CC BY
117
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Урология
Диагностический алгоритм пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Павлов А.Ю.1, Мифтяхетдинова О.В.1, Маслов С.А.2, Симонян Г.В.2
1 ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ
2 ФГУ «НИИурологии Минздравсоцразвития», г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/pavl_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Сведения об авторах:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ Павлов Андрей Юрьевич, [email protected]
Мифтяхетдинова Ольга Вазиховна - тел. +7 (495) 176-00-81, тел.(моб.): 8(926)235-74-03, email: [email protected]
Рабочий адрес: 105425 г. Москва, ул. 3я Парковая, дом 5, ФГУ «НИИ урологии
Минздравсоцразвития», тел.:+7 (495)798-82-24.
Маслов Сергей Александрович - тел.(моб.): 8(925)888-82-00.
Симонян Геворг Воружанович- тел.(моб.):8(926)103-71-93.
Резюме
В работе проведен анализ клинической картины пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей различных возрастных групп. Предложен последовательный алгоритм диагностики ПМР на основании современных методов исследования, определены показания и условия проведения каждой и представленных методик.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дети, микционная цистография, динамическая нефросцинтиграфия, ультразвуковое исследование.
Diagnostic algorithm vesicoureteral reflux at children
Pavlov A.J. 1, Miftjahetdinova O. V 1, Maslov S.A. 2, Simonjan G. V 2
Summary
In this study the analysis of clinical picture of vesicoureteral reflux in children of different ages was done. We offer step by step diagnostic algorithm of VUR, which is based on modern methods. The conditions of doing for each method were descripted.
Keywords: vesicoureteral reflux, children. voiding cystouretrogramm, MAC-3, ultrasound.
Оглавление:
Введение
Цель исследования Материалы и методы Результаты
Обсуждение результатов Список литературы
Введение
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы. Распространенность ПМР и тяжелые осложнения, вызываемые данным патологическим состоянием (хронический пиелонефрит, нефрогенная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), служат причиной внимания к его изучению во всех странах мира [3,10].Однако, несмотря на более чем вековой период изучения клинических особенностей течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, в настоящее время не определены характерные признаки, указывающие на наличие данного заболевания. Более того для данного заболевания нередко характерно бессимптомное течение. И часто заболевание выявляется в поздней фазе своего развития, в период развернутых клинических проявлений, таких, как артериальная гипертензия или хроническая почечная недостаточность [4,5]. Клиническая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса облегчается при развитии инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита, проявляющихся лихорадкой, расстройствами мочеиспускания, признаками
инфекционного токсикоза, болями в животе и поясничной области без четкой локализации. Указанные проявления встречаются лишь в 18-34% детей при данном заболевании [2,9], поэтому так важна и необходима ранняя диагностика инфекций мочевых путей и ее адекватная терапия, с целью предотвращения или уменьшения вероятности ренального сморщивания.
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель исследования
Цель исследования: повышение эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 152 детей, с односторонним и двухсторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, со значительным дефицитом секреции пораженной почки (от 30% до 90%), находившихся на обследовании и лечении в отделе детской урологии НИИ урологии МЗ и МП РФ с 1994 по 2009 гг.
Как видно из таблицы №1, большинство пациентов относилось к дошкольной группе -74 человека (48,69%), к младшей школьной группе 50человек (32,89%) и к старшей школьной группе 28человек (18,42%). Среди обследованных больных (152) большинство составляли девочки - 99 человек (65,13%). Мальчиков было 53 человека (34,87%).
Возраст пациентов колебался в пределах 3 - 17 лет.
Таб. 1. Распределение больных по полу и возрасту
Группы больных Девочки: Мальчики: Всего:
Чел. % Чел. % Чел. %
Дошк.3-7лет 447 30,93% 27 17,76% 74 48,69%
Младшая школьная 711 лет. 334 22,37% 16 10,52% 50 32,89%
Старшая школьная 11- 118 11,84% 10 6,58% 28 18.42%
17лет.
Итого: 999 65,14% 53 34,86% 152 100%
Всем обследуемым пациентам выполнялись лабораторные методы исследования, так как без обычного исследования мочи невозможно судить о наличии заболевания органов мочевой системы. Биохимические, иммунологические, бактериологические методы определяют степень активности патологического процесса, выраженность метаболических нарушений, степень гомеостатических сдвигов при снижении функциональной способности почек [6]. Всем обследуемым пациентам, независимо от результатов анализа мочи, выполнялось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря на аппаратах “Aloka-500” и “Philips sonodiagnost 360”.
Ультразвуковое исследование выполнялось с целью ориентированного определения степени расширения ЧЛС, размеров почек, толщины их паренхимы, вариантов ее деформации, наличия аномалий развития почек и верхних мочевых путей и т. д.
Данный вид исследования можно рассматривать как «скрининг» - тест при первоначальной диагностике ПМР, т.к. расширение нижних отделов мочеточников, дилятация лоханки или появление ее со стороны верхних мочевых путей после мочеиспускания в большинстве случаев свидетельствует о наличии у больного той или иной степени рефлюкса.
Пациентам, у которых были выявлены косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса, выполнялась цистография.
Цистография (микционная цистоуретрография)- метод исследования мочевого пузыря и уретры путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. (А.Я.Пытель. Ю. А.Пытель).
Цистоуретрография позволяет получить наглядное представление о состоянии мочевого пузыря и уретры, а также о состоянии верхних мочевых путей (наличии рефлюкса), при выполнении микционной цистограммы.
Данный метод рентгеноконтрастного исследования получил широкое распространение, как в нефрологической, так и в урологической практике, так как дает возможность
диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, выявляемый преимущественно в детском возрасте и являющийся одной из причин, поддерживающих хроническое течение пиелонефрита.
Показаниями к цистографии являются: наличие клинических признаков рецидивирующей инфекции мочевых путей, недержание мочи, отчетливые нарушения ритма мочеиспусканий, изменений почек при УЗИ.
Противопоказанием к применению этого метода служит наличие острого воспалительного заболевания нижних мочевых путей, протекающего с учащенными и болезненными мочеиспусканиями.
При выполнении жидкостной цистографии, мы пользовались рентгеноконтрастными препаратами, такие, как урографин 60%, урографин 76%, триомбраст 60%.
При выполнении цистографии следует ориентироваться не только на показатели возрастной емкости мочевого пузыря, а учитывать момент появления императивного позыва к мочеиспусканию, который играет определенную роль в величине физиологической емкости мочевого пузыря в период исследования.
Установление диагноза заболевания органов мочевой системы и характера функционирования каждой почки не мыслится в настоящее время без проведения радиоизотопного исследования [1,7,8].
Пациентам, у которых при выполнении цистографии выявлялся пузырно-мочеточниковый рефлюкс, выполнялась динамическая нефросцинтиграфия с ЙОД-123гиппураном, с целью определения функционального состояния почек.
Исследования проводили на гамма-камере фирмы «Picker» (США), компьютерная обработка результатов исследования осуществлялась на компьютере PCS той же фирмы. Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
При анализе жалоб и полученных результатов клинико-лабораторных исследований мы постарались выявить наиболее характерные симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса. Среди них нами выделены основные клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, отраженные в таблице №2.
Таб. 2. Основные проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Клинические проявления Количество Всего
больных (чел.) % (чел./%)
Лейкоцитурия(периоди-ческая, постоянная). 152(53/99) 100(34,87/65,13) 152/100 (53/34,87;99/65,13)
Атаки пиелонефрита 130 85,53 130/85,53
Боли в животе, поясничной области. 100 65,79 100/65,79
Болезненное мочеиспускание. 39 25,6 39/25,6
Учащенное мочеиспускание. 46 30,2 46/30,2
Дневное неудержание мочи. 8 5,26 8/5,26
Энурез 5 3,3 5/3,3
Среди основных проявлений пузырно-мочеточникового рефлюкса отмечена лейкоцитурия, которая выявлена у всех обследованных нами больных в 100% случаев (152 пациента). В 34,87% случаев лейкоцитурия носила периодический характер, то есть выявлялась на фоне простудных, инфекционных заболеваний и купировалась при проведении соответствующей консервативной терапии, а в 65,13% - она была постоянной. Атаки пиелонефрита среди обследуемых пациентов зарегистрированы в 92,1% (140 детей). Боли в животе и поясничной области были в 65,79% (100 детей). Болезненное и учащенное мочеиспускание
констатировано в 25,6%случаев (39детей), дневное не удержание мочи 5,26% (8детей), энурез в 3,3%(5детей).
Необходимо также отметить, что у большинства пациентов имело место сочетание (одновременно) нескольких клинических проявлений, то есть отмечался определенный симптомокомплекс заболевания, который отражен в таблице№3.
Таб. 3. Сочетание различных клинических проявлений пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Симптомокомплекс Количество
больных % Всего:
(чел.) (чел./%).
Лейкоцитурия(периодическая, постоянная),атаки пиелонефрита. 140(72/68) 92,1(47,4/44,7) 140/92,1 (72/47,4 68/44,7)
Лейкоцитурия,атаки пиелонефрита,боли в животе и поясничной области. 100 65,79 100/65,79
Лейкоцитурия,атаки пиелонефрита, болезненное мочеиспускание. 39 25,6 39/25,6
Лейкоцитурия,атаки пиелонефрита, учащенное мочеиспускание. 46 30,2 46/30,2
Лейкоцитурия, атаки пиелонефрита,УЗ-признаки ПМР(гипоплазияпочки, расширение ЧЛС). 112(30/82) 73,68(26,79/73,21) 112/73,68 (30/26,79 82/73,21)
Лейкоцитурия,учащенное мочеиспускание. 46 30,2 46/30,2
Лейкоцитурия,болезненное мочеиспускание. 39 25,65 39/25,65
Лейкоцитурия,учащенное болезненное мочеиспускание. 46 30,2 46/30,2
Лейкоцитурия(периодическая), боли в животе и поясничной области. 53 34,87 53/34,87
Лейкоциурия,НДМП(энурез, дневное неудержание мочи). 13(5/8) 8,55(5,26/3,29) 13/8,55 (5/3,29; 8/5,26)
Как видно из таблицы №3, чаще всего выявлялось сочетание лейкоцитурии и гипертермии (атак пиелонефрита) - такой симптомокомплекс был выявлен у 140 пациентов (92,1%). У 72(47,4) больных лейкоцитурия носила периодический характер и купировалась приемом противовоспалительных препаратов в сроки от 3 до 6 месяцев, в то время как у 68 пациентов
(44,7%) лейкоцитурия была постоянной и практически не поддавалась консервативной терапии.
У значительного количества больных (100 человек) на фоне лейкоцитурии и атак пиелонефрита отмечались жалобы на боли в животе и поясничной области. Боли соответствовали стороне поражения и были связаны с актом мочеиспускания. Исключением являются дети младшего возраста - 3-5 лет, которые, как правило, не могли четко локализовать болевые ощущения и, соответственно, указать сторону поражения.
По данным ультразвукового исследования почек были выявлены следующие результаты:
Таб. 4. Результаты ультразвукового исследования почек (размеры почек, толщина паренхимы)
Сторона пора- жения (одно-, двухст. ПМР) Односторонний ПМР Двухсторонний ПМР ВСЕГО Чел./%
Нормальные показатели (размеров почки) Уменьшен- ние показателей (размеров почки) Нормальные показатели (размеров почки) Уменьшение показателей (размеров почки)
Количество Больных (чел.) 42 60 15 35 152
% 27,63 39,47 9,9 23 100
ИТОГО: (чел./%) 42/27,63 60/39,47 15/9,9 35/23 152/100
У 42(27,63%) больных с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом при выполнении ультразвукового исследования уменьшения размеров почек не отмечено, у 60 (39,47%) пациентов при одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе зафиксировано уменьшение размеров почки на стороне поражения.
При двухстороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у 15 пациентов(9,9%), при выполнении ультразвукового исследования, изменения размеров почки не зафиксировано, у 35 пациентов(23%) отмечено уменьшение размера почки на стороне поражения.
Таб. 5. Результаты ультразвукового исследования почек (размеры почек, толщина паренхимы) в клинических группах
Группы Больных Размеры почек Гипотония мочеточников Всего (чел./ %)
Одностор. ПМР Двухстор. ПМР Одностор. ПМР Двухстор. ПМР
N Разм Ум Разм N Разм Ум Разм Нет Есть нет есть 1ст. 2ст.
1гр. (30%- 50%) 39/ 25,65 8/ (5,26%) 13/ (8,55 %) 2(1, 31%) 29/(19, 07%) 18/(11, 84%) 8/(5, 26%) 5/(3, 28%) 47/( 30,92 %) 15/( 9,87 %)
2гр. (50%- 70%) 3/ (1, 97%) 30/ (19,73%) 2/( 1, 31%) 15/(9, 87%) 13/(8, 55%) 20/(13, 16%) 7/(4, 60%) 12/(7, 89%) 33/( (21, 71%) 17/(11, 18%)
Свыше 70% 22/ (14,47%) 18/(11, 84%) 22/(14, 47%) 18/(11, 84%) 22/( 14, 47%) 18/(11, 84%)
ИТОГО: (чел./%) 42/( 27 ,6%) 60/ (39,5%) 15/( 9,9%) 35/(23, %) 42/(27, 6%) 60/(39, 5%) 15/ (9, 9%) 35/( 23%) 102 50
67,1 32,9
При анализе результатов исследований констатировано достоверно большее количество нарушений анатомических показателей пораженной почки (размеры почки, толщина паренхимы) у больных II и III клинических групп (независимо от одно - или двухстороннего поражения) по сравнению с I группой.
При выявлении косвенных признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса при ультразвуковом исследовании всем пациентам выполнялась микционная уретроцистография, при необходимости, в случае отсутствия пузырно-мочеточникового рефлюкса на микционной цистограмме выполнялась ультразвуковая газовая цистография.
При обследовании пациентов имеющих косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявленного при УЗИ, при последующем выполнении микционной цистографии практически в 90% случаев отмечено наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Всем пациентам при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса выполнялось динамическая нефросцинтиграфия с ЙОД 123гиппураном.
Принято считать, что секреторная функция почечных канальцев является наиболее чувствительной к повреждающим факторам и что оценка её состояния при динамической нефросцинтиграфии с ЙОД-123 гиппураном по показателю дефицита очищения может объективно характеризовать степень снижения функциональных возможностей почки.
При выполнении динамической нефросцинтиграфии секреторная функция пораженной почки составила от 30% до90%, поэтому все обследуемые пациенты разделены на группы в зависимости от дефицита секреции пораженной почки.
1-я группа пациенты с дефицитом секреции пораженной почки от30%до50%.
2-я группа пациенты с дефицитом секреции пораженной почки от50%до 70%.
3-я группа пациенты с дефицитом секреции пораженной почки свыше 70%.
Градация пациентов на группы в зависимости от дефицита секреции пораженной почки выполнялась с целью объективной оценки состояния почечной паренхимы, определения оперативного лечения, а также для оценки результатов после операционного состояния почки.
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение результатов
Таким образом, анализируя клинический материал можно отметить следующее:
1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет патогноманичных, характерных только для этого заболевания клинических симптомов.
2. В клинической картине заболевания отмечаются как отдельные симптомы, так и их совокупность.
3. Наиболее часто выявляется лейкоцитурия, которая носит, как периодический (46,05%), так и постоянный характер(46,05%). Лейкоцитурия в сочетании с гипертермией (атаками пиелонефрита) - 92,1%. Другие симптомы: боли в животе и поясничной области, дизурия, выявляемые как на фоне лейкоцитурии и гипертермии встречаются реже.
При констатации вышеуказанных симптомокомплексов показано полное урологическое обследование, в первую очередь включающее ультразвуковое обследование.
При наличие косвенных признаков, выявленных при выполнении ультразвукового исследования необходимо выполнять микционную цистографию с целью выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.
При констатации наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо выполнение нефросцинтиграфии, с целью выявления дефицита секреции пораженной почки и определения дальнейшего вида оперативного лечения.
На основании проведенного исследования предлагается диагностический алгоритм оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, основанный на поэтапном выполнении диагностических манипуляций по строгим клиническим показаниям. Предлагаемая схема позволит по данным малоинвазивных методов обследования (ультразвуковое исследование, урофлоуметрия, ритма мочеиспускания) выделить группу детей с инфекцией мочевыводящих путей, подозрительную на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и провести им инвазивные диагностические манипуляции, в первую очередь цистоуретрографию. Только при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса показана дальнейшая оценка функционального состояния почек и верхних мочевых путей.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
ЖАЛОБЫ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
ПОДОЗРЕНИЕ НА ПУЗЫРНОМОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛКЖС
ЧАААААААААААААААААААААААААААААААААААЛ.-
МИКЦИОННАЯ ЦИСТОУРЕГРОПРАФИЯ
ПУЗЫРНО-МОЧЕГОЧР ВЫЯЕ ШКОВЫЙ РЕФЛЮКС ЛЕН
Л
ЭКСКРЕТОРНАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ЦИСТОСКОПИЯ
УРОПРАФИЯ НЕФРОСЦИНТИПРАФИЯ
Рис. 1. Алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Поскольку пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет патогномоничных признаков, то своевременное выявление данного заболевания затруднено. Поэтому выявление данного заболевания начинается с жалоб, анамнеза, изменений в анализах мочи. Тем не менее, не
каждый ребенок с проявлениями инфекций мочевыделительной системы должен подвергаться детальному рентгенурологическому обследованию, как это часто случается в клинической практике. При наличии изменений в анализах мочи, необходимо провести мониторинг микций и урофлоуметрию с целью определения состояния мочевого пузыря.
При выполнении ультразвукового исследования мочевых путей необходимо обращать внимание на состояние чашечно-лоханочной системы до микции и после микции с целью выявления косвенных признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса. При наличии косвенных признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявленных при ультразвуковом исследовании следующим этапом обследования является выполнение микционной цистоуретрографии.
При выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняется экскреторная урография, динамическая нефросцинтиграфия , цистоскопия.
Экскреторная урография позволяет оценить состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников.
Динамическая нефросцинтиграфия позволяет оценить секреторную способность почечной паренхимы и степень ее сохранности.
Цистоскопия дает возможность оценить состояние слизистой мочевого пузыря, а также функциональное состояние устьев мочеточников.
Представленный алгоритм обследований позволяет определить необходимую тактику лечения, выявленного пузырно-мочеточникового рефлюкса и не выполнять необоснованных инвазивных исследований детям.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. ГЭОТАР-Медиа. 2010. 832 с.
2. Захарова И.Н., Герасимова Н.П., Савельева О.В. Радиоизотопные исследования при пиелонефрите у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М. 2004. С. 256-262.
3. Исакова Ю.Ф. Хирургические болезни у детей // М.: "Медицина" 1998. 260 с.
4. Павлов А.Ю., МасловС.А., ПоляковН.В. и соавт. Лечебная стратегия при двухстороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Сб. материалов ХІ конгресса педиатров России. Актуальные проблемы педиатрии. Москва. 2007. С. 508509.
5. Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Москалева Н.Г. Уропатогены у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Тезисы всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. М. 2007. С. 92-93.
6. Пыков М.И. Детская ультразвуковая диагностика в уронефрологии.// М.: Видар. 2007. С.7-21,72-91.
7. Ческис А.Л.. Виноградов В.И. Отдаленные результаты оперативного лечения ПМР у детей //Урология и нефрология. 1995. № 2. С.11-15.
8. Ческис А.Л., Виноградов В.И. Принципы оперативной коррекции врожденных пороков развития лоханочно- мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у детей. //Урология. 2000. № 2. С.34-42.
9. П. К. Яцык, В. В. Ботвиньева, В. М. Шищенко и др. Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс у детей. Под ред. П. К. Яцыка (СССР), В. Звара (ЧСФР), М.: Медицина 1990. 182 С.
10. Capozza N., Lais A., Nappo S., Caione P. The role of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: a 17-year experience // J Urol. 2004. V. 172. No 4. Pt 2. P. 1626-1629.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
