Диагностика эндогенного гиперкортицизма у больных с ожирением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

206 ^/l ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'8 (109) сентябрь 2017 г.

УДК 616-056.527

Т.А. КИСЕЛЕВА1, Ф.В. ВАЛЕЕВА1, К.Б. ХАСАНОВА1, Т.С. ПАВЛОВА1, Л.Т. БАРЕЕВА2, А.А. АБАКУМОВА3, Р.А. НАДЕЕВА1

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 3Казанский (Приволжский) федеральный университет, Медико-санитарная часть, 410008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

Диагностика эндогенного гиперкортицизма у больных с ожирением

Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru

Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89, e-mail: val-farida@yandex.ru

Хасанова Камиля Булатовна — аспирант кафедры эндокринологии, тел. +7-917-273-00-12, e-mail: kamilya_khasanova@mail.ru Павлова Татьяна Сергеевна — ординатор 2-го года обучения кафедры эндокринологии, тел. +7-902-718-19-21, e-mail: tanysik2010@mail.ru

Бареева Луиза Талгатовна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru Абакумова Анна Александровна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru Надеева Розалия Акимовна — доцент кафедры общей врачебной практики №1, тел. +7-927-240-61-89, e-mail: rosa.nadeeva@gmail.com

В статье представлена характеристика клинических особенностей синдрома Иценко-Кушинга, результаты клинического случая, которые доказывают, что при проведении дифференциальной диагностики у больных с морбидным ожирением должен быть исключен синдром Иценко-Кушинга.

Ключевые слова: гиперкортицизм, морбидное ожирение, синдром Иценко-Кушинга.

T.A. KISELEVA1, F.V. VALEEVA1, K.B. KHASANOVA1, T.S. PAVLOVA1, L.T. BAREEVA2, A.A. ABAKUMOVA3, R.A. NADEEVA1

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation

2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy trakt, 420064, Kazan, Russian Federation

3University Clinic of Kazan Federal University, 18 Kremlevskaya Str., 420008, Kazan, Russian Federation

Diagnosis of hypercorticism in patients with obesity

Kiseleva TA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru Khasanova K.B. — post-graduate student of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-273-00-12, e-mail: kamilya_khasanova@mail.ru Pavlova T.S. — resident of the Department of Endocrinology, tel. +7-902-718-19-21, e-mail: tanysik2010@mail.ru Bareeva L.T. - Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru Abakumova A.A. — Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru

Nadeeva RA — Associate Professor of the Department of General Medical Practice, tel. +7-927-240-61-89, e-mail: rosa.nadeeva@gmail.com

The article presents a characteristic of clinical features of Cushing syndrome (CS), and the results of a clinical case, which prove that obese patients should be routinely screened during differential diagnostics, to exclude the Cushing syndrome. Key words: hypercorticism, morbid obesity, Cushing syndrome.

Эндогенный гиперкортицизм (ЭГ) — это эндокринное заболевание, одним из наиболее частых проявлений которого является ожирение. При этом формируется так называемый кушингоидный тип ожирения, для которого характерно прежде всего относительное истончение дистальных отделов конечностей (что объясняется мышечной атрофией)

и увеличение массы жировой ткани в области живота, груди, надключичных ямок (жировые подушки), на тыльной поверхности шеи («горб бизона»), а также в области щек и висков. Появляется так называемое лунообразное лицо [1]. Подозрение о гиперкортицизме возникает при наличии у пациента нескольких типичных признаков, например,

1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН

Е

'8 (109) сентябрь 2017 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 207

диспластического ожирения, гиперемии и луно-образности лица, трофических изменений кожных покровов, артериальной гипертензии, вторичного гипогонадизма, нарушения углеводного обмена, появления сине-багровых полос растяжения на коже шириной более 1 см. Однако ввиду высокой распространенности метаболического синдрома и схожести клинических проявлений ЭГ может оставаться недиагностированным [2].

Таким образом, на сегодняшний день, как и целый ряд других заболеваний, ЭГ трансформируется из клинически явного заболевания в клинически скрытое, что обосновывает необходимость более тщательного изучения случаев со слабо выраженными клиническими проявлениями. И особого внимания заслуживают пациенты с ожирением, которое в ряде случаев может явиться главным, а то и единственным признаком манифестации эндогенного гиперкортицизма [3].

Проиллюстрировать такую ситуацию поможет клиническое наблюдение пациентки с центральной формой гиперкортицизма — болезнью Иценко-Ку-шинга [4].

Больная С., 43 года, поступила в эндокринологическое отделение г. Казани в декабре 2016 года с жалобами на сухость во рту, зябкость стоп, боли в нижних конечностях, боли в суставах, слабость в мышцах рук и ног, снижение зрения, повышение АД до 150/100 мм рт ст., сонливость, общую слабость, депрессивное состояние, увеличение массы тела.

Диагноз при поступлении: «Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма, дисталь-ный тип». Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0 %. Гипертоническая болезнь 2-й ст. Риск 4. Ожирение 2-й степени (ИМТ = 36 кг/м2).

Анамнез заболевания: сахарный диабет 2-го типа с 2008 года, получала «Метформин» 1000 мг 2 раза в день. Артериальная гипертензия с 2008 года, получала антигипертензивную терапию: «Ин-дапамид» 2,5 мг утром, «Бисопролол» 2,5 мг утром. Прибавку массы тела стала отмечать с детского возраста, первые стрии появились в подростковом возрасте. Попытки самостоятельно снизить вес при помощи различных диет были неэффективными.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, гепатит А в 6 лет, холецистэктомия (2006 г.), гистероскопия (2014 г.), генерализованный остеоартроз с 27 лет, мочекаменная болезнь.

Объективно: рост — 164 см, вес — 97 кг, ИМТ = 36 кг/м2. Округлое (лунообразное) лицо багрового цвета с цианотичным оттенком — «ма-тронизм». На поверхности живота стрии багрового цвета, шириной 1,5-2 мм. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, неравномерно, с перераспределением по центральному типу. Ад 130/80 мм рт ст. ЧСС = 87 в минуту. Ps = 87 в минуту.

Данные лабораторного обследования

Биохимический анализ крови: АЛТ 36,7 ед/л (Ы = 0-40), АСТ 20,3 ед/л (Ы = 0-35), холестерин 5,71 ммоль/л (Ы = 2,2-5,7 ), креатинин 53 мкмоль/л (Ы = 40-130), мочевина 7,36 ммоль/л (Ы = 2,5-8,3), общий билирубин 13,2 мкмоль/л (Ы = 5,1-25,7), калий 3,78 ммоль/л (Ы 3,5-5,3), хлор 107 ммоль/л (Ы = 98-106), кальций иониз. 1,14 ммоль/л (Ы = 1,131,32), натрий 142,5 ммоль/л (Ы = 136-145), СКФ по ОШ-ЕР1 112,05 мл/мин.

Гликемический профиль: 4,71 — 3,93 — 5,42 — 5,56 ммоль/л. Гликированный НЬ: 5,4 %.

С целью дифференциальной диагностики эндогенного гиперкортицизма и ожирения проведено исследование свободного кортизола в моче: 693,0 нмоль/л (Ы <485,6).

Суточный ритм кортизола: в 08.00-20,7 мкг/дл (Ы = 5,00-25,0),в22.00 — 30,5 мкг/дл (Ы = 2.50-12,5), наблюдается извращенный суточный ритм секреции кортизола.

Малая дексаметазоновая проба: в 7.00 до пробы — 13,9 мкг/дл (Ы = 5,00-25,0); после малой пробы 29,7 мкг/дл. Большая дексаметазоновая проба: до пробы 33,3 мкг/дл (Ы = 5,00-25,0); после большой пробы 4,84 мкг/дл. АКТГ от 12.11.16: 31 пг/л (норма меньше 46).

Данные инструментального обследования

УЗИ щитовидной железы: общий объем V 9,3 мл. Небольших размеров. Перешеек 3,9 мм. Правая доля: ширина 15,3 мм, толщина 16 мм, высота 47,9 мм, объем 5,6 мл. Левая доля: ширина 11 мм, толщина 16,3 мм, высота 42,5 мм. Объем 3,7 мл. Контуры четкие, ровные. Эхогенность изо-эхогненная, эхоструктура неоднородная. Слева, за счет узелка в d 5,9 мм, объем 0,14 мл с пристеночными эхогенными включениями (коллоидный узелок). В режиме ЦДК 1 балл. Переднешейные лимфоузлы не увеличены.

Заключение: эхо-признаки гипоплазии ЩЖ.

УЗИ гепатобилиарной зоны

Печень: увеличена, край закруглен, угол острый. Правая доля 168 мм, левая доля 120 мм. Структура однородная. Эхогенность повышена. Эхосигнал к диафрагме затухает. Сосудистый рисунок четкий. V.portae 11,6 мм. Желчный пузырь: состояние после холецистэктомии. Холедох не расширен. Поджелудочная железа: структура однородная, эхогенность умерено диффузно повышена. Вирсунгов проток не расширен. Протоковой гипертензии нет. Размеры: головка 38 мм, тело 20 мм, хвост 33 мм. Заключение: признаки гепатоза. Состояние после холецистэктомии. Признаки реактивного панкреатита.

УЗИ почек и надпочечников

Почки: контуры ровные, четкие. Положение обычное. Дыхательная экскурсия активная.

Размеры: левая 115 х 52 мм; правая 108 х 52 мм. Паренхима однородная, не истончена: слева — 17 мм, справа — 17 мм. Корково-мозговая дифференциация четкая. Ч.Л.С. структурно не изменена. Точечные гиперэхогенные структуры с обеих сторон (признаки кристаллурии). Патологических образований в области верхних полюсов почек нет.

МРТ головного мозга

Заключение: признаков объемного процесса, очаговой патологии г/мозга и острой недостаточности мозгового кровообращения не выявлено. Легкие мелко-кистозные изменения аденогипофиза. Косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

Заключительный диагноз

Болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамо-гипофи-зарный вариант. Вторичный сахарный диабет. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма, дистальный тип. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5 %. Вторичная артериальная гипертензия. Ожирение 2-й степени (ИМТ = 36 кг/м2).

С целью ингибирования стероидогенеза пациентке было рекомендовано:

— кетоконазол по 200 мг 2 раза/сутки;

— бромокриптин по 1 табл. 2 раза в день;

— суточный кортизол в моче, АКТГ, электроли-

¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН

Е

208 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'8 (109) сентябрь 2017 г.

ты (калий, натрий) в амбулаторном порядке через 1 месяц с последующей консультацией эндокринолога для коррекции дозы препаратов.

На фоне данной терапии уже через 3 недели больная отмечала улучшение состояния (снижение мышечной слабости, нормализовалось АД). Отмечалась положительная динамика по лабораторным данным: снижение АКТГ с 31 пг/л до 14 пг/л, свободного кортизола в моче с 693,0 нмоль/л до 201,9 нмоль/л. В дальнейшем было рекомендовано наблюдение в динамике: контрольный осмотр еще через 3 месяца.

Заключение

Мы проанализировали современную зарубежную литературу и обнаружили несколько обзоров по данной теме. В частности, американские ученые провели исследование, в котором было обследовано 150 пациентов с ожирением. У 14 пациентов был выявлен синдром или болезнь Иценко-Кушинга, что составило 9,3 % от общего числа. Эти результаты доказывают, что у пациентов с ожирением необходимо проводить скрининг на синдром и болезнь

Иценко-Кушинга [4]. При изолированном ожирении необходимо всегда проводить ревизию диагноза. При проведении дифференциальной диагностики должен быть исключен синдром Иценко-Кушинга. Нам хотелось бы еще раз подчеркнуть важность внесения гиперкортицизма в диагностический поиск при всех неясных случаях ожирения [5].

ЛИТЕРАТУРА

1. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2016. — 457 с.

2. Гарднер Д. Базисная клиническая эндокринология. Книга 2 / Д. Гарднер, Д. Шобек: Пер. с англ. — М.: Бионом, 2011. — 468 с.

3. Чумакова Г.А. Клиническое значение висцерального ожирения / Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 253 с.

4. Кравчун Н.А., Полозова Л.Г., Попова С.С., Дорош Е.Г. Международный журнал эндокринологов. — 2014. — №2 (58). — 82 с.

5. Tiryakioglu O., Ugurlu S., Yalin S., Yirmibescik S., Caglar E., Yetkin D.O. et al. Screening for Cushing's Syndrome in obese patients. Clinics. 2010; 65(1): 9-13.

6. Reimondo G, Pia A, Allasino B, Tassone F, Bovio S, Borretta G, et al. Screening of Cushing's syndrome in adult patients with newly diagnosed diabetes mellitus. Clin Endocrinol. 2007; 67: 225-9.

ТЕХНОЛОГИЯМИ

твой оптимальный профиль

УУФ

Своя

стартовая страница

□ □□ I

_ Новости

для кадрового

специалиста

= — — -

Подсказки для кадрового специалиста

Результаты поиска

для кадрового специалиста

КонсультантПлюс

надежная правовая поддержка

ООО «ИнфоЦентр «КонсультантПлюс» 420012, Казань, ул. Бутлерова, 21 www.infoconsultant.ru e-mail: cons@infocenter.kgts.ru тел./факс: (843) 292-52-12

ЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН

Е

| ИННОВАЦИОНН