CC BY
37DOI: 10.24411/2181-0443/2021-10036 УДК: 616.346.2-002.3 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АППЕНДИКУЛЯРНЫМ АБСЦЕССОМ
Бозоров Нуритдин Эргашевич Хакимов Отабек Сотволдиевич Отакузиев Ахмадилло Зокирович Мадвалиев Бекзод Бахтиёрович Эгамов Сарварбек Шавкатбекович Абдулхаева Барнохон Хабибилло кизи Андижанскийгосударственный медицинский институт Андижан, Узбекистан
Авторы проанализировали результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом осложненным абсцессом. Показаны особенности диагностики и лечения при абсцессах червеобразного отростка. Проведен анализ лечения в зависимости от сроков поступления больных. Возраст больных колебался от 16 до 45 лет. Длительность заболевания у пациентов с АА составила: от 5 до 10 суток.
Ключевые слова: острый аппендицит, хирургическое лечение, абсцесс червеобразного отростка.
АППЕНДИКУЛЯР АБСЦЕСС БИЛАН АСОРАТЛАНГАН УТКИР АППЕНДИЦИТНИНГ ДИАГНОСТИК МЕЗОНЛАРИ ВА ЖАРРОХДИК ЙУЛИ БИЛАН ДАВОЛАШНИНГ УЗИГА
ХОС ХУСУСИЯТЛАРИ
Муаллифлар томонидан аппендикуляр абсцесс билан асоратланган уткир аппендицитни даволаш усуллари таХдил Цилинган.
Улар томонидан ушбу касалликда ташХислашда ва даволашни узига хос хусусиятлари курсатиб утилган. Беморларда хасталик бошлангандан сунг беморни шифохонага келишига Цараб жарроХлик аралашувлари таХлили утказилган. Беморлар ёши 16 — 45 ёшни булган, касаллик давомийлиги 5 кундан 10 кунгача булган.
Калит сузлар: уткир аппендицит, жарроХлик йули билан даволаш, чувалчангсимон усимта абсцесси.
DIAGNOSTIC CRITERIA AND FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS COMPLICATED BY APPENDICULAR ABSCESS
The authors analyzed the results of surgical treatment of patients with acute appendicitis complicated by an abscess. The features of diagnostics and treatment of abscesses of the appendix are shown. The analysis of treatment was carried out depending on the timing of patients' admission. The patients' age ranged from 16 to 45 years. The duration of the disease in patients with AA ranged from 5 to 10 days.
Key words: acute appendicitis, surgical treatment, appendix abscess.
Актуальность проблемы. Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспецифическое воспалительное
заболевание червеобразного отростка, развивающееся в результате изменившихся
под влиянием различных факторов биологических соотношений между организмом человека и кишечной микрофлорой. Несмотря на то, что проблема острого аппендицита (ОА) изучена и имеется
много различных мнений по поводу лечения этого заболевания, на практике до сих пор часты ситуации неоправданной тактики, иногда приводящие к трагическому исходу и как результат в хирургической практике продолжают встречаться осложнения OA, требующего прицельного внимания со стороны хирургов [1,3,5]. Позднее обращение больного за медицинской помощью, позднее поступление больного в стационар, диагностические ошибки на догоспитальном этапе и в стационаре обуславливают осложнения ОА [2,4,7,9,10]. При этом вторыми по частоте после перитонита осложнением ОА является аппендикулярный абсцесс (АА) и по данным разных авторов, встречаются от 0,2% до 14,6% случаев [5,8].
Послеоперационный инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и частота послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с ОА не имеет тенденции к снижению, поэтому проблема их профилактики и лечения продолжает оставаться актуальной [6,8,11].
Цель исследования. Разработать комплекс диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным абсцессом.
Материал и методы. В основу работы положен анализ опыта лечения 384 больных с острым аппендицитом, за период с января 2019 по декабрь 2019 года на базе кафедры хирургии Андижанского Государственного медицинского института. Тщательному анализу подвергнуты анализ результатов лечения 17 (4,4%) больных
аппендикулярным абсцессом (АА). Возраст больных колебался от 16 до 45 лет. Длительность заболевания у пациентов с АА составила: от 5 до 10 суток.
Данные анамнеза позволили уточнить длительность заболевания. Нами были проанализированы обращаемость больных в медицинские учреждения в зависимости от начало заболевания. В зависимости от срока болезни 11 (64,7%) больных поступили в
течении 6-10 дней, 5 (29,4%) больных после 10 дней, 1 (5,8%) больной поступил в течении 5 дней от начало заболевания. При этом обнаружено, что 6 (35,2%) пациентов обратились за медицинской помощью в частные клиники, 6 (35,2%) больных лечились на дому и не обращались в медицинские учреждения, 7 (41,1%) больных также лечились в домашних условиях после предварительного осмотра врача по месту жительства.
Распознаванию апендикулярного
абсцесса помогало хорошо собранный анамнез, указывающий на приступ аппендицита, при котором спустя неделю от начала заболевания боли не только не стихают, но и усиливаются. Температура продолжает оставаться высокой и имеет свойственный нагноительному процессу ремиттирующий характер. Возрастает лейкоцитоз крови. Также в анамнезе у больных с плотным инфильтратом прослеживается менее выраженный старт заболевания с возникновением слабой периодической боли в правой подвздошной области, которая купировалась приемом лекарственных средств. Особенностью клинического этапа диагностики было уточнение анамнестических сведений длительности заболевания с проявлением перитонита. С учетом совокупности результатов формировалась дальнейшая диагностическая тактика.
В целом, не было ни одного больного с отрицательными аппендикулярными
симптомами. Полученные данные
обшеклинического исследования больных с АА свидетельствуют об отграничении патологического воспалительного очага от брюшной полости. В то же время, довольно часто бывает несоответствие между выраженностью патологического процесса и клинической картиной. Поэтому в таких случаях активная хирургическая тактика с использованием возможностей УЗИ и эндовидеохирургии является уместной, позволяя уточнить диагноз (рис. 1).
Лабораторные исследования включали выполнение обязательного
общеклинического анализа крови с
выявлением уровня лейкоцитов с нейтрофилами (показатели эндогенной интоксикации), эритроцитов и гемоглобина
(исключение токсико-анемического
синдрома), биохимического анализа крови, коагулограммы и общего анализа мочи.
Рисунок 1. Ультразвуковая картина и диагностическая лапароскопия аппендикулярного
абсцесса.
Диагностическая чувствительность и специфичность клинических симптомов осложненного аппендицита представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Диагностические симптомы аппендикулярного абсцесса
Симптомы Количество (%)
Перемещение боли в правую подвздошную область 100
Болезненность в правой подвздошной области при пальпации и перкуссии 98
Болезненность в правой подвздошной области при кашле и физической нагрузке 90
Гипертермия 89
Определение местного инфильтрата 84
Лейкоцитоз 85
Тошнота и рвота 70
Местная гипертермия 74
Из представленных данных видно, что у всех больных отмечались боли в животе (100%) выраженные в той или иной степени, гипертермия, лейкоцитоз и локальные изменения в брюшной полости выявлены у более 80% пациентов.
Неинвазивные инструментальные
методы обследования, кроме общепринятых (флюорография, электрокардиография), включали обязательное выполнение УЗИ
живота и малого таза по протоколу, разработанному в клинике и
акцентированного на проведение
дифференциальной эхосонографической диагностики как между рыхлым и плотным инфильтратом, так и на выявление возможных осложнений в виде периаппендикулярного абсцесса и перитонита.
Аппендикулярный абсцесс при УЗИ определялось по наличию эхонегативной зоны, соответствующей гнойной полости. Акустическая плотность содержимого
полости абсцесса варьирует в широких пределах, что зависит от вязкости гноя, наличия фрагментов червеобразного отростка, фибрина и др. (таб. 2 и рис. 2).
Таблица 2.
УЗИ критерии аппендикулярного абсцесса
Критерии Количество (%)
Гнойная анэхогеная зона 100
Эхонегативная зона окружена инфильтративными органами без четкой 8
капсулы
Прослеживается тонкая капсула 12
Наличие толстой капсулы 80
Определение фрагментов аппендикулярного 98
отростка
Наличие жидкости неоднородной структуры 90
вокруг червеобразного отростка, по правому боковому каналу
Наличие жидкости неоднородной структуры 89
вокруг червеобразного отростка, по правому боковому каналу и в малом тазу
При клиническом обследовании выявлено, что больные с тонкой капсулой имеют более яркую симптоматику, чем больные с плотной стенкой АА. Жалобы на тошноту и рвоту (в том числе повторную) предъявляли 8 больных с эхонегативной зоной без четкой капсулы, 12 пациентов характеризовали болевой синдром без
четкой локализации или с локализацией в двух областях живота. В целом, при расспросе жалоб представлялось возможным заподозрить развитие АА. У больных с плотным АИ боль имела отчетливую локализацию в правой подвздошной области, а тошнота и рвота на момент госпитализации отсутствовали.
Рисунок 2. а) Воспаленный червеобразный отросток окруженный аппендикулярной флегмоной; б) 1- утолщенный червеобразный отросток; 2- гипоэхогенное образование с наличием газа (мелкие гиперэхогенные вкрапления), представленное абсцессом.
Таким образом, на основании данных анамнеза (длительность заболевания более 5 сут и результатов физикального обследования (пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области,
аппендикулярные симптомы), у 17 (%) пациентам выставлен предварительный диагноз АА, который в ходе последующих инструментальных исследований был подтвержден.
Результаты и обсуждение. Анализ проведенного исследования показал, что основной причиной развития
аппендикулярного абсцесса являлось позднее обращение пациентов за медицинской помощью. У больных с подтвержденным диагнозом АА,
длительность заболевания составляла более 5 уток.
При этом все 17 человек обратилось в экстренном порядке в связи с повторным появлением болей в правой подвздошной области, а также ухудшением состояния. Эти пациенты в срочном порядке были оперированы. У 2 больных операция проведена через 12 часов после тщательного обследования, у которых возникли диагностические трудности.
Отличительным моментом при лечении больных с АА было проведение
превентивной антибиотикотерапии
(Цефтриаксон 1,0 + Метронидазол 100 мл), который вводили за 1 час до операции, во время операции и сразу после ее окончания.
Во всех случаях выполнено вскрытие и дренирование аппендикулярного гнойника по методике клиники. Для адекватного дренирования и санации полости кисты мы применяли дренирование полости АА по типу «проточной системы», и промывание раствором Декасана, а установка дренаж через контрапертуру, что приводит к профилактике нагноения
послеоперационной раны.
Показаниями к дренированию по принципу «проточной системы» явились: обширные сращения в зоне операции, мобилизация которых приводила к кровотечению; высокая вероятность повторных сращений в послеоперационном периоде; абсцедирование и гнойные осложнения абсцесса. В 1 случае произведена лапароскопическая ликвидация абсцесса с дренированием.
Применение комплексного подхода при аппендикулярном абсцессе позволило уменьшить длительность операции и госпитализацию больных в стационаре (таб. 3).
Таблица 3.
Анализ результатов в отношении сроков госпитализации
Показатели Койка-день
Длительность операции 54 ± 13 мин
Длительность госпитализации 5,3 ± 3,3 день
Длительность антибактериальной терапии 7,7 ± 2,7 день
Длительность декомпрессияси кишечника 2,2 ± 1,2 день
Восстановление кишечной перистальтики 1,4 ± 1,1 день
Переход на энтеральное питание 2,5 ± 1,4 день
Длительность гипертермии 1,7 ± 1,2 день
Восстановление трудоспособности 2,1 ± 1,3 день
Все пациенты после вскрытия и дренирования абсцесса были выписаны в удовлетворительном состоянии с первичным натяжением.
Заключение. Целенаправленное и комплексное обследование больных с клиникой «острого живота» позволяет своевременно установить диагноз,
осуществлять экстренное хирургическое лечение после поступления больного в стационар, что способствует снижению количества послеоперационных
осложнений.
Оптимальной антибиотикопрофилактикой при
аппендэктомии является схема с
использованием
цефтриаксон/метронидазол, позволяющая существенно снизить частоту развития инфекций области хирургического вмешательства и минимизировать затраты на лечение, что сокращает сроки нахождения в стационаре и улучшает результаты лечения.
Дренирование полости
аппендикулярного абсцесса по типу «проточной системы» и промывание раствором Декасана позволили уменьшить интоксикацию общего организма и послеоперационные нагноительные
осложнения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Колесов, В. И. Открытое письмо в журнал «Хирургия» / В. И. Колесов //Хирургия. 1991. -№ 7. - С. 106-108
2. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. Л.: Медицина, 1972. 342 с.
3. Уметалиев Ю.К. Современные проблемы диагностических решений при остром аппендиците (Обзор литературы) / Ю.К. Уметалиев, А.К. Омурканов, Р.К. Жортучиев // Медицина и фармация. 2002; 2:1:63-68.
4. Аванесова В.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 12. - С. 811.
5. Касимов Р. Р. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците // Военно-медицинский журнал. - 2012. - № 9. - С. 68-69.
6. Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений //Астраханский медицинский журнал. - 2014.- Т. 9. - № 2. - С. 8-14.
7. Сажин А. В., Затевахин И. И., Федоров А. В., Луцевич О. Э., Шулутко А. М., Ермолов А. С., Гуляев А. А., Прудков М. И., Лядов К. В. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. // Российское общество хирургов. - 2015. - 25 С.
8. Prieto F.R. Defered appendectomy in a case of appendiceal mass // Cir Pediatr. 2000. 13 (1). 43.
9. Khegay L.N., Niyazova Z.A., Rakhmanov A.Kh. Evaluation of an irritating and allergizing action of a biopellicle for the treatment of penetrating eye injuries// European Journal of Molecular and Clinical Medicine// ISSN 2515-8260//Vol. 7, Issue 2, 2020 . 837-843 р.
10. Niyazova Z.A., Gulyamov S.S., Ganieva U., Khegay L.N., Kayumov A.A. Organization of medical care for patients with eye injuries// 1^етаПопа1 jourml of Phаrmаceuticаl reseаrch//2020//Oct-Dec 2020 ||Vol.12||Issue 41| ISSN-0975-2366.-635-641 р.
11. Salakhiddinov K.Z., Alekseyev AA., Niyazova Z.A., Kilichev M.R. Current aspects in the treatment of burn wounds//«Вопросы науки и образования»» илмий-амалий журнал, // ISSN 2542-081X, №13 (97), 2020 г. 93-98 с.
