяли с целью оценки состояния кавернозной ткани, выявления в ней очагов фиброза, кальциноза, а также оценки состояния белочной оболочки ПЧ (фибропластиче-ская трансформация, неровность контура, неоднородность, кальциноз) (рис. 1, 2).
По данным ряда исследователей, у 81% пациентов с органической ЭД при УЗИ ПЧ отмечается эхоскопическая картина фиброза. Эхопризнаками фиброза являются включения в кавернозных телах в виде гиперинтенсивных сигналов и кальцинированных бляшек в белочной оболочке с акустической тенью преимущественно в области спинки и боковых поверхностей ПЧ. УЗИ ПЧ является информативным методом в оценке состояния белочной оболочки, каверной ткани при диагностике болезни Пейрони, как одной из возможных причин ЭД вследствие эректиль-ной деформации ПЧ [9, 12].
При УЗИ белочной оболочки в В-режиме мы оценивали ее толщину (в норме она не должна превышать более 2 мм), а также рассчитывали площадь поперечного сечения каждого кавернозного тела, которая при фиброзно-склеротических изменениях уменьшается, и сравнивали полученные показатели между собой, исходя из того, что в норме эти показатели должны быть равными. При УЗИ ПЧ измеряли диаметр кавернозных тел в состоянии де- и туме-несценции (в норме при эрекции диаметр кавернозных тел составляет в среднем 3,3±0,1 см, а при ЭД - 2,3±0,2 см) [1, 5, 6].
Допплерографическое и дуплексное исследование ПЧ. Метод позволяет визуализировать и оценить нарушения артериального кровоснабжения ПЧ в режиме цветового допплеровского картирования, а также оценить функциональные резервы артериального кровотока в пенильных артериях. При допплерографическом исследовании мы проводили оценку следующих параметров: минимальной и максимальной линейной скорости кровотока (ЛСК) по пенильным дорсальным артериям (в состоянии детуменесценции в норме этот показатель составляет от 5 до 20 см/с, а норма максимальной скорости - 30 см/сек) (рис. 3, 4); определяли индекс резистентности (норма в состоянии детуменесценции - 0,6-0,8 у.е.); регистрировали время возрастания систолической скорости артериального кровотока (в норме не более 110 мс); определяли размер пенильных дорсальных артерий
Рисунок 3
Дуплексное сканирование пенильной артерии ПЧ в состоянии детуменесценции с определением перфузионных показателей кровотока в виде допплерографической кривой (линейной систолической и диастолической скорости кровотока, индекса резистентности)
кривая пр артериаль | Допплерографическая и выраженном нарушении ного пенильного кровотока
[1]С1 6.74cm/s
JC2 0.25cm/s 1 ИС 0.96 №
С/Д 27.50 Время 50ms
I II
(рис. 5, 6); визуализировали глубокую дорсальную вену и определяли ее диаметр (в норме - до 4,7 мм), а также определяли ЛСК в последней (в норме - до 5-7 см/с). Полученную информацию мы сравнивали с результатами других авторов, а также руководствовались их рекомендациями при проведении УЗИ ПЧ в целом [1-3, 6]. В покое при допплерографическом исследовании ПЧ диаметр глубоких пе-нильных артерий составляет 0,8±0,4 мм, при эрекции - 1,5±0,4 мм, а при ЭД эти значения уменьшаются в два раза -0,5±0,1 и 0,9±0,1 мм соответственно. Знание нормальных размеров пенильных артерий при УЗИ необходимо для их интерпретации в сопоставлении с показателями, полученными после фармакологической пробы или посткомпрессионных проб с использованием механических устройств локального отрицательного давления. Этот показатель называется процент увеличения диаметра кавернозной артерии (УДКА %). По мнению ряда авторов, если этот показатель ниже 50%, то это является проявлением эндотелиальной дисфункции кавернозных артерий [4, 10]. Обязательным считается выполнение УЗИ
Рисунок 5
_I Сонорамма ПЧ, В-режим,
продольный срез. Стрелкой указана дорсальная пенильная артерия
Рисунок 6
| Сонограмма ПЧ, В-режим. Стрелкой указана артерия кавернозного тела полового члена в состоянии детуменесценции
ПЧ с применением интракавернозных вазоактивных препаратов (препараты группы простагландина Е1 (каверджект, вазопростан, алпростан в дозе 10-20 мг); папаверин + фентоламин (30 мг + 1 мг/мл) в дозе 0,5-1 мл) или виагра-теста, которые позволяют вызвать медикаментозную эрекцию и в состоянии туменесценции ПЧ оценить в динамике прирост скоростных показателей артериального притока. Этот метод называется фармакодопплерография (ФДГ). В последующем осуществляется сравнительная оценка и интерпретация полученных данных УЗИ сосудов Пч в плане определения нарушений артериального кровоснабжения и степени выраженности его нарушения [2]. Нами выполнялась ФДГ аналогичным образом. В качестве вазоактивного препарата мы использовали вазопростан, который вводился в боковую поверхность кавернозного члена с одной стороны. После введения препарата фармакологическая эрекция наступала через 5-7 минут, после чего нами выполнялась ФДГ в режиме цветного картирования.
Считается, что прирост ЛСК по пениль-ным артериям более 50% от первоначального значения в состоянии туменесценции после фармакологической пробы свидетельствует о достаточном артериальном кровообращении и исключает артери-
альную ЭД. В норме показатели ЛСК по глубоким пенильным артериям после фармакологической пробы могут достигать 70 см/с и в среднем составляют 59 см/с [6]. Состояние искусственной фармакологической эрекции позволяет при УЗИ ПЧ не только оценить перфузионные резервы дорсальных пенильных артерий, но и визуализировать глубокую пенильную артерию, расположенную вдоль оси кавернозного тела, а также оценить артериальный кровоток в ней. В состоянии детуменесценции глубокая пенильная артерия при УЗИ с использованием линейного датчика высокого разрешения 8-14 МГц практически не визуализируется, поскольку ее диаметр составляет всего 0,5 мм. Для визуализации дорсальных и глубоких пенильных артерий угол сканирования должен составлять 45-60°. Для эхоскопии дорсальных артерий датчик устанавливается на дорсальной поверхности ПЧ латерально от средней линии у основания ПЧ и в области венечной борозды. При эхоскопии кавернозных артерий датчик устанавливается латеральнее спонгиозного тела уретры. Допплерографическое исследование необходимо выполнять с двух сторон ПЧ на протяжении всего артериального сосуда посегментарно [2]. При УЗИ ПЧ необходимо четкое разделение в визуализации глубоких пенильных артерий и поверхностных дорсальных артерий. Доп-плерографическая интерпретация полученных кривых заключается в следующем: допплерограмма в виде кривой с широким импульсом, низкой начальной скоростью и низкой амплитудой - типичный признак недостаточной артериальной перфузии. Использование УЗИ ПЧ в сочетании с импульсным допплером позволяет улучшить визуализацию сосудов ПЧ, в частности, контролировать положение курсора (регистрирующей точки) импульсного допплера точно внутри просвета изучаемого сосуда. Данный метод УЗИ называется дуплексной эхографией ПЧ, который позволяет с высокой точностью оценивать артериальную перфузию. По изменению диаметра артерий рассчитывается систолическая и диастолическая скорости кровотока. Конечная диастолическая скорость кровотока составляет в норме не более 5-10 см/с. Необходимо учитывать, что скорость кровотока в пенильных сосудах может усиливаться в участках стеноза артерий, поэтому необходимо учитывать прирост не только этой артерии, но и диаметр сосуда. Максимальная скорость кровотока не может служить единственным критерием нарушения артериального кровоснабжения ПЧ. Достоверность исследования повы-
шается, если измеряется систолический прирост скорости. Прирост систолической скорости кровотока должен происходить по времени не более, чем в течение 110 мс. В таком случае считается, что исследуемая артерия сохранила способность к расширению и обеспечивает адекватную артериальную перфузию [1, 2, 8, 10].
Таким образом, при допплерографи-ческом исследовании ПЧ в случае артериальной ЭД основным признаком является пиковый систолический объем кровотока во время эрекции после фармакологической пробы, который, как правило, не превышает значение 23-25 см/с, а индекс резистентности выше значения 0,8 [2]. Таким образом, ФДГ пенильных артерий позволяет оценить градиент прироста максимальной систолической скорости кровотока в дорсальных артериях в два и более раза, а для глубоких артерий - в три и более раза при отсутствии Эд. Получение информации об артериальном кровоснабжении ПЧ, анатомических и патологических изменениях его строения с помощью УЗИ является несомненным достоинством этого неинвазивного метода исследования. В тоже время в ряде случаев УЗИ не дает полной информации о сути ЭД. В частности, речь идет о визуализации и локализации с помощью УЗИ ПЧ патологических венозных дренажей в случае венозообусловленных форм органической ЭД.
Существующие методики УЗИ ПЧ у пациентов с васкулогенной органической ЭД, включая, в первую очередь, венозную недостаточность ПЧ (или как ее еще называют, патологическую венозную утечку, венозный дренаж, венозную несостоятельность ПЧ), не обладают точной топической диагностикой и не позволяют локализовать место патологического венозного сброса. При УЗИ ПЧ остается недоступной для исследования область ножек ПЧ, одновременная визуализация кровотока в простатическом венозном сплетении и глубокой дорсальной вене ПЧ, а также место впадения последней в простатическое венозное сплетение, расположенное в малом тазу в области пубопростатической связки. УЗИ венозного простатического сплетения, как основного коллектора сбора венозной крови от ПЧ через систему глубокой дорсальной вены и луковично-губчатого венозного сплетения, возможно лишь при трансректальном исследовании. Трансректальное УЗИ позволяет оценить вены простатического венозного сплетения лишь с точки зрения наличия или отсутствия их варикозного расширения и представляет лишь косвенную информацию о возмож-
Рисунок 7
| Сонограмма при трансректальном исследовании предстательной железы, В-режим. Стрелкой указана простата и вены простатического венозного сплетения
Рисунок 8
| Сонограмма при трансректальном исследовании предстательной железы, В-режим. Стрелкой указаны вены простатического венозного сплетения с| явлениями варикоза
ном патологическом венозном сбросе (рис. 7, 8). Диагностическая ценность трансректальной эходопплерографии в визуализации глубокой пенильной вены невысока (чувствительность 42,5%, специфичность 91,1%) [13]. Установлено, что основными патологическими бассейнами венозной пенильной утечки являются подвздошные вены малого таза (до 56% всех случаев), эпигастральные наружные вены (до 19% всех случаев) через систему дорсальной пенильной вены в систему большой подкожной вены. Оценить и локализовать эти пути при УЗИ ПЧ практически не представляется возможным [5].
Сравнительный анализ диагностической ценности ФДГ фармакокавернозо-графии (ФКГ) и динамической компьютерной фармакокавернозографии (ДКФКГ) в оценке сосудистой патологии ПЧ показывает, что из перечисленных методов чувствительность и специфичность ФДГ была ниже лучевых методов исследования и составляла лишь 71%, по сравнению с ФКГ (73%), ДКФКГ (96%) при специфичности соответственно 85%; 93% и 98% [5]. Таким образом, эходопплерография в диа-
гностике венозообусловленной ЭД обладает не очень высокой диагностической информативностью. В то же время при эходопплерографическом исследовании линейным датчиком оценка кровотока в глубокой пенильной вене все же возможна по определению ЛСК в ней. Данный показатель не должен превышать более 5-10 см/с, а индекс резистентности при этом должен быть меньше 0,8 [2, 8, 10]. При несостоятельности дорсальной пенильной вены диаметр ее может увеличиваться на 30-50% от исходного значения и при допплерографическом исследовании в В-flow режиме можно визуализировать изменение направления венозного кровотока в ней на противоположный. Однако выявление феномена ретроградного венозного кровотока по пенильным венам позволяет лишь заподозрить наличие патологического венозного дренажа и не позволяет точно локализовать место патологического венозного сброса. Необходимо отметить, что использование В-^ режима исследования вен ПЧ позволяет расширить диагностические возможности метода исследования низкоскоростных потоков крови. При использовании этого режима возможна визуализация венозного кровотока в синусоидах кавернозных тел, а также в перфорантных венах ПЧ. Эти вены расположены в подоболочечном пространстве кавернозных тел и являются связующими венами между циркулярными и глубокой дорсальной веной. Использование В-^ режима и В-режима с высокоэнергетичным датчиком 14 МГц позволяет детально визуализировать белочную оболочку, ее толщину в фазу релаксации и туменесценции. При этом использование данных режимов в сочетании с допплерографией позволяет оценить состояние белочной оболочки, как одной из возможных причин венокорпоральной несостоятельности. В норме при УЗИ ПЧ в состоянии туменесценции венозный кровоток по наружной поверхности белочной оболочки отсутствует, равно как и в глубокой венозной системе. Это происходит вследствие замыкания растянутой белочной оболочкой во время эрекции перфо-рантных вен ПЧ за счет смещения слоев белочной оболочки относительно друг друга. Таким образом, регистрация венозного кровотока в состоянии туменесценции ПЧ позволяет судить о состоятельности его белочной оболочки. Полученная информация является важной для планирования дополнительного обследования пациентов с венозобусловленной ЭД и разработки индивидуального плана хирургической коррекции венозной утечки.
Заключение
УЗИ ПЧ является начальным этапом диагностического обследования пациентов с ЭД органического генеза. УЗИ ПЧ в В-режиме позволяет оценить состояние кавернозной ткани, обнаружить патологические изменения в белочной оболочке.
Допплерографическое исследование ПЧ с оценкой артериальной перфузии является принципиально важным методом исследования в диагностике васкулоген-ной ЭД. Метод позволяет получить неинва-зивным способом в режиме цветового доп-плеровского картирования объективную количественную информацию о состоянии артериального кровообращения в ПЧ. Метод не обладает достаточными диагностическими возможностями в выявлении и локализации патологического венозного сброса при венозообусловленной ЭД. В случае подозрения на венозообусловлен-ную ЭД УЗИ ПЧ в последующем должно быть обязательно дополнено лучевыми методами исследования с проведением динамической или динамической компьютерной фармакокавернозографии, а в сложных случаях - и ангиографиче-ского исследования.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Пер.с англ. / Под ред. Э. Нишлаг Г.М. Бере. - М., 2005. - 554 с.
2. Аполихин ОМ, Ефремов Е.А., Мельник ЯМ, Крас-няк С.С. // Андрология. - 2014. - №4. - С.48-53.
3. Вальвачев А.А, Доста Н.И. // http://belmapo.by/ downloads/urology/2012/eektilnaja_disff.pdf.
3. Гамидов С., Овчинников Р., Попова А., Крамаре-ва К., Никитин П. // Врач. - 2012. - №6. - С.40-44.
4. Ефремов Е.А., Жуков О.Б., Щербинин С.Н. и др. Динамическая компьютерная кавернозография в диагностике веноокклюзивной эректильной дисфункции // http://www.urotoday.ru/issue/4-2012/article/ dinamicheskaya-kompyutemaya-kavemozografiya-v-diagnostike-venookklyuzivnoi-e.
5. Измайлов Р.И. // Мед. вестник Башкортостана. -2011. - Т.6, №2. - С.86-88.
6. Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И., Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эректильна дисфункция у больных сахарным диабетом. Роль силденафила цитрата (виагры) в лечении. Пособие для врачей. - М., 2003. - С.45
7. Курбатов Д.Г., Trash А., Лепетухин А.Е., Дуб-ский С.А., Смирнова А.Ю. // Вестник репродуктивного здоровья. - 2009. - №3. - С.32-38.
8. Кушниренко Н.П. // Вестник Росс. военно-медицинской академии. - 2011. - №3 (35). - С.87-90.
9. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эретильной дисфункции. - М., 2003.
10. Михайлов М.К., Лобкарев О.А., Прокопьев Я.В. // Общественное здоровье и здравоохранение. -2008.- №1. - С.94-98.
11. Таруашвили Г.И., Симоненко Е.В., Морозов А.В. и др. // Кубанский науч. мед. вестник. - 2010. - №1 (115). - С.97-99.
12. Чалый М, Аляев Ю, Григорян В, Амосов А, Ах-вледиани Н. // Врач. - 2008. - №6. - С.45-48.
13. MontorsiP., MontorsiF, Schulman C. // Eur. Urol. -2003. - Vol.44, N3. - P.352-354.
Поступила 22.12.2015 г.
