CC BY
40Список использованных литературных источников
1. The global burden of mental disorders: An update from the WHO World Mental health (WMH) surveys. Kessler Ronald C., Aguilar-Gaxiola Sergio, Alonso Jordi, Chatterji Somnath, Lee Sing, Ormel Johan, Ustun T. Bedirhan, Wang Philip S. / Epidemiol. e psiciat. soc.- 2009.- 18, № 1.- P. 23-33.
2. Марута, Н. А. Клинико-психопатологические особенности современных невротических расстройств / Н. А. Марута // Международный медицинский журнал.- 2004.- Т. 10, № 1.- С. 38-42.
3. Чабан, О. С. Деяш особливосп сучасних невротичних розладiв / О. С. Чабан, 6. М. Марченко, О. П. Венгер, Р. М. Гнатюк // Архiв псииатрп.- 2002.- № 3 (30).- С. 65-69.
4. Зшченко О. М. Характеристика загальних законом1рностей психiчного здоров'я сльського насе-лення Украши / О. М. Зiнченко // Архiв психiатрií.- 2012.- Т. 18.- № 2 (69).- С. 15-21.
5. Караваева Т. А. Изменение психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств в условиях социально-экономических перемен /Т.А. Караваева //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева.- 2010.- № 1.- С. 13-17.
6. Огоренко, В. В. Клшжо-психопатолопчш особливосп формування невротичних розладiв на фош органiчноí патологи головного мозку / В. В. Огоренко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.16; ХМАПО.- Харюв, 2002.- 20 с.
7. Коростш В. I. Прогнозування та психотерапевтична корекщя емоцшних розладiв при соматичних захворюваннях / В. I. Коростш // Медична психолопя.- 2013.- Том 8 № 3 (31).- С. 35-41.
КЛ1Н1КО-ПСИХОПАТОЛОГ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 ОРГАН1ЧНИХ НЕПСИХОТИЧНИХ ПСИХ1ЧНИХ РОЗЛАД1В У ПАЦ1СНТ1В, ЯК1 ПРОЖИВАЮТЬ У С1ЛБСЬК1Й М1СЦЕВОСТ1
Зшченко О. М.
Резюме. На основ1 дослдження клгшчних прояв1в та механiзмiв формування непсихотичних психчних розладiв оргашчного та психогенного походження у 1135 жителiв сiльськоí мiсдевостi та 840 жителiв мiст Украши визначенi вщмшш риси клiнiчноí картини та особливосп сучасного патоморфозу органiчних непсихотичних психчних розлад1в у жител1в сiльськоí мiсдевостi.
CLINICAL AND PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES OF ORGANIC NON-PSYCHOTIC MENTAL DISORDERS AMONG RURAL RESIDENTS
Zinchenko E. N.
Summary. Based on the study of clinical manifestations and mechanisms of organic and psychogenic non-psychotic mental disorders in 1135 the inhabitants of rural and 840 urban residents in Ukraine defines the distinctive features of the clinical picture and the features of the modern pathomorphism organic non-psychotic mental disorders of the inhabitants of rural areas.
УДК 616.89-008-07:616.831-001
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В. Е. Казаков «Луганский государственный медицинский университет»
Резюме. Под наблюдением находились 437 больных с отдалёнными последствиями черепно-мозговой травмы. Больные исследовались клинико-психопатологическим, психодиагностическим, нейропсихологическим и инструментальными методами. В процессе исследования выявилось, что к диагностическим критериям в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы можно отнести специфику клинической картины различных психопатологических вариантов, стойкие специфические нарушения сна, когнитивные нарушения в виде расстройств эмоциональной памяти и когнитивного научения.
Ключевые слова: критерии, ЧМТ, психопатология, нарушения сна, когнитивное научение
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) представляют одну из самых важных медицинских проблем, что обусловлено их значительным удельным весом в структуре заболеваемости, смертности и инвалидности населения. За последние 5 лет количество ЧМТ значительно выросло, при этом частым исходом является неблагоприятное течение [1-5]. Вместе с тем, вопрос о клинической картине психопатологических расстройств, генезе и течении до настоящего времени остается дискутабельным. По мнению одних психиатров, группа ЧМТ имеет неврологический стержень с отдельными психопатологическими наслоениями, который может привести к когнитивному снижению [6]. Другие резко расширяют ее клинические формы, включая различные эндоформные психозы с отсутствием единого стереотипа развития [7]. Причинно-следственные отношения между ЧМТ и наблюдавшимися при них психическими нарушениями действительно сложны. Широко известен тот факт, что даже при очень тяжелой ЧМТ во многих случаях нарушения психики не возникают, а при возникновении психопатологии у пациентов с ЧМТ порой очень трудно провести четкий диагностический параллелизм с травматической этиологией. В связи с тем, что варианты психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ недостаточно очерчены, нами поставлена цель выделения их диагностических критериев.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 437 больных, перенесших ЧМТ (основная группа). Данная группа состояла из 69% мужчин и 31% женщин. Давность заболевания от 1 года до 15 лет. Исследуемые в 39% случаев перенесли ушиб, в 61% случаев - сотрясение головного мозга. По характеру психических расстройств исследуемые распределялись следующим образом: у 105 чел. (24,0%) преобладали шизофреноподобные расстройства, у 5 чел. (1,1%) - хронический галлюциноз, у 26 чел. (5,9%) - истероформные, у 48 чел. (11,0%) - депрессивные, у 22 чел. (5,0%) - маниакальные, у 66 чел. (15,1%) - псевдопсихопатические нарушения, у 5 чел. (1.1%) - амнестический синдром, у 160 чел (36,7%) -посткоммоционные нарушения. У 178 чел. (41%) в течение болезни сформировались когнитивные нарушения (психоорганический синдром). Контрольная группа была представлена больными, перенесшими черепно-мозговую травму не приведшую к отдаленным психотическим последствиям (72 человека).
Психодиагностическое исследование проводилось с помощью методов СМИЛ, PANSS, SCI-PANSS, MADRS, YMRS. Нейропсихологические исследования включали набор тестов Cogstate, которые использовались для исследования долгосрочной и краткосрочной памяти, визуальной, пространственной, эмоциональной, а также тесты на когнитивное, моторное и сенсомоторное научение.
У всех больных детально изучался неврологический статус. Использовались инструментальные методы исследования (МРТ, КТ, ЭЭГ, РЭГ) для определения локализации поражения мозговых структур и выявления структурных изменений.
Статистическая обработка фактического материала проводилась на персональном компьютере Pentium при помощи программы Exel-2010 и включала оценку достоверностей погрешностей при помощи t-критерия Стьюдента.
Диагноз выставлялся соответственно критериям МКБ-Х.
Результаты и их обсуждение. В течение 3-х лет проводилось динамическое наблюдение больных основной группы. Данные наблюдения показали, что посттравматические расстройства проявляются как в виде непсихотических, так и психотических состояний. Непсихотические расстройства встречаются наиболее часто в виде посткоммоционного синдрома. Психотические расстройства травматического генеза также являются достаточно распространенным явлением. Среди них наиболее часто встречаются шизофреноподобные и аффективные расстройства.
Отличительной чертой посткоммоционного синдрома является тяжелая, плохо поддающаяся коррекции астения. Особенность шизофреноподобного расстройства - наличие бредовых идей паранойяльного или парафренного характера, сочетающихся с изменениями личности, проявляющимися в утрированной социализации больного, которая с течением времени обрастает астеническими и психоорганическими проявлениями. Изолированная галлюцинаторная симптоматика у посттравматических больных отмечается реже, чем бредовая, и проявляется в виде тактильных истинных галлюцинаций или вычурных зрительных псевдогаллюцинаций.
В отличие от пациентов, страдающих шизофренией, поведение посттравматических больных даже при наличии фантастической галлюцинаторно-бредовой симптоматики отли-
чается конкретностью, понятностью, открытостью. У больных, перенесших ЧМТ, также как и у больных с шизофренией происходит изменение личности, но у больных с шизофренией это изменение носит характер все большей аутизации, а у пациентов, перенесших ЧМТ -гиперсоциализации и органического огрубения.
Маниакальные состояния носили характер гневливой мании, а депрессивные - де-прессивно-дисфорический. Независимо от того, в какой из фаз, депрессивной или маниакальной, находились больные, в любом случае они боролись за социальную справедливость, писали жалобы, защищали обиженных, пытались участвовать в политических акциях. Пациенты отличались конфликтностью, неуживчивостью, ригидностью. Они поступали только сообразно собственному мнению, в ряде случаев были бестактны, назойливы, не учитывали точку зрения собеседника. Стеничность и напористость особенно ярко проявлялись при решении «общественных» дел, пациенты пытались устраивать «судьбы» родственников, коллег, сотрудников вопреки их желанию. Они, как правило, не доводили начатое дело до конца, быстро истощались, раздражались, высказывали выраженное недовольство не только обидчиками опекаемых ими лиц, но и самими «неблагодарными» опекаемыми. Пациенты отмечали, что после ЧМТ они изменились по характеру. Изменения их личности замечали и родственники пациентов. Так, после перенесенной ЧМТ, 83% больных рассказывали, что стали жить иначе, по-другому смотреть на свои деяния. Независимо от сферы их деятельности, стали жить «для блага человечества», во имя морали, ряд больных (чиновники, работники сферы обслуживания и др.) отказались от навязываемых им благодарностей.
У пациентов с истероформными нарушениями отмечалась некоторая взаимозависимость между церебральной органической патологией и психопатологической симптоматикой. Истероформные проявления у больных сочетались с астеническими и массивными вегетативными расстройствами. Вегетативные нарушения проявлялись парасимпатическими и симпатотоническими кризами. При парасимпатическом кризе у обследуемых преобладала тревога, а при симпатотоническом - страх. Однако это разделение было в известной мере условным. Вегетативные кризы сопровождались аффективными проявлениями, обусловливающими двигательное возбуждение, заканчивающееся слезами. В межприступном периоде у пациентов на первый план выступали психические нарушения неврозоподобного регистра, такие как астения, циклотимоподобные и др. расстройства.
При циклотимоподобных расстройствах превалировали дисфории и дистимии. Высказывания пациентов об отсутствии желания жить носили как демонстративно-шантажный характер, так и имели под собой реальную почву. На определенном этапе больные полностью уходили в болезнь, жизнь казалась им непреодолимым источником трудностей, наиболее простым выходом из которого являлся суицид.
Формирование псевдопсихопатических расстройств травматического генеза проходило на специфической почве. Психопатоподобные нарушения проявлялись в виде сложного полиморфного симптомокомплекса с астеническими, вегетативными, эксплозивными, ис-тероформными, шизоформными, циклотимоподобными и психоорганическими компонентами. С течением времени возможна патологическая трансформация циклотимоподобных проявлений травматического генеза в очерченные аффективные; подозрительности и сен-зитивности в бредовые (шизофреноподобные) расстройства, эксплозивных - в органические расстройства личности.
Амнестический синдром отличался пароксизмальностью.
С течением времени у 41% пациентов основной группы нарастала органическая симптоматика, формировался психоорганический синдром. Психоорганический синдром диагностировали на основании комплекса симптомов в виде интеллектуально-мнестических и аффективных нарушений. Данные проявления были относительно сглажены, не весь симптомо-комплекс проявлялся в одинаковой мере, одни симптомы проявлялись ярче, другие - завуалировано. Наиболее часто на первый план выступали нарушения запоминания, выраженная истощаемость психических функций, особенно внимания, затруднялось выполнение профессиональных навыков, отмечалось недержание аффектов, снижался уровень интересов, ослаблялось адекватное понимание ситуации. Вышеуказанные проявления маскировались глобальной астенией. Постепенно происходило огрубление и переход личности на более низкий уровень.
Параллельно с клинико-психопатологическим исследованием проводилось нейропси-хологическое, которое в первые два года, прошедшие после травмы у всех изучаемых больных, несмотря на отсутствие нарушений в психической сфере, обнаруживало проявления незначительного, но устойчивого когнитивного дефицита. У лиц, перенесших травму, на
протяжении трех лет нейропсихологическое исследование выявляло нарушение эмоциональной памяти. У ряда больных в отдаленном периоде после травмы эмоциональный дефицит оказывался достаточно стабильным и наблюдался у 16% ± 3,1% у больных с лёгкой ЧМТ и 18% ± 2,2% с тяжёлой ЧМТ, при этом прослеживалась явная тенденция к его нарастанию. У этих же пациентов спустя три года после травмы стала клинически проявляться аутизация личности.
При сравнении 4-х вариантов «научения», а именно - пространственной ориентировки, когнитивного, моторного и сенсомоторного выявилось, что наибольшие трудности у пациентов с ЧМТ, а особенно с тяжелой ЧМТ, вызывает когнитивное «научение». При этом возникает определенная закономерность. Наихудшие результаты отмечаются в течение 1 года после травмы, особенно в первые 6 мес., затем показатели несколько улучшаются, а в последующем вновь падают. У этих же больных спустя три года после перенесенной травмы клиническое исследование выявило формирование психоорганического синдрома.
У исследуемых пациентов основной группы определялась многолетняя труднокура-бельная инсомния, представленная нарушением всех составляющих сна. Выявлялись определенные различия нарушений сна в зависимости от клинического варианта отдаленных последствий ЧМТ. Так у маниакальных лиц отмечался поверхностный, беспокойный сон с частыми пробуждениями (до 5 и более раз). Сновидения пациентов были яркими, красочными, но больные воспроизводили их с трудом, так как, по их словам, сновидения «сменялись как в калейдоскопе». Депрессивные больные предъявляли жалобы на ночные ужасы и кошмары, устрашающие сновидения, неприятные ощущения во время сна, изжогу, боли. У тревожных пациентов превалировали панические атаки во время сна. При этом отмечались сердцебиение, ощущение удушья, потливость, чувство жара, холода. У этого же контингента больных достаточно часто во время сна появлялся симптом «беспокойных ног». При галлюцинаторно-параноидной симптоматике отмечались яркие, неприятные, по мнению больных «пророческие» сновидения. Сон этих исследуемых был поверхностным с частыми пробуждениями. Во время пробуждений они нередко испытывали просоночные галлюцинации. У больных с когнитивными расстройствами большую часть времени занимал поверхностный сон с частыми пробуждениями (до 9 раз за ночь), но периодически отмечались фазы глубокого сна. Больные расценивали их как «провалы», во время которых, по сообщению родственников, у пациентов отмечался храп (69%), апноэ (35%), снохождение (6%). В 17% случаев также как и при галлюцинаторно-параноидной симптоматике наблюдались просоночные галлюцинации.
Таким образом, к диагностическим критериям в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы может относиться специфика клинической картины различных психопатологических вариантов, которая заключается в выраженной посттравматической астении, проявляющейся истощением памяти и внимания, представляющих различные этапы формирования психоорганического синдрома. Специфичными являются также эмоциональные расстройства проявляющиеся гиперсоциализацией, утрированной борьбой за справедливость, при которой стеничность и напористость пациента быстро сменяется слезливостью. Психотическая симптоматика травматического генеза, даже галлюцинаторно-параноид-ная, обрастает массивными вегетативными нарушениями. Несмотря на глубину психопатологического регистра поведение больных остаётся относительно адекватным, пациенты достаточно контактны, синтонны. Отмечаются стойкие специфические нарушения сна. Существенные дополнения к клиническим критериям представляют когнитивные нарушения в виде расстройств эмоциональной памяти и когнитивного научения.
Список литературы:
1. Arciniegas D. B., Silver J. M. Pharmacotherapy of posttraumatic cognitive 27. impairments. Behavioural Neurology 2006; 17: 25-42.
2. Педиченко Е. Г. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи. /Е.Г. Пе-даченко, И. П. Шлапак, А. П. Гук и др.// Учеб.- метод. пособие: 2-е изд. перераб и дополн.- К.: ЗАО «Вшол», 2009.- 216 с.
3. Ярош В. А. Вжов1 особливосп переб1гу вщдалених наслщшв легкоí закритоí черепно-мозковоí трав-ми. (структурно-функцюнальш та цереброваскулярш порушення): автореф. дисс. канд. мед. наук. 14.01.15./ В. А. Ярош; АМН Украши. 1н-т неврологи, псих1атрп та наркологи.- Х., 2007.- 20с.
4. Крале О. В. Клиническая типология, реабилитация и психопрофилактика нозогенных пограничных психических расстройств у лиц с сочетанной травмой. / О. В. Крале // Автореф дисс. ... канд. мед.наук.- Томск, 2009.- 26с.
5. Макаров А. Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация. / А. Ю. Макаров. // Неврол. журн.- 2001.- № 2.- с. 26-27
6. Руководство по психиатрии. Под ред А. С. Тиганова.- М.: Медицина 1998-581с.
7. McDonald B.C., Flashman L. A., Saykin A. J. Executive dysfunction following traumatic brain injury: neural substrates and treatment strategies. Neurorehabilitaton 2002; 17: 333-344.
DIAGNOSTIC CRITERIA MENTAL DISORDER IN THE LONG TERM TRAUMATIC BRAIN INJURY
V. E. Kazakov Lugansk State Medical University Summary. The aim of the study was to attempt to find diagnostic criteria traumatic brain injury (TBI).
The study involved 437 patients with disease duration of 1 year to 15 years. Subjects in 39% of cases suffered the injury in 61% of cases - a concussion. By the type of mental disorders studied were divided in such way: in 105 (24,0%) patients prevailed paranoid disorder, in 5 (1,1%) -chronic hallucinosis, in 26 (5,9%) - hysterical disorder, in 48 (11,1%) - depression, in 22 (5,0%) -manic, in 66 (15,1%) - pseudopsychopatical disorder, in 5 (1,1%) - amnesic syndrome, in 160 (36,7%) - post commotion syndrome. 178 patients have cognitive impairment. The control group was represented by patients with TBI not led to long-term effects (72 people). All of the examined patients of the main group was conducted detailed clinical and psychopathological, neurological examination, neuropsychological research, tool (MRT and CT). The examination included also neuropsychological study. In the neuropsychological study was used a set of tests CogState, which were used to study the long-term, short-term memory, visual, spatial, emotional, as well as tests on cognitive, motor, and senso-motor learning. The study was conducted in long period of time. Whenever possible, patients began the study if underwent a traumatic brain injury in a period of not more than one year and continued for at least 3 years.
We noted particularly the most common forms of post-traumatic disorders. A distinctive feature of the postkommotion syndrome is heavy, poorly amenable to correction asthenia. The peculiarity of paranoid disorder - the presence of paranoid or paraphrenic delusions combined with a change of personality that manifests itself in patient's hypersocialization. We can see paranoid idea combined with asthenia and psychoorganic disorder. Hallucinosis manifested in the form of true tactile and false visual hallucinations pretentious sense. Manic condition have features angry manic, depression condition have features dysphoria. Psychopathic disorders are shown in the form of difficult polymorphic complex of symptoms with asthenia, vegetative, hysterical, depressive and psychoorganic components. Eventually pathological transformation of traumatic depressive disorder in the outlined affective; sensitive - in the paranoid disorders, explosive - in organic disorders are possible.
This study revealed subclinical symptoms (disorder memory) that predict flowing of TBI, including the possibility of psychotic disorders. As it turned out, a persistent breach of cognitive learning, identified neuropsychological, is a prerequisite for the emergence of psycho-organic syndrome, and violation of the emotional memory - for the emergence autisation.
In the late period effects of TBI observed relationship between insomnia and psychopathological symptoms. Insomnia was predictor of psychopathology. The problem for many patient with trauma brain injury are insomnia. Insomnia is not only lack of sleep but rather faulty perceptions of their sleeping patterns. Sleep disorders have some features, mainly quantitative, dependent on the variant of a psychopathological syndrome.
Patient with manic and hysterical disorder have color dream, patient with depression have panic dream, horrible dream, they were suffered from nightmarish dream. Paranoid patient have wake up hallucination. Patient with cognitive disorder suffer from snore, sleep apnea, sleepweaking, wake up hallucination.
Conducted longitudinal study suggests that the predictors of psychopathological consequences of TBI may serve as a premorbid personality characteristics of patients, perinatal pathology, the localization of post-traumatic hearth, sleep disturbances, persistent violations of cognitive learning disorders and emotional memory.
Д1АГНОСТИЧН1 КРИТЕРН ПСИХ1ЧНИХ РОЗЛАД1В У В1ДДАЛЕНОМУ ПЕР1ОД1 ЧЕРЕПНО-МОЗКОВО1 ТРАВМИ
В. Е. Казаков ДЗ «Луганський державний медичний ушверситет»
Резюме. Пщ спостереженням знаходилися 437 хворих з вщдаленими наслдками черепно-мозково! травми. Хворi дослджувалися клiнiко-психопатологiчним, психодiагностичним, нейропсихологiчним та шструментальними методами. У процесi дослiдження виявилося, що до дiагностичних критерив у вщдаленому перiодi черепно-мозково! травми можна вiднести специфшу клжчно! картини рiзних психопатологiчних варiантiв, стiйкi специфiчнi пору-шення сну, когнiтивнi порушення у виглядi розладiв емоцшно! пам'ятi та когштивного на-вчання.
Kamhobí слова: критери, ЧМТ, психопатолоия, порушення сну, когттивне научшня
УДК 612.821+616.89
EMOTIONAL DISTURBANCES ON PANIC DISORDER PATIENTS
O. I. Kudinova Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
Summary. The considerable growth of anxiety disorders consists paroxysmal phenomena contemporary happened. The panic disorder (PD) is the main in their structure. The emotional disturbances of 40 PD patients and 20 agorafobia patients. By were investigated with the clinic and pathopsychological methods. The high level of anxiety was shown. By pathopsychologically investigation the high level of personality anxiety and low level of neurotism and depression were indentified. The system of psychotherapy correction was established, with high efficacy in 68% cases.
Key words: Emotional disturbances, panic disorder, psychotherapy correction.
Paroxysmal disturbances are one of the most important problem of modern medicine. This is due to their significant prevalence. According to epidemiological researches up to 80% of the population suffers from paroxysmal and permanent vegetative symptoms that clinically manifested as vegetative dysfunction syndromes [1, 2]. One of the most common form of vegetative dysfunction is the panic disorder (PD), which manifested by paroxysmal disturbances as panic attacks (PA) with vegetative, emotional and ideatoryc components [3].
The modern concept of panic disorder had been formed in the middle of the last century in two areas: medical and psychological. The first detailed clinical description of the disease had been made by American therapist J. M. Da Costa in 1981, although the author assessed the condition as a disorder of heart activity. After this appeared the term «Da Costa's syndrome» [4]. In the psychological medicine panic attacks for the first time had been described by O. Domrich (1849), who believed that they were caused by strong emotional reactions. PD had been acknowledged for the first time as separate diagnostic category «panic disorders» (PD) in the American classification DSM-IV [5]. There had been highlighted the following diagnostic criteria: a clear frequency of anxiety attacks (panic), the appearance of anticipatory anxiety in the «interictal period» and the frequent development of agoraphobia, an increased hereditary genetic risk for PD, marked relationship with depression and alcoholism; frequent presence of mitral valve prolapse; provocation of panic attacks by sodium lactate and carbon dioxide, high effectiveness of antidepressants, inefficiency of the traditional benzodiazepine tranquilizers and psychotherapy.
Under the traditional nosological approach PD most frequently were described in the structure of neurosis as a «vegetative crisis» (often sympathicotonic, less often mixed or vagoinsularly), in the structure of which had been included a state of anxiety and fear. Later, in
