CC BY
69
ДИСКУССИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК: 616.12-008.3-073.96
Горожанцев Ю.Н.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА МНОГОСУТОЧНЫХ ХОЛТЕРОВСКИХ МОНИТОРИРОВАНИЙ ПО СРАВНЕНИЮ С 24-ЧАСОВЫМИ
ГБУЗ «НИИ - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия
Изучались диагностические преимущества непрерывного 7-суточного мониторирования ЭКГ по сравнению с 24-часовыми исследованиями. Были использованы малогабаритные регистраторы и оригинальное программное обеспечение. Показаны существенные диагностические преимущества длительной записи перед традиционным 24-часовым исследованием.
Ключевые слова: холтеровское 7-суточное; длительное; многосуточное мониторирование ЭКГ. J. N. Gorozhantsev
DIAGNOSTIC ADVANTAGES OF LONGITUDINAL HOLTER MONITORING COMPARING TO 24-HOUR MONITORING
State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia
We observed diagnostic advantages of the continuous 7-day ECG monitoring in comparison with the 24-hours of research.
Compact recorders and original software were applied. Our study showed significant diagnostic advantages over the traditional prolonged recording 24-hour study.
Keywords: Holter; 7-day; prolonged; longitudinal ECG monitoring.
Интуитивное предположение о повышении информативности мониторинга ЭКГ при увеличении его длительности находило многократные подтверждения в работах различных авторов, а также в наших наблюдениях.
Надо отметить, что большинство ранее проводившихся исследований касалось такого вида аритмии, как пароксизмальная фибрилляция предсердий.
Соответственно возник вопрос, насколько удлинение исследования может улучшить диагностику других видов тахи- и брадиаритмий.
Целью данного исследования явилось изучение диагностического преимущества многосуточного исследования по сравнению 24-часовым монитори-рованием в отношении различных видов аритмий, исключая фибрилляцию предсердий.
Кроме этого, была предпринята попытка разработать и предложить оригинальные количественные критерии, демонстрирующие данное преимущество.
Контактная информация:
Ю.Н. Горожанцев - заведующий отделением функциональной диагностики ГБУЗ «НИИ-Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В.Очаповского», 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. E-mail: ygsoft2002@rambler.ru, тел.: +7(918)411-95-81, (861)252-88-45.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для проведения длительных исследований были использованы малогабаритные 3-канальные регистраторы «Махаон-03» (Альтоника, Россия), позволяющие производить 7-суточную запись без смены элемента питания.
Обработка полученных записей производилась с использованием оригинального, специально разработанного нами программного обеспечения. Оно позволяет обрабатывать и анализировать 3-канальную запись длительностью до 7 суток одномоментно (в один проход) без разделения ее на отдельные 24-часовые фрагменты.
Предварительно программное обеспечение было протестировано на базе ЭКГ М1Т [1] по общепринятой методике [2]. Показатели точности автоматического обнаружения зубцов R составили: чувствительность ^Е) 99,56% и ценность положительного результата (+Р) 98,67% по базе в целом. А также проведено тестирование на базе данных Российского общества холтеровского мониторирования и неинва-зивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) со следующими показателями точности определения зубцов R: чувствительность ^Е) 99,8% и ценность положительного результата (+Р) 99,5%.
Паузы более 2,5 сек АУ-блокада II степени Суправентрикулярные экстрасистолы Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Одиночные желудочковые экстрасистолы Парные и групповые желудочковые экстрасистолы Желудочковая тахикардия
Количество случаев 2 2 20 11 19 10 4
Доля случаев, % 10 10 100 55 95 50 20
КП1-позитивное 1 1 0 5 2 6 2
Доля КШ-позитивное, % 50 50 0 45,5 10,5 60 50
КП1-негативное 2 2 1 9 11 9 4
Доля КШ-негативное, % 100 100 5 82 58 90 100
ВО24 % 36,9 40,5 99,3 41,3 74,9 36 36,3
КВ 172,1 182,3 55,2 178,3 92,7 187,2 182,6
Для проведения длительного (до 7 суток) мони-торирования отбирались пациенты по следующим критериям:
- наличие четких жалоб, характерных для нарушений ритма и проводимости, - внезапные приступы сердцебиений, потери сознания, внезапные кратковременные головокружения высокой интенсивности;
- частота проявлений 1-4 раза в месяц.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами был проведен анализ возможных диагностических преимуществ длительных мониториро-ваний ЭКГ по сравнению с 24-часовыми исследованиями.
Проанализированы длительные записи 20 пациентов (13 м, 7 ж).
Для выполнения длительных исследований отбирались пациенты, имеющие жалобы на редкие 14 раза в неделю субъективные проявления аритмий.
Длительность регистрации составила:
- 14 длительностью 7 суток,
- 5 длительностью 6 суток,
- 1 длительностью 5 суток
(в среднем 6 суток 15 часов.).
Анализировались 7 видов аритмий:
- паузы более 2,5 сек,
- АУ-блокада II степени,
- суправентрикулярные экстрасистолы (включая парные и групповые),
- пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия,
- одиночные желудочковые экстрасистолы,
- парные и групповые желудочковые экстрасистолы,
- желудочковая тахикардия.
В каждом случае вся длительность исследования условно разделялась на 24-часовые отрезки. Далее подсчитывалось количество тех или иных нарушений ритма и проводимости в каждый из условных 24-часовых отрезков. После чего анализировалась степень неоднородности возникновения аритмий по
дням наблюдения на основе различий их количества в каждый из суточных отрезков, составляющих время наблюдения.
Для количественной оценки результатов нами были предложены следующие показатели:
- КП1-позитивное. Подсчитывалось количество пациентов, у которых данный вид аритмии обнаруживался только лишь в один из 24-часовых отрезков, в то время как в течение остальных суточных участков данная аритмия не обнаруживалась вовсе.
- КП1-негативное. Подсчитывалось количество пациентов, у которых в течение наблюдения обнаруживались хотя бы одни сутки, в течение которых данный вид аритмии не регистрировался, но был документирован в другие дни.
- ВО24. Определялась вероятность обнаружения каждого вида аритмии в том случае, если бы исследование проводилось в течение только лишь 24 часов. ВО24 для каждого пациента вычислялась как отношение количества дней, в которые аритмия была обнаружена, к общей продолжительности исследования у данного пациента, исчисленной в днях и выраженное в процентах.
Например, если в течение 6-суточного исследования аритмия обнаруживалась только в 3 из 6 24-часовых отрезков, то ВО24 = 3/6*100=50%. Или, например, если аритмия наблюдалась в течение 2 дней из 7, то ВО24 = 2/7*100=28,5%.
- КВ. Рассчитывался такой показатель неоднородности, как коэффициент вариации, вычисляющийся как отношение стандартного отклонения количества аритмий в каждый из дней к среднесуточному их количеству у данного пациента.
В таблице приведены полученные результаты.
ОБСУЖДЕНИЕ
Повышение диагностической ценности мониторинга ЭКГ при увеличении его длительности описано в работах различных авторов.
Так, Lobodzinski с соавт. [1], Senatore с соавт. [2] изучали частоту бессимптомных рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) при использовании транстелефонного (TT) мониторирования ЭКГ по сравнению со стандартной ЭКГ и 24-часовым холтеровским мо-ниторированием у пациентов, которым была выполнена радиочастотная катетерная абляция (РЧА) ФП. Долгосрочное TT-мониторирование ЭКГ позволило получить больше диагностической информации по сравнению со стандартным ЭКГ и 24-часовой холте-ровской записью в оценке рецидивов ФП после РЧА, тем самым уменьшив количество успешных абляций с 86 до 72%.
Dagres и др. [3] исследовали влияние продолжительности холтеровских мониторирований на эффективность обнаружения рецидивов после абляции ФП и сообщили, что 24-часовое холтеровское исследование обнаружило бы 59%, 48-часовое - 67% и 72-часовое Холтер - 80% пациентов с рецидивами, 4-дневная запись обнаружила бы 91% рецидивов, которые были обнаружены по завершении всех 7 дней наблюдения.
Ханке и др. [4] сравнивали эффективность и точность в оценке сердечного ритма после РЧА. Сравнивались стандартное 24-часовое мониторирование и длительный мониторинг с помощью имплантируемого (IMD) устройства (Reveal XT 9525) в течение 3 месяцев.
Синусовый ритм в процессе 24-часового исследования был зафиксирован в 53 случаях, но только в 34 из этих случаев это было подтверждено с помощью IMD.
Jabaudon и др. [5] сообщили, что 7-дневное амбулаторное мониторирование ЭКГ с помощью петлевого регистратора обнаруживает эпизоды ФП с большей эффективностью, чем обычная ЭКГ и стандартное холтеровское мониторирование. Ими были получены следующие результаты: эффективность обычной ЭКГ 2,7%, холтеровское мониторирование позволило дополнительно выявить еще 5% пациентов, у которых были отрицательные результаты ЭКГ, исследование с помощью петлевого регистратора позволило обнаружить еще 5,7% пациентов с ФП среди тех, кто имел нормальные показатели ЭКГ и 24-часового холтеровского исследования.
Andresen D. и соавт. [6] продемонстрировали преимущества длительного мониторинга в обнаружении сложных желудочковых тахикардий.
Горожанцев Ю.Н. [7] описывает положительный опыт применения непрерывного холтеровского мо-ниторирования ЭКГ длительностью до 7 суток и диагностические преимущества данной методики.
Полученные нами результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что увеличение длительности исследования до 7 суток значительно повышает вероятность обнаружения различного рода аритмий. Учитывая наши данные, можно утверждать, что это касается не только пароксизмальной
фибрилляции предсердий, но и других видов аритмии.
Хотя надо отметить, что с экономической точки зрения длительное исследование требует больших затрат по сравнению с 24-часовым наблюдением.
По этой причине, по-видимому, нельзя рекомендовать выполнение 7-суточного мониторинга как рутинного исследования, используемого во всех случаях вместо 24-часового.
Проведение исследований увеличенной длительности (до 7 суток) может быть целесообразно в случаях неинформативности 24-часового мониториро-вания у пациентов с типичными, ярко выраженными жалобами и редкими (1-4 раза в месяц) проявлениями.
По сравнению с имплантируемыми устройствами неинвазивное 7-суточное исследование, безусловно, уступает им в длительности регистрации. Но при этом имеет ряд преимуществ перед другими параметрами. Не требует операции имлантации, является намного более дешевым с экономической точки зрения, регистратор является многоразовым, имеется возможность осуществлять непрерывную, а не фрагментарную запись ЭКГ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Таким образом, обобщая результаты по всем анализируемым видам аритмий, были получены следующие усредненные показатели.
Вероятность обнаружения в течение 24-часового наблюдения составила 52,17% по отношению к 5-, 6- или 7-суточным исследованиям.
Количество случаев, когда аритмия обнаруживалась только лишь в одни сутки из всего времени наблюдения, составило 38%.
Коэффициент вариации количества аритмий составил в среднем 150,13, что пятикратно превышает уровень порога данного показателя для равномерного процесса.
Полученные результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о неравномерности распределения аритмий между различными днями наблюдения. Как оказалось, это касается не только пароксизмальной фибрилляции предсердий, но и других видов аритмий.
Соответственно в процессе проведения сверхдлительных 5-, 6-, 7-суточных холтеровских исследований по сравнению с мониторированием в течение 24 часов появляется возможность извлечения значительно большего объема диагностической информации. Существенно повышается вероятность обнаружения аритмий в случае их редкого проявления (1-4 раза в месяц).
В особенности это касается клинически значимых видов аритмий, таких как паузы более 2,5 сек, АУ-блокада II степени, пароксизмальная суправен-трикулярная тахикардия, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия.
При этом диагностические преимущества в отношении суправентрикулярной экстрасистолии представляются сомнительными.
ЛИТЕРАТУРА
1. MIT-BIH Arrhythmia Database. http://physionet.org/ physio-bank/database/mitdb/
2. Schlüter P.S., Mark R.G., Moody G.B. et al. «Performance measures for arrhythmia detectors» Computers in Cardiology 1980, 267-270.
3. Lobodzinski SS, Laks MM. New devices for very long-term ECG monitoring. Cardiol J. 2012;19(2):210-4. Review. PubMed PMID: 22461060
4. Senatore G, Stabile G, Bertaglia E et al. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia adiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 873-876.
5. Dagres N, Kottkamp H, Piorkowski C et al. Influence of the duration of Holter monitoring on the detection of arrhythmia recur-
rences after catheter ablation of atrial fibrillation: Implications for patient follow-up. Int J Cardiol, 2010; 139: 305—306.
6. Hanke T, Charitos EI, Stierle U et al. Twenty-four-hour Holter monitor follow-up does not provide accurate heart rhythm status after surgical atrial fibrillation ablation therapy: Up to 12 months experience with a novel permanently implantable heart rhythm monitor device. Circulation, 2009; 120 (11 suppl.): S177-S184.
7. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient isch-emic attack. Stroke, 2004; 35: 1647-1651.
8. Andresen D, von Leitner ER, Wegscheider K, Schröder R. [Demonstration of complex ventricular tachy-arrhythmias by long-term ECG monitoring: relationship to duration of monitoring]. Dtsch Med Wochenschr. 1982 Apr 16;107(15):571-4. German. PubMed PMID: 6175493.
9. Ю.Н. Горожанцев «Опыт применения непрерывного холтеровского мониторирования ЭКГ длительностью до 7 суток» Функциональная диагностика № 4, 2010.
Статья поступила 1.02.2016 г.
