Діагностичний алгоритм патології підшлункової залози у дітей з алергічними захворюваннями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



^¿¿7/ребёнка

КлУчна гастроентеролопя / С!1п1со! 0а$1тоеп!его!оду

УДК07:616.37- 053.2-056.43-02:613.2 йСН: 10.22141/2224-0551.5.1.73.1.2016.78954

КАРПУШЕНКО Ю.В.

Харювський нацюнальний медичний унверситет, м. Харюв, Укра'/на

Д|АГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПАТОЛОГИ' тДШЛУНКОВОТ ЗАЛОЗИ У Д1ТЕЙ 3 АЛЕРПЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

Резюме. Актуальтсть. Збльшення випадтв алергiчних захворювань у всьому свiтi, безпосередтй Чх зв'язок з ураженням оргашв травления з формуванням функцшнальних порушень i запальних процеав, бльшрання чх матфестащя обумовлюють актуальтсть вивчення та необхiднiсть якомогаранньоЧ дiа-гностики цих захворювань у дтей. Мета. Шдвищення якостi дiагностики патологи тдшлунково'Ч за-лози у дтей з алергiчними захворюваннями. Матерiали та методи. Обстежено 169 дтей вком вгд 3 до 17 рошв, основну групу становлять 105 дтей з алергiчними захворюваннями, контрольну — 64 дитини. Верифжащя алергп: шшрш тести, сnецифiчнi iмуноглобулiни та загальний iмуноглобулiн Е. Обстеження тдшлунково'1 залози: визначення рiвня а-амлази, трипсину, лтази кровi, розширена копроцитограма, постпрандiальна гiперемiя при ультразвуковому и до^дженш. Алгоритм дiагностики створений за до-помогою неодноргдно'Ч поЫдовно'Ч процедури Вальда — Генкта. Результати. Визначений дiагностичний коефщент, згiдно з яким на користь патологП тдшлунково'1 залози свiдчать: постпрандiальна гiперемiя 5—15 %%, неоднорiдна ультразвукова структура тдшлунково'1 залози з тдвищеною чи зниженою ехоген-тстю; запор чи нестшке випорожнення з ознаками амлореч та йодофльночфлори; у ранньому анамнезi ексудативно-катаральна аномалия конститущ; скарги на биь помiрно'i iнтенсивностi тсля прийому 1ж або не пов'язаний iз ним, з локалiзацiею навколо пупка або в правому тдребер'Ч; диспептичний синдром; помiрна пальпаторна больова чутливкть в етгастрй', проекци тдшлунково'Ч залози та за ходом товстого кишечника; наявшсть шшрних i вiдсутнiсть рестраторних проявiв алергп; дошкльний вк; тдвищений рiвень трипсину та амлази кровi; обтяжена спадковсть за захворюваннями оргашв трав-лення; астеновегетативний синдром; патология вагiтностi та пологiв, нерацюнальне харчування, су-путня соматична патология; жшоча стать, нормальний рiвень загального iмуноглобулiну Е. Висновки. Алгоритм дозволяе дiагностувати патологт тдшлунковоЧзалози 1з 95-вгдсотковою вiрогiднiстю, дифе-ренцтовано тдходити до терапи та запоб^ти хротзащ. Ключовi слова: тдшлункова залоза, харчова сенсиблiзацiя, дiагностика.

Актуальтсть

Патолога шдшлунково! залози (ПЗ) у дггей е одним 1з найскладшших роздшв дитячо! гастроен-терологп, оскГльки детальна и верифiкацiя усклад-нена через обмежеш можливосп дiагностики [1, 3, 4, 7]. За даними лггератури, впродовж останнк 30 роюв вщзначаеться загальносвггова тенденцiя до зростання захворюваносп на гострий i хрошчний панкреатит [3, 9], однак вщомосп про поширенють панкреатипв у дггей суперечливь Щ розбiжностi обумовлеш вщсутшстю ушфжовано! класифжаци та единого методичного дiагностичного тдходу до захворювань ПЗ у дитячому вшд.

Серед етюлопчних факторiв порушення дГяль-носп ПЗ слщ видглити алергго. За даними лггератури,

при харчовш алергп можливий розвиток як гострого, так г хрошчного запального процесу в тканиш ПЗ [2, 5—7]. Високе збгльшення поеднаних алерпчних захворювань у всьому свт та бгльш рання 1х машфес-тац1я (так званий атопГчний марш) дозволяють при-пустити зростання частоти захворювань ПЗ у дггей, а отже, й необхвдшсть 1х якомога ранньо! дГагностики.

Адреса для листування з автором: Карпушенко Юлия Валентишвна Е-таП: J588@mail.ru

© Карпушенко Ю.В., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016

КлШчна гастроентеролопя / С!1п1са! Оаз1тоеп1его!оду

Мета дослщження: пiдвищення якостi дiагности-ки патологи ПЗ у дггей iз харчовою сенсибiлiзацieю.

Матер1али та методи

Обстежено 169 дiтей iз функщональною патоло-гieю шлунково-кишкового тракту вжом вiд 3 до 17 роюв; основну групу становили 105 дггей iз сенси-бiлiзацieю до харчових алергешв, контрольну — 64 дитини без харчово! сенсибiлiзацГi (ХС). Вс пащен-ти за вiком були розподшеш на 3 групи: 3—6 роюв, 7—11 рокiв, 12—17 роюв. Верифiкацiя сенсибiлiзацГi вщбувалась шляхом проведения шюрних тестiв, ви-значення специфiчних i загального iмуноглобулi-ну Е (1§Е). Функцiональний стан ПЗ ощнювався за рiвнем панкреатоспецифiчних ферментiв кровi (a-амiлази, трипсину, липази), розширено! копро-цитограми, а також визначенням постправддально! гiперемГi (ППГ) ПЗ при ультразвуковому досль дженнi (УЗД). Вивчення структури ПЗ проводилось за даними УЗД. Алгоритм дiагностики створений

за допомогою неоднорщно! послщовно! процедури Вальда — Генкша (Гублер Е.В., 1978).

Результати та обговорення

При обстеженнi дггей основно! та контрольно! груп виявлено, що за рядом ознак м1ж ними були вь рогiднi вщмшност!. Це дало пiдстави для розробки алгоритму дiагностики захворювань ПЗ. За допомогою неоднорщно! послщовно! процедури Вальда — Генкша визначали дiагностичнi коефiцieнти (ДК). Дiагностичну шформатившсть показника визначали за допомогою показника шформатив-ностi (I) Кульбака (Гублер Е.В., 1978). Вс ознаки в алгортад (табл. 1) вказанi у порядку зменшувано! iнформативностi. Знак «плюс» бшя ДК свiдчить на користь патологи ПЗ, знак «мшус» — на користь и вiдсутностi.

З усього комплексу дiагностичних ознак висо-ку дiагностичну значимiсть (3,0 > I > 1,0) вияви-ли ультразвуковi змши ПЗ — визначення ППГ ПЗ

Таблиця 1. Алгоритм дiагностики патологи ПЗ удтей ¡з ХС

Показник Градащя показника ДК I

1 2 3 4

Постпрандiальна гiперемiя 5-15 % +12,68 9,08

Понад 15 % -9,082

Ультразвукова структура ПЗ Однорщна -5,46 5,9

Неоднорiдна +11,85

Характер випорожнення Запор +6,52 2,47

Нестiйке +6,77

Дiарея -5,78

Змiна запору та дiареí -5,78

Оформлене -3,28

Особливост раннього анамнезу Ексудативно-катаральна аномалiя конституцií +5,12 1,83

Епiзоди ацетонемiчного блювання +3,52

Обструктивш бронхiти -3,8

Ехогеннють ПЗ Звичайна -3,91 1,46

Пiдвищена +3,55

Знижена +2,38

lнтенсивнiсть больового синдро- 1нтенсивний -6,7 1,1

му (скарги) Помiрний +1,88

Слабкий -3,7

Диспептичний синдром Нудота +3,13 1,0

Блювання +1,72

Зниження апетиту -3,6

Вщрижка +3,13

Дискомфорт у животi -2,43

Метеоризм +0,58

Час появи болю (скарги) До 'ж -10,14 0,91

Пiсля прийому íжi +2,41

Не пов'язаний з прийомом +0,17

Локалiзацiя болю (скарги) Етгастрш -0,02 0,87

Пiлородуоденальна зона -7,22

Навколо пупка +2,23

Лiве пiдребер'я -4,21

Праве пiдребер'я +0,18

1нтенсивнють болю при 1нтенсивний -6,44 0,84

пальпаци Помiрний +2,34

Слабкий -2,77

КлШчна гастроентеролопя / С!1п1са! Оаз1гоеп1его1оду

Заюнчення табл. 1

1 2 3 4

Рiвень трипсину > 1,045 < 0,45 0,450-1,045 +6,2 -6,2 -0,64 0,7

Наявнють рестраторних проявiв Так Ы -4,1 +1,5 0,7

Вт, роки 3-6 7-11 12-17 +2,96 -2,3 -0,72 0,62

Рiвень a-амiлази > 32 12-32 +6,27 -0,81 0,57

Наявнють шшрних проявiв Так Ы +3,13 -1,33 0,47

Локалiзацiя болю при пальпаци Етгастрш Пiлородуоденальна зона Навколо пупка Праве пщребер'я За ходом товстого кишечника У дтянц проекци ПЗ +1,27 -4,32 -0,48 -1,48 +3,81 +2,31 0,45

Обтяжена спадковють Захворювання ШКТ Алергiчнi захворювання Цукровий дiабет +2,55 -1,4 -2,33 0,44

Астеновегетативний синдром Емоцiйна лабiльнiсть Дра^вливють Слабкiсть Млявiсть Втомлюванiсть Головний бть Запаморочення Порушення сну +0,1 -6,6 +1,12 +1,8 -0,64 +1,8 +0,33 -3,65 0,43

Фоновi стани та захворювання Патологiя вагiтностi та полопв Ранне штучне вигодовування Нерацюнальне харчування Супутня соматична патологiя +1,76 -2,63 +2,85 +0,47 0,42

Копролопчне дослiдження Креаторея Стеаторея Амiлорея Йодофiльна флора Спори дрiжджових грибiв -1,25 -1,25 +2,11 +1,38 -3,01 0,4

Тривалiсть харчово! алергií До 6 мiс. 6-12 мю. 1-3 роки Понад 3 роки -0,26 -0,26 +3,9 -0,84 0,35

Стать Хлопчик Дiвчинка -0,9 +1,94 0,2

Головна панкреатична протока Не розширена Розширена +0,11 -3,06 0,04

Рiвень ^Е Вище за норму Норма -0,36 +0,40 0,02

(I = 9,08), структури ПЗ (I = 5,9), ехогенност ПЗ (I = 1,4), а також змша випорожнення (I = 2,47), особливост раннього анамнезу (I = 1,8), штенсив-шсть больового синдрому (I = 1,1), ознаки диспеп-тичного синдрому (I = 1,0).

Помiрна дiагностична значимють (1,0 > I > 0,50) була характерною для часу появи болю (I = 0,91), локалiзащi болю (скарги) (I = 0,87), штенсивносп больового синдрому при пальпаци (I = 0,84), рiвня

трипсину кровi (I = 0,7), наявност рестраторних проявiв харчово! сенсибiлiзацГi (I = 0,7), вжу дитини (I = 0,62) та рiвня а-амшази (I = 0,57).

Низька дiагностична iнформативнiсть (0,5 > I > 0,20) установлена щодо наявностi шюрних проявiв харчово! сенсибшзацп (I = 0,47), локалiзащi болю при пальпаци (I = 0,45), обтяжено! спадковос-тi (I = 0,44), ознак астеновегетативного синдрому (I = 0,43), фонових сташв та захворювань (I = 0,42),

Кл1жчна гастроентеролопя / Clinicаl Gastroenterology

4,5 4 3,5 3 2,5 2

1,541-0,5-10

332

1 0,9

0,7 0,64 0,63

,-, „ „ 0,47 0,44 0,43 0,42 0,2

~ГГГТ~П , II П ,П ,П ~1=Г

0,18

с!

го

х &

Рисунок 1. Комплексна оцнка д1агностично/ ¡нформагивност1 р1зноман1тних метод1в обстеження хворого

100 - 92 А

80 " А

60 - \

40 "

20 - / ^ 8 0

0 - / / Т /

□ Правильш ■ Невизначен □ Помилковi

Рисунок 2. Апробаця дiагностичного алгоритму

результата копролопчного дослщження (I = 0,4), тривалосп харчово! сенсибшзацп (I = 0,35), стаи

(I = 0,2).

1ншГ ознаки не виявили дГагностично! значу-щосп, а саме: стан головно! панкреатично! протоки (I = 0,04), рГвень загального ^Е (I = 0,02).

Використання середньоарифметичних значень показника шформативносп (I) дозволяе оцшити стутнь внеску рГзномаштних методГв обстеження хворих у дГагностичний процес (рис. 1). На рис. 1 показано, що найбГльшу дГагностичну значимють виявили даш ультразвукового дослщження (I = 4,12), анамнезу (I = 1,83), копролопчш змши (I = 1,43) та ознаки диспептичного синдрому (I = 1,0).

ПомГрна значущють встановлена для скарг (I = 0,96), наявносп респраторних проявГв харчово! сенсибшзацп (I = 0,7), даних пальпаторно! больово! чутливостГ (I = 0,64) та рГвня панкреатоспецифГчних ферментГв кровГ (I = 0,63). Однак шформатившсть цих методГв обстеження значно поступаеться подь бнГй при УЗД.

Низька дГагностична значимГсть характерна для обтяжено! спадковостГ (I = 0,44), шкГрних проявГв харчово! сенсибшзацп (I = 0,47), симптомГв астено-вегетативного синдрому (I = 0,43), а також фонових сташв (I = 0,42) , стаи (I = 0,2) та алерпчного фактору (I = 0,18).

Вщповщно до значення ДК (табл. 1), на користь патологи ПЗ свщчать: ППГ у межах 5—15 %, неодно-рщна ультразвукова структура ПЗ Гз пщвищеною чи зниженою ехогеншстю; запор або нестшкий характер випорожнення з ознаками амглоре! та йодофГль-но! флори; у ранньому анамнезГ наявшсть ексуда-тивно-катарально! аномалГ! конституцГ! чи етзоди ацетонемГчного блювання; скарги на бГль помГрно! штенсивносп тсля прийому ж або не пов'язаний Гз ним, з локалГзащею навколо пупка або в правому пщребер'1; наявност ознак диспептичного синдрому у виглядГ нудоти, блювання, вщрижки та метеоризму; при пальпацГ! наявшсть помГрно! больово! чутливостГ в ешгастрп, дГлянщ проекцГ! ПЗ та за ходом товстого кишечника; наявшсть шюрних та вщсутшсть ресшраторних проявГв харчово! сенсибь

лГзацГ!; дошкГльний вж дитини; пщвищений рГвень трипсину та амГлази кровц обтяжена спадковють за захворюваннями ШКТ; ознаки астеновегетативно-го синдрому: емоцшна лабшьшсть, слабость, мля-вють, головний бГль, запаморочення; ознаки фонових сташв та захворювань — патолопя ваптносп та полопв, неращональне харчування, супутня сома-тична патолопя; тривалють харчово! сенсибшзацп впродовж 1—3 роюв; ж1ноча стать Г нормальний рь вень загального IgE.

Диференщальну дГагностику захворювань ПЗ за допомогою розробленого алгоритму здшснюють шляхом алгебра!чного складання ДК до моменту досягнення дГагностичного порогу. Для 95-вщсо-ткового рГвня надшносп дГагностичний порп ста-новить ЕДК > 13,0. Якщо бГля суми ДК стопь знак «+» — дГагностують патологго ПЗ, а якщо знак «—», то патолопя ПЗ вщсутня.

Якщо тсля складання ДК уск ознак дГагнос-тичний порп не досягнуто — дГагноз невизначений, тобто дана сукупшсть показниюв не дозволяе на-дшно дГагностувати захворювання.

Апробац1я алгоритму на груп хворих (п = 100) показала (рис. 2), що правильш дГагнози становили 92 %, невизначеш — 8 %, помилкових дГагнозГв не встановлено. Отримаш результати апробацГ! свщ-чать про високу надшшсть запропонованого алгоритму, що дозволяе використовувати його в клтч-нш практищ.

Висновки

Розроблений алгоритм дГагностики патологГ! ПЗ дозволяе дГагностувати змши ПЗ уже на раннш ста-дГ! захворювання, диференцшовано пГдходити до лГкування виявлено! патологГ!, створити вщповщ-ну диспансерну групу (групу ризику) та попередити розвиток хрошчного панкреатиту.

Список л1тератури

1. Белоусов Ю.В. Панкреатит и панкреатопатия: классификационные характеристики, принципы диагностики и лечения у детей / Ю.В. Белоусов // Здоровье ребенка. — 2012. — № 8(43). — С. 25-27.

2. Гасилина Т.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недо-

KëiHi4Ha гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology

статочность / Т.В. Гасилина, С.В. Бельмер//Лечащий врач. —

2010. — № 6. — С. 30-34.

3. Гасилина Т.В. Панкреатиты у детей / Т.В. Гасилина, С.В. Бельмер//Лечащий врач. — 2009. — № 1. — С. 7-8.

4. Денисов М.Ю. Клиническая симптоматика и лечение детей с дисфункцией сфинктера Одди/М.Ю. Денисов// РМЖ. —

2011. — № 22. — С. 12-14.

5. Казначеева Л.Ф. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии у детей/Л.Ф. Казначеева, Н.С. Ишкова, К.С. Казначеев //Практическая медицина. — 2010. — № 6(10). — С. 34-37.

6. Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей / Под ред. Л.А. Горячкиной и К.П. Кашки-на. — М.: Практика, 2009. — 432 с.

7. Особенности состояния поджелудочной железы и печени у детей с аллергическими заболеваниями и дермореспиратор-ным синдромом / С.Н. Недельская, В.И. Мазур, И.В. Солодова [и др.]// Запорожский медицинский журнал. — 2009. — Т. 11, № 5. — С. 33-36.

8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у детей с аллергией / Г.М. Дворяковская, С.Г. Макарова, И.В. Дворяковский [и др.]// Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2009. — № 1. — С. 32.

9. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина [и др.]//Педиатрия и неона-тология. — 2009. — № 6. — С. 47-49.

Отримано 15.08.16 ■

Карпушенко Ю.В.

Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

Резюме. Актуальность. Увеличение частоты аллергических заболеваний в мире, их связь с поражением органов пищеварения с формированием функциональных и воспалительных нарушений, более ранняя манифестация обусловливают актуальность изучения и необходимость ранней диагностики этих заболеваний у детей. Цель. Повышение качества диагностики патологии поджелудочной железы у детей с аллергическими заболеваниями. Материалы и методы. Обследованы 169 детей в возрасте от 3 до 17 лет, основную группу составили 105 детей с аллергическими заболеваниями, контрольную — 64 ребенка. Верификация аллергии: кожные тесты, специфические иммуноглобулины и общий иммуноглобулин Е. Обследование поджелудочной железы: определение уровня а-амилазы, трипсина, липазы крови, расширенная ко-процитограмма, постпрандиальная гиперемия при ультразвуковом обследовании. Алгоритм диагностики создан при помощи неоднородной последовательной процедуры Вальда — Генкина. Результаты. Определен диагностический коэффициент, согласно которому о патологии поджелудочной железы свидетельствуют: постпрандиальная гиперемия 5—15 %, неоднородная ультразвуковая структу-

ра поджелудочной железы с повышенной или сниженной эхогенностью; запор или неустойчивый стул, амилорея, йодофильная флора; в раннем анамнезе экссудативно-катаральная аномалия конституции; жалобы на боль умеренной интенсивности после еды или не связанная с ней, с локализацией вокруг пупка или в правом подреберье, диспептический синдром, умеренная болевая чувствительность в эпигастрии, проекции поджелудочной железы, по ходу толстого кишечника; наличие кожных и отсутствие респираторных проявлений аллергии; дошкольный возраст; повышенный уровень трипсина, амилазы крови; отягощенная наследственность по заболеваниям органов пищеварения; астеновегетативный синдром; фоновые состояния, нерациональное питание. сопутствующая соматическая патология; женский пол, нормальный уровень общего иммуноглобулина Е. Выводы. Алгоритм позволяет диагностировать патологию поджелудочной железы с 95-процентной вероятностью, дифференцированно подходить к терапии, создать группу риска и предупредить хронизацию процесса.

Ключевые слова: поджелудочная железа, пищевая сенсибилизация, диагностика.

Karpushenko I.V.

Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR PANCREATIC PATHOLOGY IN CHILDREN WITH ALLERGIC DISEASES

Summary. Introduction. An increase in the incidence of allergic diseases worldwide, their direct relationship with the defeat of the digestive organs with the formation of functional disorders and inflammatory processes, their earlier manifestation determine the relevance and necessity of studying early diagnosis of these diseases in children. Objective. Improving the quality of the diagnosis of pancreatic pathology in children with allergic diseases. Materials and methods. The study involved 169 children aged 3 to 17 years, the main group consisted of 105 children with allergic diseases, control one — of 64 children. Verification of allergy: skin tests, specific immunoglobulins and total immunoglobulin E. Examination of the pancreas: determining the levels of a-amylase, trypsin, blood lipase, extended coprotest, postprandial hyperemia during ultrasound study. Diagnostic algorithm has been created using heterogeneous consistent procedures by Wald-Genkin. Results. We have determined the diagnostic coefficient, according to which pancreatic pathology is confirmed: by postprandial hyperemia

5—15 %, inhomogenous ultrasound structure of the pancreas with increased or decreased echogenicity; constipation or stool with signs of amylorrhea and iodofilic flora; in the early medical history — exudative-catarrhal anomaly constitution; complaints of moderate pain after a meal or not-related to it, with localization around the umbilicus or in the right upper quadrant; dyspeptic syndrome; moderate palpable pain sensitivity in the epigastrium, in the projection of the pancreas and along the colon; the presence of skin and the absence of respiratory allergy manifestations; pre-school age; elevated levels of trypsin and blood amylase; family history of digestive diseases; asthe-novegetative syndrome; pathology of the pregnancy and labor, poor nutrition, concomitant somatic pathology; female gender, normal levels of total immunoglobulin E. Conclusions. The algorithm enables to diagnose pancreatic pathology with 95% probability, to approach the therapy differentially, to create risk group and to prevent the development of chronic process.

Key words: pancreas, food sensitization, diagnosis.