CC BY
112
УДК: 616.36-003.826
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С ОЦЕНКОЙ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО ИНДЕКСА В ДИАГНОСТИКЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
О. Ю. Килина, Н. В. Ханарин, С. Н. Иванова, Н. А. Россова
Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
В статье представлены результаты количественной оценки эхогенности печени с помощью определения гепаторенального индекса с целью диагностики неалкогольной жировой болезни печени у больных метаболическим синдромом. Результаты ультразвукового исследования печени, дополненного определением гепаторенального индекса, верифицировались с помощью компьютерной томографии. Оценка диагностической эффективности определения гепаторенального индекса в диагностике неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с метаболическим синдромом обнаружила большую долю ложноотрицательных результатов, обусловливающих низкую чувствительность метода в выявлении данного заболевания. Показатели диагностической эффективности определения гепаторенального индекса с целью диагностики неалкогольной жировой болезни печени следующие: чувствительность — 78 %, специфичность — 100 точность — 89 %. Установлено, что причиной ложноотрицательных результатов у пациентов с метаболическим синдромом является наличие патологии почек (диабетической нефропатии). Полученные данные являются предпосылкой для поиска новых подходов для оценки эхогенности паренхимы печени для диагностики неалкогольной жировой болезни печени.
Ключевые слова: гепаторенальный индекс, метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), ультразвуковое исследование (УЗИ).
Особенности клинического течения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) таковы, что у большинства пациентов отсутствуют жалобы и изменения лабораторных показателей даже при развитии стеатоге-патита. Более чувствительными в выявлении жировой инфильтрации печени являются лучевые методы [2; 3]. Диагностика НАЖБП сегодня осуществляется клиническими, лабораторными и инструментальными методами (лучевая диагностика и биопсия печени) при исключении других причин, которые бы могли вызвать жировой гепатоз, подтверждении лабораторными методами метаболических нарушений и лучевыми методами - наличия морфологических изменений в ткани печени (гепатомегалия, изменения плотности и структуры паренхимы печени).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени является наиболее доступным и безопасным, оно позволяет диагностировать изменения, характерные для жировой инфильтрации печени. Однако диагностическая эффективность данного метода ограничена ввиду отсутствия специфичной симптоматики. Одним из путей повышения информативности УЗИ является использование количественной оценки эхогенности печени. Известен способ количественной оценки эхогенности печени, основанный на определении гепаторенального индекса [4]. Этот способ продемонстрировал хорошую сопоставимость с результатами гистологического исследования печени. Но эффективность данного способа не доказана при обследовании различных групп пациентов, в том числе пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом второго типа.
Цель исследования: оценить диагностическую эффективность ультразвукового исследования с расчётом гепаторенального индекса в диагностике неалкогольной жировой болезни печени у больных метаболическим синдромом.
Материалы и методы. Выполнено одномоментное поперечное исследование пациентов с метаболическим синдромом. Группа исследования представлена 77 пациентами (17 мужчин и 60 женщин) с метаболическим синдромом. Контрольную группу составили 29 человек (9 мужчин и 20 женщин).
УЗИ печени по стандартной методике проводилось на ультразвуковых сканерах Philips En Visor, Philips HD 11 XE (Philips, Нидерланды) мультичастотным конвексным датчиком (3-5 МГц). Для расчёта гепаторенального и печёночно-венозного индексов применялась постпроцессорная обработка интенсивности эхосигнала. Строились гистограммы уровней яркости, которые графически отражали интенсивность эхосигнала в интересующей области (ROI) на сонограмме (рис.). Зона интереса в области печени не должна включать внутрипечёночные сосуды и желчные протоки. Размер анализируемой ROI в печени составлял 1-1,5 см2, выполнялась оценка трёх участков в паренхиме печени, значения количественных показателей усреднялись. В правой почке ROI определялась как область паренхимы почки между пирамидами, размер ROI почки в среднем составлял 0,5 см2, измерения проводили в двух-трёх участках паренхимы почки, количественные показатели затем усреднялись (рис.). Для количественной оценки эхогенности определяли медиану на полученных гистограммах уровней яркостей.
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на аппарате Aquilion 16 фирмы Toshiba. При исследовании использовали стандартный протокол обследования брюшной полости. На полученных сканах оценивали следующие количественные параметры: рентгеновскую плотность печени, размеры правой и левой долей, общий объём паренхимы печени, рентгеновскую плотность селезёнки.
Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 8.0. Применялись непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процен-тили). Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену (Д). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Оценивали показатели диагностической эффективности методов (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая значимость положительных и отрицательных результатов теста).
Результаты и их обсуждение. При стандартном исследовании органов брюшной полости оценивалось наличие следующих ультразвуковых симптомов: гепатомегалии, повышенной эхогенности печени, нечёткости сосудистого рисунка (табл. 1). Частота выявления гепатомегалии и признаков гепатоза, по данным УЗИ, достоверно выше у больных МС. Повышение эхогенности печени у всех обследованных пациентов носило диффузный характер, при визуальном сравнении эхогенности печени с эхогенностью паренхимы почек эхогенность печени была выше.
Таблица 1
Результаты стандартного ультразвукового исследования
Больные с МС Контрольная группа р*
Гепатомегалия 43/77 (66 %) 1/29 (3 %) < 0,001
Повышенная эхогенность паренхимы печени 38/77 (49 %) 1/29 (3 %) < 0,001
Нечёткость сосудистого рисунка печени 38/77 (49 %) 1/29 (3 %) < 0,001
Примечания: р* - уровень статистической значимости различий.
Ультразвуковое изображение печени и паренхимы правой почки с графическим представлением гистограмм эхосигнала в зонах интереса: а - зона интереса и гистограмма печени и б - зона интереса и гистограмма правой почки. Медиана гистограммы печени равна 26, медиана паренхимы почки равна 17, их отношение - HRI - равно 1,53.
Таким образом, на основании клинических данных (факторов риска и биохимических изменений крови) и результатов стандартного ультразвукового исследования НАЖБП установлена у 38 пациентов с МС и у одного мужчины из контрольной группы. Выявление ультразвуковых признаков НАЖБП в контрольной группе может быть объяснено тем, что у данного пациента охват талии составил 89 см, что соответствует верхней границе нормы, и наблюдалась избыточная масса тела (индекс массы тела - 28,6).
С целью верификации диагноза НАЖБП всем пациентам дополнительно была выполнена компьютерная томография, с помощью которой возможно с высокой чувствительностью выявлять жировую инфильтрацию печени на основании регистрации снижения рентгеновской плотности паренхимы печени ниже 50 единиц Хаунсфилда (НЦ). По данным компьютерной томографии было сделано заключение о наличии признаков жировой инфильтрации печени в 46 случаях в группе пациентов с МС и в одном случае у пациента контрольной группы (табл. 2). Данное заключение базировалось на наличии сочетания следующих признаков: изменение размеров до гепатомегалии и снижения денситометрических параметров печени ниже 50 НЦ. Частота выявления НАЖБП, по данным КТ, статистически значимо превышала аналогичный показатель при проведении УЗИ (р = 0,046).
Таблица 2
Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости
Больные с МС Контрольная группа р
ККР правой доли, см* 17,1 (15,7-18,4) 14,4 (12,9-15,9) < 0,001
КВР левой доли, см* 9,6 (8,8-10,4) 9,3(8,6-10,8) 0,53
Плотность печени, НЦ* 37,5 (27-43) 58(52-63) < 0,001
астота встречаемости снижения плотности печени 56/77 (69 %) 1/29 (3 %) < 0,001
Гепатомегалия по КТ 56/77 (72 %) 2/29 (9 %) < 0,001
Примечания: * - значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах); р - уровень статистической значимости различий.
Количественная оценка стеатоза печени является клинически значимой при различных заболеваниях печени, но не может быть выполнена с помощью обычной эхографии, обеспечивающей только качественную оценку, значительно зависящую от наблюдателя. Возможности использования гепаторенального индекса для диагностики НАЖБП впервые были показаны M. Webb с соавторами в 2009 году. На основании исследования 111 пациентов при сопоставлении с данными биопсии печени авторами был предложен гепаторенальный индекс (HRI), который определялся как отношение эхогенности печени к эхогенности коркового слоя правой почки. Эхогенность оценивали по гистограмме интенсивности эхо-сигнала. Согласно предложенному M. Webb и соавторами способу, НАЖБП соответствуют значения HRI выше 1,49.
Мы применили расчёт гепаторенального индекса при исследовании пациентов с МС, имеющих ультразвуковые и клинические признаки НАЖБП (табл. 3). Нами получены статистически значимые отличия (р = 0,045) значений HRI в группе больных с МС и в контрольной группе. Пациенты с МС имели более высокие показатели значений HRI.
В качестве метода верификации результатов УЗИ мы использовали КТ с определением рентгеновской плотности печени. А. В. Араблинский (2008) с соавторами и другие исследователи доказали, что снижение плотности печени согласуется с выраженностью жировой инфильтрации печени (по данным гистологического исследования) [1]. Исследование корреляционных зависимостей между значениями HRI и значениями плотности печени, по данным КТ, не выявило статистически значимой корреляционной связи между анализируемыми показателями (г = -0,14; p = 0,34). Исходным предположением служило то, что между данными показателями должна существовать корреляционная зависимость, а результаты двух исследований, основанных на количественных характеристиках паренхимы печени, должны согласовываться. Одной из возможных причин вышеприведённых несоответствий между результатами двух методов может быть наличие изменений в паренхиме почек, которые визуально не фиксировались исследователем. Известно, что наиболее распространённым компонентом метаболического синдрома является развитие толерантности к глюкозе и сахарного диабета второго типа, которые в свою очередь приводят к развитию макро- и микроангиопатий, в том числе и диабетической нефропатии.
Таблица 3
Результаты оценки гепаторенального индекса (HRI)
Показатель Больные с МС Контрольная группа р
HRI* 1,57 (1,39-2,33) 1,34 (1,26-1,51) < 0,001
Частота выявления HRI > 1,49, абс ( %) 30/77 (39 %) 1/29 (3 %) 0,03
Примечания: * - значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах); р - уровень статистической значимости различий.
На следующем этапе работы была оценена диагностическая эффективность ультразвукового метода, основанного на количественной оценке эхогенности печени в диагностике НАЖБП. В качестве референтного мето-
да использовали КТ с определением денситометрических показателей паренхимы печени, при которой заключение о НАЖБП получали при денситометрических показателях менее 50 Ни. Анализировали диагностическую эффективность ультразвукового исследования с оценкой HRI. Значения HRI менее 1,49 расценивали как показатели нормы; 1,49 и более - как соответствующие НАЖБП. Согласно этому, при использовании HRI (табл. 4) получено 37 положительных результатов, из них все расцениваются нами как истинно положительные. Отрицательных результатов было всего 69, из них 10 расцениваются нами как ложноотрицательные по отношению к диагностике НАЖБП и обусловлены наличием низких значений HRI при денситометрических показателях печени по данным КТ менее 50 Ни. Большая часть ложноотрицательных результатов выявлена в подгруппе с выраженным снижением СКФ в 6-8 случаев.
Таблица 4
Показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования с количественной оценкой
эхогенности печени по гепаторенальному индексу
Показатель диагностической эффективности Ультразвуковое исследование с определением гепаторенального индекса
Число истинно положительных результатов 37
Число истинно отрицательных результатов 59 Окончание табл. 4
Число ложноположительных результатов 0
Число ложноотрицательных результатов 10
Чувствительность 78
Специфичность 100
Точность 89
Примечания: в качестве референтного метода использовали КТ с определением денситометрических характеристик печени.
Выводы. В целом УЗИ с использованием HRI в качестве инструмента для количественной оценки эхогенности печени обладает низкой чувствительностью (78,7 %) и высокой специфичностью (100 %) в диагностике НАЖБП. Высокая специфичность обусловлена, по нашему мнению, учётом клинических критериев НАЖБП, а именно тем, что они основаны на исключении пациентов с вирусными, лекарственными и токсическими гепатитами, на исключении случаев алкоголизма. Во всех перечисленных выше ситуациях диагноз НАЖБП отклоняется, а признаки жировой инфильтрации печени считаются обусловленными наличием данных заболеваний.
Библиографический список
1. Араблинский, А. В. К вопросу о неинвазивной диагностике жирового гепатоза при неалкогольном стеатогепатите / А. В. Араблинский, М. Х. Чеченов // Медицинская визуализация. - 2008. - № 1. - С. 46-51.
2. Ballestri, S. Ultrasonographic fatty liver indicator, a novel score which rules out NASH and is correlated with metabolic parameters in NAFLD / S. Ballestri, A. Lonardo, D. Romagnoli [et al.] // Liver International. - 2012. - P. 1242-1252
3. Davidson, L. E. Protocol for measurement of liver fat by computed tomography / L. E. Davidson, J. L. Kuk, T. S. Church [et al.] // J. Appl. Physiol. - 2006. - V. 100. - Р. 864-868.
4. Webb, M. Diagnostic Value of computerized hepatorenal index for sonographic quantification of liver steatosis / M. Webb, H. Yeshua, Sh. Zelber-Sagi [et al.] // AJR. - 2009. - V. 192. - P. 909-916.
© Килина О. Ю., Ханарин Н. В., Иванова С. Н., Россова Н. А., 2015
УДК 616-057
СИНДРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ВРАЧЕЙ И МЕДСЕСТЁР ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ
В. Б. Кошкин, А. Ю. Гончаревич, О. А. Ковалёва
Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской
В статье рассматривается проблема эмоционального выгорания персонала отделений анестезиологии — реанимации. Выявлена особенность структуры профессионального выгорания у врачей и медицинских сестёр отделения анестезиологии и реаниматологии в зависимости от стажа работы, которая показывает снижение эмоционального истощения, а также значительное повышение профессиональной успешности в группах со стажем работы более 10 лет.
Ключевые слова: дезадаптация, синдром профессионального выгорания, психическое здоровье, эмоциональное истощение, профессиональная успешность.
Актуальность исследования. Термин «синдром профессиональной дезадаптации» впервые был предложен Н. Freudenberger в 1974 году для описания состояний деморализации, крайней усталости, подавленности, которые наблюдались у работников психиатрических лечебниц [1].
