CC BY
17
УДК 616.24-002-07
диагностические возможности использования метода клиновидной дегидратации в исследовании плевральной жидкости
И.А. ПИСКУНОВА
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии
Плевральный выпот, результат скопления жидкости в плевральной полости, - частая медицинская проблема. Он может возникать за счет нескольких механизмов, включая повышенную проницаемость плевральных листков, повышенное давление в легочных капиллярах, снижение отрицательного внутриплеврального давления, снижение онкотиче-ского давления и обструкцию лимфатических путей оттока. Синдром плеврального выпота диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля [5]. Появление плеврального выпота означает наличие патологии легких, плевры или внелегочной патологии.
Поскольку дифференциальная диагностика включает широкий круг заболеваний, необходимо осуществлять системный подход к обследованию такого больного с целью установления диагноза максимально быстро, с минимумом инвазивных исследований. Первым и весьма важным элементом дифференциальной диагностики является определение характера жидкости. Первый шаг в оценке плеврального выпота - выяснить, является ли он экссудатом или транссудатом. Классический способ отличить транссудат от экссудата - измерение концентрации белка в плевральной жидкости: экссудат содержит более 30 г/л белка, транссудат - менее 30 г/л белка. Этого бывает достаточно, если у больного уровень сывороточного белка в норме, а содержание белка в плевральной жидкости менее 25 или более 35 г/л. В промежуточных случаях, а именно когда содержание протеина составляет 2535 г/л, рекомендуется использовать критерии Лайта [2, 3]. Плевральная жидкость является экссудатом, если присутствует один или более следующих критериев: соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5; соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточного ЛДГ более 0,6; ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.
Определение данных критериев требует определенных материальных затрат. В этих условиях необходимы дополнительные, простые лабораторные скрининг-тесты, применение которых позволит оценить характер плевральной жидкости. Одним из таких методов может стать метод клиновидной дегидратации, разработанный С.Н. Шатохиной и
В.Н. Шабалиным [4]. Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей в настоящее время применяется в различных областях медицины. Биологические жидкости являются зеркалом метаболических процессов, протекающих в клетках, в них происходят высокодинамичные изменения молекулярного состава и характера взаимодействия различных компонентов в физиологических и патологических состояниях. Такие изменения являются наиболее информативными при исследовании гомеостаза молекулярного уровня и могут служить основой для диагностики различных заболеваний и их осложнений на ранних стадиях.
В настоящее время нет методов, позволяющих наблюдать системную структуру биожидкостей в жидком состоянии. Для того чтобы данная структура была доступна для наблюдения, биожидкость необходимо перевести в твердую фазу. В качестве естественной объемной единицы жидкости выбрана капля. Высушенная капля биологической жидкости имеет вид пленки и носит название фации. Фация - это структурный макропортрет, отражающий молекулярные взаимоотношения в биожидкости, а значит, и протекающие в ней патофизиологические процессы. На обезжиренное предметное стекло, расположенное строго горизонтально, с помощью полуавтоматической пипетки-дозатора наносится 3 капли плевральной жидкости в объеме 10 мкл. Капля высушивается при температуре 20-25°С, относительной влажности 65-70% и при минимальной подвижности окружающего воздуха. В процессе высыхания капли были неподвижны. Продолжительность периода высыхания (до момента анализа структуры) составляет 3-5 часов. В процессе дегидратации происходит разделение органических и неорганических компонентов капли. Формирование зон в ограниченном объеме биологической жидкости, имеющем форму, близкую к полусфере, происходит по определенным закономерностям. Испарение осуществляется равномерно по всей открытой поверхности капли, и вследствие того что полусфера имеет разную толщину слоя в центре и на периферии, происходит неравномерное изменение концентрации растворенных веществ. Концентрация в тонкой (краевой) зоне возрастает более быстрыми темпами по сравнению с центральной (толстой) зо-
84
Вестник Смоленской медицинской академии Na1, 2009
ной капли. Так как мощность осмотических сил на два порядка выше онкотических, соли в борьбе за оставшуюся воду «выдавливают» органические вещества на периферию капли. В результате в краевой зоне формируется валик (зона) органических веществ, а в центральной - зона минеральных веществ (здесь кристаллизуются соли). Однако ввиду сложного компонентного состава биологических жидкостей этот процесс происходит постадийно, с образованием концентрических волн (зон) твердой фазы, которые формируются за счет соответствующих компонентов биологической жидкости с определенными физико-химическими параметрами. В результате испарения связанной воды в белковой основе фации развиваются достаточно мощные процессы растяжения и сжатия вследствие свертывания молекул белка, что приводит к образованию трещин, формирующихся в определенном порядке. Таким образом, формируется фация - сухая пленка с фиксированными концентрационными волнами, отдельностями, конкрециями и другими формообразующими элементами. Образовавшуюся тонкую пленку (фацию) анализируют с помощью светового микроскопа, бинокулярной лупы при увеличенияи х56, х72. Для определения качественных и количественных параметров фации использовались стандартные окулярные вставки: окулярная тестовая система с 100 точками, окулярная тестовая система с 21 линией и 42 регулярно расположенными точками, квадратно-сетчатая окулярная вставка с 289 точками, окуляр-микрометр. Определялись общий радиус фации, радиус белковой зоны, зоны кристаллизации, общая площадь фации, площадь белковой зоны, зоны кристаллизации, количество и длина трещин, однородность зоны кристаллизации. Для определения количества трещин в фации плевральной жидкости выделялись фрагменты круга, соответствующие углу в 30°, на 4, 9, 12 часов.
Материалы и методы. Обследовано 55 больных (36 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 31 года до 79 лет, имевших плевральный выпот в первые сутки заболевания, полученный при проведении плевральной пункции под контролем ультразвукового исследования по диагностической программе, основанной на сравнительном анализе результатов биохимического исследования плеврального выпота и оценки морфологической структуры плевральной жидкости методом клиновидной дегидратации по стандартной методике.
Результаты. Больные распределились следующим образом: 32 пациента (1-я группа), у которых при биохимическом исследовании был выявлен экссудат (имевших клинические диагнозы: пневмония - 16; метастатический плеврит - 8; туберкулезный плеврит - 8), и 23 пациента (2-я группа) с транссудатом (недостаточность кровообращения 11Б ст. III ФК).
У большинства больных имеется высокая степень корреляции (0,84) между биохимическими показателями плеврального выпота и его морфологической структурой. У 23 больных (2-я группа) имеющих транссудат при исследовании плевральной жидкости методом клиновидной дегидратации, выявляется узкая, четко очерченная белковая зона (от Sбел 6.27 мкм2 до 13, 65мкм2). У 9 пациентов (39%) отмечается полное отсутствие трещин в белковой зоне; у 14 (61%) имеются радиальные трещины, симметрично расположенные. Трещины не выходят за пределы белковой зоны. Зона кристаллизации однородная (отсутствуют участки другой структуры.
У 32 больных (1 группа), имеющих экссудат, выявляется широкая белковая зона ^бел 24,8 мкм2-30,4 мкм2). Расположение и количество трещин зависит от клеточного осадка плеврального выпота. При преобладании в клеточном осадке лимфоцитов, определяются единичные трещины, теряется радиальный ритм расположение трещин; длина трещин от 46,7 мкм до 163мкм, трещины не заходят более чем 1\3радиуса в зону кристаллизации; зона кристаллизации однородная.
При преобладании в плевральном выпоте ней-трофилов, количество трещин от 5 до 14, появляются горизонтально расположенные трещины, в 70,5% которые заходят в зону кристаллизации на более чем 2/3 радиуса. Конкреции полиморфны, располагаются ассиметрично. Зона кристаллизации неоднородная: имеются участки другого цвета или структуры, занимающие до 25% площади зоны кристаллизации. При исследовании плевральной жидкости в динамике, в случае положительного эффекта от проводимой терапии: при лабораторном исследовании уменьшается количество нейтрофи-лов в плевральной жидкости, зона кристаллизации становится однородной, снижается количество трещин на единицу площади.
В одном случае (1,9%) дифференциальный диагноз вызывал затруднения, так как ширина белкой зоны, количество и характер расположения трещин было погранично как для экссудата, так и для транссудата. При биохимическом исследовании у данного пациента выявлялся экссудат.
Выводы
Метод клиновидной дегидратации плевральной жидкости может быть использован в дифференциальной диагностике транссудата и экссудата. Кроме того, данный метод может применяться как экспресс-метод дифференциальной диагностики клеточного осадка (преобладание нейтрофилов или лимфоцитов), а также для контроля эффективности терапии при гнойном плеврите. Достоверных отличий между парапневмоническим, метастатическим и туберкулезным плевритом в настоящем исследовании не получено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гольбрах Е., Рапис Е.Г., Моисеев С.С. О формировании узора трещин в свободно высыхающей пленке водного раствора белка // Журнал технической физики. - 2003. - Т. 73, вып. 10. - С. 116-121.
2. Маселл Н., Бутланд Р. Рекомендации Британского торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом // Пульмонология. - 2006. - № 2. - С. 13-26.
3. Парфри Х., Чайлверс Э. Заболевания плевры: диагностика и лечение // Лечащий врач. - 2003. - № 1. -С. 28-34.
4. Шаболин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - М., 2001.
5. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика плевритов // Русск. мед. журн. - 1999. - № 5. -С. 212-216.
6. Ansari T., Idell S. Management of undiagnosed persistent pleural effusions // Clin. Chest. Med. - 1998. - № 19. -Р. 407-417.
