CC BY
12
УДК 616.155.015
Л.Т. ПИМЕНОВ1, В.В. РЕМНЯКОВ2, М.Ю. СМЕТАНИН2, Э.Н. АВДЕЕВ2, Т.Е. ЧЕРНЫШОВА1
1Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Ижевск Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР, г. Ижевск
Диагностическое значение оценки коронарного кальциноза при диспластическом сердце
Контактная информация:
Сметанин Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики Адрес: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87Б, тел.: +7-912-856-03-33, e-mail: Juvenator1977@yandex.ru
Проблема синдрома дисплазии соединительной ткани сердца актуальна в связи с повышенным риском развития нарушений ритма и проводимости, инфекционного эндокардита, тромбоэмболий и внезапной сердечной смерти (ВСС). Малые аномалии сердца (МАС) — это манифестация малых аномалий развития со стороны сердечно сосудистой системы. Диспластическое сердце — это сочетание конституциональных, топографических, анатомических и функциональных особенностей сердца у пациента с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Стандартом диагностики коронарного кальциноза (КК), одного из известных предикторов ишемической болезни сердца (ИБС) и осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
Цель исследования — выявление атеросклеротического поражения коронарных артерий у молодых женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) при помощи МСКТ.
Материал и методы. Обследовано 35 пациенток в возрасте от 19 до 37лет (средний возраст составил 25,0 ± 6,5 года) с малыми аномалиями сердца (МАС), кардиалгиями различной степени выраженности, с наличием в анамнезе нарушений ритма сердца (НРС), одышки при умеренной физической нагрузке. Для определения наличия КК и оценки его выраженности проводилась МСКТ с ЭКГ-синхронизацией на компьютерном томографе Somatom Sensation (Siemens, ФРГ).
Результаты. По данным МСКТ среднее значение индекса Agatston (кальциевый индекс) составило 0,14 (0,06) (p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии коронарного кальциноза у молодых женщин с кардиальными проявлениями НДСТ.
Заключение. Определение кальциевого индекса с помощью МСКТ является значимым инструментом прогнозирования риска развития ИБС и может быть использовано в качестве скринингового метода у пациенток с НДСТ.
Ключевые слова: женщины, дисплазия соединительной ткани, малые аномалии сердца, коронарный кальциноз, муль-тиспиральная компьютерная томография, ЭКГ-синхронизация.
(Для цитирования: Пименов Л.Т., Ремняков В.В., Сметанин М.Ю., Авдеев Э.Н., Чернышова Т.Е. Диагностическое значение оценки коронарного кальциноза при диспластическом сердце. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 1, С. 75-77)
DOI: 10.32000/2072-1757-2021-1-75-77
L.T. PIMENOV1, V.V. REMNYAKOV2, M.YU. SMETANIN2, E.N. AVDEEV2, T.E. CHERNYSHOVA1
11zhevsk State Medical Academy, Izhevsk
2Republican Clinical and Diagnostic Center of the Ministry of Healthcare of the Udmurt Republic, Izhevsk
Diagnostic value of assessment of coronary calcification in dysplastic heart
Contact details:
Smetanin M.Yu. — PhD (Medicine), sonographer of the highest category
Address: 87B Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel.: +7-912-856-03-33, e-mail: Juvenator1977@yandex.ru
The problem of heart connective tissue dysplasia syndrome is extremely relevant due to the increased risk of rhythm and conduction disorders, infectious endocarditis, thromboembolism and sudden cardiac death (SCD). Structural heart diseases (SHD) are manifestations of minor anomalies of the cardiovascular system development. Dysplastic heart refers to the combination of constitutional, topographical, anatomical, and functional features of the heart in a patient with connective tissue dysplasia (CTD). The standard for the diagnosis of coronary calcification (CC), one of the known predictors of coronary heart disease (CHD) and complications of cardiovascular diseases (CVD), is multispiral computed tomography (MSCT).
The purpose — to identify atherosclerotic lesions of the coronary arteries in young women with undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) using MSCT.
76 ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 1. 2021
Material and methods. We examined 35 patients aged 19 to 37 years (the average age was 25.0 ± 6.5 years) with structural heart diseases (SHD), cardialgia of varying severity, with a history of cardiac arrhythmias, shortness of breath with moderate physical exertion. To determine the presence of CC and assess its severity, MSCT with ECG synchronization was performed on a Somatom Sensation computed tomography (Siemens, Germany).
Results. According to the MSCT data, the average value of the Agatston index (calcium index) was 0.14 (0.06) (p < 0.05). The results obtained indicate the absence of coronary calcification (CC) in young women with cardiac manifestations of UCTD.
Conclusion. The assessment of the calcium index using MSCT is a significant tool for predicting the risk of developing CHD and can be used as a screening method in patients with UCTD.
Key words: women, connective tissue dysplasia, structural heart diseases, coronary calcification, multispiral computed tomography, ECG synchronization.
(For citation: Pimenov L.T., Remnyakov V.V., Smetanin M.Yu., Avdeev E.N., Chernyshova T.E. Diagnostic value of assessment of coronary calcification in dysplastic heart. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 1, P. 75-77)
Кардиологические аспекты наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) представлены внутрисердечными и сосудистыми аномалиями. В Российских национальных рекомендациях, изданных за последние 10 лет и посвященных принципам диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ДСТ, подчеркивается актуальность данного направления отечественной клинической медицины [1-3]. Следует отметить, что клинические проявления при ДСТ чрезвычайно многообразны и сложны, в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, однако именно степень тяжести диспластической стигматизации ССС определяет жизненный и трудовой прогноз у каждого конкретного пациента [4, 5]. Коронарный кальций, как известно, является характерным биомаркером ате-росклеротического поражения коронарного русла и частой находкой при проведении мСкт органов грудной клетки [6].
По мнению отечественных и зарубежных авторов, определение кальциевого индекса Agatston при помощи МСКТ является важным инструментом прогнозирования риска развития ИБС и может быть использовано в качестве предиктора острых коронарных состояний [7-10].
Цель исследования — выявление атеросклеро-тического поражения коронарных артерий у молодых женщин с НДСТ при помощи МСКТ.
Материал и методы
Для выявления НДСТ у обследованных пациенток использовались критерии, представленные в клинических рекомендациях Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплази-ями соединительной ткани (первый пересмотр) [2]. Нами было обследовано 35 молодых женщин в возрасте от 19 до 37 лет (средний возраст составил 25,0 ± 6,5 года) с малыми аномалиями сердца (МАС) — анатомическими изменениями архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящими к грубым нарушениям функций сердечнососудистой системы (ССС).
У всех пациенток оценивался липидный спектр крови и наличие коронарного кальциноза (КК). Для анализа степени выраженности КК проводилась МСКТ с ЭКГ-синхронизацией на компьютерном томографе Somatom Sensation (Siemens, ФРГ).
В настоящее время для исследования коронарного русла на предмет кальцинированных, смешанных, твердых бляшек в повседневной клинической практике используются КТ с ЭКГ-синхронизацией (оценка бляшек первого типа) и КТ-коронарография
(оценка всех типов бляшек). По мнению Николаева А.Е. и соавт., выявление кальциноза коронарных артерий целесообразно проводить в виде дополнительного обследования в рамках программ скрининга с использованием визуальной оценки либо, если это позволяет качество изображений, количественной оценки [8].
Для количественной оценки степени коронарного кальциноза мы использовали стандартизованный метод определения кальциевого индекса, предложенный в 1990 г. Agatston A.S. et al. [7]. Степень кальциноза ствола левой коронарной артерии (LM), передней нисходящей артерии (LAD), огибающей артерии (CX) и правой коронарной артерии (RCA) оценивалась следующим образом: отсутствие кальциноза (0 единиц Agatston), минимальный кальциноз (1-10 единиц Agatston), умеренный кальциноз (11-100 единиц Agatston), средний кальциноз (101-400 единиц Agatston) и выраженный (массивный) кальциноз — более 400 единиц Agatston [9].
Комплексное клинико-функциональное обследование проведено согласно международным этическим требованиям ВОЗ (правила GCP — Good Clinical Practice) и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2016 и Statistica 10.0 (Statsoft Russia). Для проверки гипотезы о законе распределения применялся критерий Колмогорова — Смирнова. За уровень статистической значимости в исследовании принимали p < 0,05.
МАС клинически проявлялись пролабировани-ем створок атриовентрикулярных клапанов у 29 (82,9%) женщин. В одном случае (2,9%) зарегистрирована аневризма межпредсердной перегородки, в 21 (60%) случае — аномально расположенные хорды. Все пациентки предъявляли жалобы на кардиалгии различной степени выраженности и практически постоянно учащенное сердцебиение. У 28 (80%) женщин при холтеровском монитори-ровании ЭКГ зарегистрированы желудочковые экс-трасистолии и у 18 (51,4%) — предсердные и желудочковые экстрасистолы. Каждая вторая пациентка (16 из 35-47,5%) предъявляла жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке и 8 пациенток (22,9%) — на одышку при незначительной физической нагрузке. 9 обследованных (25,7%) отмечали эпизоды одышки в покое, которые они связывали со стрессовыми ситуациями.
Sensation 40
Ex: 1
CaSc 3.0 B35f 85%
RCDC Izhevsk E.V. F 64382 —ч^сс:
шшР t¡
Рисунок 1. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с ЭКГ-синхронизацией у пациентки Е., 33 года. Компьютерный томограф Siemens Somatom Sensation
Figure 1. Multispiral computed tomography of coronary arteries with ECG synchronization in a patient E., 33 y. o. Computer tomographer Siemens Somatom Sensation
При оценке липидограммы женщины были разделены на 3 группы (по возрасту): 1 группа (до 20 лет), 2 группа — 21-30 лет, 3 группа — старше 31 года. Следует отметить, что показатели липидного спектра крови во всех 3 группах обследованных пациенток находились в пределах референсных значений.
Клинический пример.
Пациентка Е., 33 года, инженер, замужем, имеет 1 ребенка. Рост — 179 см, масса тела 57 кг, индекс массы тела — 19,35 кг/м2 (показатель ИМТ у женщины 33 лет в норме составляет от 17 до 19,9 кг/м2). С 14 до 18 лет была членом юношеской сборной Удмуртии по баскетболу. Прекратила занятия спортом в связи с появлением тахикардии и нарушениями сердечного ритма и выявленными при проведении эхокардиографии пролапсами митрального и аортального клапанов (МАС). Показатели липидного спектра крови соответствовали норме: общий холестерин — 3,84 ммоль/л, холестерин ЛПВП — 2,6 ммоль/л, холестерин ЛПНП — 1,24 ммоль/л, триглицериды — 0,93 ммоль/л.
На рис. 1 представлен результат мультиспираль-ной компьютерной томографии сердца (аксиальная плоскость) с ЭКГ синхронизацией у пациентки Е. По данным МСКТ, в проксимальных сегментах передней нисходящей и огибающей коронарных сосудов не выявлено признаков кальциноза.
Результаты МСКТ пациентки E. показали значение кальциевого индекса Agatston (score), равное нулю, что свидетельствовало о полном отсутствии коронарного кальциноза.
По данным МСКТ среднее значение кальциевого индекса Agatston у молодых женщин с малыми аномалиями сердца составило 0,14 (0,06) (p < 0,05), что фактически исключало вклад коронароскле-роза в патогенез кардиаргий у молодых женщин с
МАС. Показатели липидного спектра крови у всех пациенток соответствовали возрастным значениям нормы.
Таким образом, мы не выявили признаков кальциноза коронарных артерий и дислипидемии у наших пациенток. Полученные результаты могут свидетельствовать о минимальной степени риска раннего развития атеросклероза у молодых женщин с кардиальными проявлениями НДСТ. Между тем высокая частота развития острых коронарных событий при НДСТ у лиц с множественными аномалиями сердца требует дальнейшего исследования для выявления их предикторов [11, 12].
Определение степени коронарного кальциноза с помощью МСКТ с ЭКГ-синхронизацией является простым и надежным методом прогнозирования риска развития острых коронарных событий у пациентов с синдромом недифференцированной дис-плазии соединительной ткани. Перспективно его использование в качестве скрининга атеросклероза. Полученные в исследовании данные исключают вклад атеросклероза в патогенез кардиальных симптомов женщин репродуктивного возраста с малыми аномалиями сердца. Требуется расширение программы исследований с оценкой прежде всего вклада кардиальной автономной нейропатии, которая может быть ведущей причиной аритмического синдрома и определять клинические кардиальные проявления в развитии острых коронарных событий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (проект клинических рекомендаций) // Терапия. — 2019. — № 7 (33). — С. 9-42.
2. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр) // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. — Т. 13, № 1-2. — С. 137-209.
3. Наднациональные (международные) рекомендации по структурным аномалиям сердца // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. — Т. 13, № 1-2. — С. 272-324.
4. Нечаева Г.И., Дрокина О.В., Друк И.В., Вершинина М.В., Лялюкова Е.А., Колменкова И.В. Основные направления в лечении пациентов с дисплазией соединительной ткани // Лечащий врач. — 2014. — № 8. — С. 70-73.
5. Гнусаев С.Ф. Синдром соединительнотканной дисплазии сердца у детей // Лечащий врач. — 2010. — № 8. — С. 40-44.
6. Журавлев К.Н., Васильева Е.Ю., Синицын В.Е., Шпектор А.В. Кальциевый индекс как скрининговый метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний // Российский кардиологический журнал. — 2019. — № 24 (12). — С. 153-161.
7. Agatston A.S., Janowitz W.R., Hildner F.J. et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography // J Am Coll Cardiol. — 1990. — Vol. 15 (4). — P. 827-832.
8. Николаев А.Е., Шапиев А.Н., Блохин И.А., Рамазанова Д.М., Шапиева А.Н., Гомболевский В.А., Низовцова Л.А. Новые подходы к оценке изменений коронарных артерий при мультиспиральной компьютерной томографии // Российский кардиологический журнал. — 2019. — № 24 (12). — С. 124-130.
9. Качурина Е.Н., Коков А.Н., Кареева А.И., Барбараш О.Л. Оценка распространенности коронарного кальциноза у лиц, проживающих на территории Западной Сибири (по данным исследования ЭССЕ-РФ) // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2018. — № 7 (4). — С. 33-40.
10. Greenland P., Blaha M.J., Budoff M.J. et al. Coronary calcium score and Cardiovascular Risk // J Am Coll Cardiol. — 2018. — Vol. 72 (4). — P. 434-447.
11. Сметанин М.Ю. Малые аномалии сердца как проявление дисплазии соединительной ткани: современные методы диагностики / М.Ю. Сметанин, С.Ю. Нургалиева, Н.Ю. Кононова, Л.Т. Пименов, Т.Е. Чернышова // Практическая медицина. — 2019. — Т. 17, № 2. — С. 28-31.
12. Сметанин М.Ю. Вегетативная дисфункция как проявление дисплазии соединительной ткани у женщин / М.Ю. Сметанин, Т.Е. Чернышова, Л.Т. Пименов, Н.Ю. Кононова // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2018. — Т. 14, № 4. — С. 594-596.
