CC BY
11
G.A.Akhmedjanova, A.Z.Nurmakov, A.M.Elikbaev It is presented experience sealing sutures and anastomoses on a stomach, a thin and thick gut at 50 patients operated concerning acut surgical diseases, and also concerning a peritonitis. Hermetic sealing gastric and intestinal sutures, imposed in conditions of inflammated intestinal wall by latex tissue glue and tachocomb, has allowed to avoid heavy after the operational complications connected with insufficiency of a sutures.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
Нурмаков А.Ж., Ахмеджанова Г.А., Еликбаев А.М.
Казахский национальный медицинский университет
Актуальность проблемы. В связи с неуклонным ростом числа больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) увеличивается количество опасных осложнений этого заболевания. Последние нередко являются причиной изменения качества жизни, инвалидизации больных, а также летального исхода болезни (1, 3, 5).
Одним из таких опасных осложнений является механическая желтуха (МЖ). В 70-х годах прошлого века проф. В.В.Виноградов писал, что развившись как осложнение, МЖ затем как бы превращается в самостоятельную нозологическую форму, со своей клиникой, патогенезом и методами диагностики и лечения. И это подтверждается в нашей повседневной практической работе. Появление МЖ всегда тревожит и больного и врача. Известно, что МЖ вызывая дистрофические и микроциркуляторные изменения в печени, приводит к недостаточности этого жизненно важного органа, которая в 15-17% случаях заканчивается печеночной комой и летальным исходом (Бондарь З.А, 1965, Гальперин Э.И., 2003). Изучая динамику патоморфологических изменений в печени при МЖ, В.Г.Зубков и А.П.Пеньков (1986) установили, что уже с первых часов нарушения пассажа желчи обнаруживаются признаки внутри- и внепеченочного холестаза, а через 3 -5 суток наступают некробио-тические процессы в печени. Глубина поражения структур печеночных клеток определяет развитие печеночной недостаточности. Наши наблюдения показывают, что для восстановления функции печени и других отклонений гомеостаза, возникающих при МЖ, даже при полной ликвидации причины МЖ требуется, в среднем, 4-6 недель. Поэтому при МЖ необходимо в короткие сроки установить диагноз, ликвидировать возникшее препятствие оттоку желчи и проводить адекватные лечебные мероприятия в послеоперационном периоде (реабилитация) после выписки из стационара. Это предупреждает прогрессирование печеночной недостаточности и развитие биллиарного цирроза.
Всё сказанное определяет актуальность проблемы и необходимость изучения и совершенствования путей диагностики и лечения МЖ.
Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 113 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в нашей клинике в период с 2007 по 2009 годы. Мужчин было - 37,
женщин - 76. Анализу подвергались случаи МЖ неопухолевого генеза. Основной задачей при таком виде МЖ является своевременное установление причины этого явления и ликвидация её с восстановлением нормального пассажа желчи. Опасность МЖ диктует необходимость немедленного проведения комплекса диагностических мероприятий, которые должны дать ответ на два вопроса: 1) имеет ли желтуха механический характер и 2) какова причина нарушения оттока желчи и, если она механического характера, каков уровень расположения препятствия. Правильный ответ на эти вопросы определяет стратегию лечения и прогноз его исхода. Следует отметить, что установление причины возникновения желтухи представляет определенные трудности, т.к. она является признаком ряда заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны. В то же время, хирургическому лечению подвергаются лишь те пациенты, у которых установлен механический характер её, а другие виды желтухи подлежат консервативному лечению и являются даже противопоказанием к операции. В этом заключается сложность дифференциальной диагностики при желтухе.
Диагностический алгоритм для больных, поступивших в клинику с гипербилирубинемией, в нашей клинике включает следующие мероприятия. В первую очередь, мы придаем большое значение анализу клинической картины, правильно собранному анамнезу и результату консультации инфекциониста. Они позволяют ориентироваться в ситуации, явившейся причиной возникновения желтухи, определить её характер и наметить план дальнейшего обследования.
Ведущее место для установления причины желтухи, после исключения паренхиматозного характера её, отводится инструментальным методам исследования, которые применялись у всех больных. Последовательно проводим ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
УЗИ проводилось всем больным в момент поступления в клинику или в первые сутки пребывания в ней. Как известно, в настоящее время в диагностике ЖКБ УЗИ занимает лидирующее место. Информативность его при этом составляет 98-100% (Кузин М.И., 1982, Нурмаков А.Ж., Поташов Л.В., 1993 и др.). Однако, высокая информативность метода при определении камней, находящихся в протоках значительно снижается (до 78-
83%), особенно, когда камни небольших размеров (до 0,5 см), локализуются в терминальном отделе общего желчного протока (ОЖП) и являются причиной МЖ. Камни, расположенные в указанной зоне не всегда устанавливаются и КТ. В таких случаях мы опираемся на клинику, анамнез и косвенный признак холедохолитиаза, обнаруживаемый УЗИ и КТ. Это расширение диаметра холедоха больше 1,5 см, увеличение головки поджелудочной железы и др. При выявлении таких признаков на этом этапе исследования для уточнения диагноза выполняем следующий этап исследования - ЭРХ1II . Данный метод в настоящее время занимает центральное место в арсенале диагностических мероприятий при МЖ. С широким внедрением его в практику достигнут значительный прогресс в диагностике причины МЖ, характера и локализации её, а также в дифференциальной диагностике МЖ, что позволило значительно оптимизировать лечение этого грозного осложнения ЖКБ. ЭРХПГ, учитывая определенную сложность её проведения, мы применяем лишь при недостаточной информативности предыдущих этапов диагностики. Метод позволяет установить окончательный диагноз и обосновать показание для хирургического вмешательства. В ряде случаев ЭРХПГ сочеталась с лечебной манипуляцией.
Обсуждение результатов. Нами проведен анализ результатов УЗИ 58 больных, КТ - 13 и результаты ЭРХПГ у 23 больных, в возрасте 21-74 лет, доставленных в клинику с диагнозом механическая желтуха.
УЗ исследование проводили стационарным УЗИ аппаратом «Лоджик-эксперт-5» в режиме реального времени. Холедохолитиаз, как причину желтухи, УЗИ определило у 46 (77,7%) пациентов. Из них у 39 обнаруживался прямой признак наличия камней общего желчного протока (эхопозитивное образование + акустическая тень), что было принято за основную причину МЖ. У 9 (15,5%) определялось расширение диаметра ОЖП более 1,3 см, который оценивался как косвенный признак нарушения пассажа желчи. У 3 пациентов внепече-ночные желчные ходы, несмотря на желтуху, не были расширены, конкременты не определялись. Таким образом, информативность УЗИ при МЖ составила 77,7%. КТ позволила достоверно установить причину МЖ у 11 пациентов (из 13).
23 больным было выполнено ЭРХПГ. Из них холедохолитиаз, как причина МЖ, была установлен у 16 пациентов, у 3 пациентов, у которых УЗИ определяло расширение ОЖП, этот метод также обнаружил камни протока, а у 1 стеноз терминального отдела протока. Из 3 больных, у которых УЗИ не выявило изменений протока, у 2 ЭРХПГ обнаружила наличие конкрементов в интрапанкреатической части холедоха, а у 1 причиной МЖ был хронический панкреатит. Таким образом, диагностическая ценность ЭРХПГ оказалась весьма высокой. Кроме того, преимуществом ЭРХПГ является возможность одновременного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а при МЖ и сочетание с лечебной процедурой. Так, у 7 пациентов с холедохоли-тиазом и у одного со стриктурой терминального отдела ОЖП одновременно с ЭРХПГ была выполнена эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ) с активной (с помощью петли Дормиа) или пассивной эвакуацией камней в дуоденум.
Лечебная тактика при механическом характере желтухи, принятая в нашей клинике, заключается в хирургической коррекции нарушения оттока желчи. Операция выполняется в срочном режиме после обязательной предоперационной подготовки. Последняя должна быть направлена на коррекцию имеющих обычно место при МЖ изменений гомеостаза, а также на профилактику кровотечения и печеночной недостаточности. С этой целью при высокой билирубинемии при ЖКБ, осложненной МЖ, используем ЭПСТ как первый этап радикальной операции, которая имеет целью ликвидацию желтухи. После этого выполняется второй, радикальный этап -холецистэктомия. Её при МЖ выполняем традиционным доступом. К лапароскопической холецистэктомии при МЖ, мы относимся весьма сдержанно. Это обусловлено необходимостью при МЖ дополнительной интраопе-рационной ревизии внепеченочных желчных путей и выполнения корригирующих операций.
Традиционным методом выполнено 111 холецистэктомий. 2 пациента, после исчезновения желтухи после ЭПСТ отказались от второго этапа операции и были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.
Операции при МЖ проводим в следующей последовательности. После удаления желчного пузыря обязательно выполняется интаоперационная холангиография, затем продольная холедохотомия с последующей санацией внепеченочных желчных протоков. Существуют различные способы санации протока. Среди них мы пользуемся методом инструментального удаления камней (пинцетом, кюреткой, ложечкой Фолькмана, зондом «Север»), промыванием струей жидкости. Одним из авторов (Нурмаков А.Ж.) была предложена методика удаления конкрементов из холедоха с помощью густой массы, образующейся при введении в холедох смеси фибриногена и тромбина (слепковая холангиолитэктомия). Эта методика применялась у 7 пациентов. После санации протоков холедохотомию завершаем, в основном, дренированием протока Т-образным дренажем, реже -дренированием по Вишневскому. При множественных мелких конкрементах или при стенозе терминального отдела холедоха на протяжении выполняли холедоходуоденоанастомоз (ХДА). В 3-х случаях ХДА сочетался с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (ПСТ) - двойное внутреннее дренирование.
После операции умерли 5 (4,8%) больных. Причиной смерти были сердечно-сосудистая (1), легочная (1) и печеночная недостаточность (3). Литература
1.Гальперин Э.И., и др. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. 335 с.
2.Нурмаков А.Ж., Поташов Л.В. Желчнокаменная болезнь. Алматы, 1993. 143 с.
3.Поташов Л.В., Сидоров А.И., Нурмаков А.Ж. Применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии в диагностике холедохолитиаза. //Клин. Хирургия. -1987., №9, С.62-64.
4.Поташов Л.В., Шульга А.Ф., Нурмаков А.Ж. Удаление желчных камней с помощью «слепка». // Вестник хи-рургии.-1987.-№11. С.49-52
5.Safrany L., Endoscopic management of choledocholitiasis. Surg.Clini. N. Amer.-1982-v.62. №5.-P.825-836
Механикалык сарFаюдаFы диагностикалык алгоритм жэне хирургиялык емдеу тэсшдерi
А.Ж.Н^рмаков, Г.А.Ахмеджанова, А.М.Елiкбаев Макалада механикальщ саргаюда (МС) онын себебiн аньщтауда колданылатын диагностикалык алгоритм жэне емдеу жолдары сипатталган.
113 пациентке колданылган ультрадыбысты зерттеу, компьютерлiк томография жэне эндоскопиялык ретроградты панкреатохолангиографиянын акпараттылыгы аныкталган. МС колданылатын хирургиялык тактика мен операциялар тYрлерi баяндалган.
Diagnchesky algoritm and surgical tactics at the mechanical jaundice
A.Zh.Nurmakov, G.A.AkhmedJanova, A.M.Elikbaev At 113 patients with a mechanical jaundice (МЖ) for specification of the diagnosis and reason definition the diagnostic algorithm including clinic of disease, the anamnesis, ultrasonic, КТ and ЭРХ1II is used. It is defined информативность and value of each of them in diagnostics, the differential diagnosis. Data about surgical tactics and kinds of operative interventions are cited at МЖ.
УДК 617-089:616-082
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Ли И.И., Ибадильдин А.С., Курмаев И.Т.
7 городская клиническая больница, Алматы
Статья посвящена вопросам организации квалифицированной и высокоспециализированной хирургической помощи в многопрофильном стационаре. Приведены основные принципы работы, организационная структура, сделаны выводы, касающиеся основных аспектов оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: организация, хирургическая помощь, многопрофильный стационар, квалифицированная, специализированная помощь.
Введение. 7 городская клиническая больница самая крупная многопрофильная клиника г.Алматы, которая в 2011 году отмечает 20-летний опыт работы.
Из 19-ти основных базовых подразделений клиники, 10 отделений хирургического профиля, что составляет 55 % коечного фонда.
Децентрализация организации хирургической помощи, осуществленной Управлением здравоохранения города Алматы в 2007 году, определила
клинике статус многоуровневого стационара, оказывающего высокоспециализированную помощь.
Согласно постановлению Правительства Республики Казахстан от 4 августа 2009 года 1174 «Об утверждении Плана мероприятий по реализации Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан», с 1 января 2010 года 7 ГКБ работает в рамках ЕНСЗ. Реализация Государственной программы реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 г.г., значительно изменяет медицинскую деятельность, прежде всего, в организационно-правовых и экономических аспектах. Такие понятия как аккредитация, стандарты лечения, качество медицинской помощи,
аудит - прочно вошли в повседневную практику медицинских работников.
Основные принципы ЕНСЗ : •свободный выбор пациентом врача и медицинской организации •формирование конкурентной среды •прозрачность процесса оказания медицинских услуг требуют оптимизации оказания помощи, с учетом новых реалий.
На сегодняшний день стационар, это не только лечебно- профилактическое учреждение, но и поставщик медицинских услуг, не надлежащее исполнение которых, приводит к экономическим санкциям.
Цель исследования: обобщить опыт организации хирургической помощи в многопрофильном стационаре.
Материалы и методы: изучен опыт организации хирургической помощи
7 городской клинической больницы г.Алматы за 2007 - 2010 годы, по результатам годовых отчетов клиники, предоставляемых в медико-информационный аналитический центр.
