CC BY
49
УДК: 616.1-073.432.19
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Э.М.ХОДЖАЕВА, Н.У.ШАРАПОВ, Л.Р.РУМИ
The diagnostic ability of transesophageal echocardiography in patients with cardiovascular pathology
E.M.KHODJAEVA, N.U.SHARAPOV, L.R.RUMI
Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова
В статье, основываясь на опыте более 500 диагностических процедур, освещены значение и преимущества транспищеводной эхокардиографии в диагностике патологии сердца и сосудов. Даны подробные показания и противопоказания выполнению данного современного метода диагностики у больных с ишемиче-ской болезнью сердца, врождёнными и приобретенными пороками сердца и заболеваниями аорты.
Ключевые слова: эхокардиография, трансторакальная ЭхоКГ, транспищеводная ЭхоКГ, клапанная патология, заболевания аорты, ишемическая болезнь сердца.
The data of analysis of modern ultrasound diagnostic methods such as two-dimensional transthoracal echo and transesophageal echo has been shown. Peculiarities and advantages of TEE were revealed. Indications and main specific moments according every type of cardiosurgery procedures, including valve diseases, congenital heart problem and coronary artery disease have been done.
Key words: echocardiography, transthoracal, transesophageal echocardiogram, valvular disease, aortic valve, coronary disease.
За последние двадцать лет диагностика кардиологической патологии претерпела значительные изменения. Вытеснив фоно- и векторокардиографию доминирующее место в исследовании анатомии и функции сердца заняли ультразвуковые методы (УЗ).
Среди УЗ методик исследования сердца наиболее часто применяется двухмерная трансторакальная эхо-кардиография. Эхокардиографическое исследование, проводимое через трансторакальный доступ, иногда встречает трудности технического характера (небольшой участок доступа "ультразвукового окна", выраженная подкожно-жировая клетчатка, мощное препятствие УЗ-лучам костно-мышечных структур грудной клетки, ткани лёгких, а также трудности визуализации сердца у больных с травмами и в послеоперационном периоде вследствие отека тканей грудной клетки), а также имеет место недоступность визуализации некоторых отделов сердца.
Эти трудности позволяет преодолеть использование транспищеводного доступа при эхокардиографии: пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию и левому желудочку, а также к передней стенке нисходящей аорты.
Транспищеводная ЭхоКГ (ТП-ЭхоКГ) - высокоинформативный метод диагностики анатомии и функции сердца. Впервые метод ТП-ЭхоКГ изобрел и применил и Frasin в 1976 году. Сконструированный вручную, ультразвуковой датчик тогда был впервые помещён в пищевод больного. Метод, официально зарегистрированный в США, получил признание во всем мире. На заре применения ТП-ЭхоКГ сфера ее использования была достаточно узкой и включала лишь выявление тромбов, опухолей и выпота в перикард. Однако по мере совершенствования ультразвуковой аппаратуры расширялась и зона использования ТП-ЭхоКГ. Сегодня применение ТП-ЭхоКГ позволяет решать такие сложные задачи, как визуализация сердечных структур у тучных пациентов и больных, перенесших кардиохи-рургическую коррекцию, в раннем послеоперацион-
ном периоде.
Для ТПЭхоКГ применяется специальный транспищеводный ультразвуковой датчик диаметром 9 мм (эндоскопический зонд, на конце которого находится датчик), обеспечивающий регистрацию М-модального, двухмерного изображения в реальном масштабе времени, а также допплер-эхокардиографию.
Транспищеводная эхокардиография позволяет распознать:
- врожденные пороки сердца, особенно наиболее трудные для обычной ЭхоКГ—ДМПП и ДМЖП;
- опухоли сердца (миксома левого предсердия и т.д.);
- тромбы в предсердиях (особенно актуально -тромб ушка левого предсердия);
- бактериальный (инфекционный) эндокардит;
- заболевания аорты;
- патологию левой коронарной артерии и левого коронарного синуса;
- наличие параклапанных токов крови, тем самым предотвратив необоснованные ревизии протезов клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов [1].
В РСЦХ им. Акад. В.Вахидова этот метод впервые был применен в отделении функциональной диагностики в 2003 году. В настоящее время ТП-ЭхоКГ является одним из основных методов как при доопераци-онной диагностике патологии сердца, так и во время операции с целью детализации анатомии сердца, мониторинга полноты коррекции порока и адекватности инфузионной терапии. ТП-ЭхоКГ в дооперацион-ном периоде проводится в основном амбулаторно. Пациенты принимаются натощак, с результатами предварительной эзофагогастродуоденоскопии.
Значение ТП-ЭхоКГ сегодня трудно переоценить, так как она стала неотъемлемым компонентом диагностического процесса кардиологического стационара и амбулатории благодаря высокой степени досто-
Диагностические возможности транспищеводной эхокардиографии у больных с сердечно-сосудистой патологией
верности, специфичности и точности данного метода при оценке состояния и эффективности проводимого лечения у больных с патологией сердца. Для лучшего понимания роли данного метода нами обобщены первичные показания к ТП-ЭхоКГ. При этом приняты во внимание критические исследования, изучающие эти показания, а также учтён собственный 7-летний опыт работы отделения, объединяющий более 500 проведённых процедур, в том числе интраоперацион-ных ТПЭхоКГ, а также 88 исследований в раннем послеоперационном периоде.
Показания к проведению ТП-ЭхоКГ:
1. Детализация расслоения или травмы аорты у нестабильных пациентов.
2. Детализация параметров и сократительной способности левого желудочка (ЛЖ), особенно при наличии аневризмы. Уточнение её размеров, наличие или отсутствие тромботических масс, прогноз систолической функции ЛЖ после аневризмэктомии.
3. Определение тромбоза и/или опухолей сердца, наличие и локализация инородных тел.
4. Уточнение степени поражения клапанного аппарата при приобретенных пороках сердца.
Дополнение диагностической информации при врождённых пороках, кардиомиопатиях, эхинококке сердца [2].
Показания к применению интраоперационной ТП-ЭхоКГ:
1. Интраоперационная оценка адекватности:
— пластики клапанов;
— коррекции врожденных пороков сердца, требующих применения искусственного кровообращения;
— коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
— процедур на перикарде;
2. Интраоперационная диагностика эндокардита, когда дооперационное обследование недостаточно информативно.
3. Периоперационное исследование острых, жиз-неугрожающих гемодинамических расстройств.
Показания к проведению ТП-ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде:
1. Отсутствие УЗ-окна при отёчности передней грудной стенки или недоступности зоны локации при трансторакальной эхокардиографии.
2. Исключение выпота в перикард при невозможности визуализации сердечных структур с помощью двумерной трансторакальной эхокардиографии.
Остальные показания, которые предполагались ранее, имели либо сопутствующие противопоказания, либо прецеденты осложнений, что послужило поводом к их исключению.
Противопоказаниями к проведению ТП-ЭхоКГ являются заболевания пищевода (злокачественные новообразования, дивертикулы пищевода, стриктуры пищевода, варикозное расширение вен пищевода), нарушения свёртывающей системы крови, психические отклонения, эпилепсия, стенокардия напряжения ФК Ш-М, нарушения мозгового кровообращения в острой и подострой стадии, сепсис, крайне тяжелое состояние больного.
Следует отметить, что недостатки метода минимальны:
— полуинвазивный характер процедуры исследо-
вания,
— трудности эндоскопического характера.
Следует особо остановиться на преимуществах ТП-ЭхоКГ при диагностике патологии аорты. Этот метод является абсолютным показанием к выявлению размеров и степени повреждения или расслоения аорты. Доказано, что при травмах груди ТП-ЭхоКГ имеет существенное преимущество перед аортографией в оперативности обследования при подозрении на разрыв аорты. В отличие от аортографии, посредством ТП-ЭхоКГ можно визуализировать субадвентициальные разрывы, требующие немедленной профилактики и операции. При расслоении аорты ТП-ЭхоКГ имеет несомненное преимущество перед аортографией и компьютерной томографией, что связано с более кратким обследованием, меньшим процентом смертности (имеются в виду такие осложнения аортогра-фии, как почечная дисфункция и неврологические осложнения) и меньший период до операции, чем это требуется для аортографии. Хотя ТП-ЭхоКГ менее специфична, чем ЯМР при некоторых видах разрыва аорты (имеются в виду повреждения дуги аорты, где визуализация ТП-ЭхоКГ частично ограничена трахеей) ультразвуковое обследование требует значительно меньше времени и имеет меньшую себестоимость, чем ЯМР. ТП-ЭхоКГ имеет диагностическую ценность и при выявлении атероматоза аорты [3]. У 130 пациентов при аорто-коронарном шунтировании обнаружение атером аорты методом ТП-ЭхоКГ позволило значительно снизить риск возникновения инсульта посредством изменения техники канюлирования аорты, снижения АД во время искусственного кровообращения и послеоперационной варфариновой терапии.
Использование ТП-ЭхоКГ позволяет выявить не предполагавшиеся ранее сердечно-сосудистые заболевания, требующие значительной смены тактики лечения. Наш опыт показал, что у пациентов, готовящихся к операции на коронарных артериях, интраоперационная ТП-ЭхоКГ может установить не предполагаемую раннее митральную регургитацию, что требует необходимости пластики митрального клапана. Кроме того, у больных, которым предполагалось провести комбинированную операцию на коронарных артериях и митральном клапане, мы выявляли столь незначительную митральную дисфункцию, что это позволило отказаться от предполагавшейся митральной пластики. Большое количество полученных нами наблюдений доказывает несомненную ценность ТП-ЭхоКГ в дооперационном обнаружении патологий, требующих принципиального изменения периоперативной тактики, таких как наличие внутрисердечных шунтов, тромбов, обструкции магистральных сосудов, эмболии легочного кровотока и т.д.
Весьма ценную информацию можно получить при использовании ТП- ЭхоКГ во время проведения операции на сердце. Сегодня в РСЦХ им. акад. В.Вахидова метод широко используется в анестезиологической практике при кардиохирургических операциях, т.к. позволяет в процессе операции оценить кардиогемо-динамику, что невозможно выполнить стандартной трансторакальной ЭхоКГ. Это является еще одним важным преимуществом данного метода.
С помощью ТП-ЭхоКГ можно получить достоверные данные о давлении в ЛЖ путем измерения пара-
74
Вестник экстренной медицины, 2011, № 3
www.sta.uz
Э.М.Ходжаева, Н.У.Шарапов, Л.Р.Руми
метров кровотока на выходном тракте ЛЖ в течение вентрикулярной систолы, когда давление в ЛП чаще всего менее 15 мм рт. ст. Следует отметить, что ТП-ЭхоКГ не может абсолютно точно установить цифры давления в ЛЖ, но позволяет с большой достоверностью выявить клинически значимые изменения у большинства пациентов.
Изображение ТП-ЭхоКГ в реальном режиме времени наполнения и выброса левого желудочка позволяет выявить острые и жизнеугрожающие нарушения сердечного выброса [3].
В случаях острой гипотонии проведенная ТП-ЭхоКГ с определением количественных показателей внутри-сердечной гемодинамики является указателем при назначении инфузии жидкостей, инотропных препаратов и вазопрессоров. Например, выраженная гипо-волемия легко распознается по сниженному конечно-диастолическому объему ЛЖ и его повышенному выбросу. Важным критерием объёмных параметров и корректного управления инфузией является фракция укорочения, измеряемая в М-режиме методом ТП-ЭхоКГ. Левожелудочковая недостаточность выражается как раз наоборот. У трети из 60 пациентов с выраженной постоянной гипотонией, наступившей после кардиохирургических вмешательств, ТП-ЭхоКГ подтвердила предполагаемую причину гипотензии. При этом у 2 из них выявлены показания к срочному вмешательству, а у 5 своевременная диагностика предотвратила повторную операцию. При этом следует отметить, что время обследования больного занимало 1215 минут. Это особенно актуально у больных с ишеми-ческой болезнью сердца на стадии дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда. В течение нескольких секунд после появления ишемии миокарда пораженные сегменты ещё сокращаются нормально. Из 52 пациентов, прошедших кардиохирурги-ческое вмешательство, интраоперационно обнаруженные аномалии сегментарного сокращения стенки желудочков (systolic walls motion abnormalities-SWMA), свидетельствующие о миокардиальной ишемии, выявлены у 24, хотя ишемические изменения сегмента ST были только у 6 больных. У 3 пациентов ИМ обнаружен интраоперационно, SWMA присутствовало до конца операции, но только у 3 больных интраоперационно были ишемические изменения сегмента ST.
Во время операции у 2 из 46 пациентов при проведении ТП-ЭхоКГ были визуализированы свежие зоны аномалии сегментарного сокращения стенки желудочков, вызванные тромбозом шунта. Была выполнена успешная тромбэктомия с восстановлением кровотока в коронарные артерии.
При оценке результатов хирургического вмешательства у 10 (18,5%) из 54 больных с поражением клапанов сердца послеоперационная ТП-ЭхоКГ позволила выявить неудовлетворительную пластику. У 6 из этих пациентов было повышенное давление в легочных капиллярах, у остальных 4 гемодинамические показатели оставались нормальными, и только ТП-ЭхоКГ выявила необходимость соответствующей пластики. Всем пациентам выполнена необходимая дополнительная коррекция клапанного аппарата.
К сожалению, при проведении любой, даже мало-инвазивной процедуры, существуют моменты риска,
зачастую приводящие к серьёзным осложнениям. Не является исключением и ТП-ЭхоКГ. Самым грозным из возможных осложнений при проведении чреспище-водного исследования сердца является перфорация пищевода. При любых жалобах больного на возникшую боль и/или дисфагию первым шагом должна стать экстренная эзофагогастродуоденоскопия. В нашей практике этого осложнения не наблюдалось.
К опасностям, подстерегающим исследователя при выполнении ТП-ЭхоКГ, относятся появление аритмий (тахикардии, пароксизмальной аритмии, экстрасисто-лии), нарушений дыхания и появление ангинозных болей. Частота этих осложнений у нас составила 0,6,%, все они купированы самостоятельно или медикамен-тозно без каких-либо последствий для пациентов.
Необходимо особо отметить, что исследования должно проводиться только натощак при нормальных показателях всех витальных функций и при постоянном ЭКГ-мониторинге.
Таким образом, транспищеводная эхокардиогра-фия имеет важное значение в кардиохирургии, кардиологии и интенсивной терапии. Данный диагностический метод оперативен, чувствителен, специфичен по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ, при этом имеет значительно меньшую себестоимость, лучевую нагрузку по сравнению с ядерно - магнитными и рент-геноэндоваскулярными методами диагностики.
В заключение необходимо отметить большие перспективы дальнейшего совершенствования метода посредством применения стресс-компонентов в исследовании, использования контрастных веществ, а также 3- и 4-мерных технологий.
Литература
1. Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Э. Фостер. Современная эхокардиография. Харьков Фортуна-Пресс 1998; 15-32.
2. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии. М 1999; 20.
3. Yasu Oka, Paul L. Gordiner. Transesophageal echocardiography. Philadelphia J.B. Lippincott company 2009; 167-188.
ЮРАК-КОНТОМИР ПАТОЛОГИЯЛИ БЕМОРЛАРДА КИЗИЛУНГАЧ ОРКАЛИ БАЖАРИЛАДИГАН ЭХОКАРДИОГРАФИЯНИНГ ДИАГНОСТИК ИМКОНИЯТЛАРИ
Э.М.Ходжаева, Н.У.Шарапов, Л.Р.Руми Акад. В.Вохидов номли Республика ихтисослаштирилган хирургия маркази
Маколада 500 дан зиёд ташхислаш амалиётлари тажрибасига асосланиб, кизилунгач оркали бажарила-диган эхокардиографиянинг юрак ва контомирлар патологиясини ташхислашдаги а^амияти ва афзал-ликлари ёритилган. Тугма ва ортирилган юрак нух-сонлари, юрак ишемик касаллиги хамда аорта патоло-гияси бор беморларда мазкур замонавий ташхислаш усулини бажариш учун батафсил курсатма ва карши курсатмалар берилган.
Контакт: Ходжаева Эльнора Махамаджановна, Зав.отделением функциональной диагностики РСЦХ им. акад. В.Вахидова. E-mail: el_nora@hotmail.com Тел: +998712772785,1013965
