CC BY
57
игинальные иссле
до
в а н и я
Ярославская государственная медицинская академия
Yaroslavl State Medical Academy
Контакты: Воронина Мария Сергеевна knopselgula@rambler.ru
Contact: Voronina Maria Sergeevna knopselgu-la@rambler.ru
Поступила 03.06.11
Диагностические маркеры и цитокиновый профиль при ревматоидном артрите на фоне базисной терапии
М.С. Воронина, А.А. Виноградов, Н.П. Шилкина
Цель — изучить взаимосвязь титров антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ), IgM ревматоидного фактора (РФ), интерлейкина (ИЛ) 4, ИЛ6 и ИЛ8 между собой, со степенью активности ревматоидного артрита (РА), системными проявлениями, динамикой активности и функционального статуса на фоне терапии метотрексатом (МТ).
Материал и методы. Обследовано 76 больных РА: 44 — принимали МТ, 32 — не получали базисную терапию <3 мес. IgM РФ и С-реактивный белок (СРБ) определяли в сыворотке крови методом иммунонефелометрии, АМЦВ, ИЛ6, ИЛ8, нг/мл) — твердофазным иммуноферментным методом.
Результаты. Не наблюдалось взаимосвязи уровня АМЦВ со степенью активности РА (p>0,05). У больных с системными проявлениями были выявлены более высокие титры АМЦВ, чем при их отсутствии (p=0,002). В группе пациентов с исходной концентрацией АМЦВ >500 Ед/мл был достоверно более низкий уровень ИЛ6 (p=0,03), наблюдалась тенденция к снижению уровня АМЦВ (p=0,06) и увеличению значения DAS28 после 12 мес лечения МТ (p>0,05). Титр IgM РФ был достоверно больше при высокой степени активности (p=0,0006) и у больных с системными проявлениями (p=0,04). У пациентов с исходной концентрацией IgM РФ >100 МЕ/мл отмечались достоверно более высокий уровень ИЛ6 (p=0,01) и тенденция к снижению значения DAS28 после 12 мес лечения МТ (p>0,05).
Ключевые слова: антитела к модифицированному цитруллинированному виментину, интерлейкин 6, ревматоидный артрит, метотрексат.
DIAGNOSTIC MARKERS AND CYTOKINE PROFILE IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS RECEIVING DMARDS M.S. Voronina, A.A. Vinogradov, N.P. Shilkina
Objective — to evaluate the relationship between antibody titers against modified citrullinated vimentin (AMCV), IgM rheumatoid factor (RF), interleukin (IL) 4, IL6 and IL8, and their correlation with rheumatoid arthritis (RA) activity indicators, systemic manifestations, evolution of disease activity and functional status in patients treated with methotrexate (MT).
Material and methods. 76 RA patients were evaluated: 44 - were on MT, 32 - were not receiving DMARDs for <3 months. Serum IgM RF and C-reactive protein (CRP) levels were measured by immunonephelometry, AMCV, IL6, IL8 (ng/Ml) — by solid-phase immunoenzyme analysis.
Results. There was no correlation between AMCV levels and RA activity measures (p>0,05). Higher AMCV titers were detected in patients with systemic manifestations vs patients without such symptoms (p=0,002). In subgroup of patients with baseline AMCV >500 U/Ml a significantly lower level of IL6 was observed (p=0,03) with a tendency for AMCV level reduction (p=0,06) and an increase in DAS28 scores after 12 mo of MT therapy (p>0,05). IgM RF titers were significantly higher in patients with high disease activity (p=0,0006) and in patients with systemic manifestations (p=0,04). Significantly higher IL6 levels (p=0,01) and a tendency to DAS28 measures reduction after 12 mo of MT therapy was observed in patients with baseline IgM RF >100 IU/Ml (p>0,05).
Key words: antibodies against modified citrullinated vimentin, interleukin 6, rheumatoid arthritis, methotrexate.
Ревматоидный артрит (РА) относится к группе заболеваний, для которых характерна поляризация иммунного ответа по ТИ1-ти-пу, проявляющаяся гиперпродукцией провос-палительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 6 и фактор некроза опухоли а (ФНОа). РА в то же время является классическим В-клеточным аутоиммунным заболеванием, характерное проявление которого — синтез широкого спектра аутоантител, включая ]^М ревматоидный фактор (РФ) и антитела к цитруллинированным пептидам, обладающие способностью индуцировать поражение суставов [1].
Данные литературы указывают на достаточно высокую чувствительность и специфичность определения антител к модифицированному цитруллинированному виментину
(АМЦВ) для диагностики РА [2, 3]. Имеются противоречивые сведения о взаимосвязи АМЦВ с активностью заболевания [2, 4, 5].
Современные подходы к лечению РА основаны на «агрессивной терапии» на самой ранней стадии заболевания с использованием базисных противовоспалительных препаратов. До сих пор «золотым стандартом» для лечения активного РА остается метотрексат (МТ) [6].
Характерной особенностью РА является дисбаланс между гиперпродукцией провоспа-лительных цитокинов, преимущественно ма-крофагальной природы (ФНОа, ИЛ1, ИЛ6), и антивоспалительных цитокинов (ИЛ10, растворимый антагонист ИЛ1, растворимые рецепторы ФНОа, ИЛ4) с преобладанием продукции первых над вторыми [7, 8].
Ор игинальные иссле д о в а н и я
Актуальным вопросом является изучение серологических маркеров, позволяющих оценивать активность и характер прогрессирования иммуновоспалительного процесса и контролировать эффективность терапии при РА. Данные, касающиеся роли IgM РФ, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), АМЦВ, ИЛ4, ИЛ6 и ИЛ8 для контроля активности и в качестве предикторов эффективности терапии, противоречивы.
Материал и методы
Критериям включения соответствовали 76 (59 женщин, 17 мужчин) пациентов с достоверным диагнозом РА. Контрольная группа состояла из 30 здоровых лиц без РА, сопоставимых по полу и возрасту. Всем пациентам было выполнено клинико-лабораторное и иммунологическое исследование с определением титра IgM РФ, уровня С-ре-активного белка (СРБ), АМЦВ, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8. Повторно, через 12 мес, обследован 51 больной (45 женщин, 6 мужчин) с достоверным диагнозом РА. Клинико-лабораторная характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1. Внесуставные проявления диагностированы у 23 (30,3%) пациентов: анемия у 12 (15,8%), альвеолит в анамнезе у 3 (3,9%), плеврит в анамнезе у 3 (3,9%), ревматоидные узелки у 6 (7,9%).
Активность заболевания определяли в соответствии с рекомендациями В.А. Насоновой и М.Г. Астапенко (1989), а также по индексу DAS28. Функциональную недостаточность оценивали по Стэнфордскому опроснику состояния здоровья — Health Assessment Questionnaire (HAQ). СРБ и IgM РФ определяли в сыворотке крови методом иммунонефелометрии на автоматическом анализаторе BN-100 (Dade Behring, Германия). Определение концентрации ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8 осуществляли с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов фирмы «Вектор-Бест» (Россия); верхняя граница нормы составляла 30 пг/мл для ИЛ4, 10 пг/мл — для ИЛ6, 210 нг/мл — для ИЛ8. АМЦВ определяли твердофазным иммуноферментным методом реактивами компании ORGENTEC (Германия); верхняя граница нормы 20 Ед/мл.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft. Inc., США). Данные представлены в виде медианы (Me) [25-го; 75-го перцентилей]. Достоверность различий между несвязанными группами оценивали с помощью критериев Манна—Уитни и Краскела—Уоллеса. В связанных группах использовали критерий Уилкоксона (W-тест). Взаимосвязь признаков оценивали с использованием критерия ранговой корреляции Спирмена (r). Уровень статистической значимости принимался p<0,05; для теста Краскела—Уоллеса при сравнении трех групп — p<0,02.
Результаты
Концентрация АМЦВ у пациентов с РА составила
232,7 [3,6; 653,6] Ед/мл, в группе контроля — 2,8 [2,2;
3,4] Ед/мл (p<0,01). Серопозитивными по АМЦВ на первом визите были 52 (68,4 %) больных РА. У 12 (46,2%) из 26 пациентов, серонегативных по IgM РФ, обнаружены АМЦВ на первом осмотре. Больные, серопозитивные по АМЦВ, были разделены на группы:
с исходной концентрацией АМЦВ от 20 до 500 Ед/мл (РА1; п=27) и >500 Ед/мл (РА2; п=25). Через 12 мес 34 больных были позитивны и 17 — негативны по АМЦВ. Титр ИЛ6 у больных РА составлял 99,3 [70,8; 141,5] пг/мл, в группе контроля — 8,0 [2,0; 10,0] пг/мл (р<0,01). Уровень ИЛ6 был достоверно ниже (р=0,03) при концентрации АМЦВ >500 Ед/мл (табл. 2). Не наблюдалось достоверных корреляций уровня АМЦВ с основными клинико-лабораторными показателями, отражающими активность РА: числом припухших (ЧПС) и болезненных (ЧБС) суставов, длительностью утренней скованности, интенсивностью боли в суставах, HAQ, DAS28, СРБ, СОЭ (р>0,05). У больных РА с системными проявлениями были выявлены более высокие титры АМЦВ, чем при их отсутствии (р=0,002). У пациентов с исходной концентрацией АМЦВ >500 Ед/мл отмечалась тенденция к снижению уровня АМЦВ (р=0,06) и увеличению значения DAS28 после 12 мес лечения МТ (р>0,05).
Содержание ]^М РФ у пациентов с РА составило
51,7 [5,1; 136,5] МЕ/мл, в группе контроля — 4,0 [2,0; 5,0] МЕ/мл (р<0,01). Среди пациентов с РА позитивными по ]&М РФ изначально были 47 (61,8%) человек. У 10 (41,6%) из 24 пациентов, негативных по АМЦВ, определялся ]^М РФ. Больные, серопозитивные по ]&М РФ, были разделены на группы: с исходной его концентрацией от 15 до 100 МЕ/мл (РА1рф; п=22) и >100 МЕ/мл (РА2рф; п=25). Титр ]&М РФ был достоверно выше при высокой степени активности (р=0,0006). Среди больных с исходной концентрацией ]^М РФ >100 МЕ/мл преобладали женщины (92%). В данной группе значения индекса DAS28 (р=0,006), ЧПС (р=0,05) и уровень ИЛ6 (р=0,01) были достоверно выше, чем при более низких титрах ]&М РФ (табл. 3). У этих пациентов на фоне приема МТ DAS28 за 12 мес снижался с 4,0 [3,4;
5,4] до 2,9 [2,3; 3,4] (р>0,05).
Таблица 1 Клиническая характеристика больных
Параметр/группа РА (n=76) число больных %
Женщины 59 77,6
Мужчины Возраст, годы, Ме [25-й; 75-й перцентили] Длительность РА, годы, Ме 17 57 [50; 61] 9 [6; 21] 22,4
[25-й; 75-й перцентили]
до 1 года 10 13,2
1-5 лет 16 21
более 5 лет 50 65,8
Степень активности:
низкая 21 27,6
средняя 43 56,6
высокая 12 15,8
Ревматоидный фактор:
+ 47 61,8
- 29 38,2
Рентгенологическая стадия
2 2,6
II 69 90,8
III 5 6,6
Функциональный класс
II 65 85,5
III 11 14,5
в а н и я
Ор
игинальные иссле
Таблица 2 Клинико-лабораторные показатели у больных РА с различной кон , АМЦВ (п=52)
Параметр/группа АМЦВ ^500 Ед/мл (п=27) АМЦВ >500 Ед/мл (п=25)
Женщины, п (%) 24 (88,9) 22 (88)
Мужчины, п (%) 3 (11,1) 3 (12)
Возраст, годы 57,5 [49,0; 61,0] 57,5 [54,0; 59,0]
0АБ28, баллы 3,4 [2,4; 4,9] 3,4 [2,4; 4,3]
HAQ, баллы 1,0 [0,6; 1,6] 1,1 [1,0; 2,0]
Утренняя скованность, ч 1,5 [0,3; 2,0] 1,5 [0,5; 3,0]
ЧПС 2,0 [2,0; 7,0] 4,0 [2,0; 10,0]
ЧБС 11,0 [6,0; 15,0] 10,5 [1,0; 12,0]
Боль по ВАШ, см 2,5 [1,0; 4,5] 5,0 [3,5; 7,5]
1дМ РФ, МЕ/мл 57,6 [10,8; 124,5] 25,4 [5,1; 182,5]
СРБ, мг/л 18,0 [7,4; 56,0] 17,0 [2,0; 42,0]
ИЛ4, пг/мл 2,1 [1,9; 2,5] 1,9 [1,8; 3,1]
ИЛ6, пг/мл 125,1 [79,0; 142,2]* 70,8 [55,5; 87,1]*
ИЛ8, нг/мл 347,1 [292,3; 507,3] 281,7 [269,6; 504,8]
СОЭ, мм/ч 20,5 [11,5; 30,0] 21,0 [5,0; 31,0]
Примечание. * - р=0,03 (достоверность различий показателей у больных со средними и высокими титрами АМЦВ).
Содержание ИЛ8 в группе больных РА составляло 437,2 [295,0; 570,5] нг/мл, в группе контроля — 208,0 [206,0; 211,0] нг/мл (р<0,01). Концентрация ИЛ8 была достоверно выше у пациентов с низкой степенью активности (р=0,04) и/или сопутствующей ИБС (р=0,01). У больных РА уровень ИЛ4 был таким же, как в контроле, — соответственно 2,2 [1,9; 2,9] и 2,1 [1,9; 2,9] пг/мл (р>0,05). Не выявлено взаимосвязи концентрации ИЛ4 и ИЛ8 с уровнем ]^М РФ, АМЦВ, наличием системных проявлений и эффективностью терапии МТ (р>0,05).
Обсуждение
По данным ряда исследований, при РА терапия ингибиторами ФНОа менее эффективна у пациентов с вы-
сокими титрами АЦЦП [9—11]. При недифференцированном артрите высокий уровень АЦЦП ассоциировался с недостаточной эффективностью МТ [12], а также ин-фликсимаба [13] в отношении предотвращения развития РА. Недавно были получены данные о том, что снижение концентрации АЦЦП не зависит от эффективности терапии [14].
В настоящем исследовании у пациентов с исходной концентрацией АМЦВ >500 Ед/мл отмечался достоверно более низкий уровень ИЛ6 при первичном обследовании (р=0,03), наблюдалась тенденция к снижению уровня АМЦВ на фоне приема МТ (р=0,06). Вместе с тем у этих больных выявлена тенденция к увеличению значения DAS28 через 12 мес на фоне приема МТ (р>0,05). Снижение уровня Т-лимфоцитов, экспрессирующих
Таблица 3 Клинико-лабораторные показатели у больных РА с различной кон , IдМ РФ (п=47)
Параметр/группа ДО РФ £100 МЕ/мл (п=22) ДО РФ >100 МЕ/мл (п=25)
Женщины, п (%) 15 (68,2) 23 (92)
Мужчины, п (%) 7 (31,8) 2 (8)
Возраст, годы 52,5 [47,5; 58,0] 58,5 [52,0; 61,0]
ОАБ28 2,9 [2,4; 3,8]* 4,0 [3,4; 5,4]*
НАО 1,0 [0,6; 1,4] 2,2 [0,8; 2,3]
Утренняя скованность, ч 2,0 [1,0; 3,5] 1,5 [0,5; 2,0]
ЧПС 2,0 [0; 2,0]** 9,5 [6,0; 29,0]**
ЧБС 4,0 [2,0; 12,0] 15,0 [9,5; 33,5]
Боль по ВАШ, см 5,0 [4,0; 9,0] 4,3 [3,0; 8,8]
АМЦВ, Ед /мл 203,0 [3,4; 653,6] 392,2 [151,2; 595,0]
СРБ, мг/л 30,0 [17,0; 46,0] 46,0 [14,3; 96,0]
ИЛ4, пг/мл 2,3 [2,0; 2,9] 1,9 [1,8; 2,9]
ИЛ6, пг/мл 93,9 [72,0; 125,1]*** 155,2 [130,8; 160,9]***
ИЛ8, нг/мл 472,6 [305,8; 541,1] 384,0 [275,5; 523,0]
СОЭ, мм/ч 23,0 [17,0; 32,0] 26,0 [8,0; 48,0]
Примечание: * - р=0,006; ** -кими титрами РФ 1дМ).
р=0,05; *** - р=0,01 (достоверность различий показателей у больных со средними и высо-
^
^
Ор игинальные иссле д о в а н и я
ИЛ6, под влиянием МТ приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей активности РА и развитию клинической ремиссии [15]. Можно полагать, что недостаточная эффективность МТ у больных с исходной концентрацией АМЦВ >500 Ед/мл связана с низким уровнем ИЛ6.
АМЦВ — чувствительный маркер РА, который определялся у 46,2% больных, серонегативных по IgM РФ. Не выявлено взаимосвязи титра АМЦВ со степенью ак-
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., Новиков А.А.
Клиническое значение антител к циклическому цитруллинированному пептиду: новые данные. Клин мед 2007;85(8):4—9.
2. Bang H., Luthke K., Gauliard A. et al. Mutated citrullinated vimentin (MCV) as a candidate autoantigen for diagnosis and monitoring of disease activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65(2):144.
3. Mathsson L., Mullazehi M., Wick M.C. et al. Antibodies against citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis: higher sensitivity and extended prognostic value concerning future radiographic progression as compared with antibodies against cyclic citrullinated peptides. Arthr Rheum 2008;58;(1):36—45.
4. Ursum J., Nielen M.M., van Schaardenburg D. et al.
Antibodies to mutated citrullinated vimentin and disease activity score in early arthritis: a cohort study. Arthr Res Ther 2008;10(1):12.
5. Zimmermann C., Hoefler E., Steiner G. Diagnostic value of anti-CCP and anti-mutated citrullinated vimentin (MCV) testing in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(2):149.
6. Насонов Е.Л., Андрианова И.А., Фоломеева О.М. и др. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (RAISER). Науч-практич ревматол 2010;1:50-61.
7. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001; 272 с.
8. Новиков А.А., Александрова Е.Н., Диатроптова М.А. и др.
тивности РА (р>0,05). Уровень АМЦВ >500 Ед/мл ассоциировался с наличием системных проявлений (р=0,002). Снижение концентрации АМЦВ (р=0,06) при этом не зависело от эффективности терапии МТ. Уровень ]&М РФ >100 МЕ/мл у больных РА ассоциировался с высокой степенью активности (р=0,0006), наличием системных проявлений (р=0,04), высоким уровнем ИЛ6 (р=0,01), хорошим и удовлетворительным эффектом терапии МТ (DAS28 >0,6).
Роль цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита. Науч-практич ревматол 2010;2:71-83.
9. Bobbio-Pallavicini F., Capoorali R., Alpini C. et al. High IgA rheumatoid factor levels are associated with poor clinical response to tumor necrosis factor alpha inhibitors in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66;(3):302-7.
10. Klaasen R., Cantaert T., Wijbrandts C.A. et al. The relationship between different isotypes (IgM, IgG and IgA) of rheumatoid factor and IgG anticyclic citrullinated peptide antibody and clinical response to infliximab in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2009;60(1):373-4.
11. Poter C., Hyrich K.L., Tracey A. et al. Association of rheumatoid factor and anticyclic citrullinated peptide positivity, but not carriage of shared epitope or PTPN22 susceptibility variants, with anti-tumor necrosis factor response in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68(2):69-74.
12. Visser K., Verpoot K.N., van Dongen H. et al. Pretreatment serum levels of anticyclic citrullinated peptide antibodies are associated with the response to methotrexate on recent - oncet arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(7):1194-5.
13. Saleem B., Nizam S., Emery P. Can remission be maintained with or without further drug therapy in rheumatoid arthritis? Clin Exp Rheumatol 2006;24(6):33-6.
14. Groot Kormelink T.G., Tekstra J., Thurling R.M. et al. Decrease in immunoglobulin free light chains in patients with rheumatoid arthritis Rituximab (anti-CD20) treatment correlates with decrease activity. Ann Rheum Dis 2010;10(2):1136.
15. Беляева И.Б., Мазуров В.И. Факторы риска развития эрозивного процесса при раннем ревматоидном артрите (РРА). Матер V съезда ревматологов России. М., 2009;65:21.
