CC BY
1383
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ОСГУДА-ШЛАТТЕРА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.А. Дьяченко, С.Е. Львов
ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", ректор - з.д.н. РФ, дм.н. профессор Р.Р. Шиляев;
Муниципальное учреждение здравоохранения "Детская городская клиническая больница № 1" г. Иваново, главный врач - А.А. Балдаев г. Иваново
Из клинических проявлений заболевания наиболее характерны боли, по локализации близкие к очагу остеохондропатии [13]. Картина болезни Осгуда-Шлаттера на первый взгляд очень типична: наиболее часто она начинается с нерезких болей в области бугристости больше-берцовой кости [10], которые проявляются только при значительной физической нагрузке [4, 22, 36]. С прогрессированием заболевания они возникают уже при умеренной физической активности [5]. В редких случаях боль может появляться и в покое.
Отличительным признаком болей, при болезни Осгуда-Шлаттера, является их усиление в области бугристости большеберцовой кости при напряжении четырёхглавой мышцы бедра [2] и при стоянии больного на коленях [24]. Большинство специалистов считают основным патогно-моничным симптомом локальную болезненность при пальпации и/или перкуссии области бугристости большеберцовой кости [7, 17, 25], которая может быть как незначительной, так и максимально выраженной [36]. При исследовании надколенника отмечается симптом "плавающего надколенника", характеризующийся тем, что в положении пациента стоя или лёжа при полном разгибании коленного сустава, врач рукой свободно смещает его латерально и вверх без сопротивления [21]. Пальпация других прилегающих областей, как правило, безболезненна [4]. Амплитуда движений в коленном суставе не изменяется [3]. На первый взгляд такая типичная клиническая картина не оставляет никаких сомнений в постановке диагноза. Но подтверждается она дополнительно рентгенологически, чаще всего на стадии фрагментации.
Основой диагностики остеохондропатий в амбулаторных условиях является рентгенографическое исследование. Анатомическая сущность группы апофизарных остеохондропатий, в отличие от остеохондропатий эпифизов костей, еще не изучена с исчерпывающей полнотой [16]. Для остеохондропатии данной группы не характерны все стадии эпифизарных поражений.
В первой стадии заболевания, когда некроз костной ткани только наступил, макроскопическая и рентгенологическая картины поражённой кости не отличаются от нормальной костной ткани. Этот латентный период продолжается в некоторых случаях до нескольких месяцев.
А.В. Арсеньев с соавторами [1] пришли к выводу, что рентгенологические признаки остео-хондропатии появляются при выраженном болевом синдроме и заключаются в гомогенном затемнении поражённого отдела кости и исчезновении его структуры. В данный период, при использовании мягкого рентгеновского излучения, на снимке можно увидеть утолщение связки надколенника [23]. Эта рентгенологическая картина соответствует второй стадии процесса. Интенсивность тени от некротической костной ткани зависит от степени спрессования костных балок и увеличения их количества в единице объёма по сравнению с нормой. Основным дифференциально-диагностическим признаком является состояние физиологического просветления - ромбовидного пространства коленного сустава -участка мягких тканей, располагающихся под надколенником и представленного в виде прозрачного четырехугольника [9]. Данное пространство обусловлено в верхнезаднем отделе жировой клетчаткой крыловидных складок коленного сустава, в передненижнем - поднадко-ленниковым жировым телом, не связанным с полостью сустава. Ромбовидное просветление отграничено сзади эпифизом бедренной кости, сверху - надколенником, спереди - связкой надколенника, снизу - эпифизом большеберцовой кости [8]. В норме оно имеет два узких клиновидных выступа - верхний и нижний [18]. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы от болезни Осгуда-Шлаттера базируется на затемнении нижнего выступа ромбовидного пространства, отсутствии замыкательных пластин, ступенчатом контуре передней поверхности окостеневшей бугристости большеберцовой кости [18].
С.А. Рейнберг [16] отмечал, что в типичных случаях на рентгенограммах появляются секве-
строподобные, неправильно овальные, очень интенсивные тени. Хрящ, покрывающий спереди костное ядро бугристости, утолщен, что сказывается в дугообразном выпячивании мягких тканей. Всегда утолщается в передне-заднем направлении и хрящевая прослойка между бугристостью и метафизом. При этом нижний свободный конец хоботообразного отростка приподнят вперёд и кверху. В ряде случаев видна линия перелома бугристости, проходящая в её основании или более дистально в виде поперечной или несколько косой светлой полоски. Вся бугристость подтянута и несколько смещена связкой надколенника. При длительном течении и отсутствии адекватного лечения бугристость больше-берцовой кости деформируется и, в конечном результате, может сформироваться экзостоз или свободно лежащие участки кости [18]. В процессе развития болезни происходит рассасывание одних, увеличение и слияние других костных участков, затем перестройка и восстановление нормальной рентгенологической структуры бугристости боль-шеберцовой кости [16]. При постановке диагноза, несмотря на такую чёткую рентгенологическую картину болезни Осгуда-Шлаттера, нельзя основываться только на рентгеновских снимках.
Главным затруднением в рентгенологической диагностике остеохондропатии является дифференцирование нормы от патологии. При развитии бугристости большеберцовой кости у детей в возрасте от 9 [18] до 10-13 лет [16] на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, в норме появляются точки окостенения в количестве от одной до четырёх [27] или хоботообраз-ного отростка. Одной из отличительных особенностей точек окостенения и хоботообразного отростка является наличие замыкательной пластинки. В возрасте до 14-15 лет происходит окостенение бугристости, заключающееся в слиянии отдельных точек или "спускании" хобото-образного отростка в дистальном направлении. Сравнение больной конечности со здоровой не даёт основания констатировать наличие заболевания [16].
Имеются данные о возможности диагностирования болезни Осгуда-Шлаттера по изменению соотношения длины надколенника (от основания до верхушки) к связке надколенника (от верхушки надколенника до бугристости больше-берцовой кости). Увеличение угла между надколенником и бедренной костью также может свидетельствовать о болезни Осгуда-Шлаттера [37].
Магнитно-резонансная томография позволяет с большой долей вероятности диагностировать как начальные, так и последующие стадии остеохондропатий [31]. С её помощью можно чётко локализовать процесс в бугристости боль-
шеберцовой кости и определить степень поражения связки надколенника, дифференцировать его от воспалительных заболеваний области коленного сустава [28, 32].
Наиболее ранним МР-симптомом остеохон-дропатии является понижение интенсивности нормального высокоинтенсивного МР-сигнала жирового костного мозга на Т1-ВИ. Размеры участка некроза и степень изменения интенсивности МР-сигнала могут быть различны: от незначительных, выявляемых только при сравнении с непораженной стороной, до поражения всей бугристости большеберцовой кости. Ранними МР-томографическими признаками остео-хондропатии являются наличие выпота в полости сустава и утолщение хряща бугристости большеберцовой кости. В более поздних фазах заболевания на МР-томограммах определяется низкая интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ и высокая интенсивность МР-сигнала на Т2-ВИ пораженного отдела кости, его деформация, уменьшение размеров и фрагментация, утолщение хряща различной степени выраженности. Процесс восстановления на МР-томограммах проявляется повышением интенсивности МР-сигнала в бугристости большеберцовой кости [11].
При ультразвуковом исследовании регистрируются эхопризнаки перестройки костной ткани, которые заключаются во "вспучивании" за-мыкательной пластинки, расположенной по периметру ядер окостенения и хоботообразного отростка [15, 30]. Данный метод позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях. Некоторые исследователи указывают на изменения в близлежащих мягких тканях в виде утолщения связки надколенника [22, 24] и инфрапа-теллярного бурсита [34].
Н.Б. Малахов [12] отмечал, что при болезни Осгуда-Шлаттера возможны различные варианты течения заболевания: тендинит связки надколенника, бурсит глубокой инфрапателлярной сумки, апофизит или отрыв бугристости боль-шеберцовой кости. Тендинит связки надколенника эхографически выявляется в виде увеличения толщины связки на 1-2 мм. Отмечается неровность и нечёткость контуров, снижение эхогенности, изменение структуры. Данные изменения могут носить как очаговый, так и распространённый характер. Бурсит глубокой ин-фрапателлярной сумки при УЗИ проявляется увеличением ее размеров и внутреннего объёма. Форма сумки становится треугольной. Изменяется соотношение толщина/длина сумки в сторону увеличения значения с 0,2 (в норме) до 0,34 при наличии бурсита. При апофизите бугристости большеберцовой кости увеличивается её пе-
реднезадний размер, площадь максимального сечения и объём без изменения эхоструктуры. Отрыв бугристости большеберцовой кости определяется как отдельно лежащее гиперэхоген-ное образование в передневерхней её части [12].
В последние годы все большее внимание уделяется методам, объективизирующим информацию о функции коленного сустава [3, 20].
В начале заболевания, когда основной жалобой пациента являются боли в области бугристости большеберцовой кости, врач очень часто не проводит дифференциальную диагностику между болезнью Осгуда-Шлаттера и другими поражениями области коленного сустава. Отличительным признаком остеоматоза коленного сустава является медленно нарастающее ограничение движений в суставе. Рентгенологически в полости сустава определяются тела неправильной формы. Посттравматический оссифициру-ющий миозит характеризуется болью и нарастающим ограничением движения. Рентгенологически вначале определяется бесструктурное обызвествление, а через несколько недель виден более дифференцированный рисунок со своеобразной костной структурой [7]. При развитии хондросаркомы в области коленного сустава отличительной особенностью являются жалобы на боли как при нагрузке, так и без неё. Рентгенологическая картина характеризуется наличием очагов деструкции неправильной формы. Наряду с деструкцией кости нередко встречаются очаги обызвествления [19]. Хронический остеомиелит в начальных стадиях можно заподозрить при наличии болевого синдрома, независящего от физических нагрузок и связанного с воспалением надкостницы. Изменение кожного покрова в области очага поражения является вторым признаком, позволяющим заподозрить остеомиелит [13]. Остеоидная остеома иногда локализуется в костях коленного сустава. Для нее характерны изнуряющие непрерывные боли, усиливающиеся ночью и уменьшающиеся после приема аспирина. Опухоль имеет небольшие размеры, с трудом выявляется на обычных рентгенограммах. Она может быть заподозрена при сцинтиграфии скелета (очаг накопления), а подтверждена компьютерной рентгеновской томографией [6].
В случае вторичного синовита коленного сустава различного генеза дифференциальный диагноз проводится в первую очередь на основании результатов исследования синовиальной жидкости. Воспалительный характер изменений однозначно позволяет исключить остеохондро-патию бугристости большеберцовой кости [27].
Назначая консервативное лечение болезни Осгуда-Шлаттера, врач, таким образом, снима-
ет основные жалобы пациента на боль в области коленного сустава и, соответственно, мотивацию пациента к повторным осмотрам. Иногда такое "выздоровление" через год-полтора проявляется в виде привычного вывиха надколенника из-за неправильного формирования (латерализа-ции) бугристости большеберцовой кости [29]. Возможно неправильное формирование суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к его переразгибанию [28]. Некоторые авторы отмечают снижение устойчивости [26], болезненность в области несросшегося костного фрагмента бугристости большеберцовой кости [35].
Несвоевременная диагностика болезни Осгуда-Шлаттера и отсутствие адекватного лечения, помимо образования несросшихся костных фрагментов, деформаций бугристости больше-берцовой кости приводят к остеоартрозу коленного сустава у лиц молодого возраста.
Литература
1. Арсеньев, А.В. Изучение влияния импульсного магнитного поля на метаэпифизарную зону трубчатых костей в эксперименте / А.В. Арсеньев, М.Г. Дудин, В.М. Михайлов // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: материалы Российского национального конгресса. — СПб., 1998. — С. 150.
2. Башуров, З.К. Болезнь Осгуд-Шлаттера / З.К. Башу-ров // Травматология и ортопедия России. — 1998.
- № 2. - С. 78-82.
3. Ветрилэ, В.С. Стабилометрия как метод оценки про-приорецепции при повреждении капсульно-связоч-ного аппарата коленного сустава / В.С. Ветрилэ // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 34-37.
4. Волков, М.В. Болезни костей у детей / М.В. Волков.
- М.: Медицина, 1985. - 512 с.
5. Дифференцированный подход в лечении болезни Осгуд-Шлаттера / Г.М. Чочиев [и др.] // Стандарты технологий специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: сб. науч. тр. - СПб., 1999. - С. 88-90.
6. Зацепин, С.Т. Костная патология взрослых / С.Т. Зацепин. - М.: Медицина, 2001. - 640 с.
7. Кашигина, Е.А. Учебно-методическое пособие по травматологии и ортопедии / Е.А. Кашигина. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 561 с.
8. Клиническая рентгеноанатомия / Г.Ю. Коваль [и др.]. - Киев: Здоров'я, 1974. - 600 с.
9. Королюк, И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета / И.П. Королюк. - М.: Видар, 1966. - 192 с.
10. Краснов, А.Ф. Детская ортопедия / А.Ф. Краснов, К.А. Иванова. - Куйбышев: Куйбышевский государственный медицинский институт им. Д.И. Ульянова, 1983. - 132 с.
11. Магнитно-резонансная томография / Г.Е. Труфано-ва [и др.]. - СПб.: Фолиант, 2007. - 688 с.
12. Малахов, Н.Б. Ультразвуковое исследование пара-артикулярных тканей области коленного сустава у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Малахов Ни-
колай Борисович; Российский научный центр здоровья РАМН МЗ РФ. - М., 2003. - 24 с.
13. Малахов, О.А. Остеохондропатии костей конечностей у подростков спортсменов / О.А. Малахов, А.В. Иванов // Медицина и спорт. - 2005. - № 1. - С. 28-29.
14. Минеев, К.П. Руководство по ортопедии / К.П. Ми-неев. - Ульяновск: Симбирская книга, 1998. - 526 с.
15. Пат. 2245678 РФ, МПК А61 В 8 / 00. Способ ранней ультразвуковой диагностики остеохондропатии бугристости большеберцовой кости / Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Каныкин В.Ю., Мазуркевич Е.А., Рассадин А.Ю., Каземирский В.Е., Калинин А.В.; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вре-дена. - №20031002297/14, заявл. 27.01.03; опубл. 10.02.05, Бюл. № 4.
16. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Атлас рентгенограмм / С.А. Рейн-берг. - М.: Медгиз, 1955. - Т. 2. - 572 с.
17. Рухман, Л.Е. Основы ортопедии и протезирования у детей / Л.Е. Рухман. - Ленинград: Медицина, 1964.
- 526 с.
18. Садофьева, В.И. Нормальная рентгеноанатомия ко-стно-суставной системы детей / В.И. Садофьева. -М.: Медицина, 1990. - 216 с.
19. Садыхов, А.Г. Хондросаркома (клиника, диагностика, лечение) / А.Г. Садыхов, В.Г. Вердиев, А.З. Даву-дов // Ортопедия, травматология и протезирование.
- 1991. - № 1. - С. 59-64.
20. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Ста-билометрия / Д.В. Скворцов. - М.: Антидор, 2000.
- 192 с.
21. Соломин, В.Ю. Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава у детей и подростков : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук / Соломин Виталий Юрьевич ; ГОУ ВПО «Алтайский гос. мед. ун-т Росздра-ва». - Барнаул, 2006. - 23 с.
22. Справочник по травматологии и ортопедии / А.А. Корж [и др.]. - Киев: Здоров'я, 1980. - 216 с.
23. Травматология и ортопедия / под редакцией Ю.Г. Шапошникова [и др.]. - М.: Медицина, 1997. - Т. 3. -624 с.
24. Эседов, Э.М. Синдром Осгуда-Шлаттера в практике терапевта / Э.М. Эседов // Клиническая медицина.
- 1990. - № 1. - С. 109-111.
25. Юмашев, Г.С. Травматология и ортопедия / Г.С. Юмашев [и др.]. — М.: Медицина, 1990. — 575 с.
26. Bellicini, C. Correction of genu recurvatum secondary to Osgood-Schlatter disease: a case report / С. Bellicini, J.G. Khoury // Iowa. Orthop. J. - 2006. - N 26. - Р. 130-133.
27. Bloom, R.A. Ossicles anterior to the proximal tibia / R.A. Bloom, J. Gomori, C. Milgrom // Clin. Imaging.
- 1993. - N 17. - Р. 137-141.
28. Bowen, J.R. Treatment of genu recurvatum by proximal tibial closing-wedge/anterior displacement osteotomy / J.R. Bowen, D.C. Morley, V. Mclnerny, G.D. MacEwen // Clin. Orthop. - 1983. - N 179. - Р. 194-199.
29. Dandy, D.J. Recurrent subluxation of the patella on extension of the knee / D.J. Dandy // J. Bone Joint Surg.
- 1971. - N 3. - Р. 483-487.
30. Delle Monache, C. Echography compared with conventional radiology in Osgood-Schlatter disease / C. Delle Monache, E. Dell'Orso, L. Manes, L. Bonomo // Radiol. Med. - 1989. - N 77. - Р. 631-634.
31. Demirag, В. The pathophysiology of Osgood-Schlatter disease: a magnetic resonance investigation / B. Demirag, C. Ozturk, Z. Yazici, B. Sarisozen // J. Pediatr. Orthop. B.
- 2004. - N 13. - Р. 379-382.
32. Hirano, A. Magnetic resonance imaging of Osgood-Schlatter disease: the course of the disease / А. Hirano, Т. Fukubayashi, Т. Ishii, N. Ochiai // Skeletal. Radiol.
- 2002. - N 31. - Р. 334-342.
33. Magnetic resonance images of chronic patellar tendonitis / D. Bodne [et al.] // Skeletal. Radiol. - 1988.
- N 17. - Р. 24-28.
34. Mahlfeld, K. Ultrasonography of the Osgood-Schlatter disease / К. Mahlfeld, R. Kayser, J. Franke, H. Merk // Ultraschall. Med. - 2001. - N 22. - Р. 182- 185.
35. Results of surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter lesion / S. Orava [et al.] // Ann. Chir. Gynaecol. - 2000. - N 4. - Р. 298-302.
36. Romero Ganuza, F.J. Osgood-Schlatter disease in general practice / F.J. Romero Ganuza, С. Hernandez Navarrete, А. Encinas Sotillos // Aten. Primaria. - 1990.
- N 7. - Р. 372-374.
37. Sen, R.K. Patellar angle in Osgood-Schlatter disease / R.K. Sen, L.R. Sharma, S.R. Thakur, V.P. Lakhanpal // Acta. Orthop. Scand. - 1989. - N 60. - Р. 26-27.
