CC BY
75
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГИДРОЭХОКОЛОНОГРАФИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРАХ У ДЕТЕЙ
Яницкая М. Ю.1-3, Сапожников В. Г.2
1 ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», г. Архангельск,
2 ГОУ ВПО «Тульский государственный университет», г. Тула,
3 Архангельская детская клиническая больница
Яницкая Мария Юрьевна, 163002, г. Архангельск, ул. Прокопия Галуши-на, 9 \1-15
E-mail:
Яницкая М. Ю., Северный государственный медицинский университет, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии
Сапожников В. Г., Тульский государственный университет, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии
Резюме
На основе 15-летнего опыта разработана критерии оценки толстой кишки (ТК) при выполнении гидроэхоколо-нографии (ГЭК) и оценены возможности ГЭК при хронических запорах (ХЗ) у детей. Проведено ретроспективное поперечное исследование результатов ГЭК у 263 детей с ХЗ в возрасте от 14 суток до 17 лет.
ГЭК позволяла оценить расположение ТК в брюшной полости, давала информацию об удлинении и расширении просвета ТК, структуре кишечной стенки, гаустральном рисунке, особенностях функционирования ТК в режиме реального времени. Идентифицированы вторичные изменения ТК на фоне ХЗ, в зависимости от выраженности ХЗ, даны эхографические характеристики долихоколон (субкомпенсированный запор) и долихоме-гаколон (декомпенсированный запор). Определены возможности эхографической идентификации хирургической причины (болезней Гиршспрунга, Пайра) запора у детей.
Вывод: Гидроэхоколонография демонстрирует высокие диагностические возможности и позволяет своевременно идентифицировать органическую причину запора. В случае функционального запора, ГЭК сужает круг дополнительных обследований. Идентификация вторичных изменений на фоне ХЗ делает ГЭК инструментом контроля качества консервативного лечения, так как преимуществом ГЭК является отсутствие проблемы лучевой нагрузки и возможность неограниченного дублирования.
Ключевые слова: гидроэхоколонография, хронический запор, болезнь Гиршспрунга, дети. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):36-47
Гидроэхоколонография (ГЭК) — это метод исследования толстой кишки (ТК) с контрастированием ее просвета жидкостью. ГЭК — единственный метод, который позволяет одновременно наблюдать функцию толстой кишки, видеть характер ее содержимого и просвета, структуру стенки кишки в режиме реального времени.
На сегодняшний день описаны эхографические критерии ТК у детей в зависимости от возраста в норме, а также при различной патологии: мегаколон, непроходимость врожденная и приобретенная, опухоли и полипы толстой кишки, колиты, инвагинация кишечника [1-8]. Однако ГЭК не является основным методом обследования ТК в случаях хронических запоров (ХЗ) у детей.
Материал и методы исследования
ГЭК представляется как сложный и субъективный метод обследования. Наш опыт доказывает, что это не так. Исследование проводится на фоне обычной очистительной клизмы. При этом врач, выполняющий ГЭК, выясняет ряд параметров, дающих массу информации о структурно-функциональных особенностях ТК. Особая ценность ГЭК заключается в ее скрининговой функции, когда абдоминальные клинические проявления не типичны, анамнез не ясен, данные обследований противоречивые.
Цель: Разработать критерии оценки состояния ТК при выполнении гидроэхоколонографии и оценить диагностические возможности ГЭК при ХЗ у детей.
На основе 15-летнего опыта использования ГЭК при патологии ТК у детей были разработаны критерии эхографического обследования ТК
с контрастированием ее просвета жидкостью. В качестве контраста мы использовали 0,9 % раствор №С1.
DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF HYDROCOLONIC ECHOGRAPHY AT CHRONIC CONSTIPATION IN CHILDREN
M. Y. Yanitskaya 1-3, V. G. Sapozhnikov 2
' Public budgetary educational institution of higher education: "Northern state medical university", of the Ministry of education of the Russia, Arkhangelsk,
2 Public educational institution of higher education: "Tula state university", of the Ministry of Education of the Russia,Tula,
3 Arkhangelsk Pediatric Clinical Hospital
Yanitskayay M. Y., Northern State Medical University, Arkhangelsk, Department of pediatric surgery, MD, assistant professor. Yanitskaya Maria Yu.
Sapozhnikov V. G., Tula State University, Tula, Head of the department of pediatrics, professor, MD E-mail:
Summary
On the basis of 15 years' of experience the criteria of assessment of the colon was developed when performing hydrocolonic echography (HCE) and the possibilities of HCE are evaluated at chronic constipations (CC) in children. A retrospective cross research of results of HCE in 263 children with CC aged from 14 days to 17 years was conducted.
HCE allowed to evaluate the position of the colon in the abdominal cavity, gave information on lengthening and lumen of the colon, structure of the intestinal wall, haustra, peculiarities of the functioning of the colon in real time. Secondary changes of the colon due to CC, depending on intensity of CC are identified. Echographical characteristics of dolihocolon (light constipations) and dolihomegacolon (severe constipations) are given. Possibilities of echographical identification of the surgical provenance (diseases of Hirschsprung, Payr) of constipation in children are defined.
Conclusion: Hydrocolonic echography grants high possibilities of diagnostics and allows identifying the organic reason of constipation in due time. In case of functional constipation, HCE narrows down the amount of additional examinations. Identification of secondary changes of the colon due to CC does hydrocolonic echography by the instrument of quality control of conservative treatment with the advantage of HCE of lacking radiation and the possibility of unlimited replication.
Keywords: hydrocolonic echography, chronical constipation, Hirschprung's disease, children. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):36-47
Hydrocolonic echography (HCE) — is a method of investigation of the colon with contrasting its cavity by liquid. HCE is the only method which allows observing at the same time the function of the colon, to see the character of its contents and the bowel lumen, the structure of the intestinal wall in real time. Today echographic criteria of the colon in children depend on age in standard and also of various pathologies: megacolon, congenital and acquired intestinal obstruction, tumors and polyps of the colon, colitis, in-ussusception were described [1-8]. However HCE isn't the main method of investigation in cases of chronic constipation (CC) in children. HCE is represented as
Material and methods
On the basis of15 years' experience of use of HCE at pathology of the colon in children, criteria of ultrasound (US) investigation of the colon with contrasting of its lumen by liquid were created. As contrast media we used a 0.9 % NaCl solution.
a difficult and subjective method of inspection. Our experience proves, that it is not so. Investigation is conducted like a usual cleaning enema. Thus the doctor, who is carrying out HCE, finds out a number of the parameters giving a mass of information on structurally functional features of the colon. The special value of HCE consists in its screening function, when abdominal clinical manifestations aren't typical; the anamnesis isn't clear, data of inspections are inconsistent.
Purpose: To define criteria of the assessment of the condition of the colon when performing hydrocolonic echography, and to estimate diagnostic opportunities of HCE at chronic constipation in children.
HCE was carried out as screening method before carrying out other examinations. The technique of carrying out HCE, the volume of entered liquid for contrasting, normal echographic parameters of the colon in children depending on age are described
ГЭК выполнялась как скрининговое исследование до проведения других обследований. Методика проведения ГЭК, объем вводимой жидкости для контрастирования, нормальные эхографические параметры ТК у детей в зависимости от возраста описаны ранее [9, 10]. Эхографическая оценка ТК при ее патологии основана на сравнении с нормальной эхографической картиной ТК ребенка в зависимости от его возраста. Заполненная жидкостью ТК
обычно хорошо визуализируется при проведении ультразвукового исследования (УЗИ). В норме ее просвет и толщина стенки зависят от возраста ребенка, гаустральный рисунок хорошо выражен и имеет индивидуальное строение в каждом отделе ТК (Рис. 1, Рис. 2). Учитывая, что осмотр происходит в режиме реального времени, можно наблюдать работу сфинктеров и особенности функционирования ТК (спазм, ригидность).
7.
8.
9.
Критерии оценки состояния ТК при проведении ГЭК:
1. Позыв к акту дефекации: отмечается объем жидкости, при котором появился позыв к дефекации:
• Повышен — объем жидкости меньше нормального;
• Нормальный — объем жидкости в пределах возрастной нормы;
• Снижен — объем жидкости больше возрастной нормы;
• Позыва нет
2. Удержание — способность ребенка удерживать введенный возрастной объем жидкости:
• Полное недержание — не удерживает жидкость в просвете кишки (необходимо мануально удерживать ягодицы сведенными);
• Неполное недержание — подтекание жидкости в процессе обследования.
3. Правильность расположения ТК в брюшной полости: определяется местоположение слепой кишки, печеночного и селезеночного изгибов. Если слепая кишка визуализируется в нетипичном месте (не в правой подвздошной области, а выше, или слева) — ТК располагается неправильно. Т.е., не исключается нарушение ротации и фиксации кишки.
4. Удлинение ТК (дополнительные петли):
• Наличие дополнительных петель в одном или нескольких отделах ТК;
• Высокая фиксация селезеночного изгиба (выше ворот нормально расположенной селезенки);
• Низкое расположение слепой кишки;
• Удлинение сигмовидного отдела (сигма достигает левого подреберья или заходит в правые отделы).
5. Ширина просвета (поперечный диаметр) ТК — расстояние между двумя стенками в различных отделах ТК в поперечном направлении:
• Расширена — диаметр просвета больше возрастной нормы;
• Сужена — диаметр просвета меньше возрастной нормы (за счет спазма — визуально определяется спазмирование и расслабление, за счет ригидности стенки кишки — диаметр просвета визуально не меняется).
6. Толщина стенки кишки — измеряется в строго поперечном направлении «передняя» стенка кишки (расположенная ближе к брюшной стенке).
• Утолщена;
• Не утолщена.
Соотношение слоев стенки кишки при ее утолщении.
Выраженность и частота гаустр в каждом отделе. Гаустральный рисунок может быть:
• Нормальный;
• Неравномерный;
• Гаустры снижены;
• Отсутствуют.
Патологические образования в просвете или по ходу ТК (опухоли, полипы, инвагинация, феколиты):
• Есть (какие?);
• Нет.
10. Особенности функционирования илеоцекаль-ного клапана (ИЦК):
• Заброс в тонкую кишку (есть\нет)
11. Особенности функционирования ректосигмо-идного сфинктера (РСС):
• Функция нарушена (за счет спазма\ригидно-сти\утолщения стенок)
12. Активность перистальтики:
• Нормальная (равномерное, поступательное, оживленное движение содержимого в просвете ТК);
• Усилена (движения быстрые, с завихрениями, на фоне спазмирования, сужения просвета кишки);
• Снижена (движение вялое, плавное);
• Маятникообразная (отсутствует поступательное движение, характерна для кишечной непроходимости);
• Поступательная (от проксимальных отделов к дистальным).
13. Степень опорожнения ТК от жидкости:
• Полное — после дефекации в просвете кишки жидкости нет;
• Неполное — в просвете кишки остается жидкость в различном объеме. При наличии жидкости в просвете кишки необходимо определить степень опорожнения (й, й, У от введенного объема жидкости), с этой целью фиксируется объем выделенной жидкости после дефекации или визуально оценивается количество оставшейся в просвете кишки жидкости, методом оценки поперечного размера кишки.
Функциональные нарушения. Типы дисфункции ТК:
Усиление моторики (спазм). В этом случае активность перистальтики повышена, могут быть боли при введении жидкости, позыв к акту дефекации повышен. Объем введенного раствора меньше нормы. Снижения моторики ТК. Активность перистальтики снижена. Позыв к акту дефекации снижен
или отсутствует. Большой остаточный объем жидкости в просвете кишки после дефекации. Проведено ретроспективное поперечное исследование результатов ГЭК у 263 детей в возрасте от 14 суток до 17 лет с ХЗ, лечившихся в Архангельской детской клинической больнице в 1996-2012 гг.
earlier [9, 10].The echographic assessment of the colon at its pathology is based on comparison with a normal echographic picture of the colon of the child depending on his age. Filled by liquid the colon usually is well visualized when carrying out US. Normally its lumen and thickness of the intestinal wall depend on age of
the child; gaustration is well expressed and has an individual structure in each part of the colon. (Fig. 1, Fig. 2). Considering that examination happens in real time, it is possible to observe the work of sphincters and the feature of functioning of the colon (spasm or rigidity).
Criteria of the assessment of the condition of the colon when carrying out hydrocolonic echography:
1. Desire of defekation: the liquid volume at which there was a desire to defecation is noted
• Raised — liquid volume less than age normal;
• Normal — liquid volume within age normal;
• Lowered — liquid volume more than age normal;
• No urge
2. Incontinence — ability of the child to keep the entered age volume of liquid:
• Complete incontinence — doesn't hold liquid in intestinal cavity (necessary to hold manually buttocks narrowed)
• Incomplete incontinence — leakage of liquid in the course of examination.
3. Correctness of the location of the colon in the abdominal cavity: location of the cecum, hepatic and splenic flexure is defined. If the cecum is visualized in an atypical place (not in the right iliac area, but above, or at the left) — the location of the colon is incorrect (Malrotation cannot be excluded).
4. Lengthening of the colon (additional loops): Existence of additional loops in one or several parts of the colon;
• High fixture of the splenic flexure (higher than normally located splenic hilum);
• Low location of the cecum;
• Long loop of the sigmoid (long loop of sigmoid reaches the left hypochondrium or comes into the right upper abdomen).
5. Width of bowel lumen (cross diameter) of the colon — distance between two walls in various parts of the colon in the cross direction:
• Enlargement — the lumen of the colon is more than age normal;
• Constriction — the lumen of the colon is less than age normal (due to spasm — spasm and a relaxation is defined, due to rigidity intestinal wall — the bowel lumen visually doesn't change).
6. Thickness of the intestinal wall — measurement in a strictly across direction of the "anterior" intestinal wall (located closer to anterior abdominal wall)
• Thickened;
• Not thickened.
7.
8.
9.
Ratio of layers of the intestinal wall when it is thickened.
Expressiveness and frequency of haustra in each part of the colon. Gaustration can be:
• Normal;
• Irregular;
• Lowered;
• None
Pathological formations in colon's lumen or close to the colon (tumors, polyps, intussusception, fecolits):
• Present (Which?);
• None.
10. Peculiarities of the functioning of the ileocecal valve (ICV):
• Reflux in ileum (present\no)
11. Peculiarities of the function of the rectosigmoid sphincter (RSS):
• Function is failure (due to spasm\rigidity\thick-enings of intestinal walls)
12. Activity of peristalsis:
• Normal (regular, moving forward, enliven movement contents in bowel lumen);
• Hyperperistalsis (movements fast, with turbulences, due to spasm, narrowing of bowel lumen);
• Hypoperistalsis (movements soft, lazy);
• Pendular movements (absent regular movements, characteristic for intestinal obstruction);
• Moving forward (from proximal to the distal parts).
13. Degree voiding from liquid:
• Complete — after defecation in bowel lumen of liquid isn't present;
• Incomplete — in the bowel lumen remains liquid in various volumes. In case of remaining liquid in the bowel lumen it is necessary to define the degree of voiding (W, ^ from the entered volume of liquid), the volume of the emitted liquid after defecation is for this purpose recorded, or the quantity of the liquid remaining in the bowel, is visually estimated by the method of assessing the diameter of the bowel.
Functional disturbances. Types of dysfunction of the colon:
• Motility increase (spasm). In this case the activity of peristalsis is increased, there may be pain at liquid inflation, and the desire to the defecation is increased. The volume of the entered solution is less than normal.
• Motility decrease. In this case the activity of peristalsis is reduced. The desire for defecation is lowered or absent. A large volume of liquid remains in the bowel lumen after defecation.
Retrospective cross research of results of HCE in 263 children aged from 14 days till 17 years with CC, treated in the Arkhangelsk children's clinical hospital
in 1996-2012 was conducted. Boys 154, girls 109, in the ratio 1.4:1. Type of analysis: non probabilistic selection. All patients whose data were rather full for carrying out the analysis were included and the final diagnosis in which at the time of the retrospective assessment was clear.
In the majority of the cases patients arrived in the hospital with the diagnosis CC for clarification of its reason. In other incidents diagnoses at the direction were various and depended on accompanying symptoms and complications due to CC (Tab. 1).
Мальчиков 154, девочек 109, в соотношении 1.4:1. Тип выборки: невероятностная. Включены все больные, данные которых были достаточно полными для проведения анализа и окончательный диагноз у которых на момент ретроспективной оценки был ясен.
В большинстве наблюдений дети направлялись в стационар с диагнозом ХЗ для выяснения его причины. В остальных эпизодах диагнозы при направлении были разнообразными и зависели от сопутствующих симптомов и осложнений на фоне ХЗ (Табл. 1).
При подозрении на хирургическую патологию, а также в случае выраженных вторичных изменений ТК на фоне ХЗ, выполнены дополнительные
Результаты исследования
При проведении ГЭК у детей можно было оценить все параметры, представленные в разработанной нами шкале эхографической оценки ТК у детей. Данная оценка не занимала много времени и, при достаточном опыте оператора исследование длилось 10-15 минут. ГЭК давала большое количество информации о состоянии ТК на момент обследования, вторичных нарушениях структуры кишечной стенки и ее просвета на фоне нарушения опорожнения ТК, особенностях ее функционирования. Можно было установить органическую причину ХЗ: признаки БГ, болезни Пайра. Объем жидкости для контрастирования просвета кишки у ребенка с декомпенсированным запором обычно был больше, чем у здорового ребенка в 1.5-2 раза. Дети легко удерживали больший объем жидкости, позыв к акту дефекации часто был снижен, что являлось одним из диагностических признаков мегаколон уже при введении жидкости.
Интересно, что данные анамнеза далеко не всегда совпадали с выявленными эхографическими изменениями ТК. В отношении родителей к проблеме довольно часто прослеживались две диаметрально противоположные тенденции: с одной стороны — недооценка симптомов, непонимание их причины. С другой — выраженная тревожность по поводу несущественных функциональных проблем. В ряде случаев родители и педиатры полагали, что симптомы у детей — следствие других заболеваний, не связанных с ЖКТ. Некоторые родители не замечали ХЗ у ребенка вплоть до экстренной госпитализации в связи с копростазом. В 16 (6.1 %) случаях основной жалобой было недержание кала (энкопрез) различной степени выраженности без упоминания о запоре.
Структура патологии после оценки данных ГЭК и других исследований, а также клинических проявлений (Табл. 2) представлена в основном тяжелыми формами (долихомегаколон) функционального запора и хирургическими причинами (БГ, болезнь Пайра), реже — легкими формами ХЗ (долихоколон) и функциональными проблемами (спастический колит).
Ультразвуковой диагноз долихосигмы (долихо-колон) устанавливался при сочетании следующих признаков: удлинение (дополнительные петли) ТК в одном или нескольких отделах, отсутствие или сглаженность гаустр, умеренное утолщение стенок
обследования для уточнения диагноза, которые включали рентгенологические методы и гистологические исследования.
Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот, а также 95 % доверительного интервала для пропорций. Уровень значимости рассчитывался с помощью Хи-квадрат Пирсона/ точного критерия Фишера; критический уровень значимости при попарном сравнении долихоколон (компенсированный и субкомпенсированный запор), долихомегаколон (декомпенсированный запор), болезнь Гиршспрунга, спастический колит и болезнь Пайра составил 0,008. Статистический анализ был выполнен с использованием программы SPSS.
конечных отделов ТК, нарушение функции РСС, умеренное снижение активности перистальтики, неполное опорожнение кишки (Рис. 3).
Ультразвуковой диагноз долихомегаколон устанавливался при сочетании следующих признаков: значительное (до 40-100 мм в разных возрастных группах) расширение просвета кишки, отсутствие или сглаженность гаустр в конечных или всех отделах ТК, утолщение и слоистость кишечной стенки с подчеркнутостью слоев, особенно гиперэхоген-ного слизистого и гипоэхогенного мышечного, что создает картину «расслоения» стенки в конечных или всех отделах ТК. В просвете кишки всегда присутствуют каловые массы, которые, перемешиваясь с жидкостью, образуют мелкозернистую массу, значительное снижение активности перистальтики, отсутствие функции РСС, снижение или отсутствие позыва к дефекации, отсутствие или очень плохое опорожнения кишки (Рис. 4).
Исходя из полученных ультразвуковых данных, вторичными эхографическими признаками изменений ТК при ХЗ у детей являются: утолщение стенки кишки, ее «слоистость», удлинение (дополнительные петли), расширение просвета ТК, сглаженность или отсутствие гаустр, снижение активности перистальтики, нарушение функции РСС, НИЦК, снижение тонуса анального сфинктера (недержание жидкости).
Вторичные изменения не зависели от причины запора и развивались на фоне нарушения пассажа в ТК. Они выявлялись не изолированно, а в виде совокупности выше перечисленных вторичных признаков. Например, при болезни Пайра и спастическом колите вследствие затруднения пассажа в левые отделы (в первом случае из-за патологической фиксации селезеночного изгиба, во втором — спазма левых отделов), статистически чаще выявлялось расширение правых отделов ТК (31-88,6 %, ДИ: 74,095,5; р <0,001). При долихомегаколон (декомпенсированный ХЗ) и БГ статистически чаще выявлялось расширение левых отделов ТК, причем при БГ до зоны аганглиоза (106-100 % (96,5-100); р <0,001).
При правильном консервативном лечении ХЗ (исключение — БГ) вторичные изменения ТК постепенно исчезали. В первую очередь уменьшалось вторичное расширение просвета, улучшалось удержание, что клинически проявлялось
At suspicion on surgical pathology, and also in case of the expressed secondary changes of the colon, additional examinations for diagnosis, which included radiological and histologic methods, were executed.
Data are submitted in the form of absolute and relative frequencies, and also 95 % of a confidential interval for proportions. The significance value paid
Results
When carrying out HCE in children it was possible to value all parameters presented in a score developed by us, of the echographical evaluation of the colon in children. This evaluation didn't take a lot of time and, at sufficient experience of the doctor investigation took 10-15 minutes. HCE gave a large number of information of the condition of the colon at the time of examination, secondary disturbances of the structure of the intestinal wall and its lumen due to failure of emptying of the colon, and features of its functioning. It was possible to establish the organic reason of CC: signs of Hirschsprung disease (HD), Payr's illness. For contrasting the lumen of the colon in patients with a severe constipation, usually a liquid volume of more than 1.5-2 times is required, than in patients without CC. The children easily kept the bigger volume of liquid; the desire to defecation was often lowered, which was one of diagnostic signs of megacolon already at liquid inflation.
It is interesting that anamnesis data far not always coincided with the revealed ultrasound changes of the colon. Concerning the parents, the attitude to the problem showed two opposite tendencies: on the one hand — underestimation of symptoms, misunderstanding of their reason. The other — the expressed uneasiness concerning the insignificance of functional problems. In some cases parents and pediatricians believed that symptoms in the child are the result of other diseases which haven't been connected with GIT. Some parents didn't notice constipation in their child up to emergency hospitalization in connection with the colonic stasis. In 16 (6.1 %) of the cases, the fecal incontinence (encopresis) of various degrees of severity was the complaint, without mentioning that constipation was the main complaint.
The structure of the pathology after evaluating the data of HCE and other examinations, and also clinical manifestations (Tab. 2) is presented generally by severe forms (dolihomegacolon) of the functional constipations and the surgical reasons (HD, Payr's illness), and less constipations of light forms (dolihocolon) and functional problems (spastic colitis).
The ultrasonic diagnosis of dolihosigma (dolihocolon) was established at a combination of the following signs: lengthening (additional loops) of the colon in one or several parts, absence or lowered haustra in distal parts of the colon, moderate thickening of the intestinal wall of distal parts of the colon, lack of the RSS function, moderate decrease of peristalsis activity, incomplete emptying of the colon (Fig. 3).
The ultrasonic diagnosis dolihomegacolon was established at a combination of the following signs: lengthening (additional loops) of the colon in one or several parts, considerable expansion (40-100 mm in different age groups) of the bowel lumen, absence
off with Pearson's correlation and Chi-square test / Fischer's exact criterion; the critical significance value at paired comparison dolihocolon (light constipation), dolihomegacolon (severe constipation), Hirschsprung disease (HD), spastic colitis and Payr's illness made 0,008. Statistical analysis was done using SPSS software (version 15.0).
or lowered haustra in distal or all parts of the colon, thickening and lamination of the intestinal wall with emphaticalness of layers, especially hyperechogenic mucous and hypoechogenic muscular, that creates the wall picture "stratifications' in distal or all parts of colon. In the lumen of the colon always are fecal masses which, mixed up with liquid, form a fine-grained substance, considerable decrease of peristalsis activity, lack of the RSS function, decrease or lack of a desire to a defecation, absence or very bad emptying of the colon (Fig. 4).
Proceeding from the obtained ultrasonic data, secondary echographical signs of changes of the colon at chronic constipations in children are: thickening of the intestinal wall, its "lamination", lengthening (additional loops), expansion of the lumen of the colon, lowered or absent haustra, decrease of peristalsis activity, lack of the RSS function, decrease in a tone of an anal sphincter (liquid incontinence).
Secondary changes didn't depend on the reason of the constipation and developed due to passage disturbance through the colon. They appeared not separately, and in the form of set of all listed secondary signs For example, at Payr's illness and spastic colitis due to difficulty of the passage in the left parts of the colon (in the first case because of pathological fixing of a splenic flexure, in the second — a spasm of the left colon), statistically more often an enlargement of the right parts of the colon was revealed (31-88,6 %, CI: 74,0-95,5; p <0,001). In case of dolihomegacolon (severe constipation) and HD statistically more often an enlargement of the left parts ofthe colon, and at HD before a zone of agangliosis (106-100 %, CI: 96,5-100; p <0,001).
At the correct conservative treatment of CC (excepting HD), secondary changes of the colon gradually disappeared. First of all secondary enlargement of the bowel lumen decreased, continence was improved which was clinically shown by fecal incontinence disappearance. With growth of the child the quantity of additional loops decreased, thickness and structure of the intestinal wall and haustra was normalized. Absence of positive dynamics according to HCE was the cause for further examinations.
In the analysis of clinical manifestations it was revealed that at echographic identification of dolihocolon delays of a stool statistically were more often noted by
I-4 days (36-37,9 %, CI: 28,8-47,9; p <0,001). At dolihomegacolon delays of stool statistically were more often noted up to 4-7 days (68-66,0 %, CI: 56,4-74,4; p <0,001), and at HD — of 8 days and more (18-75,0 %, CI: 55,1-88,0; p <0,001).
"Fecolits' statistically were more often observed at dolihomegacolon and HD (66-62,3 %, CI: 52,8-70,9 and
II-45,8 %, CI: 27,9-64,9; p <0,001). Smaller frequency
исчезновением недержания. С ростом ребенка уменьшалось количество дополнительных петель, нормализовалась толщина и структура стенки ТК и гаустральный рисунок. Отсутствие положительной динамики по данным ГЭК служило поводом для дальнейшего обследования.
При анализе клинических проявлений было выявлено, что при эхоскопическом выявлении доли-хоколон статистически чаще отмечались задержки стула 1-4 дня (36-37,9 %, ДИ:28,8-47,9; р <0,001). При долихомегаколон задержки стула статистически чаще были до 4-7 дней (68-66,0 %, ДИ: 56,4-74,4; р <0,001), а при БГ — от 8 дней и более (18-75,0 %, ДИ: 55,1-88,0; р <0,001).
«Феколиты» статистически чаще наблюдались при долихомегаколон и БГ (66-62,3 %, ДИ:52,8-70,9 и 11-45,8 %, ДИ: 27,9-64,9; р <0,001). Меньшая частота выявления феколитов при БГ объясняется тем, что в эту группу вошли и новорожденные, у которых еще не успели образоваться плотные каловые массы. При легких формах запора (долихоколон) феколиты выявлялись статистически реже (9-9,2 %, ДИ: 4,91-16,5; р <0,001).
Кровь и боль при дефекации, а также боли в животе присутствовали в той или иной мере при всех формах удлинения и расширения ТК (долихоколон и мегаколон), но статистически чаще определялись при спастическом колите и болезни Пайра (29-82,9 %, ДИ: 67,3-91,9; р <0,001), а при БГ — редко (1-4,2 %, ДИ:0,74-20,2; р <0,001)
Недержание кала встречалось при любой выраженности ХЗ. Однако при компенсированном ХЗ (долихоколон) оно выявлялось редко или отсутствовало, а при субкомпенсированной форме ХЗ — часто. При долихомегаколон (декомпенсация ХЗ) недержание кала отмечалось ежедневно более чем у половины больных (53-50,0 %, ДИ: 40,6-59,3; р <0,001). При БГ недержание было не характерно (4-16,7 %, ДИ: 6,68-35,8; р <0,001).
Такой симптом как значительное увеличение живота статистически чаще встречался при долихомегаколон (декомпенсация ХЗ) и БГ (65-61,3 %, ДИ: 51,8-70,0; 23-95,8 %, ДИ: 79,8-99,3; р <0,001), чем при невыраженном запоре (долихоколон) (8-8,2 %, ДИ: 4,19-45,3; р <0,001).
Обсуждение полученных результатов
Совокупность данных, получаемых при проведении ГЭК, дает исчерпывающую информацию о состоянии ТК при первичном обследовании и в процессе лечения ХЗ. Отсутствие лучевой нагрузки делает эхогафический метод идеальным как метод скрининга и контроля в процессе лечения, так как частота его применения не ограничена. Однако при первичной диагностике у детей с ХЗ наиболее часто выполняется ИГ [11, 12]. При этом частота использования ИГ ограничена лучевой нагрузкой, поэтому она не может служить как метод скрининга при первичном обследовании и как контроль в процессе консервативного лечения всех детей с функциональным запором с учетом большого количества таких больных.
С другой стороны, отсутствие адекватного обследования и соответствующего лечения может привести либо к несвоевременной диагностике органической причины запора, например, БГ, либо к трансформации длительно существующих функциональных нарушений в необратимые органические изменения стенки ТК [13, 14].
При тяжелом хроническом запоре у детей обычно выполняется ИГ для исключения БГ. Признаком
БГ при ИГ является наличие аперистальтической суженной зоны различной протяженности, соответствующей зоне аганглиоза с резко расширенной приводящей кишкой. Однако ХЗ в подавляющем большинстве случаев развиваются на фоне функциональных нарушений со стороны ТК, пусковым механизмом которых является множество факторов. Функциональный или так называемый идиопатический запор в абсолютном большинстве случаев поддается консервативному лечению. С истинно органической причиной ХЗ связаны редко. В проведенном ранее исследовании сравнивались диагностические возможности ГЭК и ИГ в выявлении признаков БГ [15]. Выявлено, что чувствительность и специфичность методов ГЭК и ИГ сопоставима (75,0 % и 67,9 %; 91,9 % и 94,6 % соответственно). По сути, ИГ может быть исключена, как лишняя ступень в диагностике БГ, так как она используется исключительно как скрининговое исследование, но окончательный диагноз БГ подтверждается гистологическим и гистохимическим методами [16, 17]. При функциональном запоре ИГ дает меньше информации, чем ГЭК об особенностях функционирования ТК.
Заключение
Гидроэхоколонография является простым методом диагностики и позволяет своевременно идентифицировать органическую причину запора. В случае функционального запора, ГЭК сужает круг дополнительных обследований. Идентификация вторичных
изменений ТК на фоне ХЗ делает гидроэхоколоногра-фию инструментом контроля качества консервативного лечения, так как преимуществом ГЭК является отсутствие проблемы лучевой нагрузки и возможность неограниченного дублирования.
of identification "fecolits' at HD is explained by that this group included also newborns at which dense fecal masses didn't manage to be formed yet. At light forms of chronic constipations (dolihocolon) "fecolits' came to light statistically less often (9-9,2 %, CI: 4,91-16,5; p <0,001).
Blood and pain at defecation, and also abdominal pain were present to some extent at all forms of lengthening and enlargement of the colon (dolihocolon and dolihomegacolon), but statistically more often were defined at spastic colitis and Payr's illness (29-82,9 %, CI: 67,3-91,9; p <0,001), and at HD — it is rare (1-4,2 %, CI:0,74-20,2; p <0,001).
Discussion of results
The entity of the data, received when carrying out HCE, gives abundant information on the condition of the colon at primary exmanination and in the course of treatment of CC. The absence of radiation makes the US method ideal as a screening and control method in the course of treatment, as the frequency of its application isn't limited. However, at primary diagnostics in children with CC barium enema (BE) is most often carried out [11, 12]. However, the frequency of use of BE is limited due to radiation, therefore it can't serve as a screening method at primary examination and as control in the course of conservative treatment of all children with functional constipation, considering the large number of such patients.
On the other hand, lack of adequate examination and the corresponding treatment can lead to untimely diagnostics of the organic reason of constipation, for example, HD, or to transformation of long existing functional disturbances in irreversible organic changes of the intestinal wall of the colon [13, 14].
Conclusion
Hydrocolonic echography is a simple method of diagnostics and allows identifying the organic reason of constipation in time. In cases of functional constipation, HCE narrows down the amount of additional examinations. Identification of secondary changes of
The fecal incontinence met at any expressiveness CC. However, at light constipations (dolihocolon) it was revealed seldom or absent, and at severe constipations frequent. At dolihomegacolon (severe CC) the fecal incontinence was noted daily more than at half of the patients (53-50,0 %, CI: 40,6-59,3; p <0,001). At HD the incontinence wasn't characteristic (4-16,7 %, CI: 6,68-35,8; p <0,001).
Such symptom as significant increase in abdomen statistically more often met at dolihomegacolon (severe CC) and HD (65-61,3 %, CI: 51,8-70,0; 23-95,8 %, CI: 79,8-99,3; p <0,001), than at not expressed constipation (dolihocolon) (8-8,2 %, CI: 4,19-45,3; p <0,001).
With severe chronic constipations in children BE is usually carried out to exclude HD. The sign of HD at BE is the existence of the aperistaltic narrowed zone to various extents, corresponding to a zone of agangliosis with sharply enlarged proximal bowel. However CC in most cases develop due to functional disturbances of the colon which starting mechanism is the set of factors. Functional or so call idiopathic constipations in the absolute majority of the cases give way to conservative treatment. With truly organic reason CC is seldom connected. In researches conducted earlier, diagnostic possibilities of HCE and BE in identification of signs of HD were compared [15]. It was shown, that sensitivity and specificity of the methods of HCE and BE are comparable (75,0 % and 67,9 %; 91,9 % and 94,6 % respectively). In fact, BE can be excluded as a needless step in HD diagnostics, as it is used only as screening method, but the final diagnosis of HD is confirmed by histologic and histochemical methods [16, 17]. At functional constipations BE gives less information than HCE on the peculiarities of the functioning of the colon.
the colon due to CC is done by hydrocolonic echography as the instrument of quality control of conservative treatment, as the advantage of HCE is the lack of problematic radiation and the possibility of unlimited replication.
Таблица 1
Диагноз у ребенка с ХЗ при направлении в стационар, абс.ч. — % (95%ДИ)
Примечание:
Другими диагнозами были: объемное образование брюшной полости — опу-холь\киста, которое имитировали феколиты (п=5), анемия (п=3), энтероколит и незавершенный эмбриональный поворот кишечника (п=1).
Количество больных
Диагноз n % 95%ДИ
Запор 152 57,8 51,8-63,6
Непроходимость кишечника 29 11,0 7,79-15,4
Долихосигма 15 5,7 3,49-9,20
Каломазанье (энкопрез) 13 4,9 2,91-8,27
Острый аппендицит 12 4,6 2,63-7,80
Болезнь Гиршспрунга 12 4,6 2,63-7,80
Боли в животе 10 3,8 2,08-6,86
Низкое кишечное кровотечение 10 3,8 2,08-6,86
Другие 10 3,8 2,08-6,86
Итого 263 100
Таблица 2
Окончательный диагноз после выполнения ГЭК,
Количество больных
Диагноз
n
95%ДИ
подтвержденный другими Долихомегаколон 104 39,5 33,8-45,6
методами обследования Долихоколон 100 38,0 32,4-44,0
и КП, абс.ч. — % (95%ДИ) Спастический колит 30 11,4 8,11-15,8
Болезнь Гиршспрунга 24 9,13 6,21-13,2
Болезнь Пайра 5 1,90 0,81-4,37
Итого 263
Рис. 1.
Эхограмма поперечной ободочной кишки (Т) девочки 12 лет без запоров в анамнезе, продольный срез. Нормальный просвет кишки и гаустральный рисунок (стрелки).
Fig. 1.
Echogramma of transverse colon (T) of a girl without CC, 12 years old, longitudinal scan. Normal bowel lumen and haustra (arrows).
Рис 2.
Эхограмма нисходящей кишки мальчика 8 лет без запоров в анамнезе, продольный срез Нормальный просвет и гаустральный рисунок (большие стрелки). Хорошо видна стенка кишки в виде гиперэхогенной полоски (маленькие стрелки).
Fig. 2.
Echogramma of descending colon (D) of a boy without CC, 8 years old, longitudinal scan. Normal bowel lumen and haustra (big arrows). Good visible is the intestinal wall in form of hyperechoic stripe (small arrows).
Diagnosis Number of patients
n % 95%CI
Constipation 152 57,8 51,8-63,6
Intestinal obstruction 29 11,0 7,79-15,4
Dolihosigma 15 5,7 3,49-9,20
Fecal incontinence 13 4,9 2,91-8,27
Acute appendicitis 12 4,6 2,63-7,80
Hirschprung's disease 12 4,6 2,63-7,80
Abdominal pain 10 3,8 2,08-6,86
Low intestinal bleeding 10 3,8 2,08-6,86
Other 10 3,8 2,08-6,86
Total 263 100
Table 1
The diagnosis in the child with CC at the direction in the hospital, n, % (95%CI)
Note:
Other diagnoses were: formations in abdominal cavity — tumor\cyst which was imitated by fecolits (n=5), anemia (n=3), enterocolitis and malrotation (n=1).
Number of patients
Diagnosis
n
Dolihomegacolon Dolihocolon Spastic colitis Hirschprung's disease Payr's illness Total
104 100 30 24 5 263
39,5 38,0 11,4 9,13 1,90
95%CI
33,8-45,6 32,4-44,0 8,11-15,8 6,21-13,2 0,81-4,37
Table 2
The final diagnosis after performance HCE confirmed with other methods of investigation and clinical manifestations, n, % (95%CI).
Рис. 3.
Долихоколон у девочки 12 лет.
(a) схема ТК,
(b) дополнительная петля
в печеночном изгибе. Петля кишки, заполненная жидкостью, хорошо визуализируется на фоне паренхимы печени. Ниже виден контур правой почки,
(c) схема изображения на эхограмме.
Fig. 3.
Dolihocolon in a girl, 12 years old.
(a) Scheme of the colon,
(b) with an additional loop in the hepatic curve. The intestinal loop is filled with liquid, good visible against the liver parenchyma. Below right is the outline of the right kidney,
(c) scheme.
Рис 4.
Долихомегаколон, мальчик 8 лет. (а) схема общего вида ТК, (Ь) эхограмма прямой кишки (И) в поперечном и продольном срезах (ИБ — ректосигмоидный переход, ап — анальный сфинктер). Каловые массы, равномерно перемешиваясь с жидкостью, придают содержимому кишки характерный вид «мелкозернистой» взвеси (с) эхограмма нисходящей кишки (Б) в продольном срезе. Гаустры не прослеживаются, просвет расширен, стенки кишки утолщены. Снизу — схемы изображений на эхограммах.
Fig 4.
Dolihomegacolon in a boy, 12 years old.
(a) Scheme of the colon,
(b) echogramma of rectum (R) transverse and longitudinal scans (RS - rectosigmoid junction, an - anal sphincter). Fecal masses evenly mixed
up with liquid, giving the contents of the bowel a characteristic type of a "fine-grained" suspension
(c) echogramma of descending colon (D) longitudinal scan. Haustra aren't traceable, the bowel lumen is expanded, and intestinal walls are thickened.
Литература
1. Абрамов С. А., Богомолов А. Р., Копейкин В. Н., Сафронов В. В. Использование эхографии в диагностике полипозных поражений толстой кишки у детей. Нижегородский медицинский журнал, 2002, № 1, cc. 57-60.
2. Alamdaran A., Kianifar H. R., Adelkhah A. Diagnosis of Colorectal Polyps by Hydrocolonic Sonography in Children with Rectal Bleeding. Iran. J. Radiol., 2006, vol. 3, pp. 235-239.
3. Bru C., Sanas M., Defelitto M. M. et al. Hydrocolonic sonography for evaluating inflammatory bowel disease. American J. Roentgenol., 2001, vol. 177, pp. 99-105.
4. Krishnakumar, Hammed S., Umamaheshwari. Ultrasound guided hydrostatic reduction in the management of intussusceptions. Indian J. Pediatr., 2006, vol. 73, pp. 217-220.
5. Limberg B. Hydrocolonic sonography — potentials and limitations of ultrasonographic diagnosis of colon diseases. Z Gastroenterol., 2001, vol.39, pp. 1007-1015.
6. Parra D. A., Navarro O. M. Sonographic diagnosis of intestinal polyps in children. Pediatric Radiol., 2008, vol.38, pp. 680-684.
7. Яницкая М. Ю. Типы толстой кишки, выявляемые методом гидроэхоколонографии при хронических запорах у детей. Вестник новых медицинских технологий, 2013, № 4, са 31-37.
8. Яницкая М. Ю., Сапожников В. Г. Диагностические возможности гидроэхоколонографии в выявлении хирургической патологии полых органов желудочно-кишечного тракта у детей. Вестник новых медицинских технологий, 2013, № 2, о;. 369-374.
9. Couture A., Baud C., Ferran F. L. et al. Gastrointestinal tract sonography in Fetuses and children. Medical Radiology, Berlin and Heidelberg: Springer-Verlag, 2008.
10. ЯницкаяМ. Ю., В. А. Кудрявцев, В. Г. Сапожников и со-авт. Эхографическое исследование полых органов желудочно-кишечного тракта при хирургической патологии у детей. Гидроэхоколонография. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2013.
11. Исаков Ю. Ф., Дронов А. Ф., (ред.) Детская хирургия: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009.
12. Решение симпозиума: «Хронические запоры у детей». Нижний Новгород, 19-25 апреля, 2005. Детская хирургия, 2006, № 2, с 55.
13. Дворяковский И. В., Лукин В. В., Костылев Ф. А. Динамика изменений стенки прямой кишки у детей с хроническими запорами по данным эхо и доппле-рографии. SonoAce-International., 2003, № 11, cc. 79-83.
14. Катько В. А. Функциональный мегаколон у детей. Белорусский медицинский журнал. 2004, № 3, cc. 51-55.
15. ЯницкаяМ. Ю., Голованов Я. С., Турабов И. А. Сравнительная оценка диагностических возможностей гидроэхоколонографии и ирригографии в выявлении признаков болезни Гиршспрунга у детей с запором. Детская хирургия, 2013, № 6, cc. 27-31.
16. Moore S. W., Johnson G. Acetylcholinesterase in Hirschsprung's disease. Pediatr Surg Int., 2005, vol. 21, pp. 255-263.
17. Bruder E., Meier-Ruge W. A. Twenty years diagnostic competence center for Hirschsprung's disease in Basel. Chirurg., 2010, vol. 8, pp. 572-576.
References
1. Abramov S. A., Bogomolov A. R., Kopeikin V. N., Safron-ov V. V. Echography use in diagnostics ofpolypous lesions of the colon in children. Nizhegorodskii medicinskii zhurnal, 2002, vol. 1, pp. 57-60.
2. Alamdaran A., Kianifar H. R., Adelkhah A. Diagnosis of Colorectal Polyps by Hydrocolonic Sonography in Children with Rectal Bleeding. Iran. J. Radiol., 2006, vol. 3, pp. 235-239.
3. Bru C., Sanas M., Defelitto M. M. et al. Hydrocolonic sonography for evaluating inflammatory bowel disease. American J. Roentgenol., 2001, vol. 177, pp. 99-105.
4. Krishnakumar, Hammed S., Umamaheshwari. Ultrasound guided hydrostatic reduction in the management of intussusceptions. Indian J. Pediatr., 2006, vol. 73, pp. 217-220.
5. Limberg B. Hydrocolonic sonography — potentials and limitations of ultrasonographic diagnosis of colon diseases. Z Gastroenterol., 2001, vol.39, pp. 1007-1015.
6. Parra D. A., Navarro O. M. Sonographic diagnosis of intestinal polyps in children. Pediatric Radiol., 2008, vol.38, pp. 680-684.
7. Yanitskaya M. Y. The types of the colon revealed by hydrocolonic echography at chronic constipation in children. Vestnik novyh medicinskih tehnologii, 2013, vol. 4, pp. 31-37.
8. Yanitskaya M. Y., Sapozhnikov V. G. Diagnostic possibilities of hydrocolonic echography in identification of surgical pathology of the gastrointestinal tract in children. Vestnik novyh medicinskih tehnologii, 2013, vol. 2, pp. 369-374.
9. Couture A., Baud C., Ferran F. L. et al. Gastrointestinal tract sonography in Fetuses and children. Medical Radiology, Berlin and Heidelberg: Springer-Verlag, 2008.
10. Yanitskaya M. Y., Kudryavcev V.A.,Sapozhnikov V. G. et al. Echographical investigation of hollow organs of the gastrointestinal tract at surgical pathology in children. Hydrocolonic echography. Archangelsk: Ed NSMU, 2013.
11. Isakov Ju. F., Dronov A. F. (ed) Pediatric surgery: national guidance. Moscow: Medicina GEOTAR-Media, 2009.
12. Decisions of the Symposium: «Chronic constipation in children». Nizhnij Novgorod, 19-25 April, 2005. Detskaja hirurgija. 2006, vol. 2, p. 55.
13. Dvoryakovskii I. V., Lukin V. V., Kostylev F. A. Dynamics of changes of rectum wall in children with chronic constipations by data echo and dopplerografy. SonoAce-In-ternational., 2003, vol. 11, pp. 79-83.
14. Kat'ko V. A. Functional megacolon in children. Beloruss-kij medicinskij zhurnal. 2004, vol 3, pp. 51-55.
15. Yanitskaya M. Y., Golovanov Y. S., Turabov I. A. Comparing evaluation of the diagnostic possibilities of hy-drocolonic echography and barium enema in revealing the signs of Hirschsprung's disease in children with constipation. Detskaya hirurgiya, 2013, vol. 6, pp. 27-31.
16. Moore S. W., Johnson G. Acetylcholinesterase in Hirschsprung's disease. Pediatr Surg Int., 2005, vol. 21, pp. 255-263.
17. Bruder E., Meier-Ruge W. A. Twenty years diagnostic competence center for Hirschsprung's disease in Basel. Chirurg., 2010, vol. 8, pp. 572-576.
