CC BY
32
УДК 616.89(612.087)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КАТЕГОРИАЛЬНО-ДИМЕНСИОНАЛЬНОГО ПОДХОДА
В ПСИХИАТРИИ СООБЩЕНИЕ 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КАТЕГОРИАЛЬНО-ДИМЕНСИОНАЛЬНЫХ ВЗАИМОСВЯЗЯХ
А.П. Коцюбинский, Ю.В. Исаенко, С.Л. Кузнецова, Б.Г. Бутома,
Н.О. Аксенова, М.К. Ражева
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, Санкт-Петербург
Современные классификации, используемые в психиатрии (МКБ, DSM), удовлетворяют, прежде всего, статистические потребности и ставят задачи, решаемые в эпидемиологических исследованиях, оставляя в стороне вопросы этиопатогенеза психических расстройств и новых подходов к их лечению [5, 6]. При этом становится все более очевидным, что в понимании этиологии психических расстройств не будет каких-либо простых нозологических решений; более того, нозологическая обоснованность и надежность остается проблемой для многих диагнозов [10]. В связи с этим интерес исследователей всё в большей степени привлекает вопрос о целесообразности использования двух диагностических подходов: категориального и дименсиональ-ного, каждый из которых имеет как преимущества, так и недостатки [16].
Актуальность проведенной работы определяется тем, что важной научной задачей современной клинической классификации эндогенных (аутохтонных) психических расстройств является продуктивное совмещение наиболее ценных для практического использования категориальных (синдромологиче-ских) характеристик заболевания с дименсиональ-ными характеристиками, которые по-разному представлены (с точки зрения удельного веса каждой дименсии, глубины её проявления) в конкретной клинической картине заболевания и в гораздо большей степени, чем категориальные характеристики, центрированы на определение вектора психофармакологической коррекции состояния пациентов.
Категориальный подход терминологически введен в практику в 1980 году (DSM-III) и подразумевает наличие четких качественных границ между нормой и патологией, а внутри патологических состояний -между различными диагностическими единицами
(каждая из которых представляет собой интеграцию различных элементов в одну психопатологическую структуру).
К достоинствам категориального метода, который доминирует в психиатрической диагностике на протяжении последних тридцати лет, можно отнести следующие признаки: 1) возможность установить четкие границы между различными психиатрическими синдромами, а также между нормой и патологией; 2) простота использования в клинической практике, в том числе в условиях дефицита времени и информации; 3) возможность объединить различные симптомы внутри одной диагностической категории; 4) высокий уровень надежности, по крайне мере, в отношении исследовательских задач.
К основным недостаткам и ограничениям категориального диагноза относят: обманчивое представление о психических расстройствах как о «дискретных» диагностических единицах; рост с каждым пересмотром психиатрической классификации числа самих расстройств и диагнозов из рубрики «без дальнейшего уточнения (БДУ)»; упрощение психопатологии и дегуманизация психиатрической практики [21, 26]. Помимо этого, категориальный подход и основанный на нём нозологический принцип классификации в значительной степени оказался конвенциональным (договорным) и лишенным единого подхода при выделении различных форм психических расстройств, а сами критерии нозологического разграничения менялись с течением времени даже в рамках одной психиатрической школы, не говоря о неодинаковом их понимании представителями различных школ. Этот недостаток стал более отчетливо виден в связи с появлением и использованием в клинической практике различных операциональных (измеряемых) шкал (напр., Шкалы
Гамильтона и Бека, которые давно используются для измерения тяжести депрессии) и выявлением различных «подпороговых» расстройств (состояний, не отвечающих всем критериям конкретного расстройства в DSM или МКБ, которые, тем не менее сопровождаются высоким уровнем болезненности, требуя существенных финансовых затрат).
Конвенциональность официальных категориальных классификаций и диагностических критериев вызывает много вопросов, затрудняя разработку таргетных терапевтических подходов для официально «разрешенных» нозологических форм и не способствует продвижению биопсихосоциальных исследований в психиатрии, что касается как психотических, так и непсихотических проявлений психических расстройств. Это обстоятельство, а также разочарование в «нозологическом диктате», который существовал в психиатрии в течение ста с лишним лет, но так и не привел к сколь-нибудь убедительным доказательствам правомочности нозологической трактовки выделенных «эндогенных» заболеваний» и их принципиальной независимости от «экзогенных» факторов, привели к тому, что все чаще внимание психиатров привлекается к давней концепции единого психоза, связанного с именем немецкого психиатра W.Griesinger [18], который в наиболее полной форме оформил её в своем учебнике, переведенном на русский язык. Однако первым автором понятия об «общем» помешательстве является Аретей Каппадокийский (I-I век н.э.) [2]. В XVIII веке флорентийский врач В.Кьяруджи [цит. 9] выделил три вида психических расстройств или «сумасшествий» (меланхолия, мания и слабоумие), как смешивающихся между собой, так и следующих друг за другом. Еще одним источником для концепции единого психоза в психиатрии является учение о внутреннем родстве различных соматических заболеваний английского «Гиппократа» -Т.Сиденгама (1624-1689), который также предполагал возможность перехода одной болезни в другую, так называемое «transmotio morborum». Правомерность существования такой концепции доказывается многими генетическими исследованиями об общем для всех аутохтонных психозов генетически детерминированном психическом диатезе («генетическом диатезе» по D.B.Wildenauer и соавт. [27]). С представлением о едином психозе связывается также обнаруженное отсутствие четкой демаркационной линии между эндогенными и экзогенными расстройствами, что привлекло исследователей к пониманию необходимости перехода от нозологических представлений к понятиям о спектрах психических расстройств.
Концепция единого психоза и спектров психических расстройств явилась корневой базой для представлений о дименсиональном подходе, зачатки которого появились ещё в XIX веке (напр., Бенедикт Огюстен Морель в 1860 г. концептуализировал психические расстройства как различные проявления
единого процесса «дегенерации», варьирующиеся от «нервного темперамента»до «идиотизма»).
Научная обоснованность дименсионального подхода, в структуре которого дименсия - это отдельный (независимый) признак целостного объекта, степень выраженности которого характеризуется определенной величиной, полученной в процессе измерения этого признака - фундируется следующими обстоятельствами: а) большая часть явлений, изучаемых биологией, медициной и психологией, отличается значительной их индивидуальной вариабельностью; б) интенсивность выраженности отдельного феномена в динамике может изменяться, с чем связана возможность «перетекания» одного явления в другое. «Основание для признания диагностического единства еще более существенно, нежели воспроизведение одинаковых или чередующихся симптомокомплексов: речь идет об идентичных механизмах формирования психической патологии» [12].
Сильные стороны дименсионального подхода: введение количественной оценки и ранговых значений симптомов и синдромов; разрешение искусственной проблемы коморбидности; возможность оценивать «подпороговые» расстройства, то есть включение субсиндромальных состояний; помещение сходных состояний в одну группу (спектр); выделение гомогенных групп пациентов для целенаправленного поиска биомаркеров и создания алгоритмов терапии. Очевидно, что дименсиональная модель, являющаяся основой для так называемой доказательной медицины, лучше, чем категориальная, согласуется с полигенной системой наследования психических расстройств, а также с мишень-центрированным психофармакологическим подходом [25]. Кроме того, использование при этом спецификаторов, подтипов, шкал тяжести и поперечной («cross-cutting») оценки симптомов поможет врачам лучше определить степень выраженности болезненного феномена, которую строгий категориальный подход определить не может. Обнаруженное при дименсиональном подходе отсутствие четкой демаркационной линии между эндогенными и экзогенными расстройствами инициировало пересмотр взглядов, согласно которым некоторые заболевания трактуются как сугубо «эндогенные» (термин, введенный P.J.Mobius в 1893 [23]), то есть обусловленные наследственными и конституциональными факторами, предопределяющими психопатологическую структуру и последующее развитие болезни, включая её исход [1, 8], и сугубо экзогенные, обусловленные внешними влияниями.
Слабые стороны дименсионального подхода: полностью размывает классификационные границы, ограничиваясь отнесением клинически сходных состояний в одну группу (спектры); отсутствие единства мнения исследователей в отношении числа и природы дименсий и точных измерительных шкал для оценки симптомов; сложность и громоздкость шкал для использования в клинической практике.
Следует отметить, что психиатры с помощью психометрических инструментов осуществляют лишь ранговую оценку некоторых признаков симптома (интенсивность, тяжесть, длительность), но не могут количественно сравнивать симптомы (как объекты) между собой. В связи с этим правильнее говорить не о дименсиональном, а о квази-дименсиональном подходе к диагностике психических расстройств [7]
Представление об единообразии мозговых механизмов при психических расстройствах делает настоятельно необходимым рассматривать их с точки зрения не только традиционно нозологических, отвечающих категориальному подходу, но и димен-сиональных характеристик. Это обстоятельство получает своё частичное отражение в современных классификациях психических расстройств. Квази-дименсиональные подходы к диагностике привлекли внимание исследователей с самого начала работы над DSM-5 и там, где это было возможно (психотические расстройства, расстройства личности), была введена дименсиональная оценка расстройств, а не только указаны различия между отдельными категориями заболеваний [20]. В DSM-5 указывается на восемь доменов психопатологических феноменов, определяющих психотическое расстройство: бредовые идеи, галлюцинации, дезорганизация речи (мышления), дезорганизованное поведение (включая кататонию), негативные симптомы (аффективное уплощение, алогия, абулия и т.д.), когнитивное снижение, депрессивные симптомы, маниакальные симптомы. В МКБ-11 выделяется 6 дименсий: позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма); негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия или обеднение речи, абулия, ангедония); депрессивные симптомы; маниакальные симптомы; психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататони-ческие симптомы); когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстрации, словесного или визуального обучения и рабочей памяти). Таким образом, общими для DSM-5 и МКБ-11 являются, помимо личностной дименсии, следующие дименсии: позитивная, депрессивная, маниакальная, негативная, когнитивная, дезорганизация поведения (психомоторно-кататоническая).
При сходстве биологических механизмов димен-сиональные характеристики как эндогенных, так и экзогенных психических заболеваний располагаются в широком диапазоне проявлений, то есть имеют как максимальную (психотическую), так и минимальную (непсихотическую) выраженность, что полностью соответствует адаптационно-компенсаторной модели развития психических расстройств. При этом оценки степени тяжести всех дименсий производятся по 5-балльной шкале [17]: 0 - нет симптомов; 1 - сомни-
тельная выраженность; 2 - незначительная выраженность; 3 - средняя выраженность; 4 - значительная выраженность, а для когнитивной дименсии: 0 -отсутствие нарушений; 1 - сомнительная представленность нарушений; 2 - легкая представленность нарушений; 3 - средняя представленность нарушений; 4 - тяжелая представленность нарушений.
Целью проведенного исследования является:
1. Выделение в качестве самостоятельных феноменов диссоциативной и коэнестезиопатической дименсии.
2. Обоснование ранжирования дименсиональных нарушений по уровню их психопатологической выраженности.
Материалом для данной работы явился ретроспективный анализ психического состояния 250 психически больных в возрасте от 18 до 45 лет, которые находились на стационарном лечении или наблюдались амбулаторно в течение последних пяти лет в отделении биопсихосоциальной реабилитации пациентов «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева».
В анализ включались больные с расстройствами шизофренического и аффективного спектров (как с психотическим, так и непсихотическим уровнем психопатологической симптоматики), имеющие стойкие (более трех лет) психические нарушения и установленный диагноз шизофрении, шизотипиче-ского, аффективного и невротического расстройств.
Использовались следующие методы: 1) клинико-анамнестический; 2) 5-уровневая представленность дименсий, изложенная в DSM-5 [17]; 3) матема-тико-статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программы Statistica 10.0 (Statsofflnc, США). Нормальность распределения оценивалась, с использованием z-критерия Колмогорова-Смирнова; 4) оценка непараметрических данных производилась с помощью корреляционного анализа Спирмена. Статистически значимыми признавались результаты при уровне значимости р<0,05.
Общая характеристика выборки. В исследовании приняли участие 250 человек: 115 (46%) женщин и 135 (54%) мужчин. Средний возраст составил 27 лет (от 17 до 45 лет). Среди исследуемых большую часть составили пациенты возрастной группы «от 21 до 3 лет» (59,3%). Пациенты остальных возрастных групп распределились почти поровну: в группе «до 20 лет» 20,3% и 20,4% в группе «старше 30 лет». Среднее значение (теап=24,76) и медиана (mediana=23,0) возраста близки по своим показателям, что говорит о нормальности распределения выборки. Коэффициент асимметрии равен 0,798. Стандартная ошибка асимметрии составляет 0,31. Распределение пациентов в соответствии с нозологией представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов в соответствии с нозологией
Результаты исследования
Проведенный анализ дименсиональных особенностей обследованных больных позволил считать целесообразным дополнительное выделение ещё двух (помимо общих для DSM-5 и МКБ-11) дименсий: диссоциативной и коэнестезиопатической.
В МКБ-11 диссоциативная дименсия упоминается при рассмотрении структуры личностных расстройств (по сути - личностных дименсии) под названием «Features of detachment» (признаки отгороженности), отстраненность, а в МКБ-5 - под названием Detached domain traits; отстраненность. Однако следует отметить, что О.Кернберг [3] обратил внимание, что такого рода структурная организация может осуществляться не только на невротическом, но также на пограничном или психотическом уровне. Не случайно анализу диссоциативных расстройств, выступающих в рамках аутохтонно-процессуальной части шизофренического спектра (в клинике шизоф-
рении), посвящено большое число клинических исследований.
Конкретными проявлениями такого процесса являются: а) расстройства самосознаня «Я»; б) конверсионно-диссоциативные расстройства.
При расстройстве самосознания «Я» (аномалии пререфлексивного самосознания, осознании себя в качестве субъекта восприятия) [24] имеет место сепарация тех или иных психических функций сознания собственного «Я», окружающей действительности, отчуждение чувств и собственной телесности. В качестве объектов психопатологического анализа расстройства самосознания «Я» выступают в виде явлений ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, а также психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa), то есть диссоциативных расстройств, относимых к категории детач-мента (detachment, англ. - сепарация, разъединение) или «сепарирующей диссоциации», когда целостное восприятие себя и окружающего, взаимозависимости его составляющих замещаются ощущением несвязности, разобщенности [12] вплоть до полного отчуждения [12, 14, 19].
При конверсионно-диссоциативных расстройствах сепарирующая диссоциация выступает в виде искажения кодирования информации о травматическом событии («перитравматический детачмент») [28]. При перитравматическом детачменте имеет место частичная или полная элиминация из сферы «внутренней реальности» не только когнитивных, но и эмоциональных составляющих внешнего стрессорного воздействия и его последствий [15], резко снижается критическая оценка создавшейся ситуации, «способность тестирования реальности -dysfunctional reality testing abilities [22].
В целом возникающие в рамках диссоциативной дименсии диссоциативные расстройства (расстройство самосознания «Я» и конверсионно-диссоциативные расстройства - в широком диапазоне прояв-
Таблица 2
Частота встречаемости диссоциативной дименсии
Нозология Частота встречаемости и % к общему числу случаев Частота встречаемости и % в каждой нозологии Количество пациентов
Шизофрения 47 (33,3%) 47 (83,9%) 56 (32,4%)
Бредовое расстройство 3 (2,1%) 3 (75%) 4 (2,31%)
Шизоаффективное расстройство 5 (3,5%) 5 (100%) 5 (2,9%)
Шизотипическое расстройство 39 (27,7%) 39 (81,3%) 48 (27,7%)
Острые и транзиторные психотические расстройства 2 (1,4%) 2 (40%) 5 (2,9%)
Биполярное аффективное расстройство 8 (5,7%) 8 (100%) 8 (4,62%)
Рекуррентное депрессивное расстройство 9 (6,4%) 9 (81,8%) 11 (6,35%)
Депрессивный эпизод 9 (6,4%) 9 (75%) 12 (6,9%)
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства 6 (4,3%) 6 (66,7%) 9 (4,62%)
Расстройства зрелой личности 8 (5,7%) 8 (100%) 8 (4,62%)
Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга 5 (3,5%) 5 (83,3%) 6 (3,4%)
Всего 141 (56,4%) 250 (100)
Нозология Количество
Шизофрения 64 (25,6%)
Бредовое расстройство 11 (4,4%)
Шизоаффективное расстройство 9 (3,6%)
Шизотипическое расстройство 55 (22%)
Острые и транзиторные психотические расстройства 6 (2,4%)
Биполярное аффективное расстройство 21 (8,4%)
Рекуррентное депрессивное расстройство 19 (7,6%)
Депрессивный эпизод 28 (11,2%)
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства 16 (6,4%)
Расстройства зрелой личности 15 (6%)
Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга 6 (2,4%)
Всего 250 (100%)
Таблица 3
Частота встречаемости коэнестезиопатической дименсии
Нозология Частота встречаемости и % к общему Частота встречаемости и % в каждой нозологии Количество пациентов
числу случаев
Шизофрения 28 (34,6%) 28 (50%) 56 (32,4%)
Бредовое расстройство 4 (4,9%) 4 (100%) 4 (2,31%)
Шизоаффективное расстройство 2 (2,5%) 2 (40%) 5 (2,9%)
Шизотипическое расстройство 22 (27,1%) 22 (45,8%) 48 (27,7%)
Острые и транзиторные психотические расстройства 0 (0%) 0 (0%) 5 (2,9%)
Биполярное аффективное расстройство 3 (3,7%) 3 (37,5%) 8 (4,62%)
Рекуррентное депрессивное расстройство 4 (4,9%) 4 (36,3%) 11 (6,35%)
Депрессивный эпизод 4 (4,9%) 4 (33,3%) 12 (6,9%)
Невротические, связанные со стрессом, и сомато-формные расстройства 7 (8,6%) 7 (77,8%) 9 (4,62%)
Расстройства зрелой личности 4 (4,9%) 4 (50%) 8 (4,62%)
Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга 3 (3,7%) 3 (50%) 6 (3,4%)
Всего 81 (32,4%) 250 (100)
лений от невротического до бредового уровня) невозможно однозначно трактовать ни как позитивные, ни как негативные феномены. Они занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств. Частота встречаемости диссоциативной дименсии в изучаемых группах представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, удельный вес диссоциативной дименсии в изучаемых группах достаточно высок. Из 250 пациентов, включенных в исследование, диссоциативная дименсия встречалась у 141, то есть больше, чем в 50% случаев. Достоверно чаще (р<0,05) данная дименсия выявлялась у больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров, а также среди больных с личностными расстройствами.
Коэнестезиопатическая дименсия - нарушение чувственного осознания собственного тела, фактически протопатический, почти неврологический феномен, являющийся сенсорной составляющей психопатологических расстройств. Терминологически понятие «коэнестезиопатии» [10] восходит к представлению об общей чувствительности (получившей к началу XIX века термин «коэнестезии»).
О важности представлений об общей чувствительности говорится в ряде античных трудов, начиная с трактата «О душе» Аристотеля. В 1825 году русский психиатр Андрей Солнцев [26] сформулировал в диссертационной работе концепцию нарушения чувствительности («коэнестезии») как первичного и основного расстройства психоза (везании). Эти взаимодействия физических и психических функций (приводящие к нарушению общей чувствительности), иначе - расстройству общего чувства тела (прото-патические, т.е. интероцептивные висцеральные ощущения; гаптические, т.е. осязательные, термические, кинестетические ощущения; витальные, т.е. существенно- жизненные ощущения, а также
опосредование физиологических и психологических процессов, происходящих в организме), получили терминологическое оформление как «коэнестезио-патии» [11]. Коэнестезиопатические расстройства, выступающие в рамках коэнестезиопатической дименсии, представляют собой транстипологическое свойство индивида, которое, с точки зрения А.Б.Смулевича [11], может иметь место в рамках любого типа аномалии, базируясь на характерной траектории взаимодействия психических и телесных функций, сочетаясь с сенестопатиями и сенестезиями.
Они, также как и диссоциативные расстройства, занимают свою самостоятельную нишу в ряду модальностей психических расстройств в широком диапазоне от непсихотических до психотических проявлений. Частота встречаемости коэнестезиопа-тической дименсии в изучаемых группах представлена в табл. 3.
Как видно из табл. 3, коэнестезиопатическая дименсия обнаруживалась у 32,4% пациентов. Достоверно чаще (р<0,05) коэнестезиопатическая дименсия встречалась у пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством.
Следует отметить, что коэнестезиопатическая дименсия наблюдалась почти в 2 раза реже (56,4% и 32,4%), чем диссоциативная дименсия в изучаемых группах и в доминирующем числе представлена у пациентов с расстройствами шизофренического спектра.
Изучение второй поставленной цели данного исследования, а именно: обоснование ранжирования дименсиональных нарушений по уровню их психопатологической выраженности и оценка по степени тяжести изучаемых дименсий с использованием 5-балльной шкалы [17] будет представлено во втором сообщении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. С.Н.Бокова. Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. 640 с.
2. Каннабих Ю.В. История психиатрии. Репринт. Л.-М., 1929. 520 с. М.: Центр творч. развития МГП ВОС, 1994. 528 с.
3. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс», 2000. 464 с.
4. Козловская Г.В., Калинина М.А. Шизотипический диатез в раннем возрасте как предиктор шизофрении //Психиатрия. 2013. № 4. С. 27-31.
5. Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г., Рукавишников Г.В. Психиатрический диагноз: вверх по лестнице, ведущей вниз // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2015. № 1. С. 15-24.
6. Незнанов Н. Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П. Значение школы В.М. Бехтерева в формировании биопсихосоциальной концепции нервно-психических расстройств // Сиб. вестник психиатр. и наркол. 2013. Т. 76. № 1. С. 77-81.
7. Павличенко А.В. Настоящее и будущее диагноза в психиатрической практике // Трудный пациент. 2015. Т. 13. № 5-6. С. 41-49.
8. Первый В.С., Сухой В.Ф., Гриневич Е.Г., Маркова М.В. Психиатрический словарь. Ростов-на-Дону: Феникс, 2013. 635 с.
9. Пятницкий Н.Ю. К истокам учения о «едином психозе»: от Аретея до В.Кьяруджи // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2018. № 5. С 111-119.
10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство. 2003. 432 с.
11. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Мясникова Л.К. и соавт. Диссоциативные реакции в траектории развития шизотипического расстройства личности (на модели нозогений у онкологических больных)// Журн. неврол. и психиатр. 2014. № 12. С. 12-22.
12. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. М.: Бином, 2012. 288 с.
13. AfterA., RyznarE. Conceptual and historical evolution of psychiatric nosology//Int. Rev. Psychiatry. 2020. P. 1-14.
14. Allen J.G., Console D.A., Lewis L. Dissociative detachment and memory impairment: reversible amnesia or encoding failure?//Compr. Psychiatry. 1999. Vol. 40. N 2. P. 160-171.
15. Brown R.J. Different types of «dissociation» have different psychological mechanisms//J. Trauma Dissociation.2006. Vol. 7. N 4. P. 7-28.
16. Correia D.T. Different perspectives of validity in psychiatry// J. Eval. Clin. Pract. 2017. Vol. 23. N 5. P. 988-993.
17. Gaebel W. Development of the chapters on psychotic disorders in ISD-11 and DSN-V.WPA International Congress, Prage, 2012. P. 19.
18. Griesinger W. Die Patholologie und Therapie der psychischen Kranrheiten: für Ärzte und Studierede: 4 Aufl. Braunschweig, 1876. 538 p.
19. Holmes E.A., Brown R.J., Mansell W. et al. Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications //Clin. Psychol. Rev. 2005. Vol. 25. N 1. P. 1-23.
20. Kupfer D. Neuroscience - Informed nosology in psychiatry: are we there yet? //Asian J.Psychiatry. 2014. N 7. P. 4-5.
21. Maj M. Is it possible to explain complex mental disorders at the biological level? //J. WPA. 2011. Vol. 10.
22. Morrison A.P., Frame L., Larkin W. Relationships between trauma and psychosis: a review and integration//Br. J. Clin. Psychol. 2003. Vol. 42. N 4. P. 331-353.
23. Möbius PJ. Abriß der Lehre von den Nervenkankheiten. Leipzig: Ambrosius Abel, 1893.188 p.
24. Pamas J., Bovet P., Zahavi D. Schizophrenic autism: clinical phenomenology and pathogenetic implications // World Psychiat. 2002. Vol. 1. N 3. P. 131-136.
25. Rethely J. Diagnosing schizophrenia: from Bleuler to DSM-V// Neuropsychopharmacol. Hung.2011. Vol. 13. N 4. P. 193-203.
26. Solncew Andreas. Dissertatio in avguralis medico-forensis Morborum mentis natura, diagnosietcura. Pro gradu doctor is medicinae. Mosquae, 1825.
27. Wildenauer D.B., Schwab S.G., Maier W. et al. Do schizophrenia and affective disorder share susceptibility genes? //Schizophr. Res. 1999. Vol. 39. P. 107-111.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КАТЕГОРИАЛЬНО-ДИМЕНСИОНАЛЬНОГО ПОДХОДА В ПСИХИАТРИИ СООБЩЕНИЕ 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КАТЕГОРИАЛЬНО-ДИМЕНСИОНАЛЬНЫХ ВЗАИМОСВЯЗЯХ
А.П. Коцюбинский, Ю.В. Исаенко, С.Л. Кузнецова, Б.Г. Бутома, Н.О. Аксенова, М.К. Ражева
В статье рассматриваются проблемы использования категориального и дименсионального диагностического подхода в психиатрии. Отмечается, что общими для современных классификаций DSM-5 и МКБ-11 являются следующие дименсии: позитивные, депрессивные, маниакальные, негативные, когнитивные, дезорганизация поведения (психомоторно-кататоническая). Анализ психического состояния 250 психически больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектров (включающих как психотический, так и непсихотический уровень синдромальной психопатологии) позволяет считать целесообразным дополнительное выделение ещё двух дименсий: диссоциативной и коэнестезиопатической. При этом целесообразным представляется ранжирование дименсиональных нарушений по уровню их психопатологической выраженности.
В то же время категориальный и дименсиональный подходы не затрагивает вопросы психологической и социальной составляющей психического расстройства, информация о чем имеет важное значение для понимания природы расстройства и содержания комплексной терапии (в т.ч. психотерапии и социотерапии) при этих состояниях. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический подход, нацеленный на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) оценку психических расстройств.
Ключевые слова: категориальный и дименсиональный диагностический подходы, расстройства шизофренического и аффективного спектров, холистический подход, комплексная терапия психических расстройств.
DIAGNOSTIC DIFFICULTIES WITH USING CATEGORICAL-DIMENSIONAL APPROACH IN PSYCHIATRY. REPORT 1. GENERAL CONCEPTS OF CATEGORICAL AND DIMENSIONAL RELATIONSHIPS
A.P. Kotsubinsky, Y.V. Isaenko, S.L. Kusnetzova, B.G. Butoma, I.O. Aksionova, M.K. Razheva
The article discusses the problems of using categorical and dimensional diagnostic approach in psychiatry. Following dimensions are common to modern classifications of DSM-5 and ICD-11: positive, depressive, manic, negative, cognitive, disorganization of behavior (psychomotor-catatonic). The analysis of the mental state of 250 patients with schizophrenia and affective spectrum disorders, allows us to consider two more dimensions: dissociative and coenesthesiopathic. Thus, it is appropriate to rank dimensional disorders by their level of psychopathological manifestation. At the same time, categorical and dimensional approaches do not address the
issues of the psychological and social component of mental disorder, which is important for understanding the nature of the disorder and developing the particular content of complex therapy (including psychotherapy and sociotherapy). This scientific and practical need is most consistent with a holistic approach aimed at multi-axis (multidimensional, multiaxial) assessment of mental disorders.
Keywords: categorical and dimensional diagnostic approaches, disorders of schizophrenic and affective spectrum, holistic approach, complex therapy of mental disorders.
Коцюбинский Александр Петрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева» МЗ РФ; email: ak369@mail.ru
Исаенко Юля Владимировна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением биопсихосоциальной реабилитации психически больных, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева» МЗ РФ; email: juliya@bk.ru
Кузнецова Светлана Леонидовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева» МЗ РФ; email: leonidovna-s@bk.ru
Бутома Борис Георгиевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ; email: butbor08@gmail.com
Аксенова Ирина Оскаровна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ; email: aksio40@mail.ru
Ражева Мария Константиновна - ординатор отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева» МЗ РФ; email: rajevamk@gmail.com
