CC BY
28
Диагностическое значение мелатонина в оценке сомнологического статуса у мальчиков с различными формами ожирения
В.А. Попова, О.А. Постельная, А.А. Афонин, О.Г. Вербицкая
Ростовский НИИ акушерства и педиатрии
Diagnostic value of melatonin in the evaluation of the somnological status of boys with different forms of obesity
V.A. Popova, O.A. Postelnaya, A.A. Afonin, O.G. Verbitskaya
Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics
Цель исследования: изучение экскреции мелатонина, качественных и количественных характеристик ночного сна у мальчиков с различными формами ожирения и метаболическим синдромом. Обследованы 82 мальчика в возрасте 7—12 лет, имеющих избыточную массу тела. Определяли ночную и базовую экскрецию мелатонина методом иммуноферментного анализа. Для оценки сомнологического статуса использовали «Анкету балльной оценки субъективных характеристик сна» (модификация анкеты Шпигеля), «Анкету для скрининга синдрома апноэ во сне», а также результаты полисомнографического обследования. Установлены изменения экскреции мелатонина, характеризующиеся снижением базовой и увеличением ночной экскреции. Выявлено наличие корреляционных связей между экскрецией мелатонина, индексом инсулинорезистентности HOMA, содержанием p-липопротеидов, а также полисомнографическими показателями (индекс апноэ, индекс сатурации и т.д.). Полученные результаты позволили расширить алгоритм обследования детей с ожирением и использовать данные показатели для прогноза формирования метаболического синдрома.
Ключевые слова: мальчики, ожирение, нарушение сна, мелатонин.
The objective of this study was to investigate melatonin excretion and the quantitative and qualitative characteristics of nocturnal sleep in boys with different obesity types and metabolic syndrome. Eighty-two overweight boys aged 7—12 years were examined. Nocturnal and baseline melatonin excretion was evaluated by enzyme immunoassay. The subjective sleep rating questionnaire (modilied from the questionnaire developed by Spiegel), the sleep apnea syndrome screening questionnaire, and polysomnography findings were used to evaluate the somnological status. There were changes in melatonin excretion, which were characterized by its baseline reduction and its nocturnal increase. Correlations were found between melatonin excretion, insulin resistance (HOMA-IR) index, р-lipoprotein levels, and polysomnography indices (apnea index, saturation index, etc.). The findings made it possible to expand an algorithm to examine obese children and to use these variables for predicting the development of metabolic syndrome.
Keywords: boys, obesity, sleep disorder, melatonin.
Частота ожирения увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах. По данным последних популяционных исследований, в США частота избыточной массы тела среди детей в возрасте от 2 до 5 лет составляет 22,6%, среди детей и подростков в возрасте от 6 до 19 лет возрастает до 31% [1]. Крайне важной проблемой педиатрии является резкий рост ожирения, основного клинического компонента метаболического синдрома. Частота встречаемости метаболического синдрома резко возрастает среди детей и подростков с ожирением, достигая 30—50% [2, 3]. Частота и тяжесть сопряженных с ожирением на-
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 3:79-86
Адрес для корреспонденции: Попова Виктория Александровна — д.м.н., гл.н.с. педиатрического отдела Ростовского НИИ акушерства и педиатрии
Постельная Ольга Александровна — мл.н.с. того же отдела Афонин Александр Алексеевич — д.м.н., зам. директора по научно-исследовательской работе
Вербицкая Ольга Георгиевна — асп. отдела 344012 Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, д. 43
рушений и заболеваний зависят не только от степени ожирения, но и от особенностей его развития, течения и клинических форм. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [4—6].
Одним из неблагоприятных факторов риска развития метаболических нарушений, возникающих у детей и подростков с ожирением, является ухудшение качества ночного сна [7, 8]. В последние годы многие исследователи предлагают рассматривать синдром обструктивных апноэ во сне в качестве одного из составляющих метаболического синдрома [9]. При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Избыточная
масса в сочетании с различными диссомническими расстройствами приводит к изменению основного циркадного ритма в организме человека: сон — бор-ствование, в поддержании которого особо важную роль играет мелатониновая регуляция [10]. Имеются данные литературы о том, что введение мелатонина приводит к увеличению содержания большинства фракций общих липидов, с параллельным снижением доли холестерина и триацилглицеридов, при этом мелатонин не меняет абсолютного содержания фос-фолипидов и жирных кислот [11]. Мелатонину принадлежит важная роль в регулировании цикла сон — бодрствование, суточных изменений локомоторной активности и температуры тела [10]. Диагностические возможности в оценке нарушений сна у детей с повышенной массой тела и ожирением крайне скудны или малоинформативны.
Согласно современной концепции, ведущая роль в патогенезе вторичного ожирения принадлежит ги-перинсулинемии, развивающейся вследствие повреждения (под действием наследственной предрасположенности и вышеперечисленных внешнесредовых факторов) вентролатерального гипоталамуса и вторично приводящей к развитию ожирения [12—14].
Целью настоящего исследования явилось изучение экскреции мелатонина, качественных и количественных характеристик ночного сна у мальчиков с различными формами ожирения и метаболическим синдромом.
характеристика детей и методы исследования
Под наблюдением находились 82 мальчика в возрасте 7—12 лет с избыточной массой тела, проживающих в Ростове-на-Дону и Ростовской области. Критериями исключения из обследования служили наличие органической патологии ЦНС (пороки развития, опухоли головного мозга), генетические заболевания и синдромы. В зависимости от формы ожирения пациенты были разделены на две основные группы. В 1-ю группу вошли 37 мальчиков с первичным (экзогенно-конституциональным) ожирением, 2-ю группу составили 45 пациентов с вторичным (гипоталамическим) ожирением. Контрольную группу составили 22 мальчика, идентичных по возрасту, не имевших избытка массы тела, а также патологии нервной и эндокринной систем. В связи с возможностью участия женских половых гормонов в формировании ожирения и его осложнений девочек в исследование не включали.
Клиническое исследование включало сбор анамнеза, жалоб, оценку физического и полового развития, неврологическое обследование. Для определения формы и оценки степени ожирения использовались номограммы индекса массы тела для мальчиков и клас-
сификация массы тела по Ю.А. Князеву (1982) [15]. Абдоминальное ожирение диагностировалось в том случае, если окружность талии составляла >90-го процентам значений процентильного распределения окружности талии.
Для определения степени метаболических нарушений у детей с ожирением исследовались показатели липидного обмена: концентрация в сыворотке крови ß-липопротеидов, триглицеридов, общего холестерина и его фракций, коэффициент атерогенно-сти липидов, гликемический профиль. Результаты значений липопротеидов низкой плотности и общего холестерина оценивались по критериям, рекомендованным NCEP1 (1991). Уровень триглицеридов, липо-протеидов высокой плотности определялся по критериям Международной диабетической федерации (IDF, 2007).
Состояние чувствительности периферических тканей к инсулину оценивали непрямым методом по отношению содержания глюкозы в венозной крови натощак (в ммоль/л) к содержанию базального инсулина в крови (в мкЕД/мл) методом иммунофер-ментного анализа (фирма IMMUNOTECH, Чехия) и расчетом индекса HOMA. Оценка показателей проводилась согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (АНА, 2002).
С целью определения секреции мелатонина в моче у детей дважды — в 8:00 (ночная экскреция) и 20:00 (базовая экскреция) определяли уровень основного его метаболита — 6-сульфатоксимелатонина методом иммуноферментного анализа (ELISA; фирмы BUHLMANN, Германия).
Сомнологический статус детей определялся на основании субъективной оценки ночного сна и цикла сон — бодрствование, а также «Анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна» (модификация анкеты Шпигеля). Отклонением от нормы считалась сумма баллов <22. Для оценки дневной сонливости использовалась шкала Эпворта (нормативный показатель <5). С целью выявления нарушений дыхания во сне проводилось анкетирование с использованием «Анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне». Отклонением от нормы считалась сумма баллов >4. Опрос осуществлялся при совместном участии родителей и пациентов с адаптацией некоторых вопросов применительно для детского возраста.
Для объективного исследования ночного сна выполнялось полисомнографическое обследование с 22:00 до естественного пробуждения на поли-сомнографах SAGURA-2000 и LEONARDO (MKE Medizintechnik GmbH, Германия). Полисомногра-фия проводилась у пациентов без признаков острого воспаления со стороны ЛОР-органов после консультации отоларинголога. Ночное полисомнографиче-ское обследование включало видеомониторирование
1 National Cholesterol Educational Program.
и регистрацию следующих характеристик: электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электромиограммы (ЭМГ), электрокардиограммы (ЭКГ), сатурации артериальной крови и другие показатели. При анализе поли-сомнограммы дифференцировались фазы медленного сна и фазы быстрого сна, стадии медленного сна, выделялись события сна (появление пиков и медленных колебаний на ЭЭГ, возникновение эпизодов апноэ/гипопноэ сна, микроактивация, эпизоды бодрствования и движения во сне, десатурации артериальной крови).
Статистическая обработка эмпирических данных проводилась с использованием Excel-2003 и пакета прикладных программ Statistica-6. При анализе данных оценивались значения медианы и интерквар-тильного размаха (25% — 75%). Для оценки вероятности справедливости нулевой гипотезы использовали порог р<0,05.
Для выявления взаимосвязи и взаимовлияния различных факторов использовали коэффициент корреляции по Спирмену (Я). Оценку наличия статистически значимых различий между сравниваемыми группами проводили с помощью непараметрического ^критерия Манна — Уитни. В случае сравнения качественных признаков в двух независимых группах объектов исследования применяли точный критерий Фишера. Для оценки точности, специфичности, чувствительности диагностического метода использовались возможности Excel-2003.
результаты и обсуждение
Сравнительный анализ между группами показал, что развитию гипоталамического ожирения способствовали наиболее часто встречающиеся в анамнезе у пациентов 2-й группы нейроинфекции (13,3%), черепно-мозговые травмы (15,6%), хронические очаги инфекции в носоглотке (11,3%), перинатальное поражение ЦНС (48,8%). Согласно классификации ожирения по Ю. А. Князеву (1971), в каждой группе были выделены подгруппы в зависимости от степени ожирения [16] (рис. 1).
У пациентов с экзогенно-конституциональ-
ным ожирением чаще встречался избыток массы тела, чем у детей с вторичным ожирением (р<0,001). Во 2-й группе достоверно чаще встречались дети с ожирением II и III степени по сравнению с 1-й группой (см. рис. 1). При обследовании пациентов зафиксировано превалирование абдоминального типа ожирения у детей 2-й группы — у 10 (22,2%) по сравнению с 1-й группой — у 6 (16,2%), хотя эти различия не были статистически достоверными. Как известно, такой тип ожирения является одним из основных клинических составляющих метаболического синдрома [17,18].
При изучении показателей липидного обмена были выявлены изменения показателей в сторону ате-
»■>] {
цн I
доЦ- - - -
Н|,,||ГНШЛЫ 1-СГГПСНЬ II ЧТ? -'НЬ Ш.-.-Г'Н'НЬ
С^ДО'Ь-Ш I торн ■ 1 груплл
Рис. 1. Распределение детей в группах по степени ожирения.
рогенности у детей с вторичным ожирением по сравнению с 1-й и контрольной группами (табл. 1). Установлено, что у пациентов с вторичным ожирением достоверно выше уровень р-липопротеидов и коэффициент атерогенности, а также самые низкие показатели липопротеидов высокой плотности по сравнению с детьми 1-й и контрольной групп. Нами также зафиксированы самые высокие значения липопро-теидов низкой и очень низкой плотности у детей 2-й группы (достоверные отличия от контрольной группы; р<0,05).
Анализ данных углеводного обмена не выявил значимого различия по уровню глюкозы натощак между группами. Нарушение толерантности к глюкозе зафиксировано у 15 (40,5%) пациентов 1-й группы и у 22 (48,9%) — 2-й группы. Содержание инсулина в крови натощак было выше у детей 1-й группы с вторичной формой ожирения — 15,3 (8,0; 20,7) мкЕД/л, что расценивалось как погранично высокое и имело достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05). У детей 2-й группы с экзогенно-конститу-циональным ожирением данный показатель составил 12,6 (3,8; 13,7) мкЕД/л.
Показатели индекса HOMA составили во 2-й группе 5,1 (2,5; 6,0) и недостоверно отличались от показателей 1-й группы; в то же время показатели индекса HOMA у детей 1-й группы достоверно отличались от данного показателя детей контрольной группы — 2,2 (0,17; 2,7); р=0,041. Признаки инсулинорезистент-ности имели место у 20,7% детей от общего количества обследованных. Сочетание основных компонентов метаболического синдрома у обследованных нами детей было следующим: сочетание гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипер-тензии определялось у 4,9%; сочетание гиперинсу-линемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушения толерантности к глюкозе — у 8,5%; сочетание гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипи-демии — у 7,3% детей.
Проведенный анализ липидного и углеводного обмена у детей с различными формами ожирения по-
Таблица 1. Динамика показателей липидного профиля у пациентов с различными формами ожирения (медиана, квартили)
Параметр Контроль (n=22) 1-я группа (n=37) 2-я группа (n=45)
Триглицериды, ммоль/л 0,85 1,1 1,2*
[0,1; 1,0] [0,7; 1,3] [0,6; 1,4]
ß-Липопротеиды, ед. 35 55,6*л 63,5*л
[26; 41] [46,0; 65,0] [50,0; 74,0]
Общий холестерин, ммоль/л 3,2 4,81* 4,96*
[2,7; 3,5] [4,0; 5,6] [4,2;5,7]
ХС ЛПВП, ммоль/л 2,51 1,1*л 1,02*-
[1,1; 2,8] [0,9; 1,3] [1,0; 1,4]
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,85 3,2 3,5*
[2, 24; 3,3] [3,0; 3,7] [2,7; 4,0]
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,13 0,2 0,23*
[0,1; 0,2] [0,2; 0,2] [0,1; 0,3]
Коэффициент атерогенности 2,5 3,04*л 3,58*л
[2,1; 2,8] [2,7; 3,7] [36,0; 41,5]
Примечание. ^<0,05 — статистически обоснованные различия между группами: * — достоверность различий с контрольной группой; А — достоверность различий между 1-й и 2-й группой. ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛПОНП— холестерин липопротеидов очень низкой плотности.
зволил нам сравнить наличие различных составляющих метаболического синдрома в исследуемых группах (табл. 2). По результатам представленных данных можно сделать вывод о том, что частота встречаемости компонентов метаболического синдрома наиболее значима в группе детей с вторичным ожирением, причем частота таких показателей, как артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение индекса инсулинорезистентности (HOMA), имела достоверные отличия от показателей у детей с конституционально-экзогенным ожирением (рис. 2).
Анализ особенностей секреции мелатонина у детей с различными формами ожирения обнаружил большую вариабельность показателей мелатонина, особенно выраженную у детей с гипоталамическим ожирением. Эти данные могут свидетельствовать об изменении в циркадной мелатониновой регуляции.
В ходе исследования было установлено нормальное значение ночной экскреции 6-сульфатоксиме-латонина в моче (21,18±2,99 нг/мл) у здоровых мальчиков в возрасте 7—12 лет. При исследовании ночной
Таблица 2. Частота признаков метаболического синдрома в 1-й и 2-й группах
Признак 1-я группа (n абс. =37) % 2-я группа ( абс. n=45) % р
Абдоминальное ожирение 6 16,2 10 22,2 0,492
Артериальная гипертензия 6 16,2 16 35,6 0,049
Дислипидемия 15 40,5 18 40,0 0,964
Нарушение толерантности к глюкозе 12 32,4 25 55,5 0,025
Инсулинорезистентность 5 13,5 12 26,7 0,026
Примечание. p — статистически обоснованные различия между группами.
ilfllllT'd Ï Ipvnru 3rpvnru
»HF--H ■MfhKiVl
Рис. 2. Показатели инсулинорезистентности в исследуемых группах.
ИРИ — иммунореактивный инсулин; ИР НОМА — индекс инсулинорезистентности.
экскреции мелатонина обнаружено повышение уровня 6-сульфатоксимелатонина у детей с ожирением (30,51±1,89 нг/мл) по сравнению с контрольной группой (p=0,0148). Анализ базовой экскреции ме-латонина выявил незначительное снижение уровня 6-сульфатоксимелатонина перед засыпанием у детей
с алиментарным ожирением по сравнению с группой контроля (11,1±1,5 и 13,5±1,1 нг/мл соответственно), которое не имело статистической достоверности.
Во 2-й группе обследованных отмечался самый низкий показатель базовой секреции мела-тонина среди всех групп детей, при этом он составил 10,4±1,4 нг/мл, что было достоверно ниже, чем в группе контроля (p<0,05), однако с 1-й группой статистически достоверных различий выявлено не было (p=0,078). Эти изменения могут свидетельствовать о нарушении циркадного ритма секреции мелатонина, которая начинает возрастать за 1—2 ч до привычного наступления ночного сна [19].
При проведении сравнительного анализа данных по группам установлено, что у детей 2-й группы ночная концентрация 6-сульфатоксимелатонина (32,4±2,6 нг/мл) была более высокой, чем в 1-й группе (28,97±2,8 нг/мл; различие недостоверно) и группе контроля (p=0,007741). Ночная концентрация 6-сульфатоксимелатонина в 1-й группе также имела тенденцию к повышению по сравнению с контролем (p=0,0436).
Что касается изменений амплитуды ритма мела-тонина, нами была установлена достоверная разница между базовой и ночной экскрецией во всех группах (p =0,0051, p,=0,000001 и p,=0,0000001 соот-
41 контр 7 7 L 1 7 •£2'
ветственно). Однако у детей с ожирением колебания носили более выраженный характер по сравнению с контролем за счет повышения ночной экскреции мелатонина. Эти изменения могут свидетельствовать о напряженности адаптационных процессов растущего организма, что за последние годы активно обсуждается в зарубежной и отечественной литературе [20].
Высокие показатели ночной экскреции мела-тонина (>21,18 нг/мл) у детей с гипоталамическим ожирением зафиксированы у 32 (71,1%) пациентов, а нормальные показатели были только у 6 (13,3%) мальчиков, у остальных 7 детей отмечена тенденция к снижению показателей. В группе детей с экзоген-но-конституциональным ожирением нормальные значения ночной секреции встречались в '/4 случаев, а высокий уровень зафиксирован у 23 (62,16%) детей. Повышение ночной экскреции мелатонина у больных ожирением является свидетельством того, что на стадии функциональных (обратимых) расстройств происходит активизация компенсаторных
Таблица 3. Результаты анкетного опроса
механизмов, неотъемлемым компонентом которых является мелатониновая система, с последующим истощением резервных возможностей на стадии формирования соматической патологии [20].
Корреляционный анализ выявило наличие отрицательной связи между уровнем базового 6-сульфа-токсимелатонина с индексом массы тела у обследованных детей (R= — 0,3482; p=0,001), положительной умеренной корреляционной зависимости с индексом НОМА и уровнем ß-липопротеидов. Это подтверждает предположение о возможном влиянии мелатонина на углеводный и жировой обмен и позволит в дальнейшем сформировать группу риска по развитию клинико-патологических вариантов метаболического синдрома.
На этапе субъективной оценки сомнологическо-го статуса (по данным анкетирования) было зафиксировано снижение эффективности и качества сна у детей с ожирением по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Кроме того, у этих пациентов выявлены утомляемость и сильная сонливость в период бодрствования и установлены более высокие баллы по скринингу апноэ сна. Такая триада свидетельствует о возможных расстройствах в организации ночного сна детей с ожирением.
Нарушения дыхания по типу синдрома обструк-тивного апноэ сна были зафиксированы у 42 (51,2%) детей, в том числе у 15 (40,5%) — в 1-й группе и у 27 (60%) — во 2-й группе. В основном апноэ сна были легкой и средней степени тяжести. У детей 1-й группы с алиментарным ожирением распределение обструктивного апноэ сна по степени тяжести было следующим: 6 (16%) имели среднюю степень тяжести и 9 (24%) — легкую степень тяжести. Тогда как у детей 2-й группы с осложненным ожирением обструктив-ное апноэ сна в легкой степени тяжести встречалось у 7 (16%), средней степени тяжести — у 14 (31%), а тяжелой степени тяжести — у 6 (13%).
Другим расстройством дыхания во сне было наличие эпизодов храпа, частота которых в 5 раз превышала показатели контрольной группы. Эти изменения приводили к увеличению десатураций и уменьшению насыщения крови кислородом (табл. 4). Вегетативные изменения ночного сна характеризовались вариабельностью кардиоритма у пациентов с ожирением по сравнению с детьми контрольной группы. Мак-
Тест Контроль 1-я груп- 2-я груп- pi P2 pb
(n=22) па (n=37) па (n=45)
Анкета качества сна, баллы 24,5±0,2 17,3±7,5 16,6±9,8 0,0437 0,0444 0,1379
Анкета синдрома «аноэ/гипопноэ сна», баллы 2,3±1,7 7,7±2,4 8,1±2,8 0,0346 0,0251 0,7660
Шкала сонливости (Epworth), баллы 4,3±0,7 6,0±1,7 9,7±2,3 0,0733 0,0421 0,0926
Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: р1 — статистические различия между 1-й и контрольной группой; р2 — между 2-й и контрольной группой; р3 — между 1-й и 2-й группой.
Таблица 4. Показатели деятельности кардиореспираторной системы во время сна
Показатель Контроль («=12) 1-я группа (п=18) 2-я группа («=27) Л Р2 Ръ
Средняя ЧСС в бодрствовании в минуту 68,9±2,7 70,3+4,4 85,3+4,5 0,0672 0,0023 0,0322
Средняя ЧСС во сне в минуту 63,2±4,5 71,1+4,1 81,8+5,03 0,0443 0,0143 0,1306
Минимальная ЧСС в минуту 49,8±2,6 54,8+5,9 52,6+5,14 0,0631 0,0562 0,7914
Максимальная ЧСС в минуту 125,8+9,8 130,0+14,2 144,8+13,9 0,0773 0,0474 0,4994
Индекс апноэ 0,8±0,01 2,7+0,9 3,5+1,2 0,0446 0,0243 0,1662
Индекс апноэ/гипопноэ 4,2+0,3 12,4+5,0 15,3+6,1 0,0374 0,0082 0,0755
Минимальное насыщение крови кислородом, % 92,3+0,7 85,0+0,9 80,7+3,8 0,0251 0,0133 0,4314
Длительность десатураций, с 40,9+4,6 150,5+138,2 117,6+101,8 0,0066 0,0433 0,8863
Среднее количество эпизодов храпа в течение ночного сна 243,6+26,7 1020,8+475,3 1087,8+557,5 0,0074 0,0052 0,8552
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений.
симальная и средняя частота сердечных сокращений как в состоянии бодрствования, так и во сне зафиксирована у пациентов 2-й группы. Вероятнее всего увеличение частоты сердечных сокращений носит компенсаторный характер и является необходимым для компенсации ночной гипоксемии.
Изменения структуры ночного сна характеризовались снижением количества и увеличением длительности циклов сна, множественными сегментациями фаз сна, причем у пациентов с алиментарным ожирением более сегментирована фаза быстрого сна, тогда как для больных 2-й группы эти изменения превалировали в фазу медленного сна. Зафиксировано повышенное количество пробуждений и двигательной активности во сне по сравнению с контрольной группой, у пациентов 2-й группы время бодрствования среди сна и время пробуждения и движения во сне превышали эти показатели в 1-й группе (табл. 5).
Также отмечено увеличение индекса ЭЭГ-актива-ций в обеих клинических группах с превалированием этого показателя во 2-й группе в 3 раза по сравнению с контрольной группой. Повышение активаций сопровождалось резким увеличением ЭМГ-ком-понентов. Доминирующая частота колебаний ЭЭГ в ночном сне у детей с гипоталамическим ожирением составила 7,1±0,61 Гц, что ниже аналогичного показателя детей 1-й группы (10,3±0,92 Гц). Важным моментом явилось снижение индекса эффективности сна у пациентов с ожирением, особенно во 2-й группе: 1-я группа — 90,7%; 2-я группа — 88,1%; контроль — 96,6%.
Анализ представленности фаз ночного сна выявил изменение длительности поверхностного сна с минимальным значением его в 1-м и 3-м циклах и увеличением длительности во 2-м и 3-м циклах у детей с алиментарным ожирением; атипичное затягивание дельта-сна у детей с ожирением, особенно в 1-й груп-
пе, по сравнению с контролем; превалирование парадоксального сна у детей с вторичным ожирением в 1, 2, 3-м циклах.
Выявлено, что у детей 2-й группы с вторичным ожирением высокие показатели ночной секреции мелатонина сочетались с самыми низкими показателями сатурации во сне и высоким индексом ап-ноэ/гипопноэ (рис. 3). Установлена умеренная положительная связь между индексом апноэ сна и ночной секрецией мелатонина (Я=0,505; р=0,03), позволяющая прогнозировать нарушения структуры ночного сна, в том числе расстройства дыхания при уровне секреции мелатонина 28,97±2,8 нг/мл и выше.
Нарушения дыхания во время сна у пациентов с ожирением могут, с одной стороны, развиваться в рамках метаболического синдрома и быть его ослож-
и.|
* контрап ь ■ группа 2 Ш группа 1
Рис. 3. Показатели содержания 6-сульфатоксимелатонина (МЛТ, ночной экскреции), сатурации кислорода (О2) и индекса апноэ/гипопноэ (индекс А/Г) у пациентов в группах.
нением, с другой стороны, синдром обструктивного апноэ сна может приводить к метаболическим изменениям, таким как гиперинсулинемия, инсулинорези-стентность, нарушение толерантности глюкозы, дисли-пидемия, и способствовать развитию метаболического
Таблица 5. Показатели ночного сна у детей с нормальным конституционным статусом и с различными формами ожирения
Показатель Контроль (п= =12) 1-я группа (п=18) 2-я группа (п=27) Р1 Р2 Ръ
I цикл
Ь, мин 83,0±0,5 96,3±0,9 119,5±5,2 0,0574 0,0063 0,0364
ФМС, % 73,9±2,3 83,9±1,2 73,8±0,7 0,0471 0,3226 0,0588
ФБС, % 13,6±0,2 11,9±0,2 19,7±0,2 0,2533 0,0772 0,0622
^ % 3,2±0,2 4,16±0,01 6,4±0,1 0,2281 0,0833 0,2246
Количество движений, мин 2,9±0,01 3±0,02 4±0,01 0,2246 0,4115 0,2522
II цикл
Ь, мин 94,6±8,4 110,3±2,3 152±6,4 0,0577 0,0037 0,0288
ФМС, % 58,0±0,5 73,9±3,1 61,1±0,6 0,0412 0,0546 0,0437
ФБС, % 25,8±0,25 26,9±0,2 38,9±0,3 0,0832 0,0331 0,0453
^ % 3,0±0,4 5,2±0,02 5,7±0,1 0,0746 0,0711 0,1585
Количество движений,мин 2,4±0,01 2,5±0,04 4,9±0,01 0,1772 0,0568 0,0544
III цикл
Ь, мин 125,6±0,2 102,3±1,6 117±3,1 0,0026 0,0282 0,0417
ФМС, % 70,1±1,7 64,5±0,6 64,5±2,4 0,0883 0,0754 0,1633
ФБС, % 25,2±0,3 33,1±0,56 34,1±0,3 0,0511 0,0422 0,0944
^ % 2,7±0,2 2,4±0,01 4,4±0,001 0,2261 0,0772 0,0646
Количество движений, мин 3,2±0,1 3±0,01 4±0,1 0,4211 0,0951 0,0882
IV цикл
Ь, мин 75,2±1,3 73,7±2,1 104,5±4,1 0,0784 0,0065 0,0021
ФМС, % 28,5±2,3 75,1±2,3 52,1±2,3 0,0004 0,0233 0,0077
ФБС, % 69,4±3,2 20,9±0,4 46,3±1,2 0,0051 0.0473 0,0544
^ % 2,1±0,01 1,95±0,01 3,6±0,001 0,0855 0,0562 0,0537
Количество движений, мин 6,8±0,2 4±0,01 4±0,1 0,6562 0,0722 0,1664
Примечание. Ь — продолжительность цикла сна; W — бодрствование; ФМС — фаза медленного сна; ФБС — фаза быстрого сна.
синдрома [7, 21, 22]. Синдром обструктивного апноэ сна, выявленный в результате нашего исследования более чем у '/3 детей с ожирением, по данным литературы, связан с увеличением индекса массы тела [9], когда происходит инфильтрация стенок глотки и парафарин-геальных пространств жировой тканью. Кроме этого, важным фактором, предрасполагающим к развитию обструктивных нарушений дыхания во сне, является абдоминальный тип ожирения, который имел место у 16 (19,5%) обследованных мальчиков.
заключение
Изменение мелатониновой функции и основных полисомнографических паттернов указывает на то, что при ожирении формируются патоло-
гические связи, усугубляющие прогрессирование ожирения и его осложнений, а также являющиеся причиной развития метаболического синдрома в более взрослом возрасте. Полученные результаты позволили расширить алгоритм обследования детей, страдающих ожирением, и обосновать использование показателя ночной экскреции ме-латонина как прогностического критерия нарушений дыхания во сне у мальчиков с ожирением. В связи с вышеизложенным детям с ожирением и сопутствующими нарушениями ночного сна, наряду с индивидуальным подбором патогенетически сбалансированной диеты, психологической коррекцией и общепринятой метаболической терапией ожирения, необходимо проводить лечение диссомнических нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Singh G.K. Metabolis Syndrome in Children and Adolescents. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2006; 5: 403—413.
2. Weiss R., Dziura J., Burdert T.S. et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. Nenge J Med 2004; 350: 23: 2362—2374.
3. Jolliffe C.J., Janssen I. Vascular risks and management of obesity in children and adolescents. Vasc Health Risk Manag 2006; 2; 2: 171—187.
4. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н., Кондратов И.В. Изменения внутрисосудистой активности тромбоцитов больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом и его коррекция ловастатином (медостати-ном R). Рус мед журн 2003; 5: 258—262. (Gromnackij N.I., Medvedev I.N., Kondratov I.V. Changes of intra vascular activity of platelets of patients by an arterial hypertension with a metabolic syndrome and its correction lovastatiny (Medostatiny R). Rus med zhur 2003; 5: 258—262.)
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М: МИА 2006; 452. (Dedov I.I., Mel'nichenko G.A. Obesity. Moscow: MIA 2006; 452.)
6. Boney CM, Verma A, Tucker R.. et al. Metabolic syndrome in childhood: association with bRIth weight, material obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 116: 2: 519—520.
7. Мадаева И.М, Шевырталова О.Н, Долгих В.В. Артериальная гипертония и нарушения дыхания во время сна в педиатрии: Результаты пилотного исследования. Системные гипертензии 2009; 2: 24. (Madaeva I.M., Shevyrtalova O.N., Dolgih V.V. Arterial hypertension and breath violations during a dream in pediatrics: Results of Pilot Research. Sistemnye gipertenzii 2009; 2: 24.)
8. ЛевинЯ.И. Клиническая сомнология: проблемы и решения. Неврол журн 2004; 4: 4—13. (Levin Ja.I. Clinical somnologiya: problems and decisions. Nevrol zhurn 2004; 4: 4—13.)
9. Полуэктов М.Г., Мельниченко Г.А. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии 1999; 2: 45. (Polujektov M.G., Mel'nichenko G.A. Disorders of breath during a dream at patients with diabetes. Problemy jendokrinologii 1999; 2: 45.)
10. Кветная Т.В. Мелатонин — нейроиммуноэндокринный маркер возрастной патологии. Ст-Петербург: ДЕАН 2005; 112. (Kvetnaja T. V. Melatonin — a neuroimmunoendocrine marker of age pathology. St-Petersburg: DEAN 2005; 112.)
11. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К. Мелатонин в норме и при патологии. М: Триада Х 2002; 78. (Komarov F.I., Rapoport S.I., Malinovskaja N.K. Melatonin in norm and pathology. Moscow: Triada Х 2002; 78.)
12. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М.Гипоталамический синдром пубертатного периода: Эндокринология. М: Универсум паблишинг 1998; 176—178. (Balabolkin M.I., Klebanova E.M. Hypothalamic syndrome of the pubertatny period: Endocrinology. Moscow: Universum pablishing 1998; 176—178.)
13. Малявская С.И., Дворяшина И.В., Терновская В.А. Метаболический инсулинорезистентный синдром: Диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. Архангельск: СГМУ 2004; 222. (Maljavskaja S.I., Dvorjashina I.V., Ternovskaja V.A. Metabolic insulinorezistentny syndrome: Diagnostics, clinical value, pediatric aspects. Arkhangelsk: SGMU 2004; 222.)
14. Bjomtorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? Obes Rev 2001; 2: 73—86.
15. Князев Ю.А., Картелишев А.В. Ожирение у детей. М: Медицина 1982; 79. (Knjazev Ju.A., Kartelishev A.V. Obesity at children. Moscow: Medicina 1982; 79.)
16. Князев Ю.А, Цивильская Л.А., Картелишев A.B. Классификация ожирения в детском возрасте. Педиатрия 1971; 7: 44—53. (Knjazev Ju.A., Civil'skaja L.A., Kartelishev A.B. Obesity classification at children's age. Pediatrija 1971; 7: 44—53.)
17. Дедов И.И., Мельниченко Г.А, Романцова Т.И. Патогенетические аспекты ожирения. Ожирение и метаболизм 2004; 1: 3—9. (Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., Romancova T.I. Pathogenetic aspects of obesity. Ozhirenie i metabolizm 2004; 1: 3—9.)
18. Bastemria M, Akina F, Alkisb E. et al. Obesity is associated with increased serum TSH level, independent of thyroid function. Swiss Med Wkly 2007; 137: 431—434.
19. Reiter R.J. Oxidative damage to nuclear DNA: amelioration by melatonin. NEL Review Neuroendocrinol Lett 1999; 20: 145—150.
20. Wakatsuki Y, Okatani N, Ikenoue Y. et al. Effects of short— term melatonin administration on lipoprotein metabolism in normolipidemic postmenopausal women. Maturitas 2001; 20: 2: 171—177.
21. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С, Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном. М: Эйдос Медиа 2002; 310. (Vejn A.M., Eligulashvili T.S., Polujektov M.G. Syndrome apnoe in a dream and other disorders of breath connected with a dream. Мoscow: Jejdos Media, 2002; 310.)
22. Krisbna J., Sbab Z.A, Mercbant M. et al. Urinary protein expression patents in children nith Sleep-disordered breatbing. Sleep Medicine 2006; 7: 221—227.
Поступила 03.04.12
