CC BY
245
Это происходит как за счет смазывания поверхности брюшины жиром, так и за счет снятия с её поверхности электрического потенциала. Кроме того, капельки жира, проникшие в забрюшинное пространство, вызывают приток к воспаленной ткани тучных клеток, содержащих в большом количестве зерна гепарина, а он, как известно, участвует в предупреждении развития рубцовой ткани [2].
Клиническая апробация обоих способов профилактики СББП проводилась в различных лечебных учреждениях.
Жировые эмульсии для предупреждения рецидива ОСКН были применены у 115 больных, при этом у всех у них был получен положительный результат лечения. Специфических осложнений не наблюдалось. У 53 (46%) были прослежены и отдаленные результаты лечения в сроки от 5 до 11 лет. Рецидива ОСКН не наблюдалось.
С 1994 по 2009 год описанная методика энтеропли-кации была применена у 34 больных с ОСКН, которые находились на лечении во 2-м ЭХО КГЦСМП. Возраст пациентов был от 35 до 76 лет. У 6 (17,6%) из них ОСКН протекала на фоне межпетельных абсцессов. После операции умерли 2 (5,8%) пациента от причин, не связанных с методикой операции. Отдаленные результаты лечения прослежены у 21 больного. Срок наблюдения -от 2 до 6 лет. Рецидива ОСКН не наблюдалось.
Как свидетельствуют клинические наблюдения, описанную методику энтеропликации удается осуществить за 30-40 минут. Продольно-сквозное расположение перфорированных дренажных трубок обеспе-
чивает дренирование как межпетельных пространств, так и других отделов брюшной полости. При закупорке фибрином их легко можно реканализировать за счет использования очистного устройства - фиксированной на леске бусинки, введенной в просвет трубки. При необходимости эти трубки можно оставлять в брюшной полости до 10 и более дней. Обычно они удаляются на 3-4-е сутки, а при наличии у больных межпетельных абсцессов - на 5-7-й день. Ни у одного больного осложнений, связанных с описанным способом энте-ропликации, не наблюдалось. Моторная деятельность кишечника восстанавливалась к концу 2-х суток после операции.
заключение
Описанный способ энтеропликации, а также вливание в свободную брюшную полость и введение под брюшину жировых эмульсий можно отнести к эффективным, безопасным и общедоступным способам профилактики рецидива ОСКН. Метод можно использовать в любом хирургическом стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайцев В. Т. Неотложная хирургия брюшной полости. -Киев, 1989. - 271 с.
2. Шалимов А. А., Шапошников В. И., Пинчук М. П. Острый перитонит. - Киев: Наукова Думка, 1981. - 287 с.
3. Шапошников В. И. Лечение острого перитонита. - Краснодар: изд-во der Verlag Stadtgespraech, 2004. - 366 с.
Поступила 22.09.2010
М. A. ШЕБЛЯЕБА, Г. К. МРИПИДИ, С. Б. AБAКИMЯH, В. A. ЗAРУБИH, И. Г. ПРОСКУРЯКОБ
диагностическое и прогностическое значение нст-теста при различных формах острого панкреатита
Кафедра госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Е-mail: [email protected]
Наблюдали 26 больных с подтверждённым диагнозом «острый панкреатит». Изучали динамику спонтанного и стимулированного НСТ-теста в сочетании с традиционными общеклиническими и аппаратными методами обследования. Важными являются исходные показатели НСТ-теста, и не столько их повышение, сколько соотношение между стимулированными и спонтанными, т. е. коэффициент мобилизации. Анализ данных показателей даёт возможность прогнозировать степень тяжести течения заболевания, своевременно менять лечебную тактику: переход от медикаментозного лечения к оперативному - и определить возможное развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: отёчная форма острого панкреатита, деструктивная форма острого панкреатита, нейтрофил, НСТ-тест, коэффициент мобилизации.
М. А. SHEVLYAEVA, G. K. KARIPIDI, S. V. AVAKIMYAN, V. A. ZARUBIN, I. G. PROSKURJAKOV
DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE OF NBT-TEST IN DIFFERENT FORMS OF ACUTE PANCREATITIS COLIC FISTULAS
Chair of hospital surgery Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar city, Sedina st., 4. E-mail: [email protected]
Observed 26 patients with confirmed diagnosis of acute pancreatitis. Studied the dynamics of spontaneous and stimulated NBT-test in conjunction with traditional clinical and hardware methods survey. Are important benchmarks of NBT-test, and not so much of their increase as the ratio between stimulated and spontaneous, that is, factor mobilization. Analysis of these indicators makes it
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010 УДК 61637-°02-°71
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
possible to predict the severity of the disease, time to change treatment policy: the transition from medical to surgical treatment and identify possible development of complications in the postoperative period.
Key words: edematous form of acute pancreatitis, destructive forms of acute pancreatitis, neutrophil, NBT-test, factor mobilization.
Введение
Острый панкреатит - острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающего забрюшинного пространства, брюшной полости и органных систем внебрюшной локализации. В настоящее время используется классификация острого панкреатита, принятая в 2000 году в Волгограде, согласно которой выделяют отёчный, стерильный некротический и инфицированный некротический панкреатит.
Смертность от деструктивных форм острого панкреатита в последние годы остаётся высокой. Согласно статистическим данным по Краснодарской городской клинической больнице скорой медицинской помощи (КГК БСМП), этот показатель в 2007 г. составил 17,3%, в 2008 г. - 14,3%, в 2009 г. - 15,5%, за 9 месяцев 2010 г. - 16,5%. Но, несмотря на активное изучение данного заболевания, современные достижения науки, снизить этот показатель не удаётся.
Острый панкреатит, встречаясь у 10-12% ургент-ных больных, занимает 1-е место в экстренной хирургии по летальности. Ранняя диагностика (в первые 2448 часов) остаётся весьма сложной проблемой. Частота диагностических ошибок в хирургических стационарах составляет 4-15%. Госпитализация больных происходит в сроки свыше 24 часов. Поэтому надо стремиться уже на ранних сроках выделять отёчный и деструктивный панкреатит, т. к. летальность в первом случае -менее 2%, а во втором - 30% [1]. Актуальнейшим вопросом на сегодняшний день является определение тактики лечения, в том числе оптимизация сроков и объёма оперативного вмешательства. Существуют общепринятые стандарты ведения больных острым панкреатитом: при отёчной форме - консервативное лечение, при некротической - оперативное лечение в разных объёмах. Подавляющее большинство авторов считает, что оперативному лечению подлежат только гнойные формы острого панкреатита [2, 9], то же самое касается и доступа: лапаротомия по поводу ферментативного перитонита в большинстве случаев считается необоснованной [10], однако своевременно переход процесса в поджелудочной железе от отёка в деструкцию установить на основе имеющихся в нашем распоряжении методов обследования больного проблематично. Во 2-м хирургическом отделении КГК БСМП показанием к оперативному лечению является клиника перитонита, подтверждённая лабораторными и аппаратными методами, из которых в нашем распоряжении на сегодня имеются: общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, подсчёт лейкоцитарного индекса интоксикации по Островскому (ЛИИ), определение а-амилазы сыворотки крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Однако уровень а-ами-лазы в крови может повышаться и при других заболеваниях (мезентериальном тромбозе, перфоративной гастродуоденальной язве), кроме того, этот показатель не влияет на прогноз острого панкреатита и не опре-
деляет показаний к хирургическому вмешательству и развития осложнений [3]. Кроме того, данные УЗИ при поступлении могут быть ошибочными или малоинформативными вследствие гастростаза, вздутия поперечно-ободочной кишки и других причин. Наряду с этим наблюдаются случаи стёртого течения заболевания, когда практически нет клинических проявлений острого панкреатита, но заболевание диагностируется на основе данных УЗИ и показателей а-амилазы. Или, наоборот, регистрируется типичная клиническая картина острого панкреатита, но диагноз не подтверждается доступными нам методами обследования больного. В таких случаях перед практическим врачом встаёт вопрос об определении тактики обследования и лечения подобных пациентов.
Методика исследования
Основной задачей нашей работы являлся поиск дополнительного к распространенным методам диагностики острого панкреатита достоверного и недорогого способа, отражающего степень тяжести состояния больного, прогноз заболевания и определение оптимальных сроков оперативного вмешательства. Таким методом мы избрали постановку спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Сущность метода заключается в образовании нерастворимых окрашенных зёрен формазана при восстановлении НСТ супероксидным радикалом. Лихорадка, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы характерны для многих инфекционных и гнойно-септических процессов. Однако они могут появиться и при неинфекционных заболеваниях, таких как коллагенозы, злокачественные новообразования, и отсутствовать у больных с гнойно-септическими заболеваниями, принимающих иммунодепрессанты. Поэтому исследование числа и морфологии периферических лейкоцитов имеет ограниченную ценность в дифференцировании этих состояний. А активность ферментов нейтрофильных лейкоцитов не зависит от наличия или отсутствия лейкоцитоза. Следовательно, исследование энзимной активности нейтрофилов может помочь в определении степени интоксикации, а значит, и степени тяжести у больных острым панкреатитом и определить правильную лечебную тактику в отношении этих больных. Перспективным в этом плане является изучение функционально-метаболического состояния нейтрофилов по результатам пробы с восстановлением НСТ. Сущность пробы состоит в том, что она позволяет выявить наличие «метаболического взрыва», который возникает в нейтрофилах в процессе фагоцитоза [5]. Повышение способности фагоцитов больных с гнойной инфекцией восстанавливать НСТ является свидетельством напряжённости метаболических процессов. Выявлена зависимость процента нейтрофилов, способных редуцировать краску, от распространённости инфекции: при распространённой инфекции процент НСТ-позитивных нейтрофилов значительно увеличивается, при локализованной - может оставаться в пределах нормы [11]. При тяжёлых и длительно протека-
ющих заболеваниях, сопровождающихся снижением фагоцитоза, число НСТ-восстановленных нейтрофи-лов может уменьшаться. Адекватная терапия приводит к значительному снижению или нормализации количества НСТ-позитивных нейтрофилов, что может служить благоприятным прогностическим признаком. Таким образом, определение НСТ-теста позволяет использовать его для оценки степени тяжести заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы, при малой информативности последних. Т. е. мы можем предложить использовать постановку спонтанного и индуцированного НСТ-теста для определения степени интоксикации, а следовательно, и степени тяжести деструктивного панкреатита и выбора оптимальной лечебной тактики.
результаты исследования
Мы наблюдали 26 больных с подтверждённым диагнозом «острый панкреатит». Из них 11 человек (42,3%) с отёчной формой и 15 человек (57,7%) с подтверждённым (лабораторными, аппаратными методами исследования и интраоперационно) некротизирующим панкреатитом. Мужчин - 16, женщин - 10, в возрасте от 28 до 83 лет. Общая летальность составила 7 человек (26,9%), а если учесть, что все летальные исходы приходятся на некротизирующие панкреатиты, то оказывается, что летальность при деструктивных формах острого панкреатита составляет 46,7%. Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования: ОАК с подсчётом лейкоцитарной формулы и ЛИИ по Островскому, общий анализ мочи с определением амилазы, биохимическое исследование крови с определением а-амилазы сыворотки. Диагноз подтверждался ультразвуковым исследованием и интраоперационными данными. Реакцию НСТ (спонтанную и стимулированную) ставили с момента поступления ежедневно до стойкой нормализации показателей. Постановку спонтанного и стимулированного НСТ-теста осуществляли по методике И. В. Нестеровой, предложенной в 1980 году. Микроскопировали полученный препарат при помощи иммерсионного увеличения. Формазан-позитивные гранулы окрашивались в чёрный цвет, ядра - в красный. Для визуальной оценки использовали принцип Кар^ (1955).
После подсчитывания 100 нейтрофилов выводили средний цитохимический индекс (СЦИ) по формуле:
СЦИ = (0а + 1Ь + 2с + 3с1 + 4е)/100, где а, Ь, с, С, е - количество клеток соответственно 0, 1, 2, 3, 4-й степеней.
Подсчитывали процент формазан-позитивных нейтрофилов (гранулы красителя занимают не менее V части цитоплазмы) и определяли коэффициент мобилизации (КМ) по формуле:
КМ = % формазан-позитивных клеток (ФПК) в стимулированном НСТ / % ФПК в спонтанном НСТ [8]. Результаты НСТ-теста сопоставляли с количеством лейкоцитов в ОАК, лейкоцитарной формулой, ЛИИ, а-амилазой сыворотки и данными УЗИ.
Из 26 больных 9 (34,6%) поступили в больницу в первые 6 часов от момента заболевания, 4 (15,4%) - в промежутке от 6 до 12 часов, 6 (23,1%) - в период от 12 до 24 часов, 7 (26,9%) - спустя 24 часа. Всех больных условно разделили на 3 группы: 1) больные, которым было выполнено оперативное вмешательство в первые сутки с момента заболевания; 2) больные с отсроченными операциями (2-е и 3-и сутки с момента заболевания); 3) больные с отёчной формой заболевания, которым предпринималось консервативное лечение.
4 больным (1-я группа) было выполнено оперативное пособие в первые сутки с момента заболевания, при этом у 2 - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, у 2 - лапарото-мия, холецистостомия, вскрытие, санация и дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. Умерло 2 человека. У всех 4 больных в момент поступления значения НСТ были высокими и колебались от 12% (ФПК) до 73% при спонтанной и от 4% до 50% - при стимулированной реакции. КМ составил от 0,68 до 2,0. Динамика изменений показателей НСТ в этой группе больных в процессе лечения отражена на рисунке 1.
Остальным 11 больным (2-я группа) операция была выполнена на 2-е и 3-и сутки с момента поступления. Динамика изменений показателей НСТ-теста в этой группе больных представлена на рисунке 2.
Больные из третьей группы получали консервативное лечение в полном объёме, включавшее коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, антибиотикотерапию, ингибиторы протеолитичес-ких ферментов, статины, спазмалитики. На рисунке 3
Рис. 1
173
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Дни пребывания в станционаре Рис. 2
Т--------------1-------------Г
поступление 2-й день 4-й день 6-й день
Дни пребывания в станционаре Рис. 3
отображены показатели НСТ-теста у данной категории больных.
Из приведённых выше данных мы видим, что во всех группах больных важными являются исходные показатели НСТ-теста, и не столько их повышение, сколько соотношение между стимулированными и спонтанными, т. е. КМ. У больных с исходно высоким КМ заболевание протекало без осложнений и заканчивалось выздоровлением. Между тем у больных с исходно низким КМ наблюдали развитие осложнений и в большинстве случаев летальный исход. В третьей группе (у больных с отёчной формой острого панкреатита, получавших консервативное лечение) не наблюдали резких изменений показателей НСТ-теста, а регистрировали плавное их снижение в процессе лечения, причём показатели стимулированной реакции всегда оставались выше спонтанной.
Изучая динамику показателей НСТ-теста, выявили также, что в процессе лечения после клинического улучшения, нормализации лейкоцитоза, температуры тела показатели НСТ продолжали оставаться высокими, а через сутки у данных больных вновь возникали явления интоксикации, и с помощью УЗИ, компьютерной томографии выявляли наличие осложнений,
таких как абсцессы брюшной полости, сальниковой сумки, инфильтрации забрюшинного пространства. Таким образом, НСТ-тест отражает изменения в организме ещё до появления клинических проявлений осложнений острого деструктивного панкреатита в послеоперационном периоде и при отсутствии достоверных изменений при лабораторных и аппаратных методах обследования. Примером тому может служить следующий случай (из наблюдавшихся нами пациентов).
Больной К., 36 лет (история болезни № 52044), поступил во 2-е ЭХО 24.07.2010 с диагнозом «острый панкреатит». При поступлении НСТсп - 46% (СЦИ 1,26), НСТст - 28% (СЦИ 1,08), КМ - 0,61. Проводилось консервативное лечение, в течение которого показатели НСТ оставались высокими, а КМ - низким. 26.07 выполнены лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Уже через 8 часов показатели НСТ снизились: до 9% - спонтанный (СЦИ 0,4), до 18% -стимулированный (СЦИ 0,58) и продолжали оставаться приблизительно на одном уровне до 3.08, когда отмечен резкий подъём данных показателей, и лишь 5.08. при УЗИ выявлено наличие жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке (при этом УЗИ проводилось
ежедневно). В дальнейшем показатели НСТ-теста продолжали оставаться высокими до смерти больного.
На примере описанной истории болезни мы видим, что в силу особенностей развития заболевания, низкой оснащённости отделений [7] не всегда удаётся вовремя выявить осложнения и внести необходимые коррективы в тактику лечения. А предлагаемый нами к широкому внедрению метод позволит наряду с традиционными общеклиническими и аппаратными методами обследования больного прогнозировать степень тяжести течения заболевания, определить оптимальные сроки операции и возможное развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Обсуждение
Изучение динамики изменений НСТ-теста позволяет своевременно выявить развитие осложнений заболевания.
Определение показателей НСТ-теста у больных с острым деструктивным панкреатитом позволяет своевременно менять лечебную тактику: переход от медикаментозной терапии к оперативному лечению.
Исходно низкий показатель стимулированной реакции по отношению к спонтанной свидетельствует о снижении резистентности организма и низкой микроби-цидной активности нейтрофилов.
Наш скромный опыт позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению для дальнейшего наблюдения больных с различными формами острого панкреатита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданов С. Н. Деструктивный панкреатит. - Н. Новгород, 2008. - 271 с.
2. Буткевич А. Ц., Чадаев А. П., Лапин А. Ю., Свиридов С. В. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза. - М., 2007. -390 с.
3. Лысенко М. В., Девятов А. С., Урсов С. В., Пасько В. Г., ГрицюкА. М. Острый панкреатит. Дифференцированная лечебнодиагностическая тактика. - М., 2010. - 165 с.
4. Маянский А. Н., Маянский Д. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. - Новосибирск, 1989. - 344 с.
5. Нагоев Б. С. Пособие по клинической цитохимии нейтро-фильных лейкоцитов. - Нальчик, 1979. - 114 с.
6. Недашковский Э. В. Острый панкреатит. - М., 2009. -266 с.
7. Нестерова И. В., Слынько Л. И., Светличная М. А., Май-ченко Л. Г. Диагностика изменений в микробицидной системе нейтрофильных гранулоцитов при аллергических заболеваниях. -Краснодар, 1989. - 22 с.
8. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. - М., 2007. -335 с.
9. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкрео-некрозы. - М., 2008. - 258 с.
10. Park B. N. The use and limitations of the nitroblue tetrazolium test as a diagnostic did // Pediatr. - 1971. - V. 78. № 12.
11. Weiss A. G., HollenderL., Adlorff M. Lt traitement des pancreatitis aigues par les anti-enzymes // Chir. - 1978. - № 3. - 83 р.
Поступила 21.09.2010
Ю. Л. ШЕВЧЕНКО, Ю. М. СТОЙКО, К. В. МАЗАЙШВИЛИ, Т. В. ХЛЕВТОВА
МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКЕ ПРИ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ
Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова,
Россия, 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70, тел. 8 (495) 464-44-54.
E-mail: [email protected]
Авторы показали, что физические явления, происходящие во время ЭВЛО, можно условно разделить на три фазы: а) испарение крови с образованием газа. Сгоревшие органические вещества в виде золы откладываются на интиме; б) непосредственное воздействие лазерного излучения на стенку вены является основным фактором в реализации механизма ЭВЛО; в) переразогретая рабочая часть световода оказывает прямое термическое воздействие на вену. Данный механизм оказался универсальным, т. е. не зависимым от длины волны лазерного излучения.
Ключевые слова: эндовенозная лазерная облитерация, механизмы.
u. L. cHEVcHENKO, u. M. STOYKO, K. V. MAZAYcHVILI, T. V. SHLEVTOVA
MECHANISMS OF TRANSFER OF THERMAL ENERGY TO THE VENOUS WALL AT ENDOVENULYAR THE LASER OBLITERATION
The National surgical center it. N. I. Pirogova,
Russia, 105203, Moscow, Bottom May Day st., 70, tel. 8 (495) 464-44-54. E-mail: [email protected]
Authors have shown, that the physical phenomena occuring during EVLO, it is possible to divide into three phases arbitrarily: evaporation of blood with formation of gas.
The burned down organic substances in the form of ashes are postponed on an intim; direct influence of laser radiation on a wall of a vein is a major factor in realization of mechanism EVLO; the working part of an optical path renders direct thermal influence on a vein.
Key words: endovenulyar the laser obliteration, mechanisms.
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010 УДК 616 14-00764-08:615.849.19
